Behandlungsfehler vermeiden: Für mehr Patientensicherheit in Deutschland!

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1 Behandlungsfehler vermeiden: Für mehr Patientensicherheit in Deutschland! Ingo Kailuweit, Vorstandsvorsitzender der KKH-Allianz 12. Berliner Dialog, 06. Mai 2010 Gesetzliche Krankenversicherung

2 Gliederung 1. Einführung Behandlungsfehler a. Allgemeines 9-11 b. Behandlungsfehler aus Sicht der Versicherten c. Behandlungsfehler aus Sicht der Leistungserbringer d. Behandlungsfehler aus Sicht der Krankenkassen Aktueller Stand in der Politik Projekt Patientensicherheit Zusammenfassung und Fazit

3 Einführung 3

4 Wahrnehmung von Schäden Beispiel Luftfahrt Passieren Unfälle, sind hunderte Menschen davon betroffen Es besteht großes mediales Interesse Beispiel: Notwasserung der US Airways auf dem Hudson River am Personen in Gefahr Medizin Pro Fehler ist meistens nur ein Patient betroffen Häufig gelangen nur die spektakulärsten Fälle an die Öffentlichkeit Beispiel: Zurückgelassene OP-Instrumente Auch wenn Behandlungsfehler keine Seltenheit sind, ist das politische und öffentliche Interesse an diesem Thema gering. 4

5 Pressestimmen: Aufgegriffen werden Einzelfälle, nicht die Gesamtsituation welt.de Der Spiegel, 23/2009 5

6 Statistisch erfasste Fälle nur die Spitze des Eisbergs Nur die wenigsten Behandlungsfehler werden öffentlich: Es besteht eine hohe Dunkelziffer. Verfolgte Schäden Fälle p.a Gutachterlich anerkannte Schäden Von Patienten vermutete, aber nicht verfolgte Schäden Nur von Experten erkennbare oder nicht erkannte Schäden Geschätzte Behandlungsfehler Weitere Fälle? Quelle: Gutachten des Sachverständigenrates 2003, Aktionsbündnis Patientensicherheit Trotz hoher Fallzahlen ist das Thema nicht ausreichend positioniert. 6

7 Vermeintliche Behandlungsfehler nach ärztlichen Tätigkeiten Die Fälle im Jahr 2008 verteilen sich wie folgt (in Prozent): Indikation, Diagnostik Labor Konservative Therapie 6 8 Medikation 7 35 Durchführung Operation Aufklärung 7 Postoperative Therapie Diagnose Die meisten Fehler werden im Krankenhaus bekannt. Hierauf entfallen 70 % der statistisch erfassten Fehler, auf niedergelassene Ärzte 30 %. Quelle: Statistische Erhebung der Bundesärztekammer 7

8 Fakten sind besorgniserregend Beispiel: Ereignisse im Krankenhaus Bei 5 bis 10 Prozent der jährlich etwa 17 Mio. Klinikbehandlungen treten unerwünschte Ereignisse ein. Bei einem Drittel dieser Fälle liegt ein Fehler vor. Spitzenreiter: Chirurgie (es folgen Gynäkologie, Orthopädie und Urologie). Top Five der häufigsten Fehlbehandlungen: Hüft- und Kniegelenke, Arm- und Beinbrüche sowie Krebserkrankungen. 0,1 Prozent aller im Krankenhaus behandelten Patienten sterben durch unerwünschte Ereignisse, dies entspricht Todesfällen (das sind dreimal mehr als Verkehrstote). Quellen: Robert-Koch-Institut, Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2007, Aktionsbündnis Patientensicherheit 8

9 a. Behandlungsfehler - allgemeines 9

10 Nicht jeder unerwartete Verlauf ist ein Fehler Komplikation Fehler Nicht geplanter und/oder unerwarteter Verlauf, der eine Situation erschwert, beeinträchtigt oder vereitelt. Eine nicht angemessene, z. B. nicht sorgfältige, nicht fachgerechte oder nicht zeitgerecht erbrachte Leistung. Kann durch Tun oder Unterlassen eintreten. Erste Hinweise auf übertragbare Ansätze aus der Luftfahrt? Mit Komplikationen muss immer gerechnet werden, wichtig sind die Instrumente, damit umzugehen. 10

11 Fehlerbereiche im Überblick Risikobereiche Diagnose Behandlung Medikation Ursachen Personell Wissen Können Charakter Strukturell Organisation Kommunikation Dokumentation Medizinischer Behandlungsfehler Fehlertypen Aufklärungspflichtverletzungen Organisationsfehler Problem: Mangelnde Fehleranalyse und eine unzureichende Fehlerkultur. 11

12 b. Behandlungsfehler - aus Sicht der Versicherten 12

13 Der lange Weg zum Recht Versicherter Direkte Verhandlung Schlichtungsstelle der Ärztekammer Krankenkassen MDK Arzt / Krankenhaus / Versicherung Falls keine Einigung erzielt wird Rechtsstreit 13

14 Unterstützung für die Versicherten Unterstützung durch die Krankenkassen Versicherte können bei der Verfolgung ihrer Schadenersatzansprüche aus Behandlungsfehlern eine Unterstützung bei der Krankenkasse einfordern. Ein Anspruch des Versicherten darauf besteht nicht. Die KKH-Allianz veranlasst ein für den Versicherten kostenloses MDK-Gutachten. Darüber hinausgehende Unterstützung Die Alexandra-Lang-Stiftung kümmert sich ebenfalls um die Unterstützung bei der Bewertung und setzt sich für die Rechte der Patienten ein. Die Stiftung empfiehlt Fachanwälte und unterstützt ggf. auch finanziell. 14

15 Hemmnisse für den Versicherten Kostenrisiko in bei einem Streitwert von (gerundet, ohne Sachverständige) Rechtsanwalt Gerichtskosten Zahlt Patient bei Unterliegen* Zahlt Patient bei Unterliegen trotz PKH** Zahlt Patient bei Obsiegen 1. Instanz Instanz Instanz gesamt Kostenrisiko in bei einem Streitwert von (gerundet, ohne Sachverständige) 1. Instanz 2. Instanz 3. Instanz gesamt Rechtsanwalt Gerichtskosten Zahlt Patient bei Unterliegen* Zahlt Patient bei Unterliegen trotz PKH** Zahlt Patient bei Obsiegen * Gerichtskosten, eigener und gegnerischer Anwalt ** Prozesskostenhilfe deckt Kosten des gegnerischen Anwalts nicht ab Lösung: Verringerung des Kostenrisikos durch veränderte Beweisregeln und Überprüfung der Hilfen zur Prozessfinanzierung

16 c. Behandlungsfehler - aus Sicht der Leistungserbringer 16

17 Studie offenbart erstaunliche Bereitschaft und Offenheit der Ärzte Wie häufig kommen Fehler vor, die zu einem Patientenschaden führen? in Prozent einmal pro Woche 6 2 einmal pro Tag einmal pro Monat nie Studie der Stiftung Gesundheit Qualitätsmanagement in der ärztlichen Praxis einmal pro Jahr Dennoch verhindern die bestehenden Strukturen eine konstruktive Auseinandersetzung mit Fehlern. Fast 95 % der befragten Ärzte waren bereit, auf die Fragen zum Thema Fehler Auskunft zu geben 17

18 Fehlerquellen Personell Überforderung Selbstüberschätzung Fehlende Teamfähigkeit Hierarchiedenken Man hält still, weil man sein Facharztzeugnis will. Man ist komplett vom Wohlwollen des Chefs abhängig. Quelle: Evaluation der Weiterbildung, Ärzteblatt Leistungserbringer Fehlerkultur Strukturell Unzureichende Aus- und Fortbildung Hohe Arbeitsbelastung Mangelnde Kommunikation - Arzt zu Arzt - Arzt zu Pflegekraft - Arzt zu Patient Organisations- und Koordinationsdefizite in der Klinik und zwischen niedergelassenen Ärzten 18

19 d. Behandlungsfehler - aus Sicht der Kassen 19

20 KKH-Allianz greift Behandlungsfehler auf Regressbereiche von Krankenkassen können vor allem anhand der Krankenhausdaten Fälle identifizieren, in denen möglicherweise Behandlungsfehler vorliegen. Behandlungsfehler fallen auf durch Hinweise von Versicherten Datenanalysen anhand bestimmter Aufgreifkriterien (z. B. die Diagnosen Zwischenfälle durch medizintechnische Geräte oder Komplikationen durch eine Gelenkendoprothese ) Aber auch hier macht sich die hohe Dunkelziffer bemerkbar. 20

21 KKH-Allianz Fallanalyse Eigene Datenanalyse: Fälle p.a. Meldungen von Vers.: Fälle p.a. Verdacht Behandlungsfehler: Fälle p.a. Versicherter wird angeschrieben ja: 20 % 700 Fälle Versichertenanfrage erhärtet den Verdacht nein: 80 % Fälle ja: 30 % 210 Fälle MDK bestätigt Verdacht nein: 70 % 490 Fälle Grund: kein Behandlungsfehler, Versicherter ist mit Behandlung zufrieden ja 80 % 168 Fälle Bestätigung durch das Gericht nein 20 % 42 Fälle ja 98 % 165 Fälle Erstattung erfolgt nein 2 % 3 Fälle Grund: Haftpflichtversicherung reicht nicht aus oder besteht nicht 21

22 Nur bei einem kleinen Teil der Verdachtsfälle werden Ansprüche realisiert Fälle pro Jahr Verdachtsfälle aus Daten und Versichertenmeldung 700 Verdachtsfälle nach ausführlicher Versichertenbefragung 210 Behandlungsfehler vom MDK bestätigt = 6,0 % = 20,0 % = 100,0 % 168 Fälle vom Gericht bestätigt = 4,8 % 165 = 4,7 % tatsächlich erstattet 22

23 Die Verteilung auf die Schadenshöhen Verteilung des Streitwertes in Prozent EUR mehr als EUR EUR 13,5 2,3 1, EUR 10,6 bis EUR 72,1 Quelle: KKH-Allianz 23

24 Behandlungsfehler verursachen nicht nur bei den Versicherten einen großen Schaden Schaden Es entstehen zusätzliche Behandlungskosten und längere Ausfallzeiten der Versicherten. Pro Fall werden ca regressiert. Im Vergleich: Durchschnittlicher Regress pro Unfall bei anderen Haftpflichtarten zwischen und KKH-Allianz Schwierigkeiten bei der Geltendmachung Krankenkassen sind auf die Mitwirkung des Versicherten angewiesen. Beweislast, Dauer des Verfahrens, Verwaltungskosten einerseits und Unterstützung des Versicherten und möglicher Schadensausgleich andererseits müssen sorgfältig abgewogen werden. Die entstehenden Mehrkosten werden von der Allgemeinheit mitgetragen. Eine seriöse Schätzung des GKV-weiten Schadens existiert nicht. GKV 24

25 Herausforderungen aus Sicht einer Krankenkasse ca. 2 Wochen mindestens 3 Monate 6-8 Jahre Verdacht auf Behandlungsfehler Prüfung durch Krankenkasse Gutachtenerstellung MDK Gerichtsverfahren Sachbearbeiter prüft Verdacht anhand von Aufgreifkriterien Schreiben an Versicherte, Schweigepflichtentbindung Gutachtenerstellung, Schlüssigkeitsprüfung Verfahrensdauer, Beweislast Erschwernis: Daten lassen lediglich auf einen Behandlungsfehler schließen. Verzögerung, wenn Patient/Betreuer nicht antwortet. Unterstützungsmöglichkeit der Kasse ist eingeschränkt (z.b. unzulässig: Anwaltsempfehlung). Verfahrensdauer und Beweislast erschweren das Verfahren. Wichtig: Beweislastregeln, Fristen, spezielle Kammern. 25

26 Aktueller Stand in der Politik 26

27 Überlegungen der Koalitionspartner Im Koalitionsvertrag vorgesehen: Patientenschutzgesetz Patientensouveränität und Patientenrechte (...) Die Versicherten sollen in die Lage versetzt werden, möglichst selbstständig ihre Rechte gegenüber den Krankenkassen und Leistungserbringern wahrzunehmen. Aus diesem Grund soll eine unabhängige Beratung von Patientinnen und Patienten ausgebaut werden. Die Patientinnen und Patienten sollen bei der Wahrnehmung ihrer Interessen unterstützt werden. (...) (...). Die Patientenrechte wollen wir in einem eigenen Patientenschutzgesetz bündeln, das wir in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten am Gesundheitswesen erarbeiten werden. 27

28 Forderungen des Patientenbeauftragten Zöller Inhalte Melderegister für Behandlungsfehler. Veränderung im Schlichtungsverfahren: Einführung von Fristen zur Beschleunigung des Verfahrens, Möglichkeit des Widerspruchs gegen Entscheidungen der Schlichtungsstelle, stärkere Einbeziehung der Patienten. Beschleunigung des Gerichtsverfahrens. In bestimmten Fällen Beweislastumkehr oder Beweislastreduzierung. Ziele Informierte Patienten als Partner. Werben um eine neue Fehlerkultur. Verabschiedung eines Gesetzes im Jahr Verankerung des Themas Behandlungsfehler im Patientenrechtegesetz. 28

29 Projekt Patientensicherheit 29

30 Der beste Fehler ist der, der gar nicht erst passiert Projekt zur Förderung der Patientensicherheit von KKH-Allianz und MDK Niedersachsen Patientensicherheitsprogramm zur Vermeidung von Behandlungsfehlern Projektpartner: Risikomanagement Personalentwicklung Patientensimulator Vorfallsberichts- und Fehlermeldesysteme. Human-Factor-Training. Computerunterstützes Training mit e-learning- Tool von der Lufthansa. Individuelle Stärken- und Schwächen-Analysen. Training individueller Stärken gemeinsam mit Luftfahrtpsychologen. Schulungen im Cockpitsimulators. Simulation kritischer Ereignisse in realistischer Arbeitsumgebung. Praktische Übungen zu Checklisten, Teamarbeit, Aufgabenverteilung, Entscheidungsfindung. Im medizinischen Bereich derzeit nicht üblich: Programme, die unabhängig von Fachkenntnissen den Umgang mit eigenen kognitiven Ressourcen trainieren. 30

31 Ansatz: Erkenntnisse aus der Luftfahrt auf die Medizin übertragen Fehlerproblematische Bereiche Mangelnde Sorgfalt bei der Personalauswahl Defizite in der Ausbildung Ausdünnen von Sicherheitsnetzen Hohe Arbeitsbelastung (gefühlter) Zeitdruck Von außen vorgegebene, praxisferne Verfahren Omnipotenzgefühl führt zu Perfektionsdrang Fehlermanagement mit dem Ziel, einen Schuldigen zu finden Luftfahrt und Medizin haben identische Fehlerquellen. 31

32 Das Programm setzt an den Fehlerquellen an und reduziert diese deutlich Anzahl unerwünschter Ereignisse (= Schaden am Patienten) im Landeskrankenhaus Herzberg, Österreich, bei 130 Patienten an Tagen Vor Einführung des Projekts 91 Fälle Nach Einführung des Projekts 46 Fälle Quelle: Datenerhebung, AsskuRisk, Prof. Pateisky 32

33 Erfahrungen aus dem Projekt Patientensicherheit bedeutet: Gute Behandlungsqualität und Schutz vor Fehlern Erfolgsvoraussetzung: Verständnis und Akzeptanz über einen veränderten Umgang mit Fehlern bei allen Mitarbeitern, unabhängig von der Position. Gerade hier liegen die Schwierigkeiten, da sich (überholte) Strukturen ändern müssen. Dieser Prozess ist längst überfällig, scheitert aber häufig an der Bereitschaft zur Umsetzung. Programm greift Defizite gezielt auf und setzt dort an, wo Fehler beginnen. 33

34 Trotz der großen Erfolge gestaltet sich die Realisierung schwierig Das Projekt stößt bei vielen Kliniken auf großes Interesse. Dennoch ist es in Deutschland bisher noch nicht gelungen, eine Klinik für die Umsetzung zu gewinnen. Die Gründe Die Implementierung des Konzepts bedeutet einen tiefen Eingriff in die Strukturen. Alle Instanzen einer Klinik bis zum Direktorium müssen das Projekt mittragen. In der Klinik müssen kurzfristig Ressourcen freigesetzt werden (z.b. für Übungen im Operationssaal). Diese Bereitschaft für (dauerhafte) Veränderungen ist bei einigen Entscheidern nicht vorhanden. Investitionen zahlen sich erst später aus. Laufende Gespräche zeigen wachsendes Problembewusstsein bei den Kliniken und geben Anlass zu Optimismus. 34

35 Zusammenfassung und Fazit 35

36 Probleme im Überblick vor der Behandlung Behandlungsfehler Behandlungsbeginn Geltendmachung Verfahren Entscheidung Leistungserbringer Leistungserbringer Patient Krankenkasse Versicherungen Gerichte Mangel bei Qualität, Spezialisierung, Ausbildung, Fehlerkultur und Transparenz; keine zukunftsgerichtete Fehlerstrategie. Patient Uninformierter Patient kann nicht entscheiden. Fehlendes Riskmanagement (z.b. Checklisten, transparente Abläufe, Kommunikation, Koordination). Keine zentrale Anlaufstelle; schwache Position. Kann Versicherte nicht uneingeschränkt unterstützen. Patient Kostenrisiko, langes Verfahren, Beweislast, Informationsdefizite, Verunsicherung. Hinhaltetaktiken verzögern das Verfahren. Langes Verfahren tlw. ohne spezialisierte Kammern für Arzthaftpflicht. Auch im Idealfall lassen sich Fehler nicht komplett vermeiden. Eine zukunftsgerichtete Optimierung ist im Sinne aller Beteiligter unumgänglich. 36

37 Patientenrechte stärken Wesentlich: Unterstützung im Vorfeld und Veränderungen im Gerichtsverfahren Anspruch des Versicherten auf Unterstützung durch die Krankenkasse. Überprüfung der Prozessfinanzierung. Zuständigkeit unabhängig vom Streitwert: Arzthaftungskammern des Landgerichts. Instrumente zur Beschleunigung des Verfahrens erforderlich: - Stärkere Setzung von Fristen. - Aufnahme einer Frist von grundsätzlich 2 Monaten für ärztliche Gutachten. - Ausweitung der Möglichkeit andere (nicht öffentlich bestellte) Sachverständige einzuschalten. Anpassung der Beweisführung an die Besonderheiten des Arzthaftungsprozesses: Informationsgefälle zwischen Arzt und Patient rechtfertigt gesetzliche Fixierung und Ausweitung bereits entwickelter Fallgruppen. 37

38 Patientensicherheit erhöhen Zusätzlich erforderlich: Einführung eines auf die Vermeidung von Fehlern ausgerichteten zentralen Melderegisters. Konkretisierung des Begriffs Behandlungsfehler. Konsequentes Riskmanagement als Rezept zur Fehlervermeidung, z.b. Einrichtung einer Stelle, die sich hauptverantwortlich mit Qualität und Fehlern beschäftigt ( Qualitätsmanager ), Modell Patientensicherheit. Verankerung von Qualität, Fehlervermeidung und Fehlerumgang in der Arztausbildung und -weiterbildung. 38

39 Handlungsaufforderung 1. Voraussetzung für ein Umdenken in der Fehlerkultur: Alle Beteiligten stellen sich der Diskussion mit Patienten, Patientenvertretern, Leistungserbringern. 2. Zeitgleich: Stärkung der Patientenrechte. 3. Darauf aufbauend: Kassen verstärken ihre Rolle in der Durchsetzung ihrer Forderungen. Rechte der Versicherten werden gestärkt. Qualität und Sicherheit in der Versorgung steigen. Gesellschaft und Krankenkassen werden entlastet. 39

40 Fazit Versicherte erhalten Unterstützung durch Information und stärkere Rechte. Nutzen veränderte Rahmenbedingungen zur Stärkung ihrer Rolle und Durchsetzung ihrer Forderungen. Verankern effektives Riskmanagement zur Etablierung einer zukunftsgerichteten Fehlerkultur. Richtet zentrales Melderegister ein, passt gesetzliche Prozessgrundlagen an und führt Versichertenanspruch auf Unterstützung ein. Krankenkassen Leistungserbringer Politik 40

41 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Gesetzliche Krankenversicherung