Patienten unbekannt, dürfte zumindest im Kindesalter eher niedrig sein. Epidemiologie, Naturgeschichte. Hepatitis A und E

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1 unversum InnereMedizin 7/2005 Facharztprüfung Innere Medizin Hepatitis In den letzten 39 Jahren wurden die Erreger der Virushepatitis identifiziert. Der Entdeckung des Australia-Antigens (HBsAg) 1966 folgte die Beschreibung der Hepatitis-Viren A (HAV) 1970, C (HCV) 1989, E (HEV) 1989 sowie D (HDV) Viren wie das Hepatitis-G-Virus, das TT-Virus oder das SEN-Virus haben sich als harmlose Bystander gezeigt. Die wesentlichen Charakteristika der 5 bekannten Hepatitisviren sind in Tabelle1 zusammengefasst. Univ.-Prof. Dr. Peter Ferenci Universitätsklinik für Innere Medizin IV, Allgemeines Krankenhaus Wien Klinik der Virushepatitis Die akute Hepatitis kann sich durch typische Krankheitssymptome wie Gelenksschmerzen, Müdigkeit und Ikterus manifestieren. Die Inkubationszeit beträgt 4 6 Wochen. Ein Großteil der mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) infizierten Patienten ist asymptomatisch. Hingegen ist die akute Hepatitis B bei 45 % der Patienten symptomatisch. Bei der akuten Hepatitis A und E ist der Anteil der symptomatischen Patienten unbekannt, dürfte zumindest im Kindesalter eher niedrig sein. Epidemiologie, Naturgeschichte und Prävention Hepatitis A und E Beide Viren sind RNA-Viren und werden fäko-oral übertragen. Beide Erkrankungen heilen von selbst aus und werden niemals chronisch. Hepatitis A: Die Hepatitis A kann man auf der gesamten Welt bekommen. Man schätzt dass etwa % der erwachsenen Weltbevölkerung eine Infektion mit dem HAV durchgemacht haben. In Österreich erfolgen die meisten Infektionen in Österreich (und nicht während der Urlaubsreise)! Typische Infektionsherde sind Kindergärten und Schulen. Durch Verbesserung der Hygiene ist die Neuinfektionsrate in der westlichen Welt vermindert. Daher sind heute nur mehr < 10 % der unter 50-Jährigen Anti-HAV-positiv Tabelle 1: Übersicht über die heute bekannten Hepatitisviren Für detaillierte Informationen siehe Konsensusreport der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie 2005; Virus Übertragung Nachweis Chronifizierung Therapie Vorkommen HAV fäkooral Anti-HAV nie nicht erforderlich weltweit HBV Blut und Blutprodukte, HbsAg, Lebensalter bei Lamivudin, weltweit i. v. Drogen, Anti-HBc-IgM Infektion Adefovir, PEG- Intimkontakt, 0 1 a: 100 % Interferon alfa Mutter auf Kind 60 a: 1 5 % > 60 a: ca. 10 % HCV Blut- und Blutprodukte, Anti-HCV % PEG-Interferon weltweit i. v. Drogen alfa/ribavirin HDV nur bei HBV-Trägern Anti-Delta bis zu 100 % Lamivudin Mittelmeer- und arabische Länder, Amazonasbecken HEV fäkooral Anti-HEV nie nicht erforderlich Tropen 1

2 (ältere Personen zwischen 50 und 95 %). Da die Mortalität der Hepatitis A bei über 40-Jährigen wesentlich höher (2 6 %) als bei Kindern und Jugendlichen (< 0,1 %) ist, sollte eine aktive Schutzimpfung allen Personen empfohlen werden. Es ist nur eine Injektion zur Grundimmunisierung erforderlich (Erwachsene: Havrix 1440; Kinder: Havrix 720). Mit der 2. Impfung im Abstand von 6 12 Monaten wird ein Langzeitschutz erzielt, der mindestens 10 Jahre anhält. Die Hepatitis-A-Aktivimpfung kann mit einer aktiven Hepatitis- B-Schutzimpfung kombiniert werden (Twinrix, GSK). Mit diesem kombinierten Impfstoff genügen drei Injektionen im Abstand von 0, 1 und 6 Monaten für einen lang anhaltenden Schutz gegen Hepatitis A und B. Hepatitis E: Die Hepatitis E kommt ausschließlich in tropischen Ländern vor und ist die Hauptursache für eine akute Hepatitis bei Tropenreisenden. Eine Schutzimpfung gegen HAV schützt nicht vor einer Hepatitis E. Eine aktive Schutzimpfung gegen Hepatitis E wird in Kürze verfügbar sein. Da Schwangere im 3. Trimenon eine unerklärbar hohe Mortalität bei akuter Hepatitis E haben, sollte ihnen dringend von einer Tropenreise abgeraten werden. Hepatitis B und D Die HBV-Infektion erfolgt durch Blut und Blutprodukte sowie von der Mutter auf das Neugeborene (vertikale Transmission) oder durch Sexualkontakt (horizontale Transmission). Übertragung im medizinischen Bereich sollte heute eigentlich nicht mehr möglich sein. Da seit einigen Jahren alle Neugeborenen in Österreich aktiv gegen Hepatitis B geimpft werden, sollte in der Zukunft auch die Übertragung durch zwischenmenschlichen Kontakt verhindert sein. Noch nicht Geimpfte sollten vor der Pubertät aktiv geimpft werden. Die meisten Fälle mit akuter Hepatitis B bei immunkompetenten Patienten heilen spontan aus und nur etwa 5 % entwickeln eine chronische Hepatitis B. Hingegen ist bei Patienten mit Immundefekten und bei perinataler Infektion die Chronizitätsrate sehr hoch. Eine spontane Viruselimination, charakterisiert durch einen Anstieg der Transaminasen und Serokonversion HBeAg Anti-HBe, ist häufig (ca %/Jahr). Die Patienten bleiben jedoch HBsAg-positiv (asymptomatische HBsAg-Carrier). In Ländern mit hoher HBsAg-Carrier-Rate entwickeln HbsAg-Carrier 200-mal häufiger ein Hepatom als HBsAg-negative Personen, in den USA, Nord- und Mitteleuropa ist dieses Risiko jedoch wesentlich geringer. Hepatitis C Das HCV wird ausschließlich mit dem Blut übertragen, ob das HCV in anderen Körperflüssigkeiten vorkommt, ist umstritten. Die Übertragung des HCV durch zwischenmenschlichen Kontakt ist daher selten, das Risiko kann durch Vermeidung der Verwendung von Gegenständen der persönlichen Hygiene (z. B. Rasierapparate) durch andere Personen minimiert werden. Insbesondere wird das Virus nur extrem selten beim Intimkontakt übertragen. Das Übertragungsrisiko steigt bei einem Geschlechtsverkehr während der Zyklusblutung oder beim Küssen bei bestehender Parodontose. Ebenso sind Übertragungen von Mutter auf Kind perinatal und durch Stillen selten. Der einzige gesicherte Risikofaktor ist eine Koinfektion mit HIV. Im zwischenmenschlichen Kontakt sind besondere Vorsichtsmaßnahmen nicht erforderlich. Im medizinischen Bereich genügt die Beachtung der allgemeinen Hygiene und Tragen von Handschuhen zur Vermeidung der Infektion. Medizinische Instrumente (sofern keine Einmalgeräte) sind nach Kontakt mit Anti-HCVpos. Patienten vorschriftsgemäß zu reinigen und zu desinfizieren. Gewerbliche Exposition ist bei Tätigkeiten möglich, bei denen eine Verletzung des Klienten vorkommen kann (z. B. beim Friseur, Maniund Pediküre, Tätowier- und Piercing- Studios) und die Übertragung kann durch Verwendung von Einmalgeräten vermieden werden. Im Drogenmilieu können Aufklärungskampagnen und Bereitstellung von Einmalnadeln und Einmalspritzen das Infektionsrisiko entscheidend vermindern. Chronischer Verlauf: Etwa % der HCV-Infektion führen zur chronischen Hepatitis. In den ersten zwanzig Jahren nach der Infektion verläuft die Erkrankung benigne. Danach entwickeln etwa 1 bis 2 % der Patienten/Jahr eine Zirrhose. Alkoholmissbrauch und Übergewicht begünstigen das Fortschreiten der Fibrosierung. Selbst im Stadium der Zirrhose sind die meisten Patienten jahrelang asymptomatisch. Eine Dekompensation tritt bei 3 5 %/Jahr auf, meist findet sich in der zirrhotischen Leber ein hepatozelluläres Karzinom. Somit sterben etwa 4 % der Infizierten innerhalb von 40 Jahren nach der Infektion an der Leberkrankheit. Die Spitze des Eisberges (an der notwendigen Zahl von Lebertransplantationen, Fällen von Hepatomen und der leberbezogenen Mortalität) wird erst in etwa 10 Jahren erreicht werden. Die chronische Hepatitis C ist die häufigste Ursache der Leberzirrhose in Österreich. HCV kommt weltweit vor, die Durchseuchung der Bevölkerung ist variabel, in Westeuropa und Nordamerika beträgt sie 0,5 2 %, in Osteuropa bis zu 10 %, in manchen Teilen Ägyptens bis zu 80 %. Es gibt mehrere HCV-Stämme, die sich in ihrer regionalen Verteilung und im Ansprechen auf Therapie unterscheiden (> Tab. 2). Tabelle 2: Genotypen des Hepatitis-C-Virus Genotyp % in Österreich Heilungschance Hauptübertragungsweg Ausgangspunkt durch Therapie 1 (a und b) % % Blut, i. v. Drogen Europa, N-Amerika, Japan 2 (a, b, c) 2 5 % % Blut mediterrane Länder 3a % % Blut, i. v. Drogen Indien, Pakistan 4 3 % % Blut Ägypten 5 -? - Südafrika % Blut Fernost 2

3 Diagnose der Hepatitis Die Diagnostik erfordert wie bei allen akuten Lebererkrankungen die Bestimmung der und der Prothrombinzeit (zur Beurteilung der Prognose) sowie eine Sonographie zum Ausschluss fokaler Leberschäden. Akute Hepatitis A und E: Die Diagnose wird mittels serologischer Tests (Anti- HAV-IgM, Anti-HEV) gestellt. Akute Hepatitis B und C: Der diagnostische Test für die akute Hepatitis B ist der Nachweis von IgM-Antikörpern gegen HBcAg. Sofern Vorbefunde verfügbar sind, dürfte eine Abgrenzung von einer chronischen Hepatitis B oder C keine Probleme bereiten. Allerdings kann mit keinem serologischen Test eine akute Erkrankung von einem Schub einer chronischen Hepatitis B unterschieden werden. Die Diagnose ist nur durch eine Verlaufsbeurteilung möglich. Eine Leberbiopsie ist nicht erforderlich. Bei der akuten Hepatitis C kann der Anti-HCV-Test anfänglich noch negativ sein (diagnostisches Fenster), bei diesen Patienten wird die Infektion durch Nachweis der HCV-RNS gesichert. Chronische Hepatitis C: Die Diagnose einer chronischen Hepatitis C erfolgt serologisch durch Nachweis von Anti-HCV und der HCV-RNS mittels PCR im Serum. Die Bestimmung des HCV-Genotyps und die Quantifizierung der HCV-RNS sind zur Therapieentscheidung erforderlich. Eine histologische Sicherung der Diagnose sollte bei unklarer Anamnese (kein bekannter Infektionsweg, Adipositas, Alkoholmissbrauch) durchgeführt werden. Chronische Hepatitis B: Die Diagnose einer chronischen Hepatitis B erfordert den Nachweis des HBsAg im Blut über mindestens 6 Monate. Zur weiteren Charakterisierung sollen HBeAg und Anti- HBe bestimmt werden. Je nach Befundlage sind verschiedene Formen der chronischen Hepatitis B zu beschreiben (> Tab. 3). Zur Therapieentscheidung und -überwachung ist die Quantifizierung der HBV- DNS notwendig. Die Höhe der Transaminasen spielt bei der Indikationsstellung zur Therapie eine gewisse Rolle. Eine histologische Sicherung der Diagnose ist keine unbedingte Voraussetzung zur Therapieindikation, ist aber in Einzelfällen zur Auswahl der richtigen Therapie entscheidend. Bei unklaren Befundkonstellationen können die österreichischen Referenzzentren ( attachments/9/7/5/ch0019/cms /liste_nationaler_referenzzentren_ pdf) kontaktiert werden. Therapie der Hepatitis (Für detaillierte Informationen siehe Konsensusreport der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie 2005; d_konsensusreports.asp) Therapie der akuten Hepatitis C Im akuten Stadium einer Hepatitis C kann eine Interferon-Behandlung die Chronifizierung verhindern. Unklar ist, wann die antivirale Therapie begonnen werden soll (falls es innerhalb von 3 Monaten zu keiner Spontanheilung kommt, wird eine 6-monatige Monotherapie mit pegyliertem IFN in Standarddosierung empfohlen. Therapie bei bisher unbehandelten ( de novo ) Patienten mit chronischer Hepatitis C De-novo-Patienten mit erhöhten Transaminasen sollten aufgrund besserer Ansprechraten eine Kombinationstherapie aus PEG-Interferon alfa und Ribavirin erhalten. Die Kontraindikationen für Interferon und Ribavirin (> Tab. 5 und 6) sind zu beachten. Die Beurteilung des Therapieerfolges (> Tab. 4) orientiert sich an der HCV-RNS im Serum. Das Ansprechen wird 12 Wochen nach Therapiebeginn (EVR = Early Virologic Response; HCV-RNS qualitativ unter der Nachweisgrenze oder Abfall der Viruskonzentration im Serum um mindestens 2 log-stufen), bei Therapieende (ETR= End of Treatment Response; HCV-RNS qualitativ unter der Nachweisgrenze) und 6 Monate nach Therapieende Tabelle 3: Formen der chronischen Hepatitis B (SVR = Sustained Virologic Response; HCV-RNS qualitativ unter der Nachweisgrenze) beurteilt. Langfristige Nachkontrollen des Therapieerfolges, auch mittels PCR (Bestimmung des HCV-RNS) sind sinnvoll. Eine histologische Kontrolle des Therapieerfolges ist nicht nötig. Dosierungsschema: Die heute verfügbaren pegylierten Interferone (PEG- Interferon alfa-2a bzw. PEG-Interferon alfa-2b) unterscheiden sich hinsichtlich ihrer pharmakokinetischen Eigenschaften. Ob diese Unterschiede für die Patienten bedeutsam sind, ist derzeit nicht bekannt. Die Therapiedauer und die Ribavirin-Dosierung richten sich nach dem Genotyp. Die empfohlene Dosierung wurde in internationalen Registrierungsstudien für jedes der beiden Präparate erarbeitet. Genotyp 1 und 4: PEG-Interferon alfa-2a (Pegasys, Roche) 180 µg/woche + Ribavirin (Copegus, Roche) 1,0 g/d (50 75 kg Körpergewicht) bis 1,2 g/d (ab 75 kg Körpergewicht). PEG-Interferon alfa-2b (Pegintron, AESCA) 1,5 µg/kg/woche + Ribavirin (Rebetol, AESCA) 1,0 g/d (50 75 kg Körpergewicht) bis 1,2 g/d (ab 75 kg Körpergewicht). Die Therapiedauer beträgt 48 Wochen. Bei Nonrespondern (= Abfall der HCV-RNS um weniger als 2 log-stufen [> 99 %] nach 12 Wochen) wird die Therapie nach 12 Wochen beendet. Genotyp 2 und 3: PEG-Interferon alfa-2a (Pegasys, Roche) 180 µg/woche + Ribavirin 800 mg/d; PEG-Interferon alfa-2b (Pegintron, AESCA) 1,5 µg/kg/woche + Ribavirin 800 mg/d. Die Therapiedauer beträgt 24 Wochen. Es kann es sinnvoll sein, Patienten mit Zirrhose 48 Wochen zu behandeln. Alle HBsAg +! HBeAg Anti-HBe HBV-DNS Anti- HBsAg-Carrier normal neg. pos. +/ neg. HBeAg + chronische erhöht pos. neg. + neg. Hepatitis B Anti-HBe + chronische erhöht neg. pos. + neg. Hepatitis B Hepatitis D erhöht +/ +/ +/ pos. Hepatitis B + andere Ursache* erhöht +/ +/ +/ neg. * Koinfektion mit HCV, HIV; Vorliegen von Fettleber, Hämochromatose, medikamentös induzierte Leberschäden etc. 3

4 Therapie der chronischen Hepatitis C normal erhöht Genotyp 2/3 Genotyp 1 Genotyp 4 Fortsetzung für insges. 48 Wo. Zirrhose Child A/Thrombo-/Leukopenie Th. möglich PEG-IFN/ 0,8 g RBV/24 Wo. PEG-IFN/ 1 1,2 g RBV/12 Wo. frühes Ansprechen ja nein Stopp Th., wenn möglich Sonderformen: Dialysepatienten: Die Indikation zur Interferontherapie beruht nicht alleine auf der Höhe der Transaminasen, sondern ist im Speziellen von der Grunderkrankung und der Prognose abhängig zu machen. Eine Interferontherapie ist bei Nierentransplantationskandidaten vor der Transplantation zu überlegen, da eine Therapie nach der Transplantation das hohe Risiko einer Abstoßungsepisode birgt. Extrahepatische Manifestationen: Patienten mit extrahepatischen Manifestationen einer Hepatitis C, wie Kryoglobulinämie oder Vaskulitis, können von einer antiviralen Therapie profitieren. Drogensüchtige und Alkoholabhängige: Patienten nach einer erfolgreichen Entziehungskur und/oder im Methadonprogramm können eine entsprechende antivirale Therapie erhalten. Koinfektionen mit HIV: Durch HAART bei HIV/AIDS ist die Leberzirrhose mit ihren Komplikationen eine der Haupttodesursachen bei dieser Patientengruppe geworden. Die Wirksamkeit der PEG-IFN/Ribavirin-Kombinationstherapie bei HIV-Infizierten wurde in prospektiven kontrollierten Studien dokumentiert. Patienten mit normalen Transaminasen: Patienten mit normalen Transaminasen können behandelt werden. Die Indikation zur antiviralen Therapie sollte individuell gestellt werden und Faktoren wie den Genotyp, Alter, Begleiterkrankungen, Fibrosegrad und Therapiewunsch des Patienten berücksichtigen. Nonresponder und Relapser: Bei Nonrespondern und Relapsern auf Interferon- Monotherapie oder Standard-Interferon/Ribavirin-Kombinationstherapie ist die Wiederholung der Therapie mit PEG- Interferon/Ribavirin sinnvoll, bei Nonrespondern und Relapsern auf PEG-Interferon/Ribavirin-Kombinationstherapie ist die Wiederholung der Therapie mit PEG- IFN/Ribavirin außerhalb von kontrollierten Studien ist nicht sinnvoll. Falls das primäre Ziel der Therapie die dauerhafte Viruselimination nicht erreicht werden kann, besteht auf Grund retrospektiver Studien und theoretischer Überlegungen die Meinung, dass eine Langzeittherapie mit Interferon bzw. PEG- Interferonen die Fibroseprogression, die Notwendigkeit zur Lebertransplantation sowie die Entstehung des hepatozellulären Karzinoms verzögern kann. Derzeit sind zwei große prospektive Studien im Gang (HALT-C-Studie, EPIC-Studie), die diese Fragestellung untersuchen. Die Resultate beider Studien kann man erst 2008 erwarten. Chronische Hepatitis B Die derzeitige Behandlung der chronischen Hepatitis B beruht in der Hemmung der Virusreplikation. Die Wirksamkeit wird durch Überwachung der HBV-DNS- Menge im Serum, der Aktivität der Transaminasen, des Verlustes von Virusantigenen (HBeAg und HBsAg), der Serokonversion zu Anti-HBe und Anti-HBs und letztlich durch Verbesserung der Leberhistologie kontrolliert. Die spontane Serokonversion von Hepatitis-Be-Antigen (HBeAg) zu Anti-HBe kommt etwa bei 15 % der Patienten/Jahr vor. Gleichzeitig mit der Serokonversion normalisieren sich die Transaminasen und es kommt zu einer deutlichen Abnahme der entzündlichen Veränderungen in der Leber. Verfügbare antivirale Therapien wie Interferon alfa-2 und Nukleosidanaloga (Lamivudin, Adefovir und Entecavir) steigern die Rate der HbeAg-Serokonversion und reduzieren die Progression der Erkrankung. Die besten Ansprechraten kann man Tabelle 4: Beurteilung des Therapieerfolges bei chronischer Hepatitis C Woche HCV-RNA Bezeichnung in der Literatur Beurteilung Konsequenz 4 neg. Rapid Virological Heilungschance ca. 90 % Verkürzung der Response (RVR) Therapie möglich 12 neg. oder Abfall Early Virological Heilungschance ca. 70 % ohne EVR: um > 2 log Response (EVR) Therapieende Therapieende neg. End of Treatment Voraussetzung zur Response (EOT) Ausheilung 24 Wochen danach neg. Sustained Virological Ausheilung wenn HCV-RNA Response (SVR) wieder pos.: Relaps 4

5 Therapie der chronischen Hepatitis B normal leicht erhöht stark erhöht Zirrhose Zirrhose nein bei Patienten mit hoher Entzündungsaktivität erwarten. Die Wirksamkeit von Lamivudin (Zeffix ), Adefovir (Hepsera ) und Entecavir ist gut belegt. Der Langzeiteinsatz von Lamivudin ist durch das Auftreten von resistenten Virusstämmen (z. B. YMDD-Mutante) limitiert. Derzeit werden Adefovir und Entecavir nicht zur Ersttherapie eingesetzt. EASL-Empfehlungen zur chronischen Hepatitis B: Die Europäische Lebergesellschaft (EASL) hat 2004 die im Folgenden angeführten Empfehlungen zur Therapie der chronischen Hepatitis B formuliert (EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatol 2003; 39[Suppl 1]:S3 25). Mit leichten Modifikationen hat die ÖGGH bei ihrer Konsensuskonferenz 2005 diese Empfehlungen übernommen: 1. HBeAg-positive Patienten mit moderater oder schwerer chronischer Hepatitis ohne Zirrhose: Initialtherapie: Interferon alfa-2 für 4 12 Monate (PEG- Interferon alfa-2a 180 µg/woche oder Interferon alfa-2 5 MU/d oder 9 10 MU 3 x/woche), alternativ (bei Kontraindikation gegen Interferon oder bei schlechter Verträglichkeit) Lamivudin (100 mg/d) oder Adefovir (10 mg/d) mindestens für 1 Jahr. Bei Wiederauftreten nach Therapieende neuerliche Behandlung mit Nukleosidanaloga. 2. HBeAg-negative Patienten mit moderater oder schwerer chronischer Hepatitis ohne Zirrhose: Interferon alfa-2 (5 6 MU 3 x/woche) oder PEG-Interferon alfa-2a (180 µg/woche) für 12 Monate. Die Ansprechrate auf IFN ja ja nein keine Therapie, beobachten Resistenz Lamivudin Interferon Adefovir kein Ansprechen alfa-2 beträgt nur 30 % und kann mit PEG-Interferon alfa-2a auf 44% gesteigert werden. Alternativ kann Lamivudin (100 mg/d) oder Adefovir (10 mg/d) verwendet werden. Die optimale Therapiedauer ist unbekannt (mindestens 1 Jahr). 3. Patienten mit milder Hepatitis (normale oder niedrige Transaminasen) werden nicht antiviral behandelt, sondern nur in regelmäßigen Intervallen kontrolliert. 4. Patienten mit kompensierter Zirrhose werden wie nicht-zirrhotische Patienten behandelt. Bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose ist Interferon kontraindiziert, unter Lamivudin können sich die Patienten so weit erholen, dass möglicherweise die Transplantation hinausgezögert oder vermieden werden kann. Nach der Transplantation werden Patienten mit rekurrenter Hepatitis B mit Lamivudin oder Adefovir behandelt. Die Nierenfunktion muss unter Adefovir genau überwacht werden. 5. HBsAg-Carrier, die eine immunsuppressive oder zytostatische Therapie benötigen, sollen bereits 2 4 Wochen vor der geplanten Therapie Lamivudin erhalten und bis 3 6 Monate nach Ende der immunsuppressiven Therapie bekommen. Adefovir ist außer bei Patienten nach Nierentransplantation eine sichere Alternative. Tabelle 5: Befunde und Erkrankungen, bei denen die Behandlung mit Interferon alfa-2 kontraindiziert bzw. eingeschränkt ist Anamnese einer Psychose oder eines Anfallsleidens schwere Allgemeinerkrankung Autoimmunerkrankung dekompensierte Leberzirrhose (Stadium Child-Pugh C) Schwangerschaft oder eine unzureichende Methode der Empfängnisverhütung Thrombozytenzahl unter / l Leukozytenzahl unter 2.000/ l Tabelle 6: Vorsichtsmaßnahmen bei geplanter Behandlung mit Ribavirin (* absolute Kontraindikation) Ribavirin führt bei allen Patienten zu einem Abfall des Hämoglobins um ca. 2 g/dl. Als Folge der Hämolyse steigen das Serumbilirubin (belanglos) und die Serumharnsäure (meist unproblematisch, Vorsicht bei Gichtpatienten!) an. Besondere Vorsicht ist geboten bei: Vorliegen einer Anämie (Hb < 13 g/dl beim Mann, < 12 g/dl bei der Frau). Falls eine Kombinationstherapie trotzdem gegeben werden soll, muss mit einer Ribavirin-Dosis von 600 mg/d begonnen werden. Bei einem Hb < 10 g/dl ist Ribavirin kontraindiziert. symptomatischer koronarer Herzkrankheit* (kardiologische Abklärung und Therapie vor Beginn der antiviralen Therapie erforderlich) Vorliegen von Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit (kardiologische Abklärung nötig), wie Diabetes, Hyperlipidämie, Nikotinabusus, Adipositas bei eingeschränkter Nierenfunktion: Dosisreduktion von Ribavirin von Anfang an, bei GFR < 10 ml/min: kein Ribavirin Wegen der Teratogenität bei Versuchstieren: Schwangerschaft unzureichende Methode der Empfängnisverhütung (bei Mann und Frau!) während und bis sechs Monate nach der Verabreichung von Ribavirin 5

6 Musterfragen zum Thema Hepatitis A. Bei einem 57-jährigen Mann ist seit 20 Jahren ein HBsAg-Carrier-Status bekannt. Er war immer beschwerdefrei und hatte normale Transaminasen. Es wurde nun ein Non-Hodgkin-Lymphom festgestellt und eine Chemotherapie ist geplant. Welches Vorgehen ist wegen der Hepatitis B sinnvoll? 1. nicht beachten 2. prophylaktische Therapie mit Interferon alfa 3. Chemotherapie unter laufender Kontrolle der, bei -Anstieg absetzen 4. prophylaktische Gabe von Lamivudin 5. Chemotherapie kontraindiziert B. Bei einem 42-jährigen Chirurgen wird bei einer Routineuntersuchung Anti-HCV nachgewiesen. Transaminasen bei wiederholten Kontrollen im Normalbereich. HCV-PCR pos., Genotyp 1b, Viruslast: IU/ml. Welches Vorgehen ist sinnvoll? 1. nicht beachten, laufende Kontrollen 2. Therapie mit PEG-Interferon alfa-2/ribavirin für 48 Wochen 3. Therapie mit PEG-Interferon alfa-2/ribavirin für 24 Wochen 4. Leberbiopsie, bei fehlenden Zeichen einer aktiven Hepatitis nicht behandeln 5. Berufsverbot, solange HCV nachweisbar C. Welches Scoring-System sagt nichts über die Schwere der entzündlichen Veränderungen bei chronischer Virushepatitis aus: 1. Knodell-Score 2. Child-Pugh-Score 3. Metavir-Score 4. Scheuer-Score 5. Ludwig-Score D.Ein 42-jähriger Lehrer hat als Student einige Male i. v. Drogen genommen. Seit fast 20 Jahren kein weiterer Drogenkonsum. Bei einer Blutspende werden Anti-HCV und erhöhte gefunden. Weitere Abklärung ergibt HCV-Genotyp 3a. Wie gehen Sie vor? 1. Therapie mit PEG-Interferon alfa-2/800 mg Ribavirin für 24 Wochen, falls Leberbiopsie pathologisch (F > 1) 2. keine Therapie, nur regelmäßige Kontrollen 3. Therapie ohne vorherige Leberbiopsie mit PEG-Interferon alfa-2/800 mg Ribavirin für 24 Wochen 4. Therapie ohne Leberbiopsie mit PEG-Interferon alfa-2/1.200 mg Ribavirin für 24 Wochen 5. Therapie ohne vorherige Leberbiopsie mit PEG-Interferon alfa-2/1.200 mg Ribavirin für 48 Wochen E. Seine Gattin, mit der er seit 17 Jahren verheiratet ist, hat große Angst, dass sie oder ihre beiden Kinder angesteckt werden könnten. Welche Empfehlung ist sinnvoll? 1. Intimkontakt nur mit Kondom 2. komplette sexuelle Enthaltsamkeit 3. eigenes Geschirr/Besteck für den Ehemann 4. keine Verwendung von Gegenständen seiner persönlichen Körperpflege/-hygiene (Rasierer, Zahnbürste etc.) 5. Ehemann soll die Kinder nie berühren Richtige Antworten: A 4, B 2, C 2, D 3, E 4 Erklärungen: zu Antwort A: Eine zytostatische Chemotherapie ändert die Immunlage und führt zur Reaktivierung der chronischen Hepatitis B. zu Antwort B: Ein chirurgisch tätiger Arzt ist eine potenzielle Infektionsquelle. Fast immer genügen entsprechende Hygiene und double gloving, um die Virusübertragung zu verhindern. Die Elimination des Virus durch eine antivirale Therapie ist immer anzustreben. zu Antwort C: Der Child-Pugh-Score ist eine Bewertung der Schwere der Leberzirrhose. zu Antwort D: Bei Genotyp 3a benötigt man keine Leberbiopsie vor der Therapie. Die 24-wöchige Therapie mit nur 800 mg Ribavirin ist heute der Therapiestandard. zu Antwort E: Das HCV wird nur über Blut und nicht durch zwischenmenschlichen Kontakt übertragen. 6