Das unterzeichnende Siegelungsorgan der Gemeinde hat sich heute in die Wohnung des/der am in verstorbenen

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1 Geschäftsleitung der Regierungsstatthalterinnen und Regierungsstatthalter Siegelungsprotokoll Standortgemeinde / Verwaltungskreis Kontroll-Nr. Gestützt auf Art. 209 ff. des Steuergesetzes vom 21. Mai 2000 (StG), Art. 8 ff der Verordnung vom 18. Oktober 2000 über die Errichtung des Inventars (Inventarverordnung) sowie Art. 154 ff des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 1990 über die direkte Bundessteuer (DBG). Das unterzeichnende Siegelungsorgan der Gemeinde hat sich heute in die Wohnung des/der am in verstorbenen Name Beruf Geburtsdatum Strasse Versicherten-Nr. Vorname Heimatort Wohnsitz Aufenthaltsort Zivilstand (Datum der Verwitwung, falls im letzten Jahr) begeben und hat über den Nachlass des/der Verstorbenen das folgende Siegelungsprotokoll aufgenommen. Die aufgezeichneten Gegenstände wurden unter Siegel gelegt in amtliche Verwahrung genommen den Anwesenden, bzw. an Ort und Stelle belassen Die Siegel wurden an folgenden Behältnissen und Räumen angelegt: In amtliche Verwahrung wurden genommen: Ausser dem Nachlass des Erblassers/der Erblasserin wurden die folgenden Vermögenswerte ausgezeichnet, die gemäss StG Art. 10 zusammen mit dem Erblasser/der Erblasserin veranlagt wurden (ungetrennt lebender Ehegatte, unter elterlicher Sorge stehende minderjähriger Kinder): Dem Verfahren wohnten folgende erwachsene Angehörige des/der Verstorbenen, gesetzliche oder vertragliche Vertreter oder Zeugen bei: Die anwesenden Personen sind vom Siegelungsorgan auf ihre gesetzlichen Mitwirkungs- und Auskunftspflichten (StG Art. 212 bis 214, DBG Art. 157, InvV Art. 12) aufmerksam gemacht worden. Voraussichtlicher Vertreter/voraussichtliche Vertreterin der Erben (Name, Adresse, Telefon): Falls ein Inventar anzuordnen ist, beantragen die anwesenden Erben, folgende Notarin/folgenden Notar zu beauftragen: Version 01.18

2 Stand der/die Verstorbene unter Beistandschaft oder hatte er/sie einen Vorsorgebeauftragten? Umfassende Beistandschaft Andere Beistandschaft Betreuungsperson: Anlässlich der Siegelung sind folgende Vermögensgegenstände und Nutzniessungen per Todestag sowie wichtige Aufzeichnungen des Erblassers/der Erblasserin, des Ehegatten/der Ehegattin und der von diesen in der Steuerpflicht vertretenen Personen festgestellt worden: 1. An Wertschriften und Vermögensausweise im Sinne von Art. 14 InvV sind festgestellt worden: Art und Kontonummer Letzter bekannter Saldo Datum der Saldomeldung Summe aller Saldi* *Weitere Konti bitte auf der letzten Seite auflisten 2. Barschaft An Barschaft fand sich ein Betrag von Fr. vor. Davon wurden Fr. im versiegelten Behältnis untergebracht, Fr. wurden in amtliche Verwahrung genommen und der Rest von Fr. zuhanden der Erbengemeinschaft übergeben an: 3. Sammlungen Angaben welcher Art (Briefmarken, Münzen, Waffen, Antiquitäten, Kunstgegenstände, usw.), ungefährer Umfang (Anzahl, Versicherungswert, usw.): 4. Folgende Verlustscheine, Betreibungen oder offene Schulden aus Sozialhilfeleistungen fanden sich vor: Datum (falls bekannt) Beschreibung* Betrag *Verlustscheine, Betreibung, Sozialhilfeleitung 5. An Lebens-, Renten- und Unfallversicherungspolicen fanden sich vor: Police Nr. Versicherungsgesellschaft Summe Begünstigte Person Rückkaufswert Diese sind zuhanden der begünstigten Personen zur Geltendmachung der Versicherungsansprüche übergeben worden an: 2

3 6. Grundstücke des Erblassers/der Erblasserin und der von ihm/ihr in der Steuerpflicht vertretenen Personen: a) In der Wohngemeinde des Erblassers/der Erblasserin Amtlicher Wert: b) In anderen Gemeinden, anderen Kantonen, im Ausland Amtlicher Wert: 7. Verfügungssperre und Mitteilung an Erben und Dritte (Banken, Vermögensverwalter, usw.) gemäss InvV Art. 14 Abs. 2: Folgende Konti, Depots und Guthaben wurden mit einer Verfügungssperre belegt: Von der Verfügungssperre wurden in Kenntnis gesetzt: a) Erben (Personalien siehe unten Ziff. 8): b) Dritte: 8. Vermutliche Erben Name, Vorname geb. am Adresse Verwandtschaft Umf. Beistandschaft Weitere vermutliche Erben bitte auf der letzten Seite auflisten. 3

4 9. Letztwillige Verfügung Liegt eine letztwillige Verfügung vor? (Kopie beilegen) Wenn ja: Datum der letztwilligen Verfügung: Wenn ja, aber keine Kopie möglich: Wo ist die letztwillige Verfügung deponiert? Eröffnet durch (Notar/in, Gemeinde): 10. Erbvertrag Liegt ein Erbvertrag vor? (Kopie beilegen) Wenn ja: Datum des Vertrages: Eröffnet durch (Notar/in): 11. Ehevertrag Liegt ein Ehevertrag vor? Wenn ja: Datum des Vertrages: 12. Vorempfänge und Schenkungen Es sind folgende unentgeltliche lebzeitige Zuwendungen des/der Verstorbenen bzw. des Ehegatten/der Ehegattin bekannt: Datum Empfänger/Empfängerin Gegenstand Betrag Steuerlich abgerechnet Aufnahmeort / Datum und Unterzeichnung durch anwesende Person Aufgenommen und unterzeichnet in der Wohnung des Erblassers/der Erblasserin Ort und Datum: Anwesende Angehörige, gesetzliche oder vertragliche Vertreterinnen/Vertreter, Zeuginnen und Zeugen: Andere anwesende Personen (Notar/in, Betreuungsperson, Willensvollstrecker/in, etc.): Das Siegelungsorgan der Gemeinde: 4

5 Bericht der Gemeindebehörde 1. Steuerregister-Auszug (letzte zwei Veranlagungen der verstorbenen Person respektive der Ehegatten): Die Veranlagungen sind provisorisch definitiv Steuerjahr Einkommen Vermögen Bestand Wertschriftenverzeichnis Grundstücke im Kanton Bern Amtlicher Wert Ausserkantonale Grundstücke Amtlicher Wert Bemerkungen:* *weitere Bemerkungen bitte auf der letzten Seite auflisten 2. Weitere Beilagen, welche dem Siegelungsprotokoll beiliegen: Kopie der letzten Steuererklärung Kopie des Testamentes Kopie Erb- / Ehevertrag Darlehensverträge Betreibungsauszug Andere Beilagen: Bestätigung Die Angaben im vorliegenden Siegelungsprotokoll entsprechen auf Grund persönlicher Wahrnehmungen und soweit überprüfbar den Tatsachen. Ort / Datum Die Gemeindebehörde Das Formular ist unverzüglich an das Regierungsstatthalteramt weiterzuleiten Entsiegelungszeugnis Das unterzeichnende Siegelungsorgan bescheinigt hiermit, dass es heute die von ihm angelegten Siegel vor Beginn der Inventaraufnahme in Gegenwart der Urkundsperson als unbeschädigt befunden und abgenommen hat. Allfällige gegenteilige Bemerkungen: Ort / Datum Das Siegelungsorgan der Gemeinde Dieses Formular kann auf der Website der Regierungsstatthalterämter ausgefüllt und ausgedruckt werden. 5

6 Diese Seite steht für die Auflistung weiterer Konti, weiterer Erbinnen und Erben sowie Bemerkungen zur Verfügung (Bitte nur ausfüllen, wenn auf der jeweiligen Seite zu wenig Platz vorhanden ist) Fortsetzung zu Ziffer 1 (Seite 2): Weitere Wertschriften und Vermögensausweise An Wertschriften und Vermögensausweise im Sinne von InvV Art. 14 sind festgestellt worden: Art und Kontonummer Letzter bekannter Saldo Datum der Saldomeldung Summe aller Saldi* *inkl. Konti von Seite 2 Fortsetzung zu Ziffer 8 (Seite 3): Weitere vermutliche Erben Name, Vorname geb. am Adresse Verwandtschaft Umf. Beistandschaft Weitere Bemerkungen (Hinweise, Ergänzungen) 6