Zytostatika. 4.Curriculum-des BNGO für Arzthelferinnen

Transkript

1 Sicherer Umgang mit Zytostatika 4.Curriculum-des BNGO für Arzthelferinnen Anja Loth Anja Loth gynäkologisch-onkologische Facharzthelferin Praxisklinik Kittel/Klare/ Wetzel/Gläser Lichtenberg Hindenburg/Özcelik -Spandau Berlin, den

2

3

4 maximale Aufmerksamkeit

5 absolute Genauigkeit it

6 maximale Sorgfalt

7 und nicht zu vergessen :

8 Eigenschutz

9 Grundsätzliches und Rechtliches

10 Mehrere Universitätskliniken haben Konzepte für die Übernahme der Chemotherapiegabe durch Pflegefachkräfte f entwickelt. Auch in der ambulanten häuslichen Versorgung führen Pflegefachkräfte f die Chemotherapiegaben durch. Die Erfahrung fh zeigt jedoch, jd dass Pflegefachkräfte f hkäft diese Aufgabe häufig übernehmen, ohne dafür explizit geschult worden und haftungsrechtlich abgesichert zu sein. Häufig fehlen ihnen fachliche und juristische Kenntnisse, um die Tragweite ihres Handelns und die damit verbundene Verantwortung richtig einschätzen zu können.

11 Was spricht für und was spricht gegen eine Übernahme der Zytostatika- Applikation durch die Pflegefachkräfte?

12 Für eine Übernahme der Zytostatika- Applikation spricht, dass Pflege mehr Einfluss auf die Gestaltung der Arbeitsabläufe bekommt. Häufig beklagen Kolleginnen und Kollegen, dass Zytostatika- Therapien nicht korrekt nach Zeitplan verabreicht werden, weil der zuständige Arzt sich verspätet. Wenn die Applikation in pflegerischer Hand liegt, können Wartezeiten reduziert und der Therapieverlauf insgesamt besser überwacht werden.

13 Eine berechtigte Sorge ist die mögliche Überlastung der Pflege. Die Übernahme vielfältiger ärztlicher Aufgaben darf nicht dazu führen, dass den Pflegefachkräften für ihre originären Pflegetätigkeiten keine Zeit mehr bleibt.

14 Über die rechtlichen Aspekte wurde in den letzten Jahren sehr viel diskutiert und publiziert. Die wichtigsten Aspekte hier einmal zusammengefasst. Prinzipiell gibt es drei Ebenen, die berücksichtigt werden müssen:

15 Arbeitsrechtliche ec t c e Perspektive e Hier steht die Frage im Vordergrund, ob Pflegefachkräfte verpflichtet werden können, Zytostatika zu verabreichen. Diese Frage muss auf der Grundlage der jeweiligen Aus- und Weiterbildungsregelungen beantwortet werden. Solange diese Tätigkeit nicht Bestandteil der Aus- oder Weiterbildung ist, zählt diese nicht zum pflegerischen Berufsbild und somit bleibt die Übernahme freiwillig. Hat eine Pflegefachkraft jedoch bei Annahme eines neuen Arbeitsverhältnisses oder in einer späteren Zusatzabrede vertraglich zugestimmt Zytostatika zu verabreichen, kann sie dies anschließend nicht ablehnen.

16 Haftungsrechtliche Perspektive Hier wird danach gefragt, ob Pflegefachkräfte haftpflichtversichert sind, wenn es zu einem Schaden kommt und ob die Mitarbeiter zu einem internen Schadensausgleich herangezogen werden können. In der Regel sind ddie Krankenhäuser/ Praxen haftpflichtversichert und dies mit einem Umfang, der grobe Fahrlässigkeit einbezieht (Böhme und Hasseler, 2006). Hierzu sollte sich jeder Mitarbeiter bei seinem Arbeitgeber nach den Bedingungen erkundigen und sich diese schriftlich geben lassen.

17 Strafrechtliche Perspektive Hier steht im Vordergrund, inwiefern Pflegefachkräfte strafrechtlich für einen Schaden verantwortlich gemacht werden können. Gegen eine strafrechtliche Nachverfolgung kann man sich grundsätzlich nicht versichern. Strafrechtliche Verfahren können zu Vorbestrafung, Haftstrafen oder Berufsverbot führen. Bei der Übernahme ärztlicher Tätigkeiten übernehmen die Pflegefachkräfte die Durchführungsverantwortung, im Rahmen derer sie durchaus auch strafrechtlich h belangt werden können.

18 Rechtliche Voraussetzungen für die Delegation bzw. Übernahme der Zytostatika-Applikation Die Frage, ob eine Tätigkeit delegierbar ist, ist eine medizin-fachliche Frage und kann nicht juristisch beantwortet werden; prinzipiell ist alles erlaubt, was nicht explizit verboten ist (Böhme und Hasseler, 2006). Einige gesetzliche Regelungen setzen en der Delegierbarkeit jedoch Grenzen, so zum Beispiel das Transfusionsgesetz. Es untersagt strikt die Delegation von Transfusionen an nicht-ärztliches Personal.

19 Je gefährlicher eine Maßnahme für den Patienten ist, desto schwieriger ist es, diese zu delegieren. Die Gefährlichkeit einer Maßnahme kann jedoch durch entsprechende Rahmenbedingungen relativiert werden, so zum Beispiel durch die Verfügbarkeit eines Arztes, die Qualifikation der Pflegefachkraft, f f die Standardisierung von Therapieprotokollen etc.

20 Grundsätzlich werden folgende Voraussetzungen für die Delegation bzw. Übernahme einer ärztlichen Tätigkeit definiert (Rossbruch, 2003b): für die Durchführung ist ärztliches Handeln nicht erforderlich eine schriftliche Anordnung durch einen Arzt liegt vor der Patient hat der Maßnahme zugestimmt nachdem er umfassend über Wirkung, Nebenwirkungen und Alternativen durch einen Arzt aufgeklärt wurde die Pflegefachkraft ist qualifiziert und bereit zur Übernahme

21 Qualifikation des Pflegepersonals Als Eingangsvoraussetzung für die Durchführung von Zytostatika- t tik und Antikörpertherapien empfiehlt z.b. die KOK mindestens n 1 Jahr Berufserfahrung rf in der Onkologie. Die Pflegefachkraft f f muss eine spezielle Schulung mit folgenden Lerninhalten absolvieren :

22 Die Pflegefachkraft kennt Prinzipien der Therapieplanung Therapieziele Th i i l (neoadjuvant, ( dj t adjuvant, dj t kurativ, palliativ) Aufbau fb von Therapieprotokollen p p Inhalt der ärztlichen Aufklärung des Patienten

23 Die Pflegefachkraft kennt Wirkungen und Nebenwirkungen der Medikamente und mögliche Symptome Sofort-Reaktionen (innerhalb 24 Std.) Frühreaktionen (Tage bis Wochen) Spätreaktionen (Wochen bis Monate) Besonderheiten der Dosierung (Maximaldosis) Methoden der Prävention und Erstversorgung von Paravasaten Kriterien, eine Infusion unmittelbar zu stoppen

24 Die Pflegefachkraft kennt verschiedene Applikationswege und Venenkathetersysteme und beherrscht die praktische Ausführung der Venenpunktion und i.v.-applikation Umgang mit Kathetersystemen (inkl. Port- Nadel anlegen n und entfernen, n periphere r Venenverweilkanüle Anlegen) sichere Applikation lk der Zytostatika- und Antikörpertherapien Erkennen von kritischen Situationen, in denen unmittelbar ein Arzt gerufen werden muss

25 Die Pflegefachkraft kennt die Prinzipien und Methoden der Supportiv-Therapie antiemetische Therapie Maßnahmen bei allergischen Reaktionen Maßnahmen zur Zellprotektion Behandlung der Knochenmarksuppression

26 Die Pflegefachkraft f ft beherrscht ht den sicheren Umgang mit Zytostatika und Zytostatika haltigen Substanzen bzw. Materialien Gefahren bei Kontamination Schutzmaßnahmen Vorgaben des Gesetzgebers und der Berufsgenossenschaft

27 Die Pflegefachkraft beherrscht die sachgerechte Anleitung und Beratung von Patienten Anleitung der Patienten und ggf. Angehörigen in der Selbstbeobachtung und Bewertung von kritischen Ereignissen Anleitung ng der Patienten n und ggf. Angehörigen, n selbständig Maßnahmen zur Vorbeugung und Linderung von Nebenwirkungen durchzuführen Beratung von Patienten und ggf. Angehörigen bei Problemen

28 Pflegefachkraft kennt die rechtlichen Vorgaben sowie Aspekte der Haftplichtversicherung Kenntnis der hausinternen Verfahrensanweisung für die Übernahme der Chemotherapie Kenntnis des Versicherungsschutzes r h für zivilrechtliche Tatbestände und der Bedingungen des hauseigenen Haftpflichtversicherers

29 Die Pflegefachkraft kennt Wege, unerwünschte Ereignisse zu melden Kenntnis von Risikomanagement

30 Patientenedukation als integraler Bestandteil der pflegerischen Begleitung Die Übernahme der Applikation von Chemotherapien sollte sich nicht auf die rein technische Handhabung der Infusionen reduzieren. Vielmehr ist es sinnvoll, die gezielte Patientenedukation ebenfalls in pflegerische Hand zu geben.

31 Durch die kontinuierliche Betreuung der Patienten können Pflegende eine vertrauensvolle therapeutische Beziehung aufbauen und wichtige Begleiter während der Behandlung sein. Sie sind prädestiniert dafür, die Patienten auf körperliche und psychosoziale Probleme vorzubereiten, die sie bei ihren Aktivitäten des täglichen Lebens meistern müssen.

32 Zytostatika

33 Was sind Zytostatika? Zytostatika sind natürliche oder synthetische Substanzen, die das Zellwachstum beziehungsweise die Zellteilung hemmen.

34 Natürliche Substanzen wie z.b. Paclitaxel welches aus der Pazifischen Eibe gewonnen wird

35 Semisynthetische z.b. Substanzen Docetaxel wird semisynthetisch aus der deutschen Eibe gewonnen

36 eine synthetisch gewonnene Substanz ist z.b. das Anthrazyklin oder Cyclophosphamid h id(stickstoff- t Senfgas Verbindung g)

37 Geschichte

38 Während des Ersten Weltkriegs stellten Ärzte fest, dass der Kampfstoff Schwefel-Lost (Senfgas) eine antiproliferative (wachstumshemmende) h Wirkung hat. Nach dem Krieg wurde der weniger giftige Stickstoff-Lost t t entwickelt und um 1942 als erstes Zytostatikum in der Medizin eingesetzt. Bis heute ist Stickstoff-Lost in den USA zugelassen, und seine Derivate sind in zahlreichen modernen Behandlungsschemata enthalten.

39 Die zytostatische Wirkung der Platinkomplexe wurde 1965 zufällig bei einem Versuch mit Zellkulturen und einer Platinelektrode entdeckt. Andere Substanzen wie Mitotan und die Vinca- Alkaloide ( Vinorelbin = Navalbine ) wurden in der Pharmaindustrie in ganz anderen Bereichen entwickelt, fielen jedoch beim Tierversuch durch ihr wachstumshemmendes Potenzial auf.

40 Zytostatika stören die Stoffwechselvorgänge, die im Zusammenhang mit Zellwachstum oder Zellteilung stehen.

41 Daher schädigen sie vor allem schnell wachsende Zellen wie Epithelzellen.

42 Da Tumorzellen eine erhöhte Zellteilungsrate und eine eingeschränkte Reparaturkapazität haben, sind sie etwas empfindlicher gegenüber Zytostatika als gesunde Zellen. Dieser Unterschied ermöglicht erst die Therapie Dieser Unterschied ermöglicht erst die Therapie mit diesen häufig hochtoxischen Substanzen.

43

44 Zytostatika sind CMR Medikamente : C = karzinogen ( Krebs erzeugend ) M= mutagen ( Erbgut verändernd ) R = reproduktionstoxisch ( fortpflanzungsbeeinträchtigend )

45 Da einige der Zytostatika karzinogen also selbst krebserzeugend sind versteht sich unser

46 Eigenschutz von selbst

47 Der Wirkmechanismus von Zytostatika beschränkt sich nicht nur auf die Krebszellen, sondern wirkt auch in den gesunden sich schnell teilbaren Zellen, wodurch solche Nebenwirkungen wie Haarausfall, Immunsuppression und Myelosuppression, ess o auch Knochenmark(s)depression genannt entstehen. Diese entstehen aber lt. Studien nicht ausschließlich beim Patienten sondern :

48 können auch zu einer Gesundheitsgefährdung des Personals, vor allem in den Bereichen der Pflege, am Ort der Anwendung und der Apotheke, am Ort der Herstellung führen

49 Ein erhöhtes Gesundheitsrisiko ist in der Literatur wie folgt beschrieben: 1990 wird erstmalig des Auftreten von Übelkeit und Wimpernausfall bei dem Personal welchen die Chemotherapeutika verabreicht beschrieben und 94 konnte sowohl bei Apothekern als auch bei dem verabreichenden Personal in mehreren Studien Zytostatika im Urin nachgewiesen werden. allerdings :

50 Sollte man hierbei bedenken, daß die Sicherheitsstandarts nicht die waren, die sie heute sind!

51 Durch moderne Nachweismethoden ist ein Nachweis von Zytostatika bei exponiertem Personal möglich. Das tatsächliche mutagene Risiko kann dagegen noch nicht beschrieben werden. Das Langzeitrisiko ik für Pr Personen, nn die Umgang mit Zytostatika haben, kann nur schwer abgeschätzt werden. Es sollten daher möglichst umfassende und effiziente Schutzmaßnahmen h ergriffen werden.

52 Der Umgang mit Zytostatika muß unter den Gesichtspunkten des Produkt, - Patienten, - und Personalschutzes erfolgen.

53 Produktschutz, d. h d h. die Medikamente dürfen nicht mikrobiell verunreinigt werden, um Infektionen beim Patienten zu vermeiden. Auch andere Kontaminationen müssen sicher ausgeschlossen werden können. können

54 Personalschutz Um einen optimalen Personalschutz zu erreichen, wendet man das sogenannte Multibarrierenkonzept an. Dabei müssen die Zytostatika mehrere Hindernisse überwinden, um einen Schaden hervorrufen zu können.

55 Für das Multibarrierenkonzept werden technische Schutzeinrichtungen und persönliche Schutzausrüstung (Schutzkleidung) kombiniert. Dabei findet Berücksichtigung, g, dass Zytostatika sowohl über die Haut als auch durch Aerosolbildung über den Atmungstrakt aufgenommen werden können.

56 Besonders wichtig für den Personalschutz ist die richtige Organisation des Umgangs mit Zytostatika. Hier finden sich meist die größten Sicherheitsmängel, denn die beste Schutzausrüstung hilft nichts, wenn das Personal in der Anwendung und im Umgang gmit den problematischen Stoffen unzureichend geschult ist.

57 Vorteile e der zentralen e Zytostatikazubereitung Die kritischen Tätigkeiten it bei der Zubereitung werden auf wenige Personen und Arbeitsplätze begrenzt: Der Einsatz von technischen Schutzeinrichtungen h kann dann effektiver erfolgen.

58

59 Schulungen über den richtigen Umgang können mit weniger Personen effektiver durchgeführt werden. Zytostatikastammlösungen können effizienter genutzt werden, da eine Stammlösung für mehrere Patienten benutzt werden kann.

60 Dies hat zur Folge, dass die Menge an verfallenen Zytostatika und damit auch die Abfallmenge geringer wird.

61 Einige wenige Zytostatika besitzen nach der Zubereitung nur noch eine begrenzte Haltbarkeit.

62 Um Kontaminationen (z.b. durch Beschädigung) beim Transport zu vermeiden, sollen die fertigen Lösungen in flüssigkeitsdichten, unzerbrechlichen h und leicht zu reinigenden i Gebinden (z. B. Kunststoffboxen) transportiert werden.

63 Deswegen sollte der Transport so g durchgeführt g werden. schnell wie möglich

64 Nachdem in der Apotheke die Therapien regelgerecht hergestellt worden sind, diese entsprechend abgefüllt wurden z.b. in Macoperf- Beutel, Easyperf Beutel, Prf Perfusorspritzer rit u.s.w müssen diese vor dem Transport zu uns ordnunsgemäß und qualitätsgerecht beschriftet werden :

65

66 Bezeichnung des Zytostatikum Dosierung in mg gelöst in wie viel ml hergestellt am haltbar bis bei welcher Lagerung Name, Vorname des Patienten Geburtsdatum des Patienten Name der herstellenden Apotheke Chargennummer

67

68 Die Anlieferung muß dann separat nach Kühlware und nach Raumtemperaturware erfolgen. Beides muß in bruchsicheren gut zu verschließenden n Behältern erfolgen. Die Kühlware muß in einem entsprechenden Kühlbehälter mit Eisakkus und einem Thermometer erfolgen.

69 Lagerung bis zur Applikation Die Lagerung muß an einem dafür vorgesehenen Ort durch eingewiesenes entsprechend geschultes Personal erfolgen. Hinweise i für die Lagerung auf dem Etikett sind unbedingt zu befolgen. Die entsprechende Lagerung in der Praxis nach Lieferung muß zeitnah erfolgen. ( Einhaltung der Kühlkette )

70 Kühlware: - Epirubicin i

71

72

73

74 Lagerung g g bei Raumtemperatur: Paclitaxel Trastuzumab

75

76 Was müssen wir vor der Applikation beachten? Richtigkeit des festgelegten Zytotatikums überprüfen Dosierung überprüfen Unversehrtheit des Trägermaterials War die richtige Lagerung gewährleistet? Infusionssystem richtig entlüftet Abgleich der Daten des entsprechenden Patienten

77 Was müssen wir in Bezug auf den Patienten beachten? Vor Applikation Zustand des Patienten lief der entsprechende Vorläufer liegt der Zugang richtig Patientennamen abgleichen

78 Während der Applikation entsprechende Reihenfolge einhalten Laufzeiten beachten ( Studien ) Uhrzeiten vermerken Stetige Überwachung des Patienten Stetige Überprüfung des Zuganges

79 Chemotherapie überprüfen und abgleichen bei Lieferung bei Lagerung bevor wir sie anhängen bevor wir sie infundieren bevor wir umhängen

80 Was tun bei Verschüttung von Zytostatika? Spill Kit holen!

81 Inhalt

82 sofort weitere Maßnahmen einleiten

83 Sofortige g Sicherung g der Gefahrenstelle

84 Evakuierung der Patienten

85 Schutzkleidung anlegen

86 Spezialpuder auf ausgelaufenes Zytostatikum geben

87 Keinen Staubsauger oder Handfeger benutzen

88 Entsorgung in spezielle Abfalltüten

89 Entsorgung g in spezielle Abfallbehälter und diese sofort verschließen!

90 Was tun bei persönlicher Kontamination? Betroffene Hautpartien mit kaltem Wasser abspülen Im Augenbereich, sofortiges Spülen mit klarem Wasser, anschließend sofort einen Augenarzt aufsuchen.

91

92 Kleidung wechseln

93 Wir müssen beim Umgang mit Zytostatikern auf:

94 Höchste Konzentration Höchste Aufmerksamkeit Höchste Genauigkeit Höchste Sorgfalt

95 Wert legen um den Patienten und uns vor allen Unzulängligkeiten, li it die im Umgang mit Zytotatikern entstehen können zu schützen!