Krankenhauslandschaft im Umbruch. Wirtschaftskrise, Wettbewerb und neue Kundenwünsche

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1 Krankenhauslandschaft im Umbruch Wirtschaftskrise, Wettbewerb und neue Kundenwünsche

2 Design der Studie Autoren Telefonische Befragung durch ein unabhängiges Marktforschungsinstitut (Valid Research, Bielefeld) März 2010 Repräsentative Befragung von (volljährigen) Verbrauchern in Deutschland (Männer: 46%/Frauen: 54%). Repräsentative Befragung von 150 Klinikmanagern (Geschäftsführung) in Deutschland. Anzahl der befragten Krankenhäuser nach Träger: Öffentlich: 51 Freigemeinnützig: 52 Privat: 47 Stefan Viering Wirtschaftsprüfer, Steuerberater Partner Ernst & Young GmbH Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Mittlerer Pfad Stuttgart Telefon Nils Söhnle Wirtschaftsprüfer, Steuerberater Partner Ernst & Young GmbH Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Mittlerer Pfad Stuttgart Telefon

3 Inhalt Design der Studie Autoren 1. Ausgangslage: Knappe Kassen 2. Der Kostendruck nimmt zu 3. Die Wirtschaftskrise verschärft die Situation 4. Der Wettbewerbsdruck steigt Patienten sehen Verbesserungspotenzial 5. Strategien, um im Wettbewerb zu bestehen 5.1 Kosten senken 5.2 Qualität steigern 5.3 Angebot erweitern 6. Ausblick: Marktkonsolidierung hält an Impressum Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 3

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5 1. Ausgangslage: Knappe Kassen Der Mehrheit der deutschen Krankenhäuser geht es nicht sonderlich gut. Etwa jede dritte Klinik befindet sich nach eigener Aussage in einer schwierigen Finanzlage, wie die Befragung von Krankenhausmanagern ergab. Zwar sieht eine Mehrheit ihre finanzielle Situation noch in günstigem Licht. Aber nur jedes zehnte Krankenhaus bezeichnet sich als finanziell uneingeschränkt gesund. Überdurchschnittlich gut ist die Lage bei den Krankenhäusern privater Betreiber hier liegt der Anteil der positiven Bewertungen bei 74 Prozent. Dagegen klagen Kliniken in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft relativ häufig über Finanzprobleme: 37 Prozent von ihnen berichten von einer schlechten finanziellen Situation. Diese Selbsteinschätzung dürfte allerdings nach unserer Meinung eher etwas zu optimistisch ausgefallen sein. Dass sich insgesamt 69 Prozent der Krankenhäuser zufrieden mit ihrer finanziellen Situation äußern, erscheint angesichts der langjährigen Entwicklung und der Aussagen von Verbänden und Branchenvertretern als nicht durchweg realistisch. Tatsächlich scheint ein großer Teil der Krankenhausmanager lediglich die Deckung der laufenden Betriebskosten, nicht aber die Investitionsfähigkeit des eigenen Hauses im Auge zu haben. Doch gerade um sie ist es vor allem im öffentlich-rechtlichen Bereich und in einem wachsenden Teil der freigemeinnützigen Krankenhausbetriebe oftmals nicht gut bestellt. Die über viele Jahre sinkende öffentliche Finanzierung der Krankenhausinvestitionen hat deutliche Spuren hinterlassen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft schätzte den Investitionsstau, der durch die klammen Kassen der öffentlichen Hand in den vergangenen Jahren bewirkt wurde, im vergangenen Jahr auf rund 50 Milliarden Euro. Und das Bundesministerium für Gesundheit hat einen jährlichen Neubedarf an Investitionsmitteln von fünf Milliarden Euro festgestellt. Die Neufassung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vom März 2009 zielte zwar wie so viele Gesetze in der Vergangenheit darauf, die wirtschaftliche Situation der deutschen Krankenhäuser zu verbessern, verspricht aber immer noch keine grundsätzliche Heilung. Jedes dritte Krankenhaus mit Finanzproblemen Vor allem Kliniken in öffentlicher Trägerschaft betroffen Wie beurteilen Sie die derzeitige finanzielle Situation Ihres Krankenhauses? 30 % 1 % 10 % Sehr gut Mittel/Eher gut Eher schlecht Sehr schlecht Privat Freigemeinnützig 6 % 18 % 65 % 56 % Öffentlich 8 % 55 % 59 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % Sehr gut Mittel/Eher gut Abbildung 1 Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 5

6 Ausgangslage: Knappe Kassen Die Wurzeln der Misere liegen im System: Deutsche Krankenhäuser, soweit sie im Krankenhausplan ihrer jeweiligen Bundesländer enthalten sind, erhalten ihre Mittel nach dem Prinzip der dualen Finanzierung. Grundsätzlich werden die laufenden Betriebskosten dabei von den Krankenkassen getragen, die Investitionen aber von den Bundesländern finanziert. Angesichts leerer Länderkassen sind jedoch schon seit Jahren Wartezeiten von bis zu zehn Jahren gang und gäbe, ehe eine Investition genehmigt wird. Die Folge: Wichtige Geräteanschaffungen und Baumaßnahmen werden vielfach von den Krankenhausträgern selbst finanziert soweit sie sich diese Investitionen überhaupt noch leisten können. Dabei befinden sich viele Klinikmanager in einer Zwickmühle: Ihre schmalen Investitionsbudgets sind meist durch die dringend notwendigen Verbesserungen der Leistungsqualität erschöpft. Auf dem Weg zu rationelleren, kostengünstigeren Arbeitsabläufen ist es aber mit organisatorischen Veränderungen allein in der Regel nicht getan ohne Investitionen in bauliche und technische Strukturen lassen sich die Betriebskosten meist nicht im erforderlichen Ausmaß senken. Weniger Krankenhäuser, weniger Betten, sinkende Auslastung 100 % 95 % 90 % 85 % 80 % Bettenauslastung Krankenhausbetten Zahl der Krankenhäuser Jahr Zahl der Krankenhäuser Krankenhausbetten Bettenauslastung ,3 % ,2 % ,9 % ,1 % ,1 % ,6 % ,5 % ,6 % ,3 % ,2 % ,4 % Abbildung 2 (Quelle: gbe-bund.de) 6 Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch

7 Erschwert wird diese Aufgabe dadurch, dass viele der etablierten (also vor allem der öffentlich-rechtlichen und der freigemeinnützigen) Kliniken in der Vergangenheit nicht rasch genug auf strukturelle Veränderungen im betrieblichen Bereich reagierten. Während die Fallzahlen mehr oder minder stagnierten, ließen neue Operationsmethoden und neue Ansätze der postoperativen Mobilisierung von Patienten die Verweildauer im Krankenhaus und damit die Bettenauslastung binnen eines Jahrzehnts um rund ein Fünftel zurückgehen. Obwohl zahlreiche Krankenhäuser geschlossen wurden und die Bettenzahl deutlich sank, verringerte sich dadurch auch die Bettenauslastung zwischenzeitlich erheblich. Die Umstellung von der Bezahlung der Krankenhausleistungen nach Tagessätzen unabhängig von der tatsächlich erbrachten Leistung (mit der sich manche Klinik noch über die Runden retten konnte) auf Fallpauschalen (leistungstypische Durchschnittswerte) tat ein Übriges: Die Kalkulation vieler Krankenhäuser geriet aus den Fugen. Zwar hat die Mehrheit von ihnen den Wandel inzwischen weitgehend bewältigt schließlich verfügen selbstverständlich auch die öffentlichen und freigemeinnützigen Häuser über ein professionelles Management, doch immer noch sind zahlreiche Kommunen und Kreise gefordert, die Betriebsverluste ihrer Kliniken auszugleichen was angesichts der desaströsen Haushaltslage vieler Kommunen immer schwieriger wird (vgl. Kapitel 2 Die Wirtschaftskrise verschärft die Situation ). Und es ist zu befürchten, dass die Zahl der Kliniken, die rote Zahlen schreiben, künftig wieder wächst. Denn die Schere zwischen Kosten und Einnahmen droht sich weiter zu öffnen. Während die Umstellung auf Fallpauschalen der Umsatzentwicklung aufgrund der Budgetierung derzeit noch Grenzen setzt, zeigen die Kostenkurven durchweg deutlich aufwärts. Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 7

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9 2. Der Kostendruck nimmt zu Die Kosten im deutschen Krankenhaussektor steigen seit Jahren kontinuierlich im Durchschnitt der vergangenen zehn Jahre um etwa drei Prozent, zwischen 2000 und 2008 lag der Anstieg bei insgesamt 21 Prozent. Derzeit liegen die Kosten bei 62 Milliarden Euro. Den größten Anteil an den Gesamtkosten haben die Personalkosten, die durchschnittlich etwa 60 Prozent ausmachen. Kostenentwicklung im Krankenhaussektor Angaben (in Millionen Euro) Kosten der Krankenhäuser Sachkosten Personalkosten Personalkosten: Ärztlicher vs. Pflegedienst Pflegedienst Ärztlicher Dienst Abbildung 3 (Quelle: gbe-bund.de) Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 9

10 Der Kostendruck nimmt zu Im Verlauf der vergangenen Jahre haben sich die einzelnen Kostenblöcke sehr unterschiedlich entwickelt. So wuchsen die Personalkosten zwischen 2000 und 2008 mit 23 Prozent deutlich langsamer als die Sachkosten (plus 57 Prozent). Der Anstieg der Personalkosten wiederum ist in erster Linie auf eine deutliche Zunahme im Bereich der ärztlichen Dienste zurückzuführen (plus 57 Prozent), während die Kosten im Pflegedienst mit plus drei Prozent nur sehr moderat gewachsen sind. Die unterschiedliche Entwicklung der beiden wichtigsten Kostenblöcke Pflegedienst und ärztlicher Dienst im Bereich der Personalkosten ist vor allem auf die gegenläufige Entwicklung der Beschäftigtenzahlen in diesen Bereichen zurückzuführen. Während das Personal im ärztlichen Dienst kontinuierlich aufgestockt wird zwischen 2000 und 2008 stieg die Zahl der Ärzte (Vollzeit) um 18 Prozent auf , gehen die Beschäftigtenzahlen im Pflegedienst seit Jahren zurück. Beim nichtärztlichen Personal war ein Rückgang um acht Prozent auf zu verzeichnen.

11 Auch in den kommenden Jahren werden die Kosten steigen sowohl Personal- als auch Sachkosten: 87 Prozent der befragten Krankenhausmanager erwarten einen Anstieg der Personalkosten in den kommenden zwei Jahren 19 Prozent sogar einen starken Anstieg um mehr als drei Prozent. Nur ein Prozent prognostiziert sinkende Ausgaben für Löhne und Gehälter. Ein ähnliches Bild ergibt sich bei den Sachkosten: 85 Prozent der Befragten sehen für die kommenden zwei Jahre einen Anstieg der Sachkosten voraus, nur zwei Prozent erwarten einen Kostenrückgang. Personal- und Sachkosten steigen Welche Entwicklung erwarten Sie in den kommenden 2 Jahren bei den Personal- bzw. Sachkosten? Personalkosten Sachkosten 12 % 1 % 2 % Starker Anstieg (mehr als 3%) Leichter Anstieg (um bis zu 3%) 13 % 19 % Gleichbleibend Si n ke n d 18 % Starker Anstieg (mehr als 3%) Leichter Anstieg (um bis zu 3%) Gleichbleibend Si n ke n d 68 % 67 % Abbildung 4 Damit dürfte sich die finanzielle Situation der Krankenhäuser in den kommenden Jahren kaum entspannen im Gegenteil, zumal die Wirtschaftskrise für zusätzlichen Druck sorgt. Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 11

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13 3. Die Wirtschaftskrise verschärft die Situation Die unmittelbaren Auswirkungen der Wirtschaftskrise auf die Krankenhäuser sind zwar eher gering die Zahl der Kranken, die klinischer Behandlung bedürfen, dürfte vorerst einigermaßen konstant bleiben, langfristig aufgrund der demografischen Entwicklung sogar steigen. Doch die mittelbaren Auswirkungen sind von erheblicher Tragweite. Zum einen ist weniger Geld im System. Die Ausfälle an Krankenkassenbeiträgen durch die gestiegene Arbeitslosigkeit und die hohe Inanspruchnahme der Kurzarbeit dürften erheblich zu den rund sieben Milliarden Euro Defizit beitragen, mit denen die gesetzlichen Krankenkassen in diesem Jahr rechnen. Hinzu kommen die Steuerausfälle bei den Bundesländern und Kommunen. Da die Bundesländer für die Krankenhausinvestitionen verantwortlich zeichnen, könnten fehlende Einnahmen zu einem weiteren Rückgang der Investitionsbudgets führen. Noch leerer als in der Vergangenheit sind aber auch die Kassen der Kreise und Kommunen, die als Krankenhausträger häufig für die Investitionsaufgaben ihrer Länder in die Bresche sprangen und überdies laufende Verluste ihrer Krankenhäuser ausglichen. In beiden Funktionen dürften sie auf mittlere Sicht erhebliche Probleme bekommen und zum Teil sogar weitgehend ausfallen. Die Auswirkungen der Wirtschaftskrise werden also insbesondere Krankenhäuser der öffentlichen Hand treffen. Geringere Kirchensteuereinnahmen, verminderte Spendenaufkommen und ähnliche Begleiteffekte der Krise werden aber auch die finanzielle Leistungsfähigkeit der freigemeinnützigen Träger beeinträchtigen. Steuereinnahmen von Ländern und Gemeinden Angaben in Mrd. /Steuerschätzung Mai 2010 (2010: Schätzung) , ,1 68, Abbildung 5 (Quelle: Bundesfinanzministerium) 202, Die privaten Krankenhauskonzerne erkennen in dieser Situation eher Chancen. Die finanzielle Enge der anderen Träger eröffnet ihnen neue Möglichkeiten der Expansion: Die Geldnot, deren Ende nicht abzusehen ist, lässt manchen Bürgermeister und Landrat wieder ernsthaft über einen Verkauf seiner Kliniken an andere Träger nachdenken. Diese Entwicklung könnte sich in der Krise beschleunigen, ist aber keineswegs neu. Denn schon in den Neunzigerjahren trennten sich zunächst in den neuen, von 1998 an auch in den alten Bundesländern etliche Kreise und Städte von ihren kostspieligen Krankenhäusern. Seither haben die anderen beiden Trägergruppen kontinuierlich Terrain hinzugewonnen. Als Bieter sind heute wie damals die Privaten und die leistungsfähigeren der freigemeinnützigen Trägergesellschaften im Spiel. Weil ihr Geschäft vom konjunkturellen Geschehen weitgehend unabhängig ist, sind sie geschätzte Kreditnehmer und erfreuen sich auch am Kapitalmarkt beachtlicher Beliebtheit selbst in der Krise. Einer der großen deutschen Krankenhauskonzerne, die Rhön-Klinikum AG, hatte keine Schwierigkeiten, im 65,5 Gemeinden Länder August 2009 eine Kapitalerhöhung von fast einer halben Milliarde Euro und im März 2010 eine Anleihe von 400 Millionen Euro am Markt unterzubringen. Weiterhin konnte die Sana Kliniken AG im April 2010 ein Schuldscheindarlehen über 200 Millionen Euro platzieren. Das ist also die Situation: Die Kosten im Krankenhaussektor sind in den vergangenen Jahren gestiegen und werden höchstwahrscheinlich wegen der älter werdenden Bevölkerung und aufgrund neuer diagnostischer und therapeutischer Verfahren auch in den kommenden Jahren steigen trotz aller Bemühungen um Kostensenkungen. Gleichzeitig sinken die Mittel, die den Krankenhäusern zur Verfügung stehen, sowohl aus eigenen Erlösen als auch aus externen Quellen. Ein großer Teil der Kliniken steckt also in einem Dilemma: Steigenden Ausgaben und sinkenden Einnahmen steht die unverändert anspruchsvolle Aufgabe gegenüber, die Bevölkerung mit medizinischen Leistungen auf hohem Niveau zu versorgen. Dieses Dilemma könnte sich vor allem für solche Häuser als unauflösbar erweisen, die in den vergangenen Jahren bereits Verluste gemacht oder nur knapp profitabel gearbeitet haben. Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 13

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15 4. Der Wettbewerbsdruck steigt Patienten sehen Verbesserungspotenzial Infolge der Wirtschaftskrise wird sich die Lage noch verschärfen, wenn auch in unterschiedlichem Ausmaß für die einzelnen Häuser einige werden stark betroffen sein, andere kaum oder gar nicht. Sicher ist aber: Der Konkurrenzdruck auf die Krankenhäuser wird generell noch zunehmen. Die befragten Krankenhausmanager bekommen diese Entwicklung bereits voll zu spüren: 81 Prozent von ihnen bezeichnen den aktuellen Wettbewerbsdruck als hoch (28 Prozent sogar als sehr hoch). Und 77 Prozent erwarten eine weitere Verschärfung. Wettbewerb im Krankenhaussektor nimmt zu Wie beurteilen Sie den aktuellen Wettbewerbsdruck, dem Ihr Krankenhaus ausgesetzt ist? Erwarten Sie, dass der Wettbewerbsdruck in den kommenden 5 Jahren steigen wird? Hoher Wettbewerbsdruck: 81% Wettbewerbsdruck steigt weiter: 77% 18 % 1 % 1 % Sehr hoch Eher hoch Eher niedrig 22 % 28 % Sehr niedrig 40 % Ja, stark Ja, leicht Bleibt gleich Wird eher sinken 53 % 37 % Abbildung 6 Es steht außer Frage: Der Krankenhaussektor entwickelt sich zunehmend zu einem Markt im eigentlichen Sinne. Denn anders als in früheren Jahren bewegen sich die Gesundheitsdienstleister heute immer mehr in einer echten Wettbewerbssituation: Kritische Patienten informieren sich, vergleichen Leistungen und stimmen mit den Füßen ab Kliniken mit unzulänglichem Renommee rutschen rasch in die Existenzgefährdung ab. Wichtigster Maßstab ist die Qualität der Leistungen. Insbesondere seit dem verstärkten Auftreten privater Anbieter in den Neunzigerjahren hat sich die Branche erheblich gewandelt. Merkmal ihres Marktes ist ein stetig zunehmender, teils regionaler, teils sogar internationaler Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern. Angeheizt wird er vor allem von Häusern, die versuchen, sich über Spezialisierungen, ein besseres Ambiente, das Anwerben hervorragender Ärzte usw. einen guten Ruf aufzubauen. Indiz des funktionierenden Marktes ist auch, dass Kliniken, die sich nicht im Markt behaupten können und in eine wirtschaftliche Schieflage geraten, die Insolvenz, der Verkauf oder die Schließung drohen. Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 15

16 Der Wettbewerbsdruck steigt Patienten sehen Verbesserungspotenzial Immer wichtiger wird es daher für die einzelnen Krankenhäuser, wie sie sich am Markt positionieren, wie sie von ihren Kunden wahrgenommen werden. In dieser Hinsicht erkennen erstaunlicherweise zumindest die Krankenhausmanager selbst im eigenen Aktionsbereich kaum Defizite. So beurteilt eine klare Mehrheit der Befragten (69 Prozent) die Qualität der ärztlichen Behandlung im eigenen Haus (im Vergleich zum Wettbewerb) als sehr gut. Auf einer Skala von 1 (= sehr schlecht) bis 4 (= sehr gut) erreicht dieser Faktor einen Wert von 3,69. Kaum schlechter fällt die Selbstbenotung in puncto Beratung und Freundlichkeit (3,61), Pflege (3,59), Diagnostik (3,58), technische Ausstattung (3,44) und sogar Küche (3,38) und Unterkunft (3,34) aus. Lediglich bei den Wartezeiten klingt mit einer Note nur knapp über 3 leichte Selbstkritik durch. Insgesamt bewerten die Krankenhausmanager also die Stellung des eigenen Hauses im Wettbewerb überaus positiv. Die Patienten dagegen sehen ihr Krankenhaus nicht ganz so rosig. Zwar überwiegen in allen abgefragten Bereichen die positiven Bewertungen (mit einem Mittelwert über 2,5). Doch wie viel nüchterner die Patienten den Klinikbetrieb beurteilen, zeigt sich deutlich am Anteil der Bewertungen mit sehr gut. Dass dieser beim Kriterium Qualität der ärztlichen Behandlung nur 21 Prozent beträgt, während 69 Prozent der Klinikmanager ihren Ärzten die Bestnote geben, sollte zu denken geben. Auch bei den meisten anderen Merkmalen zeigt sich eine erhebliche Diskrepanz zwischen Selbst- und Fremdeinschätzung. Lediglich in zwei Punkten sind sich Manager und Patienten noch relativ einig: bei der (positiven) Bewertung der technischen Ausstattung und dem (relativ kritischen) Urteil über die Wartezeiten. Festzuhalten bleibt, dass die Patienten die Krankenhäuser in ihrer Region zwar überwiegend positiv beurteilen ihr Urteil ist aber deutlich kritischer als das der Krankenhausmanager. Diese Ergebnisse zeigen: Die meisten Patienten sehen bei den Kliniken in ihrem Umfeld durchaus Verbesserungspotenzial und auch -bedarf. Hier scheinen die Krankenhausmanager zumindest zum Teil die Zeichen der Zeit noch nicht erkannt zu haben. Interessant ist nun, mit welchen Strategien die deutschen Krankenhäuser dem steigenden Wettbewerbsdruck und dem ebenfalls zunehmenden Kostendruck begegnen wollen. 16 Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch

17 Krankenhäuser: Sehr positive Selbsteinschätzung, die von den Patienten nicht ganz geteilt wird Klinikmanager: Wie bewerten Sie Ihr eigenes Krankenhaus (im Vergleich zum Wettbewerb) hinsichtlich: Patienten: Wie bewerten Sie die (bzw. das) Krankenhäuser (bzw. Krankenhaus) in Ihrer Nähe hinsichtlich: Kliniken Patienten Qualität der ärztlichen Behandlung 21 % 69 % 3,69 3,09 Beratung, Freundlichkeit 26 % 61 % 3,61 3,14 Pflege 22 % 60 % 3,59 3,05 Diagnostik 21 % 58 % 3,58 3,06 technische Ausstattung 27 % 48 % 3,44 3,19 Küche/Verpflegung 15 % 47 % 3,38 2,93 Unterkunft 17 % 44 % 3,34 3,02 Wartezeit 11 % 22 % 3,07 2,66 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % Mittelwerte (Skala: 1-4) Klinikmanager Anteil sehr gut Patienten Anteil sehr gut Abbildung 7 Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 17

18 Strategien, um im Wettbewerb zu bestehen

19 5.1 Kosten senken Wir haben die schwierige Ausgangssituation bereits skizziert: Die Kosten der Krankenhäuser steigen stetig, die Einnahmen sind durch staatliche Preisfixierung und häufig begrenzte Kapazitäten in ihrer Dynamik limitiert. Nur wer zusätzliche Marktanteile erobert, kann seine Erlöse noch steigern. So ist es verständlich, dass Maßnahmen zur Kostensenkung bei den deutschen Krankenhäusern ganz oben auf der Tagesordnung stehen. Immerhin messen sechs von sieben Managern dieser Strategie große oder sehr große Bedeutung bei. Krankenhäuser wollen Kosten senken Welche Bedeutung haben derzeit Kostensenkungsmaßnamen für Ihr Krankenhaus? In welchen Bereichen planen Sie Kostensenkungsmaßnahmen? Bedeutung von Kostensenkungsmaßnahmen Material/Medizinische Verbrauchsgüter 65 % Bauliche Instandhaltung 49 % 2 % Personal: Pflegedienst 39 % 14 % Personal: Verwaltung Reinigung/Entsorgung 38 % 37 % 43 % Medizinische Geräte 35 % 41 % Personal: Ärztlicher Dienst Interne Prozesse, Organisation optimieren 4 % 21 % Keine Maßnahmen geplant 4 % Kostensenkungen in weiteren Abteilungen 3 % Sehr große Bedeutung Eher große Bedeutung Eher geringe Bedeutung Keine Bedeutung Kosten der Energieversorgung senken 3 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % Sehr große Bedeutung Abbildung 8 Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 19

20 Als ersten Ansatzpunkt der Sparmaßnahmen haben zwei Drittel der Krankenhäuser die Materialkosten im Visier, also die Ausgaben für Arzneimittel, Verbandsmaterial, Implantate, Instrumente oder Laborbedarf, in jeder Klinik ein erheblicher Kostenblock und damit gewiss Erfolg versprechend. Das gilt umso mehr, als speziell die öffentlichen Krankenhäuser oftmals erst in Ansätzen den Konzernvorteil nutzen, gemeinsam einzukaufen und damit Mengenrabatte zu erzielen. Hier besteht teilweise noch Nachholbedarf gegenüber den privaten Konzernen und den freigemeinnützigen Gruppierungen, die ihre Nachfragemacht schon länger ausschöpfen. Bedenklich erscheint es, dass fast 50 Prozent der Kliniken an der baulichen Instandhaltung sparen wollen. Denn hier geht es um den wichtigen Wettbewerbsfaktor Ambiente der Patient ist keineswegs immun gegen den Eindruck einer allmählich herunterkommenden Umgebung und um die Optimierung von Betriebsabläufen. Ebenfalls Fragezeichen sind hinter die Pläne von rund einem Drittel der Krankenhäuser zu setzen, Personal (bei 21 Prozent der Häuser sogar ärztliches Personal) abzubauen. Denn im Krankenhaus gilt, dass Versorgungsqualität und Personalausstattung in einem engen Verhältnis zueinander stehen. Und bei wachsender Markttransparenz wird Qualität immer mehr zum wichtigen Wettbewerbsfaktor. Freilich stehen die Produktivitätskennzahlen vieler nicht privater Kliniken noch hinter denen der privaten zurück. Umso erstaunlicher ist es, dass nur vier Prozent der Befragten die internen Prozesse und die Organisation ihrer Häuser optimieren wollen. Es ist kaum anzunehmen, dass hier alle Hausaufgaben schon gemacht oder auch nur die wesentlichsten Potenziale ausgereizt sind. Aber nur in Verbindung mit einer konsequenten Optimierung des Workflows ist auch ein gewisser Personalabbau plausibel, weil ohne Leistungsverlust möglich. 20 Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch

21 5.2 Qualität steigern Nicht nur an der Kostenschraube wollen die Krankenhäuser drehen, auch Investitionen in eine höhere Qualität spielen aus Sicht der befragten Manager eine große Rolle. Immerhin sind 61 Prozent der Befragten der Meinung, dass es für ein erfolgreiches Bestehen am Markt von sehr großer Bedeutung sei, bestimmte Fachbereiche zu stärken und die Spezialisierung voranzutreiben. In diesem Zusammenhang geht es auch um die Zusammenarbeit mit anderen Kliniken die Arbeitsteilung zwischen benachbarten Häusern hat sich bereits an einigen Orten bewährt. So erstaunt es nicht, dass ebenfalls 61 Prozent der Manager der Kooperation eine sehr große Bedeutung beimessen. Zwischen einem verbesserten Patientenkomfort, der baulichen Modernisierung und wenigstens teilweise der Modernisierung der technischen Ausstattung besteht ein enger Zusammenhang. Immer geht es darum, dem Patienten mit einer vertrauenerweckenden Oberfläche entgegenzukommen. Dass die Klinikmanager diese Vorhaben sehr ähnlich mit 50 bis 54 Prozent als sehr bedeutend eingestuft haben, deutet an, dass auch sie in diesem Kontext denken. Immerhin messen 41 Prozent von ihnen zusätzlichen Ärzten und 33 Prozent zusätzlichen Pflegekräften ebenfalls sehr große Bedeutung bei. Und eine Mehrheit von 53 Prozent erkennt einen weiteren Knackpunkt der erfolgreichen Klinikorganisation: die verbesserte Ausbildung des Pflegepersonals. Investitionen in Qualität von hoher Bedeutung Welche Bedeutung hat aus Ihrer Sicht in den kommenden Jahren die folgende Maßnahme für Krankenhäuser, um wettbewerbsfähig zu bleiben? Anhebung des Komforts für die Patienten (Essen, TV, Telefon, Betten etc.) Zusammenarbeit mit anderen Kliniken 54 % 39 % 61 % 29 % Verbesserung der Ausbildung des Pflegepersonals 53 % 36 % Stärkung bestimmter Fachbereiche/Spezialisierung 61 % 26 % Modernisierung des Baus Anschaffung neuer, zusätzlicher Geräte (über Ersatz hinaus) Modernisierung der technischen Ausstattung 50 % 35 % 36 % 47 % 51 % 31 % Zusätzliche Ärzte 41 % 34 % Zusätzliches Pflegepersonal 33 % 32 % Zusätzliches Sonstiges Personal 17 % 33 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Sehr große Bedeutung Eher große Bedeutung Abbildung 9 Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 21

22 Strategien, um im Wettbewerb zu bestehen: Qualität steigern Wie sieht es nun mit der konkreten Umsetzung dieser grundsätzlich für wichtig befundenen Maßnahmen aus? Die Ergebnisse dazu sind durchaus aufschlussreich: Besonders häufig sollen Maßnahmen umgesetzt werden, die keine oder geringe zusätzliche Kosten verursachen. So eröffnet die Zusammenarbeit mit anderen Kliniken sogar die Möglichkeit, Kosten einzusparen. Und eine zunehmende Spezialisierung lässt sich dann kostenneutral realisieren, wenn Angebote außerhalb des Fokus reduziert oder gestrichen werden können, was allerdings aufgrund der Krankenhausplanung der Länder häufig nur schwer zu realisieren ist. Dagegen kommt es zu Kosten in erheblichem Umfang, wenn Baumaßnahmen durchgeführt werden oder die technische Ausstattung modernisiert wird. Nur wenn das jeweilige Bundesland diese Investitionen trägt, sind sie leicht zu realisieren. Maßnahmen, deren Kosten vom Krankenhaus selbst zu tragen sind, insbesondere die Einstellung zusätzlichen Personals stehen also ganz unten auf der Umsetzungsliste: Zusätzliche Ärzte wollen 27 Prozent der Kliniken einstellen, zusätzliches Pflegepersonal sogar nur 20 Prozent. Von den Krankenhausmanagern, die die Aufstockung des Personals als grundsätzlich wichtige Maßnahme ansehen, plant ebenfalls nur eine Minderheit die tatsächliche Einstellung zusätzlicher Mitarbeiter. Diese Ergebnisse zeigen: Die Kliniken planen durchaus, die Qualität ihrer Dienstleistungen weiter zu erhöhen. Vor einem Personalaufbau allerdings, der die laufenden Kosten weiter in die Höhe treiben würde, schrecken viele aus nachvollziehbaren Gründen zurück. Konkret geplant: Kooperationen, Stärkung von Fachbereichen und Modernisierungen Wird Ihr Krankenhaus aus Ihrer Sicht die genannten Maßnahme im erforderlichen Umfang voraussichtlich umsetzen? Zusammenarbeit mit anderen Kliniken 66 % Stärkung bestimmter Fachbereiche /Spezialisierung 62 % Modernisierung des Baus 61 % Verbesserung der Ausbildung des Pflegepersonals 59 % Modernisierung der technischen Ausstattung 56 % Anhebung des Komforts für die Patienten (Essen, TV, Telefon, Betten etc.) Anschaffung neuer, zusätzlicher Geräte (über Ersatz hinaus) 51 % 49 % Zusätzliche Ärzte 27 % Zusätzliches Pflegepersonal 20 % Zusätzliches sonstiges Personal 12 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % Sehr wahrscheinlich Abbildung Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch

23 Investitionen in Qualität: Hohe Umsetzungswahrscheinlichkeit Der Wert gibt an: Von den Krankenhäusern, die eine Maßnahme für wichtig oder sehr wichtig halten, planen x Prozent die konkrete Umsetzung der Maßnahme Zusammenarbeit mit anderen Kliniken 73 % Stärkung bestimmter Fachbereiche /Spezialisierung 71 % Modernisierung des Baus 68 % Verbesserung der Ausbildung des Pflegepersonals 64 % Modernisierung der technischen Ausstattung Anhebung des Komforts für die Patienten (Essen, TV, Telefon, Betten etc.) Anschaffung neuer, zusätzlicher Geräte (über Ersatz hinaus) 61 % 60 % 58 % Zusätzliche Ärzte 36 % Zusätzliches Pflegepersonal 29 % Zusätzliches sonstiges Personal 19 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % Abbildung 11 Hier ist allerdings anzumerken, dass sich ein angestrebter Personalaufbau im ärztlichen Dienst gerade im ländlichen Raum sehr schwierig gestalten kann, da geeignete Bewerber fehlen. Als Ausweg bleiben dann vielfach nur teure Notlösungen ( Rent a doc ). Differenziert man die Investitionspläne der Krankenhäuser nach Trägerschaften, zeigt sich, dass private Krankenhäuser insgesamt mit Abstand am stärksten investieren wollen. In sechs von zehn Aktionsfeldern sind sie die offensivste Gruppe, in neun von zehn Feldern liegen sie im Spitzenbereich. Lediglich bei der Anhebung des Patientenkomforts sind sie das Schlusslicht möglicherweise, weil sie bereits einen vergleichsweise hohen Standard bieten. Dass fast zwei Drittel der öffentlichen Krankenhäuser gerade hier großen Handlungsbedarf verspüren, dürfte ebenfalls mit dem aktuellen Stand ihres Angebots zusammenhängen. Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 23

24 Strategien, um im Wettbewerb zu bestehen: Qualität steigern Investitionen in Qualität: Private Krankenhäuser wollen am stärksten investieren Wird Ihr Krankenhaus aus Ihrer Sicht die genannten Maßnahme im erforderlichen Umfang voraussichtlich umsetzen? Anteil sehr wahrscheinlich (höchster Wert: gelb; unmittelbar darunter liegender Wert: hell gelb) Öffentlich Freigemeinnützig Privat Zusammenarbeit mit anderen Kliniken 67 % 62 % 70 % Stärkung bestimmter Fachbereiche/Spezialisierung 61 % 61 % 64 % Modernisierung des Baus 59 % 63 % 62 % Anhebung des Komforts für die Patienten 63 % 56 % 49 % Verbesserung der Ausbildung des Pflegepersonals 43 % 53 % 63 % Modernisierung der technischen Ausstattung 50 % 49 % 55 % Anschaffung neuer, zusätzlicher Geräte (über Ersatz hinaus) 51 % 46 % 50 % Zusätzliche Ärzte 27 % 28 % 26 % Zusätzliches Pflegepersonal 14 % 18 % 28 % Zusätzliches sonstiges Personal 8 % 12 % 17 % Abbildung 12 Ebenfalls mit dem jeweiligen Status hat wahrscheinlich die unterschiedliche Neigung zu tun, neues Pflegepersonal einzustellen. Bei den öffentlichen Häusern, deren Personalkennzahlen immer noch leicht über dem Branchendurchschnitt liegen, ist sie gering, bei den privaten Kliniken, die ihre Pflegepersonaldecke teilweise schon sehr stark verkürzt haben, ist sie doppelt so hoch. Die Freigemeinnützigen liegen wie bei vielen betriebswirtschaftlichen Vergleichen dazwischen. Erstaunlich gleich verteilt ist das Bedürfnis, zusätzliche Ärzte einzustellen. Hier dürften allerdings neben dem Ziel, die Versorgungsqualität zu verbessern neue Arbeitszeitregelungen und die veränderten Lebensvorstellungen junger (und stark umworbener) Mediziner eine Rolle spielen, die alle Kliniktypen gleichermaßen betreffen. Dass gerade die privaten Kliniken, die überwiegend schon in Konzernverbünden arbeiten und wenigstens in großstädtischen Umgebungen oft eine gewisse Spezialisierung entwickelt haben, besonders stark in die Kooperation mit anderen Kliniken und in die Stärkung bestimmter Fachbereiche investieren wollen, mag auf den ersten Blick erstaunen. Es zeigt aber, dass sie in arbeitsteiligen Konzepten die Chance sehen, besondere (Qualitäts-)Profile herauszuarbeiten, und auch hier Spitzenreiterpositionen erobern wollen. Ähnliches gilt für die Modernisierung der technischen Ausstattung. Auch hier liegen die privaten Allgemeinversorger dank ihrer Investitionsstärke im Großen und Ganzen bereits vorne. Aber der Imageeffekt einer modernen Ausstattung, etwa mit einem neuen Kernspintomografen, hilft im Konkurrenzkampf von den oft verkürzten und vereinfachten betrieblichen Abläufen und ihren Kosteneffekten einmal abgesehen. Als Zwischenbilanz bleibt festzuhalten: Investitionen, mit denen die Qualität erhöht werden soll, haben für die deutschen Krankenhäuser grundsätzlich eine hohe Bedeutung. Viele der als wichtig erachteten Maßnahmen sollen auch tatsächlich umgesetzt werden zusätzliches Personal soll allerdings kaum eingestellt werden. Um die Qualität zu steigern, setzen die Krankenhäuser vor 24 Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch

25 allem auf die Zusammenarbeit mit anderen Kliniken und die Spezialisierung auf bestimmte Fachbereiche beides Maßnahmen, die sich kostenneutral umsetzen lassen. Generell bestimmen die limitierten Budgets das Handeln, wenn es um die konkrete Umsetzung geht. Als besonders aktiv erweisen sich die privaten Kliniken, die großenteils in Konzerne eingebunden sind. Mit ihrer relativen Finanzstärke haben sie einen klaren Wettbewerbsvorteil. Die Schere zwischen den privaten und öffentlichen sowie einem Teil der freigemeinnützigen Krankenhäuser droht also weiter auseinanderzugehen. Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 25

26 5.3 Angebot erweitern Zu den angesprochenen Strategien, mit denen sich die Krankenhäuser für den Wettbewerb fit machen wollen Kostensenkungen und Investitionen in Qualität gesellt sich ein weiteres Maßnahmenbündel: die Erweiterung des Angebots. Aus Sicht der Krankenhausmanager steht dabei die Einrichtung einer Privatstation mancherorts ist auch von einer Komfortstation oder Komfortzimmern die Rede an erster Stelle. Diese Maßnahme halten 29 Prozent der Befragten für sehr wichtig, weitere 29 Prozent für eher wichtig. Zusätzliche medizinische Angebote stellen aus Sicht von gut jedem zweiten Manager (53 Prozent) wichtige Maßnahmen dar. Zu realisieren sind sie etwa durch die lokale Kooperation mit niedergelassenen Spezialisten (beliebt sind beispielsweise Neurologen, Radiologen, Kardiologen und spezialisierte Chirurgen), aber auch durch Einrichtung neuer Stationen wie beispielsweise einer Stroke Unit. Interessant erscheinen auch die Hotelleistungen für Besucher und Angehörige. Vor allem in der Pädiatrie sowohl im Neugeborenenbereich als auch in der Versorgung schwerstkranker Kinder gibt es mancherorts bereits Angebote, Eltern oder Betreuer gemeinsam mit den Patienten unterzubringen. Erst wenige Kliniken bieten hotelähnliche Möglichkeiten auf dem eigenen Gelände oder in der nahen Nachbarschaft, die es Angehörigen auch in anderen Therapiebereichen ermöglichen, sich über längere Zeit einigermaßen kostengünstig in der Nähe des Patienten aufzuhalten. Solche Einrichtungen erhöhen die Attraktivität von Kliniken erheblich und sollten sich zumindest selbst tragen. Das gilt grosso modo auch für erweiterte Einkaufsmöglichkeiten, Fitnesscenter und Wellnessbereiche. Investitionen in zusätzliche Angebote haben geringere Bedeutung Welche Bedeutung hat aus Ihrer Sicht in den kommenden Jahren die folgende Maßnahme für Krankenhäuser, um wettbewerbsfähig zu bleiben? Privatstation/Privatklinik 29 % 29 % Zusätzliche Medizin-Angebote 14 % 39 % Hotelleistungen für Besucher/Angehörige 16 % 26 % Einkaufsmöglichkeiten/Einkaufspassage 11 % 23 % Alternative Medizin-Angebote 12 % 20 % Fitness-Center 13 % 17 % Wellness/Schwimmbad/Sauna-Bereich (auch für Nicht-Patienten) 8 % 15 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % Sehr große Bedeutung Eher große Bedeutung Abbildung Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch

27 Insgesamt fällt aber auf: Die Erweiterung des Angebots vor allem um Felder, die nicht unmittelbar zum Kerngeschäft der Krankenhäuser gehören spielt eine deutlich geringere Rolle als die Investitionen in Qualitätssteigerung. Auch in der konkreten Planung liegt die Privatstation vorne, aus verständlichen Gründen: Jedes dritte Krankenhaus will diese Möglichkeit nutzen, um seine Ertragssituation zu verbessern. Ähnliche Überlegungen dürften hinter den Plänen von 22 Prozent der Klinikmanager stehen, Hotelleistungen anzubieten. Hier sollten die Risiken allerdings nicht übersehen werden. Verwunderlich ist indessen, dass die Ausweitung des medizinischen Angebots, die für 53 Prozent der Manager große Bedeutung hat, mit 18 Prozent der konkreteren Pläne erst an dritter Stelle folgt. Denn hier bestehen Chancen, das eigene Marktgewicht im regionalen Umfeld zu erhöhen, ohne in jedem Fall mit größeren Investitionen in Vorlage zu gehen. Ob das mit dem Fitnesscenter (ebenfalls 18 Prozent) in ähnlicher Weise gelingen kann, hängt von vielen Faktoren ab und muss jeweils im Einzelfall entschieden werden. Insgesamt erwägt ohnehin nur eine absolute Minderheit, die ausgetretenen Pfade zu verlassen und Dienstleistungen anzubieten, die nicht unmittelbar zum Kerngeschäft gehören. Wenn überhaupt, dann sind es wiederum die privaten Krankenhäuser, die in innovative Angebote investieren. Durchschnittlich jedes fünfte private Krankenhaus plant die Einrichtung einer Einkaufspassage oder das Angebot alternativer Heilmethoden. Entsprechende Planungen finden sich hingegen nur bei jedem zehnten öffentlichen Krankenhaus und bei jedem elften freigemeinnützigen Krankenhaus. Investitionen in zusätzliche Angebote: Jede dritte Klinik plant Privatstation Wird Ihr Krankenhaus aus Ihrer Sicht die genannten Maßnahme im erforderlichen Umfang voraussichtlich umsetzen? Privatstation/Privatklinik 33 % Hotelleistungen für Besucher/Angehörige 22 % Zusätzliche Medizin-Angebote 18 % Fitness-Center 18 % Alternative Medizin-Angebote 12 % Einkaufsmöglichkeiten/Einkaufspassage Wellness/Schwimmbad/Sauna-Bereich (auch für Nicht-Patienten) 12 % 10 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % Sehr wahrscheinlich Abbildung 14 Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 27

28 Strategien, um im Wettbewerb zu bestehen: Angebot erweitern Investitionen in zusätzliche Angebote: Private Krankenhäuser wollen am stärksten investieren Wird Ihr Krankenhaus aus Ihrer Sicht die genannten Maßnahme im erforderlichen Umfang voraussichtlich umsetzen? Anteil sehr wahrscheinlich (höchster Wert: gelb; unmittelbar darunter liegender Wert: hell gelb) Öffentlich Freigemeinnützig Privat Privatstation/Privatklinik 25 % 31 % 45 % Hotelleistungen für Besucher/Angehörige 18 % 21 % 28 % Zusätzliche Medizin-Angebote 20 % 14 % 21 % Fitness-Center 12 % 23 % 19 % Einkaufsmöglichkeiten/Einkaufspassage 10 % 8 % 19 % Alternative Medizin-Angebote 10 % 8 % 19 % Wellness/Schwimmbad/Sauna-Bereich 4 % 8 % 19 % Abbildung Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch

29 Selbst wenn ein Klinikmanager die Erweiterung des Angebots um unkonventionelle Dienstleistungen grundsätzlich befürwortet: Die Umsetzungswahrscheinlichkeit ist im Vergleich zu den qualitätssteigernden Maßnahmen eher gering. Von den Krankenhausmanagern, die beispielsweise die Einrichtung umfangreicherer Einkaufsmöglichkeiten befürworten, berichten nur 36 Prozent von entsprechenden konkreten Planungen. Dagegen kommt das Fitnesscenter auf eine beeindruckende Realisierungsquote von 59 Prozent und auch den Wellness-Schwimmbad-Sauna-Bereich wollen immer noch 43 Prozent seiner Befürworter in die Klinik einbauen. Mit der alternativen Medizin tun sich die Manager erheblich schwerer: Nur 32 Prozent ihrer Fürsprecher denken ernsthaft daran, sie einzuführen. Investitionen in zusätzliche Angebote: Umsetzungswahrscheinlichkeit eher gering Der Wert gibt an: Von den Krankenhäusern, die eine Maßnahme für wichtig oder sehr wichtig halten, planen x Prozent die konkrete Umsetzung der Maßnahme Fitness-Center 59 % Privatstation/Privatklinik 55 % Hotelleistungen für Besucher/Angehörige 51 % Wellness/Schwimmbad/Sauna-Bereich (auch für nicht-patienten) 43 % Einkaufsmöglichkeiten/Einkaufspassage 36 % Zusätzliche Medizin-Angebote 33 % Alternative Medizin-Angebote 32 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % Abbildung 16 Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 29

30 Strategien, um im Wettbewerb zu bestehen: Angebot erweitern Möglicherweise ist die Zurückhaltung auf dem einen oder anderen Gebiet darauf zurückzuführen, dass nach Einschätzung der Klinikmanager gar kein Markt für das jeweilige Angebot existiert. Dass es sich dabei auch um Fehleinschätzungen handeln kann, zeigt die Befragung der Verbraucherseite. Wie weit die Kundenwünsche und die Krankenhausplanungen auseinanderlaufen können, wird gerade am Beispiel der alternativen Medizin sehr deutlich. Während nur zwölf Prozent der Manager ernsthaft erwägen, sie einzuführen, sehen fast zwei Drittel der Verbraucher einen Bedarf. Ähnlich groß ist die Diskrepanz im Wellnessbereich und bei der Verbesserung der Einkaufsmöglichkeiten. Bei den Themen Privatstation und Hotelleistungen liegen Absichten und Erwartungen deutlich näher beieinander. Wie lässt sich also die auffallende Zurückhaltung der Krankenhäuser erklären, wenn es darum geht, das Dienstleistungsspektrum zu erweitern? Denkbare Gründe wären: Die Klinikmanager unterschätzen ganz einfach die Marktpotenziale. Es fehlt an Bereitschaft, Flexibilität und Anreizen, sich auf neues Terrain zu wagen und sich auf innovative Geschäftsstrategien einzulassen. Konkrete Planungen der Krankenhäuser treffen nicht immer Kundenwünsche Alternative Medizin-Angebote 12 % 13 % 51 % Wellness/Schwimmbad/Sauna-Bereich 10 % 24 % 38 % Fitness-Center 18 % 18 % 40 % Einkaufsmöglichkeiten/Einkaufspassage 12 % 12 % 36 % Privatstation/Privatklinik 33 % 12 % 29 % Hotelleistungen 22 % 7 % 29 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % Kliniken: Umsetzung sehr wahrscheinlich Verbraucher: Nutzung sehr wahrscheinlich Verbraucher: Nutzung eher wahrscheinlich Abbildung Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch

31 Die Manager erkennen keinen unmittelbaren Nutzen, sehen kein zusätzliches Ertragspotenzial. In den Fällen der Einkaufspassage und möglicherweise des Wellnessbereichs sowie der Hotelleistungen ginge es wahrscheinlich um Investitionen in Bausubstanz, die anschließend zu verpachten wäre, also artfremdes Geschäft. Im Unternehmen Krankenhaus haben auch die leitenden Ärzte ein gewichtiges Wort mitzureden, wenn es um die Aufteilung der Investitionsmittel geht. Verständlicherweise ist ihnen ein neuer Computertomograf allemal lieber als ein Schwimmbecken im Haus. Zudem verhindert ihre überwiegend noch schulmedizinische Ausrichtung möglicherweise, dass neue Markttrends wie alternative Heilmethoden den Weg in das eigene Dienstleistungsangebot finden. Verwaltungstechnische Hindernisse wie das Kassieren von Eintrittsgeldern von Nichtpatienten (etwa für die Schwimmbad- und Saunabenutzung) schrecken von einem solchen Engagement ab. Aus unserer Sicht bietet aber neben der Einrichtung von Privatstationen vor allem die Etablierung von Wellness- und Fitnesscentern je nach Rahmenbedingungen durchaus Potenzial. Sie können sich sowohl wirtschaftlich als auch im Hinblick auf die Reputation lohnen, wenn es den Krankenhäusern gelingt, sie mit ihrem Alleinstellungsmerkmal glaubwürdig zu verknüpfen: der besonderen ärztlichen Kompetenz. Ein Fitnessstudio unter kompetenter medizinischer Aufsicht und Anleitung dürfte seine Wirkung kaum verfehlen. Allerdings muss die Klinik dabei sowohl die Belastung der eigenen Mediziner als auch eventuelle Konflikte mit niedergelassenen Ärzten im Umfeld (die als Einweiser eine wichtige Rolle spielen) berücksichtigen. Und: Nahezu jede Maßnahme zur Erweiterung des Dienstleistungsportfolios, zur Qualitätssteigerung kostet zunächst einmal Geld. Selbst die sinnvolle (!) Kostensenkung ist keineswegs immer zum Nulltarif zu haben. Verbesserte Prozesse setzen häufig Investitionen voraus in moderneres Gerät, in bauliche Veränderungen, in das Know-how der Mitarbeiter. Um ihre Wettbewerbsfähigkeit (wieder)herzustellen, muss die Mehrheit der Krankenhäuser heute um jeden Euro kämpfen. Und oft auch um jede Veränderung: Alte Denkmuster sind aufzubrechen und, vor allem im öffentlichen Bereich, politische Widerstände zu überwinden. Gerade kleinere Häuser, häufig in der Position lokaler oder regionaler Rundumversorger, stehen vor großen Herausforderungen. Im Alleingang fällt es ihnen oft schwer, Kostensenkungen umzusetzen oder sich sinnvoll zu spezialisieren. Unter anderem leiden sie unter überproportional hohen Verwaltungskosten die Verwaltung einer kleinen Klinik ist kaum billiger als die einer großen. Auch das wollten wir in unserer Umfrage ergründen: wie hoch die Hürden auf dem Weg zur soliden Marktposition sind (oder empfunden werden) und welcher Natur sie sind. Geradezu überraschend erscheint, dass immerhin jedes elfte Krankenhaus keinerlei Behinderung sieht. Nahezu zwei Drittel machen aber Hemmnisse im politischen Raum aus verständlich, wenn im öffentlichen Krankenhaus ein kleiner Umbau oder die Anschaffung eines neuen Röntgengeräts vom Stadt- oder Kreisparlament zu genehmigen sind. Mit politischen Hindernissen haben aber auch die freigemeinnützigen und die privaten Häuser zu kämpfen, vor allem wenn sie expandieren wollen. Finanzielle Hürden führen 55 Prozent der Klinikmanager ins Feld. Und in seiner zu geringen Größe sieht jedes vierte Haus ein Handicap. Dass nur jeder sechste Manager sich von den Entscheidungsstrukturen seines Trägers gebremst fühlt, dürfte möglicherweise mehr der Rücksichtnahme manches Befragten auf seine Vorgesetzten geschuldet sein. Zu denken gibt schließlich, dass 18 Prozent in der Qualifikation der Ärzte und zwölf Prozent in der Qualifikation des Pflegepersonals Wettbewerbsnachteile sehen. Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 31

32 Strategien, um im Wettbewerb zu bestehen: Angebot erweitern Zudem: Politische und finanzielle Hürden verhindern erfolgreiche Positionierung Was steht aus Ihrer Sicht evtl. einer erfolgreichen Positionierung und einem erfolgreichen Bestehen Ihres Krankenhauses im Weg? Politische Hindernisse 63 % Finanzielle Gründe 55 % Zu geringe Größe 27 % Qualifikation der Ärzte 18 % Enscheidungsstrukturen bei Träger 16 % Qualifikation des Pflegepersonals 12 % Qualifikation des sonstigen Personals 11 % Sonstige Gründe 3 % Wettbewerbsdruck durch weitere Krankenhäuser 3 % Schwierige Personalanwerbung, -kosten 2 % Gar Nichts 9 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % Abbildung 18 Die Durchschnittswerte relativieren sich ein wenig, wenn sie auf die unterschiedlichen Trägergruppen heruntergebrochen werden. Zwar klagen private und freigemeinnützige Anbieter mehr als ihre öffentlichen Konkurrenten über politische Behinderungen. Doch bei den Finanzen und den Entscheidungsstrukturen ihrer Träger sind vor allem die Privaten klar im Vorteil. Vor allem ihr finanzieller, aber auch ihr technisch-organisatorischer Vorsprung gegenüber den Wettbewerbern dürfte sich in der Wirtschaftskrise tendenziell noch vergrößern. 32 Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch

33 Im Detail: Private Krankenhäuser sehen weniger Hindernisse Was steht aus Ihrer Sicht evtl. einer erfolgreichen Positionierung und einem erfolgreichen Bestehen Ihres Krankenhauses im Weg? Politische Hindernisse Finanzielle Gründe Entscheidungsstrukturen bei Träger Freigemeinnützig 75 % Freigemeinnützig 65 % Öffentlich 30 % Privat 67 % Öffentlich 62 % Freigemeinnützig 14 % Öffentlich 48 % Privat 36 % Privat 4 % Durchschnitt 63 % Durchschnitt 55 % Durchschnitt 16 % 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % Abbildung 19 Krankenhausmanager stehen vor immer schwierigeren Aufgaben. Unter dem Druck der aufgrund der Wirtschaftskrise voraussichtlich sinkenden oder bestenfalls stagnierenden Einnahmen und angesichts steigender Kosten und eines immer schärferen Wettbewerbs müssen sie Strategien entwickeln, um die Existenz ihrer Häuser langfristig zu sichern. Dabei sollen sie einerseits die Kosten senken, andererseits die Versorgungsqualität nach außen sichtbar verbessern und die Angebote ihrer Kliniken dem schwierigeren Markt anpassen, teils durch Spezialisierung, teils durch Ausweitung, fast immer aber durch Maßnahmen, die zunächst einmal Geld kosten. Doch die Finanzierung von Ausgaben wird vor allem für Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher und teilweise auch in freigemeinnütziger Trägerschaft zu einem wachsenden Problem. Denn ihre Träger leiden schon seit Jahren und aktuell noch verschärft durch die Wirtschaftskrise unter akuter Ebbe in den Kassen. Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 33

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36 6. Ausblick: Marktkonsolidierung hält an Die Wirtschaftskrise begünstigt eindeutig die privaten Klinikkonzerne. Deren Vorteile die Finanzierung aus eigener Kraft und am Markt sowie die Geschwindigkeit der Entscheidungen kommen gerade in dieser Phase voll zum Tragen. Das heißt, dass sich die bisherige Entwicklung mit großer Wahrscheinlichkeit noch beschleunigen wird: Das Krankenhaussterben und der Vormarsch privater Anbieter werden sich fortsetzen und temporär noch an Intensität zunehmen. Der Trend ist vorgezeichnet. Denn überall da, wo die Nottransportdienste vom Rettungswagen bis zum Hubschrauber funktionieren, werden die kleinen, nur bedingt effizienten Krankenhäuser vor Ort zunehmend überflüssig. Lediglich im Verbund größerer Klinikgruppen oder freiwilliger Zusammenschlüsse können einige von ihnen ihre Existenzberechtigung wahren mithilfe moderner Kommunikationstechnik, die ihren Ärzten im akuten Fall ermöglicht, Spezialistenwissen in Echtzeit in die Provinz zu holen. Kliniksterben in Deutschland hält an Anzahl Krankenhäuser in Deutschland Abbildung 20 (Quelle: gbe-bund.de) 36 Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch

37 Unter diesen Prämissen erscheint es unausweichlich, dass die privaten Klinikdienstleister an Boden gewinnen werden. Der Riss, der schon heute durch die deutsche Krankenhauslandschaft geht, wird wachsen: auf der einen Seite die Kliniken in privater Trägerschaft, die ihre Expansion und ihre Investitionen aus eigener Kraft und über den Kapitalmarkt finanzieren können und die mit neuen Angeboten ihre Attraktivität weiter steigern können, auf der anderen Seite die öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser, zumeist getragen von Kommunen und Kreisen, deren Finanzen unter den Lasten des Sozialsystems vielfach dahinschmelzen und kaum mehr Spielräume für die Krankenhausentwicklung lassen. Dazwischen bewegen sich die freigemeinnützigen Träger (Kirchen, Sozialverbände, Stiftungen usw.), deren finanzielle Bewegungsfreiheit häufig ebenfalls zunehmend eingeengt wird. Nur die Universitätskliniken, von den Ländern oft als Prestigeobjekte geführt und gefördert, bleiben von dieser Entwicklung wohl weitgehend unberührt. Eine erste Bresche haben die Privaten aber auch hier schon geschlagen in Hessen mit den Uni-Kliniken Gießen und Marburg. Marktanteil Privater Anbieter wird weiter steigen Entwicklung: Anzahl Private vs. Öffentliche & Freigemeinnützige Krankenhäuser Privat Freigemeinnützig Öffentlich Abbildung 21 (Quelle: gbe-bund.de) Ernst & Young Krankenhauslandschaft im Umbruch 37

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