Vorlesung Medizinische Psychologie WS 2003/2004. Krankheit und Gesundheit II. Gesundheit als Prozeß. Vorlesungsskripte unter:

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1 Dr. Götz Fabry Vorlesung Medizinische Psychologie Folie 1 Vorlesung Medizinische Psychologie WS 2003/2004 Krankheit und Gesundheit II Gesundheit als Prozeß Vorlesungsskripte unter: Wie in der letzten Vorlesung bereits angedeutet wurde, sind mit der pathogenetischen Sichtweise, wie sie durch das klassische biomedizinsche Krankheitsmodell repräsentiert wird, einige Probleme verbunden: Folie 2 Probleme pathogenetischer Krankheitsmodelle Zweiteilung in gesunde und kranke Menschen wird der medizinischen Realität zunehmend weniger gerecht das Vorliegen von Risikofaktoren ist noch nicht hinreichend für eine Erkrankung Ursachenbündel statt Einzelursachen bei den meisten Erkankungen zunehmende Medikalisierung, weil immer mehr Faktoren als potentiell krankmachend gelten ( Gesundheitsideologie, Zwang zur Gesundheit, u.ä.) die Orientierung an diagnostizierbaren spezifischen Krankheitsbildern führt zur Reduktion subjektiver Wirklichkeit zunehmende Spezialisierung Die Zweiteilung in gesunde Menschen auf der einen und kranke Menschen auf der anderen Seite wird der medizinischen Realität zunehmend weniger gerecht, weil, wie die Grafik in Folie 3 zeigt, die Todesursachenstatistik heute von Herz-Kreislauf-Krankheiten einerseits und bösartigen Krebserkrankungen andererseits angeführt wird, die für etwa zwei Drittel aller Todesfälle verantwortlich sind. Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. 1 / 6

2 Folie 3 Die häufigsten Todesursachen gesamt Herz-KL Malignome Atmung Verdauung Unfälle Statistisches Bundesamt 2002 Für diese Erkrankungen lassen sich kaum eindeutige Ursache-Wirkungsbeziehungen angeben sondern sie entstehen aus einem komplexen Wechselspiel von verschiedenen sogenannten Risikofaktoren (Folie 4), zu denen z.b. Rauchen, Übergewicht, bestimmte Ernährungsgewohnheiten einerseits und Veranlagungsfaktoren andererseits gehören. Individuelle Voraussagen sind auf der Grundlage dieses Risikofaktorenmodells kaum möglich, lediglich die statistischen Zusammenhänge sind eindeutig (Raucher erkranken statistisch gesehen sehr viel häufiger an Lungenkrebs und Gefäßerkrankungen als Nichtraucher, welcher Raucher jedoch einmal eine solche Erkrankung entwickeln wird, läßt sich nicht vorhersagen). Risikofaktoren können also noch nicht hinreichend erklären, warum eine bestimmte Erkrankung bei der einen Person auftritt, bei einer anderen aber nicht. Folie 4 Korrelation von Risikofaktoren und Krankheitsbereichen Herz- Kreislauf psychisch Psychosoziale Entwicklung + ++ Bewegungsapparat Tumoren Unfall Lunge Physisches Arbeitsumfeld Soziale Lebensbedingungen + Verkehr Luft-, Wasserverschmutzung + + Ernährung Alkohol & Drogen Tabak Heim 1994 Herz-Kreislauf-Erkrankungen und bestimmte bösartige Krebserkrankungen gelten darüber hinaus auch als sogenannte Zivilisationskrankheiten, womit zum Ausdruck gebracht wird, daß die Lebensführung in den reichen Industrienationen offensichtlich selbst einige Risikofaktoren bereithält, die die Entstehung solcher Erkrankungen begünstigen können. Aus solchen Erkenntnissen erwächst zwar einerseits die Möglichkeit eine gesundere Lebensweise anzustreben (was ja nicht schlecht ist), andererseits besteht aber auch die Gefahr, daß immer mehr Lebensbereiche, weil sie in mehr oder minder direkter Weise gesundheits- bzw. krankheitsrelevant sind, durch medizinische Aspekte dominiert werden. Sport wird dann nicht mehr aus Spaß an der Bewegung oder den sozialen Kontaktmöglichkeiten ausgeübt, sondern primär aus gesundheitlichen Gründen, genauso wie Genußaspekte beim Essen mehr und mehr ernährungswissenschaftlichen Überlegungen weichen müssen. Gesundheit ist dann nicht mehr lediglich die Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. 2 / 6

3 Voraussetzung eines erfüllten Lebens sondern wird zu dessen zentralem Inhalt (Gesundheit als Fetisch und Ideologie). Angesichts der Vermarktungsmöglichkeiten von allem, was mit Gesundheit zu tun hat, ist eine solche Medikalisierung der Gesellschaft besonders kritisch zu bewerten (Folie 5). Folie 5 Normale Prozesse des Lebens werden als medizinisches Problem verkauft (z.b. Haarausfall) seltene Symptome werden als grassierende Krankheiten dargestellt (z.b. Impotenz) persönliche und soziale Probleme werden in medizinische Probleme umgemünzt (z.b. soziale Phobie) Risiken werden als Krankheit verkauft (z.b. hohe Cholesterinwerte, genetische Veranlagung) leichte Symptome werden zu Vorboten schwerer Leiden aufgebauscht vgl. Moynihan et al. BMJ 2002; 324: Der Spiegel 33/2003 Das stetig und mit großer Geschwindigkeit zunehmende medizinische Wissen geht mit einer im stärkeren Spezialisierung des ärztlichen Handelns einher, der Körper wird dabei in immer kleinere Beobachtungseinheiten aufgeteilt, für die jeweils andere Experten (Gastroenterologen, Endokrinologen, Neurochirurgen, etc...) zuständig sind. Damit besteht die Gefahr, daß die subjektive Wirklichkeit des ganzen Patienten aus dem Blickfeld gerät, dessen Kranksein (im Sinne der aegritudo ) ja meist der eigentliche Anlaß ist, einen Arzt aufzusuchen (Folie 6). Folie 6 "Mein Magen tut weh, die Leber ist geschwollen, das Kopfweh hört nicht mehr auf, und wenn ich von mir selbst reden darf: ich fühle mich auch nicht wohl (Karl Valentin) Neben die klassische pathogenetische Sichtweise, die die Entstehung von Krankheiten zu erklären versucht, sind daher in jüngerer Zeit verschiedene Konzepte getreten, die zu erklären versuchen, warum es manchen Personen besser als anderen gelingt, ihre Gesundheit zu erhalten bzw. mit Belastungen in Form von Streß zurecht zu kommen. Der Wechsel von einer pathogenetischen (Wie entstehen Krankheiten?) zu einer salutogenetischen (Was erhält gesund?) Betrachtungsweise ist mehr als eine rein sprachliche Spitzfindigkeit. Folie 7 zeigt, welche grundsätzlichen Unterschiede mit diesen beiden Perspektiven verbunden sind. Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. 3 / 6

4 Folie 7 Von der Patho- zur Salutogenese Konzeptualisierung von Gesundheit und Krankheit Pathogenese dichotom: gesund vs. krank Salutogenese Kontinuum Fokus Risikofaktoren, Noxen Individuelle bio-psychosoziale Lebensgeschichte, Ressourcen Behandlungskonzept krankheitszentriert Stärkung von Bewältigungsressourcen Bei den bereits angesprochenen Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems handelt es sich in der Regel um chronische Erkrankungen. Ein Patient mit einer koronaren Herzkrankheit etwa kann zwar heute effektiv behandelt werden, eine Heilung im Sinne einer Wiederherstellung des Ausgangszustandes ist aber nicht möglich. Bei einer optimalen Behandlung wird ein solcher Patient von seiner Erkrankung vielleicht gar nichts mehr spüren und sein Leben praktisch ohne Einschränkungen leben können (wie im Fallbeispiel der letzten Stunde). Daran zeigt sich, daß eine strikte Trennung in Gesunde und Kranke, wie sie das klassische pathogenetische Krankheitsverständnis nahelegt, für die Praxis wenig sinnvoll ist. Weder die absolute Gesundheit (wie sie etwa die Definition der WHO nahelegt bitte nachlesen!) noch ein Zustand absoluter Krankheit ist im Alltag der Medizin besonders häufig. Wesentlich häufiger geht es darum, wie ein weniger kranker bzw. ein gesünderer als der bisherige Zustand erreicht werden kann. Hilfreicher ist es also, Gesundheit und Krankheit nicht kategorial voneinander zu unterscheiden sondern eher als die Pole eines Kontinuums zu denken, auf dem unendlich viele individuelle Positionen möglich sind (Folie 8). Kriterien für eine solche Positionierung können z.b. das Fehlen oder das Vorhandensein von Schmerzen, das Fehlen oder Vorhandensein von funktionellen Einschränkungen und ärztliche Befunde sein. Wichtig ist, daß sowohl subjektive als auch objektive Kriterien bei der Positionierung eine Rolle spielen und daß sich die Position auf dem Kontinuum ständig verändern kann. Die Aufgabe des Arztes wäre es demnach, dem Patienten dabei zu helfen sich mehr in Richtung Gesundheitspol zu bewegen. Wie weit und wie schnell dies im individuellen Fall möglich ist, ist eine Frage, die Arzt und Patient nur gemeinsam beantworten können, indem sie ein Therapieziel vereinbaren. Folie 8 Gesundheits-Krankheits-Kontinuum Individuum Gesundheit Krankheit Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. 4 / 6

5 Während der Fokus der pathogenetischen Krankheitsmodelle ganz auf die krank machenden Faktoren gerichtet ist, betrachten salutogenetische Modelle die gesamte Lebensgeschichte auf mehreren Ebenen. Den individuellen Bewältigungsressourcen wird dabei besondere Aufmerksamkeit geschenkt, das heißt es geht um die Frage, welche Fähigkeiten der Patient in seiner Lebensgeschichte entwickeln konnte, um mit belastenden Ereignissen umzugehen. Auch diese Ressourcen können auf mehreren Ebenen betrachtet werden, eine gute körperliche Kondition kann dazu ebenso gehören, wie psychische Bewältigungsstrategien (z.b. die Fähigkeit Ambivalenz und Unsicherheit zu ertragen) oder die Fähigkeit, soziale Kontakte zur eigenen Entlastung oder Untertsützung zu nutzen. Aus dieser Sicht könnte man Krankheit als einen Zustand verstehen, bei dem die verfügbaren (biologischen, psychischen und sozialen) Ressourcen des Individuums momentan überlastet sind. Folie 9 und 10 zeigen am Beispiel der koronaren Herzerkrankung, wie verschiedene Faktoren, die sich gegenseitig beeinflussen, bei der Krankheitsentstehung zusammenwirken. Erst aus diesem dynamischen Zusammenspiel biologischer, psychischer und sozialer Faktoren entstehen letztendlich die Voraussetzungen dafür, daß ein akuter Krankheitszustand auftritt, der seinerseits psychisch bewältigt werden muß (nicht nur das Herz erleidet einen Infarkt sondern auch das ego des Patienten, der dramatisch aus seinen bisherigen Lebensbezügen gerissen wird) und soziale Folgen (z.b. den Verlust des Arbeitsplatzes) nach sich ziehen kann. Eine solche vernetzte Betrachtungsweise hat den Vorteil, daß man bei der Behandlung weniger der Versuchung erliegt nur punktuell etwa der somatischen Ebene Aufmerksamkeit zu schenken sondern daß von vornherein eine Therapie auf verschiedenen Ebenen naheliegend ist. Folie 9 Das bio-psycho-soziale Modell Bsp.: koronare Herzerkrankung (KHK) Bio Genetik somatische Risikofaktoren Plaque- Bildung, Entzündung somatische Auslöser z.b. körperl. Belastung Psycho kindliche Entwicklung Selbstwertproblematik Kompensationsversuche, Risikoverhalten vitale Erschöpfung, Depression psychische Auslöser z.b. Ärger Sozial frühe Bindungen sozioökonom. Status, Gruppennormen soziale Unterstützung, Arbeitsbelastung Konflikte, Gratifikationskrisen n. Geigges 2003 Folie 10 Das bio-psycho-soziale Modell Bsp.: koronare Herzerkrankung (KHK) Bio Psycho Angina pectoris autonome Imbalance, RR-Anstieg, Thromboz.- Aggregation Arrhythmie, Plaque-Ruptur, Ischämie, Thrombus instabile AP, Infarkt, plötzlicher Herztod ego infarction Sozial soziale Rollenkrise (z.b. durch Berentung) n. Geigges 2003 Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. 5 / 6

6 Über viele Jahre hinweg wurde in der Medizinischen Psychologie ein Konzept ( Typ-A-Verhalten Folie 11) diskutiert, mit dem man glaubte, das Auftreten der koronaren Herzerkrankung bei bestimmten Personen vorhersagen zu können. Mittlerweile weiß man aber, daß es trotz der hohen Plausibilität (wer kann sich nicht sofort den ehrgeizigen, ständig überarbeiteten Manager vorstellen, der wen wunderts eines Tages einen Herzinfarkt erleidet) keinen einfach-kausalen Zusammenhang zwischen dem Typ-A- Verhalten und der koronaren Herzerkrankung gibt. Vielmehr kann man sich dieses bei vielen späteren KHK-Patienten nachgewiesene Persönlichkeitsmuster als ein Bindeglied im oben skizzierten bio-psychosozialen Netzwerk vorstellen (etwa an der Stelle Kompensationsversuche, Risikoverhalten ), welches andere z.b. somatische Risikofaktoren akzentuiert oder ihr Auftreten begünstigt. Dabei scheint insbesondere die emotionale Komponente Feindseligkeit eine wichtige Rolle zu spielen. Folie 11 Typ A-Verhalten (Friedmann & Rosenmann 1959) Def.: zeitlich überdauerndes, charakteristisches Bewältigungsmuster angesichts von Belastungssituationen. Verhaltensdispositionen: Ehrgeiz, Aggressivität, Rivalität, Ungeduld spezifische Reaktionen: Muskelspannung, gespannte Aufmerksamkeit, schnelle und emphatische Sprechweise emotionale Reaktionen: Irritierbarkeit, erhöhtes Potential für Feindseligkeit und Ärger Zusammenhang mit koronarer Herzerkrankung (KHK)? Die Typ-A-Persönlichkeit ist allenfalls ein Risikofaktor neben anderen! Diese Überlegungen machen erneut deutlich, daß nicht das Vorliegen einzelner Risikofaktoren allein sondern erst deren komplexes Zusammenspiel, in dem die Bewältigungsressourcen des Individuums als protektive (schützende) Faktoren wirken, die Entstehung von Krankheit bzw. den Erhalt von Gesundheit zu erklären vermag. Diesem vielschichtigen Geschehen muß auch die Therapie bzw. die Prävention gerecht werden, die sich nicht auf eine Ebene beschränken darf. Da mittlerweile in fast allen Lebensbereichen Risikofaktoren identifiziert sind, deren Einfluß wir uns kaum entziehen können (vgl. Folie 4) kommt der Stärkung von Bewältigungsressourcen entscheidende Bedeutung zu. Literatur: - Antonovsky A: Gesundheitsforschung versus Krankheitsforschung. In: Franke A, Broda M (Hg): Psychosomatische Gesundheit. Versuch einer Abkehr vom Pathogenese Konzept. Tübingen (DGVT) Geigges W: Das bio-psycho-soziale Modell von Krankheit am Beispiel der koronaren Herzkrankheit. In: Fritzsche K, Geigges W, Richter D, Wirsching M: Psychosomatische Grundversorgung. Berlin (Springer Verlag) 2003: S Illich I: Die Nemesis der Medizin Die Kritik der Medikalisierung des Lebens. München (Beck) Krämer W: Wir kurieren uns zu Tode Ratlosigkeit und die Zukunft der modernen Medizin. Berlin (Ullstein) Lenzen D: Krankheit als Erfindung. Frankfurt am Main (Fischer) Moynihan R, Heath I, Henry D: Selling sickness: the pharmaceutical industry an disease mongering. British Medical Journal 324 (13. April 2002): Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. 6 / 6