Die Evidenz nimmt zu, dass Aufgrund

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2 Neue Perspektiven in der pädiatrischen Ausbildung Notfall-Simulationstraining und Zwischenfallmanagement Florian Hoffmann1, Oliver Heinzel2, Bert Urban3, Walter Eppich4 (1) Pädiatrische Intensivstation (PIPS), Dr. von Haunersches Kinderspital der LMU München (2) TÜPASS Tübinger Patientensicherheits- und Simulationszentrum, Universitätsklinikum Tübingen (3) Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM), LMU München (4) Division of Emergency Medicine, KidSTAR Medical Education Program, Children s Memorial Hospital, Chicago, IL, USA Die Evidenz nimmt zu, dass Aufgrund der Seltenheit von lebensbedrohlichen Ereignissen im Säuglings- und Kindesalter eine optimale Ausbildung ausschließlich anhand von klinischer Erfahrung nicht immer ausreichend ist. Diese Tatsache spiegelt sich auch wieder in den mehrfach beschriebenen Defiziten von Behandlungsteams bei der Versorgung von lebensbedrohlich erkrankten Kindern. Es ergibt sich also die Notwendigkeit, die klinische Notfallausbildung in der Kinderheilkunde durch moderne Ausbildungskonzepte zu ergänzen, um Patientensicherheit und das Notfallmanagement in der Pädiatrie zu optimieren und Kinderleben zu retten. Diese neuen Ausbildungskonzepte integrieren die medizinschen Aspekte unter Berücksichtigung von essentiellen Elementen der Teamarbeit und Kommunikation. Bereits 2003 wurde in einem Sachverständigen- Gutachten für das Bundesgesundheitsministerium neben der Einführung von anonymen Berichtsystemen (Critical incidence reporting systems, CIRS) die Implementierung von systematischem Teamtraining an modernen Patientensimulatoren gefordert. Die geschulte Anwendung von modernen Patientensimulatoren muss in ausgereifte, pädagogisch hochwertige und lernziel-orientierte Curricula integriert werden, um nachhaltiges Lernen optimal zu unterstützen. So bietet simulations-basiertes Training die Möglichkeit, realistisch, sicher und reproduzierbar ein weites Spektrum klinischer Situationen zu inszenieren, um gezielt medizinische Handlungen und Abläufe zu verbessern. Während diese Form der teamorientierten Weiterbildung in anderen europäischen Staaten oder den USA auch in der Kinderheilkunde eine zunehmend weite Verbreitung findet, ist der Einsatz von Simulationstraining mit dem Schwerpunkt CRM (Crisis Resource Management) in der pädiatrischen Aus- und Weiterbildung im deutschen Sprachraum nur in den Anfangsstadien. Es wurde deshalb eine Kooperation der pädiatrischen Intensivstation des Dr. von Haunerschen Kinderspitals mit dem Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM) ins Leben gerufen, um diese innovative simulatorunterstützte Ausbildungsform für Ärzte und Pflegepersonal im Dr. von Haunerschen Kinderspital zu integrieren. Im folgenden Beitrag werden die Hintergründe des medizinischen Simulationstrainings beleuchtet und spezielle Aspekte der Notfallausbildung in der Kinderheilkunde hinterfragt. Patientensicherheit in der Pädiatrie Wie gut sind wir im Notfall wirklich? Die Kinderheilkunde kann vor allem im Bereich der pädiatrischen Intensiv- und Notfallmedizin als Hochrisiko-Medizin bezeichnet

3 werden. Ärzte und Pflegepersonal sind hierbei medizinischen Anforderungen ausgesetzt, die durch ein hohes Risiko bei niedriger Fehlertoleranz gekennzeichnet sind. Patienten unterschiedlichster Alters- und Gewichtsklassen präsentieren sich mit anfangs oft unklaren Symptomkomplexen. Die für das Säuglings- und Kindesalter typische rasche Dekompensation oft ohne eindeutige Vorzeichen oder durch Trauma bedingte schwere Verletzungen, die zu sehr dynamischen Verläufen führen können, machen es dem Pädiater und dem Behandlungsteam schwer, sich ausreichend auf Notfallsituationen vorzubereiten. Zusätzlich ist die Arbeit durch die relative Seltenheit von lebensbedrohlichen Erkrankungen und das damit unmittelbar verbundene Erfahrungs-Defizit gekennzeichnet, welche ein rasches und klinisch versiertes Handeln erschweren. Gerade weil der klinische Alltag weitestgehend von Routine-Abläufen geprägt ist, besteht die Gefahr, dass Notfallsituationen im pädiatrischen Umfeld schnell außer Kontrolle geraten. Das Thema Patientensicherheit gewinnt in der Öffentlichkeit und im Fachpublikum zunehmend an Bedeutung. Beinahe-Zwischenfälle und kritische Situationen werden immer häufiger in anonymen Berichtsystemen (Critical Incidence Reporting Systems, CIRS) gemeldet, um durch beispielsweise organisatorische Veränderungen die Patientensicherheit zu steigern. Der pädiatrische Bereich offenbart durch einige Besonderheiten kindlicher Notfälle zusätzliche potentielle Fehlerquellen. So müssen z.b.verschiedenste gewichtsadaptierte Medikamentendosierungen berechnet und eine große Anzahl teilweise selten genutzter medizinischer Geräte und Ausrüstungsgegenstände bei Bedarf ohne Verzögerung eingesetzt werden. Treffen diese fachspezifischen Umstände mit dem emotionalen Stress während einer Notfallversorgung im Kindesalter zusammen, ist ein hohes Fehlerpotential offensichtlich. Luten et al. sprechen in diesem Zusammenhang von einer hohen kognitiven Belastung während eines kindlichen Notfalles. Entsprechend groß ist die Angst bei medizinischem Fachpersonal, mit einer derart seltenen, aber im Einzelfall dramatischen Situation konfrontiert zu werden. Leider ist diese Angst berechtigt. Mehrere Studien konnten große Defizite bei der Notfallversorgung von Säuglingen und Kindern aufzeigen. So fanden Hunt et al. bei unangekündigten Notfallübungen in einer amerikanischen Kinderklinik der Maximalversorgung in 75% der untersuchten Fälle eine Abweichung von den aktuellen Reanimations-Leitlinien und in 100% der Fälle schwere Kommunikationsmängel. Eine effektive Kommunikation im Notfall zählt zu den typischen sogenanten Non-technical skills, die bisher in der medizinischen Aus- und Weiterbildung nicht ausreichend berücksichtigt werden. Dies begründet den Ansatz, dass reine Reanimations- Schulungen den komplexen Anforderungen für das Team während eines Zwischenfalles im pädiatrischen Bereich nur ungenügend Rechnung tragen. Viel häufiger als mit einer kardiopulmonalen Reanimation sind Kinderärztinnen und -ärzte beispielsweise mit der Notfallaufnahme eines kritisch kranken Kindes mit noch unklarer Diagnose aber einer sich entwickelnden vitalen Bedrohung konfrontiert, welche zielgerichtete Maßnahmen erfordert. Gerade diese komplexen Situationen können die Beteiligten bei zusätzlich schlechtem Teamwork vor große Probleme stellen mit unmittelbaren Konsequenzen für die Patientensicherheit. Die Kombination aus relativer Seltenheit pädiatrischer Notfälle einerseits und potentieller Schwierigkeiten andererseits bergen Gefahren für Behandlungsqualität und Patientensicherheit. Die Aus- und Weiterbildungskonzepte in der Pädiatrie müssen deshalb dringend modernisiert werden, um Erfahrungsdefiziten im medizinischen Bereich, aber eben auch im Bereich Patientensicherheit und Zwischenfallmanagement zu begegnen. Teamtraining und Zwischenfallsmanagement Was ist CRM? Durch das Gutachten des Sachverständigenrates für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen wurde auch für Deutschland erstmals von offizieller Stelle bestätigt, dass Fehler in der Medizin häufig sind. Die Experten schätzten, dass in Deutschland jährlich ca bis Patienten an Fehlern während ihrer Behandlung versterben; inwieweit Kinder hier betroffen sind, ist nicht eindeutig bekannt. Die Anzahl an vermeidbar leicht und schwer geschädigten Patienten beträgt ein Vielfaches dieser Summe. Die Größenordnung dieser Zahlen liegt in allen entwickelten Ländern etwa gleich hoch und wurde mehrfach bestätigt. Fehler in der Behandlung zählen damit zu den zehn häufigsten Todesursachen in Deutschland. Umfangreiche Zwischenfallanalysen haben gezeigt, dass auch in der Akutmedizin der Faktor Mensch ( human factor ) in besonders hohem Maße für Morbidität und Mortalität verantwortlich ist. Bis zu 70% dieser Fehler beruhen auf Problemen im Bereich der sogenannten Human Factors und sind nicht in mangelndem medizinisch-fachlichem Wissen begründet. Beim simulatorunterstützten Training werden daher neben den rein medizinischen (technical skills) speziell auch die sogenannten nichttechnischen Fähigkeiten (non-technical skills) vermittelt und diskutiert. Deshalb bietet das auf Verbesserungen in diesem Bereich ausgerichtete Crisis Resource Management -Training unter Einsatz von realitätsnahen Patientensimulatoren eine herausragende Möglichkeit zur nachhaltigen Reduktion von vermeidbaren Patientenschäden. Crisis Resource Management (CRM) beinhaltet Techniken und Verfahren, um Ansprechpartner: Dr. Florian Hoffmann Pädiatrische Intensivstation (PIPS) Dr. von Haunersches Kinderspital Lindwurmstr München florian.hoffmann@ med.uni-muenchen.de

4 Abb. 2 Simulations-Team der Haunerschen Kinderklinik und des INM von links: Dr. Bert Urban, Dr. Ferdinand Wagner, Dr. Florian Hoffmann, Dr. Martina Heinrich, Dr. Markus Lehner, Dr. Marc Lazarovic, Benedikt Sandmeyer (es fehlen Dr. Karl Reiter, Dr. Matthias Buckl, Kristina Litzinger, Marion Gröne) Abb. 4 Impressionen eines pädiatrischen Simulationstrainings: Teilnehmer beim Szenario und Blick aus dem Kontrollraum nach draußen den Tücken des Human Error zu entgehen. Es zeigt Verhaltensprinzipien auf, welche die Sicherheit in kritischen Situationen erhöhen sollen und ist aus bewährten Schulungskonzepten anderer Hochrisikobereiche wie der Luft- und Raumfahrt, Ölindustrie oder Großkraftwerken abgeleitet. Zu den nicht-technischen Fähigkeiten gehören Teamwork/Kooperation, Kommunikation, Teambildung- und führung, Nutzung von Ressourcen, Verteilung von Aufgaben, Reevaluation, Entscheidungsfindung und Planung. Bei konsequenter Umsetzung der CRM- Prinzipien könnte die überwiegende Mehrzahl der Fehler oder Zwischenfälle, deren Ursachen im Bereich der Human Factors liegen, vermieden oder zumindest in der Auswirkung abgeschwächt werden. Die meisten der CRM- Prinzipien (Abb. 1) können am besten während realitätsnaher Patientensimulationen aufgezeigt Simulatoreigenschaften Monitoranzeige Durchführbare Maßnahmen Atemexkursionen Atemgeräusche EKG O 2 -Sättigung Maskenbeatmung Intubation Stridor Blutdruck Einlage Larynxmaske Giemen manuell Herzdruckmassage Rasselgeräusche invasiv Defibrillation Zungenschwellung Laryngospasmus Husten Schreien Endtidales CO2 Temperatur Pneumothoraxentlastung Intravenöser oder intraössärer Zugang Spritzen von Flüssigkeitboli und Herzgeräusche Zentrale und periphere Medikamenten Tabelle 1: Charakteristika hoch-realistischer Pulse (High-fidelity) Säuglings- und Kindersi- Pupillenveränderung Gespannte Fontanelle mulatoren

5 Abb. 5: Ablauf eines Simulationstrainings und geübt werden. Diesen nicht-technischen Aspekten wird inzwischen auch in der Medizin eine zunehmende Bedeutung beigemessen, damit schwierige Situationen sicherer bewältigt sowie Zwischenfälle vermieden, bzw. begrenzt werden. Eine Notfall-Ausbildung mit dem Focus auf Crew Resource Management kann und soll die in der Pädiatrie etablierten Kurskonzepte der Fachgesellschaften wie z.b. EPLS oder PALS nicht ersetzen, sondern ergänzen. Erste Studien zeigen, dass Teilnehmer von Reanimationskursen, die CRM-Elemente wie die Optimierung der Teamarbeit oder der Kommunikation beinhalten, in der Folge eine bessere Leistung beim Management von simulierten Zwischenfällen zeigen (Thomas et al. 2007), eine Studie zeigte bei regelmäßigem perinatologischem Training sogar als erste Studie eine Verbesserung des Patienten-Outcome (Draycott et al 2006). Aus diesem Grund haben die ersten Fachgesellschaften das Thema effektive Teamarbeit in ihr pädiatrisches Ausbildungskonzept integriert. Ein einzelner Mitarbeiter wird jedoch in einer starren, hierarchisch organisierten Personalstruktur die CRM-Leitsätze nicht alleine auf den Boden der klinischen Realität bringen können. Möglichst alle anderen Mitarbeiter müssen diese Prinzipien ebenso verstehen und versuchen umzusetzen. Umso wichtiger ist das regelmäßige Simulationstraining einer Abteilung im Team, um den Grundgedanken dieser Ausbildungsform tief im Bewusstsein aller beteiligten Berufsgruppen zu verwurzeln. Pädiatrisches Simulationstraining Was ist möglich? In den letzten 10 Jahren haben Patientensimulatoren einen stürmischen Einzug in die medizinische Ausbildung gehalten, wobei im pädiatrischen Bereich bis vor Kurzem nur in sehr begrenztem Maße auf die Nutzung von Kindersimulatoren zurückgegriffen wurde. Seit einigen Jahren sind nun auch hoch realistische Simulatoren im Säuglingsalter und Kleinkindalter verfügbar (Tabelle 1). Simulierte dynamische körperliche Befunde und Vitalparameter erfordern eine ständige Überwachung und Reevaluierung des Teams. Integration von einem oder beiden Elternteilen steigert das Realitätsempfinden der Teilnehmer. Die Steuerung erfolgt über entsprechende Funkverbindungen, wodurch die modernen Patientensimulatoren mobil in echter klinischer Umgebung eingesetzt werden können und erhöht damit die Relevanz des Trainings für das Team. Das pädiatrische Simulationstraining im Dr. von Haunerschen Kinderspital wurde mit dem Ziel ins Leben gerufen, die Qualität des Managements von kritischen Situationen zu optimieren und damit die Sicherheit der kleinen Patienten zu erhöhen. Da ein besonderer Schwerpunkt auf pädagogisch hochwertige Ausbildung gelegt wird, haben hierfür 6 ärztliche Kollegen der Kinderklinik und Kinderchirurgie und 2 Pflegekräfte der pädiatrischen Intensivstation einen dreitägigen Instruktoren-Kurs absolviert, in welchem Grundlagen des CRM sowie Simulation als Lehrstrategie erarbeitet wurden. Seit April 2010 trainieren das pflegerische und ärztliche Personal der pädiatrischen und kinderchirurgischen Klinik regelmäßig im Team am Baby- und Kindersimulator im Human Simulation Center (HSC) des Instituts für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM). Die Trainer setzen sich aus entsprechend qualifizierten Mitarbeitern des Dr. von Haunerschen Kinderspitals und des INM zusammen (Abb. 2). Im HSC können neben präklinischen Notfallsituationen mit Transportsimulationen in Mock-ups von Rettungswagen und Rettungshubschrauber klinische Szenarien im Schockraum, Notfallambulanz oder auf Intensivstation

6 nachgestellt werden (Abb. 3,4). Diese Trainings beinhalten gleichermaßen die Optimierung des fachlich-medizinischen Managements und die Grundsätze des CRM (siehe oben). Es konnten erfahrene Kooperationspartner aus der pädiatrischen Notfall- und Intensivmedizin aus Tübingen (Tübinger Patientensicherheits- und Simulationszentrum, TÜPASS) und Chicago (KidSTAR Medical Education Program) gewonnen werden, welche als Instruktoren bereits über eine langjährige Erfahrung in der pädiatrischen Simulation sowie in der Instruktorenausbildung verfügen. Um im Team die Bewältigung kritischer Situationen bei der Versorgung von Kindernotfällen zu trainieren, bieten die Simulationszentren eine realitätsnahe und sichere Lernumgebung, damit pädagogisch wertvolle Erlebnisse am Simulator möglichst den Transfer in die Praxis finden. Die realitätsnahe Bearbeitung von kritischen Notfallsituationen führt bei den Teilnehmern zu echtem Stress, sodass sich während der Szenarien die Teilnehmer in die Situation so sehr hineinversetzen, dass sie regelhaft vergessen, dass es sich nur um Puppen handelt. Der Ablauf eines Simulationstrainings beinhaltet zum einen eine klare Besprechung des Sinns und Zwecks des Trainings und zum zweiten eine ausführliche Einweisung in die Simulationspuppe und das Umfeld, um ein sicheren Lernkontext zu schaffen. Eine Vorbesprechung des jeweiligen Szenarios ( Briefing ) spielt hier auch eine wichtige Rolle. Ein Instruktorenteam steuert dann das Szenario aus einem Kontrollraum und hat umfangreiche Möglichkeiten, den Ablauf unter Anbetracht der zuvor klar formulierten Lernziele zu lenken. In einer für den Lernprozess relevanten Nachbesprechung ( Debriefing ) als wesentlicher Bestandteil des Simulationstrainings das Management des Zwischenfalls konstruktiv und ohne Schuldzuweisungen analysiert mit dem Ziel, vorhandenes Potential zur Optimierung herauszuarbeiten (Abb. 5). Hier kann der gezielte Einsatz von Videoaufzeichnungen des Szenarios einen deutlichen Mehrgewinn bringen. Ausblick Es bleibt zu hoffen, dass diese innovative und effektive Ausbildungsform des medizinischen Simulationstrainings zu einer wesentlichen Verbesserung der Notfallausbildung in der Pädiatrie führt. Es haben sich mittlerweile auch mehrere Zentren, welche sich mit pädiatrischer Simulation beschäftigen, zu einem Kooperationsprojekt mit dem Namen PÄDSIM vereint. Ziel dieser Gruppe ist es einerseits, pädiatrische Simulationskurse auf breiter Ebene anzubieten und andererseits spezifische Instruktorenkurse im Bereich der Pädiatrie zu implementieren, um pädagogisch und medizinisch hoch qualitative Instruktoren ausbilden zu können. Einen Überblick über die deutschsprachigen Zentren und ein Kursprogramm können über die Homepage abgerufen werden. Auch in München werden zukünftig Kurse für externe Teilnehmer (Notärzte, Rettungsassistenten, externe Kinderkliniken, etc.) angeboten werden (sin Kürze unter de abrufbar). Als Zukunftsperspektive bleibt zu hoffen, dass pädiatrische Simulationstrainings in die Fach-Curricula von Pädiatrie, Kinderchirurgie, Anästhesie und Notfallmedizin integriert werden. L iter at u r (Au s w a h l): Draycott T, Sibanda T, Owen L. does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG 2006;113: Eppich WJ, Brannen M, Hunt EA. Team training: implications for emergency and critical care pediatrics. 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