Vorlesung Medizinische Psychologie WS 2002/2003. Krankheit und Gesundheit II. Gesundheit als Prozeß. Vorlesungsskripte unter:

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1 Dr. Götz Fabry Vorlesung Medizinische Psychologie Krankheit und Gesundheit II Folie 1 Vorlesung Medizinische Psychologie WS 2002/2003 Krankheit und Gesundheit II Gesundheit als Prozeß Vorlesungsskripte unter: Angesichts des in den reichen Industrieländern vorherrschenden Krankheitsspektrums stößt die klassische pathogenetische Sichtweise von Krankheit immer mehr an ihre Grenzen. Wie Folie 2 zeigt wird die Todesursachenstatistik heute von Herz-Kreislauf-Krankheiten einerseits und bösartigen Krebserkrankungen andererseits angeführt, die für etwa zwei Drittel aller Todesfälle verantwortlich sind. Folie 2 Die häufigsten Todesursachen in Tausend gesamt Herz-KL Malignome Atmung Verdauung Unfälle Statistisches Bundesamt 2002 Für diese Erkrankungen lassen sich kaum eindeutige Ursache-Wirkungsbeziehungen herstellen sondern sie entstehen aus einem komplexen Wechselspiel von verschiedenen sogenannten Risikofaktoren, zu denen z.b. Rauchen, Übergewicht, bestimmte Ernährungsgewohnheiten einerseits und Veranlagungsfaktoren andererseits gehören. Individuelle Voraussagen sind auf der Grundlage dieses Risikofaktorenmodells kaum möglich, lediglich die statistischen Zusammenhänge sind eindeutig (Raucher erkranken statistisch gesehen sehr viel häufiger an Lungenkrebs und Gefäßerkrankungen als Nichtraucher, welcher Raucher jedoch einmal eine solche Erkrankung entwickeln wird, läßt sich nicht vorhersagen). Für die praktische ärztliche Tätigkeit sind solche statistischen Zusammenhänge insofern problematisch, als sie Patienten meist nur schwach zu motivieren vermögen. So machen sich beispielsweise die positiven Effekte einer gesunden Lebensweise erst auf lange Sicht bemerkbar und dann nur negativ,

2 d.h. durch Abwesenheit von Krankheit. Die positiven Effekte des Konsums von Genußmitteln wie fettreiches Essen, Nikotin und Alkohol sind dagegen (ebenso wie die kurzfristig negativen Effekte eines Verzichts) unmittelbar spürbar und entfalten daher wesentlich stärkere Motivationskräfte. Präventionsmaßnahmen müssen dieses Motivationsgefälle immer mit berücksichtigen wenn sie erfolgreich sein wollen. Herz-Kreislauf-Erkrankungen und bestimmte bösartige Krebserkrankungen gelten auch als sogenannte Zivilisationskrankheiten, womit zum Ausdruck gebracht wird, daß die Lebensführung in den reichen Industrienationen offensichtlich selbst einige Risikofaktoren bereithält, die die Entstehung solcher Erkrankungen begünstigen können. Aus solchen Erkenntnissen erwächst zwar einerseits die Möglichkeit eine gesundere Lebensweise anzustreben (was ja nicht schlecht ist), andererseits besteht aber auch die Gefahr, daß immer mehr Lebensbereiche, weil sie in mehr oder minder direkter Weise gesundheits- bzw. krankheitsrelevant sind, durch medizinische Aspekte dominiert werden. Sport wird dann nicht mehr aus Spaß an der Bewegung oder den sozialen Kontaktmöglichkeiten ausgeübt, sondern primär aus gesundheitlichen Gründen, genauso wie Genußaspekte beim Essen mehr und mehr ernährungswissenschaftlichen Überlegungen weichen müssen. Gesundheit ist dann nicht mehr lediglich die Voraussetzung eines erfüllten Lebens sondern wird zu dessen zentralem Inhalt (Gesundheit als Fetisch und Ideologie). Angesichts der Vermarktungsmöglichkeiten von allem, was mit Gesundheit zu tun hat, ist eine solche Medikalisierung der Gesellschaft besonders kritisch zu bewerten. Folie 3 Probleme pathogenetischer Krankheitsmodelle Zweiteilung in gesunde und kranke Menschen wird der medizinischen Realität zunehmend weniger gerecht das Vorliegen von Risikofaktoren ist noch nicht hinreichend für eine Erkrankung Ursachenbündel statt Einzelursachen bei den meisten Erkankungen zunehmende Medikalisierung, weil immer mehr Faktoren als potentiell krankmachend gelten ( Gesundheitsideologie, Zwang zur Gesundheit, u.ä.) die Orientierung an diagnostizierbaren spezifischen Krankheitsbildern führt zur Reduktion subjektiver Wirklichkeit zunehmende Spezialisierung Ein weiteres Problem besteht darin, daß es sich insbesondere bei den Erkrankungen des Herz-Kreislauf- Systems um chronische Erkrankungen handelt. Ein Patient mit einer koronaren Herzkrankheit etwa kann zwar heute effektiv behandelt werden, eine Heilung im Sinne einer Wiederherstellung des Ausgangszustandes ist aber nicht möglich. Bei einer optimalen Behandlung wird ein solcher Patient von seiner Erkrankung vielleicht gar nichts mehr spüren und sein Leben praktisch ohne Einschränkungen leben können (wie im Fallbeispiel der letzten Stunde). Daran zeigt sich, daß eine strikte Trennung in Gesunde und Kranke, wie sie das klassische pathogenetische Krankheitsverständnis nahelegt, für die Praxis wenig sinnvoll ist. Weder die absolute Gesundheit (wie sie die Definition der WHO nahelegt) noch ein Zustand absoluter Krankheit ist im Alltag der Medizin besonders häufig. Wesentlich häufiger geht es darum, wie ein weniger kranker bzw. ein gesünderer als der bisherige Zustand erreicht werden kann. Hilfreicher ist es also, Gesundheit und Krankheit nicht kategorial voneinander zu unterscheiden sondern eher als die Pole eines Kontinuums zu denken, auf dem unendlich viele individuelle Positionen möglich sind (Folie 4). Kriterien für eine solche Positionierung können z.b. das Fehlen oder das Vorhandensein von Schmerzen, das Fehlen oder Vorhandensein von funktionellen Einschränkungen und ärztliche Befunde sein. Wichtig ist, daß sowohl subjektive als auch objektive Kriterien bei der Positionierung eine Rolle spielen und daß sich die Position auf dem Kontinuum ständig verändern kann. Die Aufgabe des Arztes wäre es demnach, dem Patienten dazu zu verhelfen sich mehr in Richtung Gesundheitspol zu bewegen. Wie weit und wie schnell dies im individuellen Fall möglich ist, ist eine Frage, die Arzt und Patient nur gemeinsam beantworten können, indem sie ein Therapieziel vereinbaren.

3 Folie 4 Gesundheits-Krankheits-Kontinuum Individuum Gesundheit Krankheit In der gesundheitswissenschaftlichen Forschung kommt der Frage, warum manche Menschen unter vergleichbaren Belastungen oder Noxen weniger anfällig für Krankheiten sind als andere, eine zentrale Bedeutung zu. Einige der wichtigsten Konzepte sollen nachfolgend kurz vorgestellt werden. Der Begriff Resilienz (Folie 5) stammt aus der entwicklungspsychologischen Forschung mit Kindern und bezeichnet die Fähigkeit, trotz widriger, belastender Lebensumstände eine positive Entwicklung im emotionalen, kognitiv-intellektuellen und sozialen Bereich aufrechterhalten zu können. So ist z.b. bekannt, daß Kinder drogenabhängiger Mütter ein hohes Risiko haben, im weiteren Leben an einer ernsthaften psychischen Störung zu erkranken (z.b. einer schweren Depression). Etwa zwei Drittel solcher Kinder entwickeln eine solche Störung. Warum bleibt einem Drittel dieser Kinder ein solches Schicksal erspart? Nachdem sich die Forschung hier zunächst ganz auf interne Faktoren der Kinder konzentrierte (Persönlichkeitseigenschaften wie Selbstwertgefühl, etc.) steht mittlerweile eher die Frage im Vordergrund, wie solche internen Faktoren mit anderen Bedingungen (z.b. positive Bezugspersonen aus dem weiteren Familienkreis, Schule) zusammenwirken müssen, damit eine entsprechende Resilienz entstehen kann. Folie 5 Resilienz resiliare lat.: abprallen, zurückspringen Def.: Aufrechterhalten einer positiven Anpassung eines Individuums an seine Umwelt trotz widriger Erfahrungen. Aus der Streßforschung ist seit vielen Jahren bekannt, daß es entscheidend von der Bewertung der betroffenen Person abhängt, ob ein bestimmtes Ereignis als stressig empfunden wird oder nicht und welche gesundheitlichen Folgen damit verbunden sind. Versuche, bestimmte Ereignisse (z.b. den Verlust einer engene Bezugsperson) unabhängig von der betroffenen Person mit bestimmten Punktwerten zu

4 versehen und damit gewissermaßen ihren gesundheitsschädigenden Wert zu taxieren, waren dagegen nur begrenzt erfolgreich. Eines der gängigsten Streßmodelle, daß die subjektive Bewertung in den Mittelpunkt stellt, ist das in Folie 6 dargestellte sogenannte transaktionale Streßmodell von Lazarus. Demnach erfolgt die Bewertung in zwei Schritten: zunächst muß die betroffene Person entscheiden, ob ein Reiz, der als potentieller Stressor wahrgenommen wird, als irrelevant, günstig oder belastend wahrgenommen wird und ob die etwaige Belastung als Bedrohung, Verlust oder bestenfalls als Herausforderung verstanden werden kann. In einem zweiten Schritt muß dann geprüft werden, ob die verfügbaren Bewältigungsmöglichkeiten (Ressourcen) ausreichend sind, um dieser Belastung zu begegnen. Ressourcen können dabei persönliche Fertigkeiten und Fähigkeiten sein, aber auch das wahrgenommene Ausmaß an sozialer Unterstützung oder finanzielle Möglichkeiten. In einigen Studien konnte etwa gezeigt werden, daß für viele alte Menschen der Umzug in ein Altersheim ein sehr stressiges Ereignis ist, das nicht selten gesundheitsschädliche Folgen nach sich zieht. Andere Studien kamen zu dem genau entgegen gesetzten Ergebnis oder fanden keinen Zusammenhang zwischen einer solchen Veränderung und dem Gesundheitszustand. Vermutlich ist der Grund für solche widersprüchlichen Befunde in den geschilderten subjektiven Bewertungsprozessen zu suchen, die z.b. durch eine entsprechend gute Vorbereitung und Planung positiv beeinflußt werden können. Folie 6 Streß als Transaktion (Lazarus) Bewertung primär - irrelevant - günstig - belastend: Bedrohung, Herausforderung, Verlust sekundär Reiz Stressor? Möglichkeiten und Fähigkeiten der Bewältigung Coping Als ein weiteres einflußreiches und wichtiges Konzept in den Gesundheitswissenschaften hat sich die sogenannte Selbstwirksamkeit (auch: Kompetenzerwartung) erwiesen. Damit wird die subjektive Erwartung von Individuen bezeichnet, einer bestimmten Situation gewachsen zu sein oder eine bestimmte Aufgabe bewältigen zu können. In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, daß diese Kompetenzerwartung offensichtlich von ganz entscheidender Bedeutung z.b. bei der Bewältigung von Krankheiten ist. Geprägt wird die Kompetenzerwartung von verschiedenen Faktoren, die in Folie 7 dargestellt sind. Vom Ausmaß der Kompetenzerwartung wird die Wahl der Situationen, in die sich eine Person begibt (sofern sie darauf Einfluß hat) aber auch das Ausmaß und die Ausdauer der bei der Bewältigung einer Aufgabe gezeigten Anstrengung beeinflußt. Für den Arzt ist die Kompetenzerwartung von großer Bedeutung z.b. bei der Frage, ob ein Patient bestimmte therapeutische Maßnahmen wird umsetzen können (eine Gewichtsabnahme, eine Ernährungsumstellung, etc). Therapieziel und Kompetenzerwartung müssen aufeinander abgestimmt sein, sonst ist zu erwarten, daß der Patient die vom Arzt verordnete Therapie nicht einhalten oder umsetzen kann (z.b. wenn die Schritte einer Gewichtsreduktion zu groß gewählt sind).

5 Folie 7 Kompetenzerwartung (Badura) Kontingenzerwartung (Verhalten und seine Konsequenzen) Selbstbewertung (selbstverursacht? fremdverursacht?) Zielsetzung (zu schwer? zu leicht?) Kompetenzerwartung (Selbstwirksamkeit, self-efficacy) Wahl der Situation Ausmaß der Anstrengung Ausdauer bei der Bewältigung emotionales Erleben Lebensgeschichte Am radikalsten hat in den letzten Jahren der israelische Medizinsoziologe Aaron Antonovsky die pathogenetische Denkweise kritisiert, der er seinen Alternativentwurf einer Salutogenese entgegen setzte. Ausgangspunkt waren für Antonovsky Befunde aus einer Studie mit Frauen, die während des Dritten Reichs einige Zeit in Konzentrationslagern interniert waren. In einer Untersuchung zu Beschwerden in den Wechseljahren wurden diese Frauen mit anderen ohne solche traumatischen Erfahrungen verglichen. Erwartungsgemäß war die Rate der Beschwerden in der Gruppe der Frauen mit Konzentrationslagererfahrung höher, sie betrug aber nicht 100%. Dieser Befund führte Antonovsky zu der Frage, durch welche Eigenschaften sich diejenigen Frauen auszeichneten, die trotz erheblicher Belastungen in ihrer Lebengeschichte offensichtlich widerstandsfähiger gegenüber körperlichen und seelischen Belastungen geworden waren. Von zentraler Bedeutung scheint dabei das sogenannte Kohärenzgefühl zu sein (Folie 8), das sich aus drei Faktoren zusammensetzt und allgemein beschrieben werden kann als eine globale Orientierung, die das Ausmaß ausdrückt, in dem jemand ein durchdringendes, überdauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, daß erstens die Anforderungen aus der internalen und externalen Umwelt im Verlauf des Lebens strukturiert, vorhersagbar und erklärbar sind, und daß zweitens die Ressourcen verfügbar sind, die nötig sind, um den Anforderungen gerecht zu werden. Und drittens, daß diese Anforderungen Herausforderungen sind, die Investitionen und Engagement verdienen (Antonovsky, 1993). Auch das Kohärenzgefühl (engl.: sense of coherence) hat sich als ein einflußreiches und gewinnbringendes Konzept erwiesen, um der Antwort auf die Frage, warum manche Menschen krank werden und andere nicht, ein Stück näher zu kommen. Folie 8 Kohärenzgefühl (Antonovsky) Ereignisse vorhersehen bzw. erklären können Geeignete Ressourcen zur Verfügung haben Verstehbarkeit Handhabbarkeit (comprehensibility) (manageability) Bedeutsamkeit (meaningfulness) Das Leben als sinnvoll empfinden

6 Zusammenfassung: Neben die klassische pathogenetische Sichtweise, die die Entstehung von Krankheiten zu erklären versucht, sind verschiedene Konzepte getreten, die zu erklären versuchen, wie es manchen Personen besser als anderen gelingt, ihre Gesundheit zu erhalten bzw. mit Belastungen z.b. als Folge einer Krankheit besser zurecht zu kommen. Subjektive Einstellungen und Bewertungen scheinen dabei eine zentrale Rolle zu spielen, wie insbesondere die Konzepte des transaktionalen Streßmodells, der Kompetenzerwartung und des Kohärenzgefühls zeigen. Literatur: - Antonovsky A: Gesundheitsforschung versus Krankheitsforschung. In: Franke A, Broda M (Hg): Psychosomatische Gesundheit. Versuch einer Abkehr vom Pathogenese Konzept. Tübingen (DGVT) Dörner K: In der Fortschrittsfalle. Deutsches Ärtzeblatt 99 (38): B2104-B2108, Heim E: Salutogenese versus Pathogenese ein neuer Zugang zu einer alten Weisheit. Schweizerische Medizinische Wochenschrift 124: , Luthar SS, Cicchetti D, Becker B: The construct of resilience: a critical evaluation and guidelines for future work. Child Development 71 (3): , 2000.