Unfall-Fragebogen. Seite 1 / 7

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Unfall-Fragebogen. Seite 1 / 7"

Heini Wetzel
vor 8 Jahren
Abrufe

1 Unfall-Fragebogen Name des Mandanten: Name des Kfz-Halters: Name des Kfz-Fahrers: Anschrift des Mandanten: Geburtsdatum Mandant: verheiratet/unterhaltspflichtig: Ja [ ] Nein [ ] Tel.-/Mobil-/Fax-Nummer: Kontoverbindung (Bank, KtoNr., BLZ): Rechtsschutzversicherung (MA/Halter/Fahrer): Eigene Kfz-Haftpflichtversicherung: Eigene Teilkasko SB /Kasko SB: Beschädigtes Fahrzeug (Marke, Typ, Baujahr): Beschädigtes Fahrzeug Kennzeichen: Kfz-Brief-Nr. und -datum: Fahrzeug fahrbereit: Ja [ ] Nein [ ] steht bei: Vorsteuerabzugsberechtigung: Ja [ ] Nein [ ] Anschaffungs-/Kaufrechnung: liegt vor [ ] / liegt nicht vor [ ] Sachverständiger beauftragt: Ja [ ] Nein [ ] kurzer Beschrieb der Beschädigungen Seite 1 / 7

, BLZ): Rechtsschutzversicherung (MA/Halter/Fahrer): Eigene Kfz-Haftpflichtversicherung: Eigene Teilkasko SB /Kasko SB: Beschädigtes Fahrzeug (Marke, Typ, Baujahr): Beschädigtes

2 Unfallgegner Halter: Unfallgegner Fahrer: Unfallgegner-Haftpflicht-Versicherer: Unfallgegner-Haftpflichtversicherungs-Nummer: Unfallgegner-Haftpflicht-Schadennummer: Unfallgegner-Fahrzeug Kfz-Nr.: Unfallgegner-Fahrzeugmarke/-typ: Unfalltag (Datum): Unfalltag (Wochentag / Uhrzeit): Unfallort: Polizei: Mietwagen?: Ja [ ] Nein [ ] Von wem? / wie lange?: Weitere Unfallbeteiligte: Ja [ ] Nein [ ] Unfallzeugen: Ja [ ] Nein [ ] Seite 2 / 7

3 Unfallschilderung: Unfallskizze: Seite 3 / 7

4 Ist Mandant verletzt?: Ja [ ] Nein [ ] Verletzungen: Hausarzt: Behandelnder Arzt / KrkHaus: Eigene Krankenkasse: Schweigepflichtentbindung (siehe Zusatzblatt): Arbeitsunfähig krank (unfallbedingt): Lohnfortzahlung bis: Arbeitgeber: Behandlungsabfolge: Wann? Wo? wegen was? Datum Arzt / KrHaus Kurzbeschreibung Am / von bis KG / Bäder usw. (Belege, Bescheinigungen, Fahrtkosten) Seite 4 / 7

Schweigepflichtentbindung (siehe Zusatzblatt): Arbeitsunfähig krank (unfallbedingt):

5 Zusatzvereinbarung / Allgemeine Mandaten Bedingungen / Vergütungshinweis: 1. RA Deuchler ist berechtigt, die ihm im Rahmen seiner Tätigkeit bekanntgegebenen Daten sowohl des Auftraggebers als auch vom Auftraggeber genannten Dritten zu speichern und auch nach Beendigung der Tätigkeit für den Zeitraum der Aktenaufbewahrungspflicht gespeichert zu lassen. Sämtliche Daten unterliegen der Verschwiegenheitsverpflichtung und werden unter Beachtung der Regelungen des Bundesdatenschutzgesetzes nur mit Einwilligung des Auftraggebers an Dritte herausgegeben. 2. Rechtsanwalt Deuchler ist nicht verpflichtet, ohne Vorschuss auf einzuzahlende Gerichtskosten sowie ohne Vorschuss oder Sicherheit für entstehende Vergütungen nach den Bestimmungen des Rechtsanwaltsvergütungsgesetzes ( 9 RVG) oder einer privatschriftlichen Honorarvereinbarung tätig zu werden. 3. Rechtsanwalt Deuchler ist berechtigt, eigene, noch offene Honorar- und Auslagenforderungen mit erhaltenen oder eingezogenen Geldbeträgen, ob bar, auf einem Geschäftskonto oder einem Anderkonto, auch aus anderen Auftragsverhältnissen oder sonstigen Beziehungen zu verrechnen. Insbesondere besteht wegen Forderungen des RA Deuchler gegenüber dem Auftraggeber ein Zurückbehaltungsrecht bezüglich übergebener Originalunterlagen, gleich ob vom Auftraggeber selbst oder von Dritten für den Auftraggeber, sowie von allen, in Empfang genommener Gegenstände. 4. Soweit zulässig tritt der Auftraggeber seine (auch künftigen) Rechte an eingezogenen oder einzuziehenden Geldern oder Gegenständen an Rechtsanwalt Deuchler ab, soweit gleich aus welchem Rechtsgrunde verrechenbare und/oder aufrechenbare Ansprüche gegenüber dem Auftraggeber bestehen oder bei ungekündigten Mandatsverhältnissen noch entstehen können. Rechtsanwalt Deuchler nimmt hiermit die Abtretung an. Eventuell bestehende, gestundete oder betagte Ansprüche werden bei Kündigungsausspruch, spätestens bei Mandatsbeendigung fällig. Für streitige Ansprüche besteht bis zu deren Klärung ein Zurückbehaltungsrecht. 5. Soweit Kosten oder Vergütungsansprüche durch eine sonst eintrittpflichtige Rechtsschutzversicherung nicht übernommen werden, verpflichtet sich der Auftraggeber, Rechtsanwalt Deuchler diese zu bezahlen. Mehrkosten oder aufwendungen, die sich nicht aus dem Rechtsschutzvertragsverhältnis ergeben, sind bei Auftragserteilung, spätestens vor Entstehen des Kostenerstattungs- oder Vergütungsanspruchs zu besprechen und festzulegen. (RV-Verhältnis: z. B. Eigenbeteiligung, Umsatzsteuer, Beitragsrückstände, versichertes Risiko. Außerhalb RV: z. B. Fahrtkosten, Abwesenheitsgelder, Hebegebühren, vom RVG abweichende Vergütungsvereinbarung, Ermittlungskosten, Kopierkosten, Akteneinsichtsgebühren) RA Deuchler informiert hiermit, dass die Rechtsanwaltsvergütung nach dem RVG grundsätzlich nach dem gesetzlich geregelten oder im Einzelfall gerichtlich festgesetzten Gegenstandswert berechnet und geltend gemacht wird. Abweichungen hiervon sind in bußgeld- und strafrechtlichen Angelegenheiten sowie im Sozialrecht gegeben. Eine individuelle Vergütungsvereinbarung ist möglich und schriftlich abzufassen. Kraichtal, den Unterschrift Seite 5 / 7

Tätigkeit für den Zeitraum der Aktenaufbewahrungspflicht gespeichert zu lassen.

6 V O L L M A C H T Die Auftraggeberin / der Auftraggeber / die Auftraggeber, (Name, vollständige Bezeichnung) erteilt/erteilen Herrn Rechtsanwalt Eugen E. Deuchler, Leopoldstr. 16, Kraichtal, Vollmacht gemäß den 167 BGB, 81 ZPO zur umfassenden Vertretung in folgender Angelegenheit: Vorfall (Unfall) vom Die Vollmacht wird im Falle mehrerer Vollmachtgeber seitens der Vollmachtgeber in ihrer Gesamtheit als Gesamtschuldner bzw. Gesamtgläubiger erteilt. Diese Vollmacht gilt auch, wenn nach Beratung oder außergerichtlicher Vertretung Auftrag für ein laufendes oder noch aufzunehmendes Gerichtsverfahren erteilt wird. Diese Vollmacht umfasst insbesondere die Empfangnahme von Geld, bargeldlosen Zahlungen, auch Rückerstattungen von Behörden, der Landesoberkasse sowie von Dritten, auch Kautionen in jeglicher Form, desweiteren Dokumente und Urkunden, die den Auftragsinhalt betreffen. Die Empfangnahme von anderen Geldern oder Gegenständen ist im Einzelfall gesondert zu regeln und zu beauftragen. Die Vollmacht umfasst die Berechtigung zum Abschluss eines außergerichtlichen Vergleichs sowie auch gemäß 141 Abs. 3 ZPO zum Abschluss eines gerichtlichen Vergleichs. Die Vollmacht umfasst die auftragsgemäße Abgabe von Willenserklärungen (Kündigungen, Strafanträge, Widersprüche) sowie die Entgegennahme einseitiger, empfangsbedürftiger Willenserklärungen Dritter an den Auftraggeber im Rahmen des erteilten Auftrages. Ausnahmen hiervon sind konkret zu benennen und dem in Frage kommenden Verkehrskreis im Rahmen der Vollmachtsübermittlung anzuzeigen. Die Vollmacht umfasst nicht die Annahme von Zustellungen zum persönlichen Erscheinen des Auftraggebers vor Gerichten oder Behörden sowie zur Vornahme persönlicher oder unvertretbarer Handlungen des Auftraggebers. Kraichtal, den Unterschrift Seite 6 / 7

Vollmachtgeber in ihrer Gesamtheit als Gesamtschuldner bzw. Gesamtgläubiger erteilt.

7 E R K L Ä R U N G über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht Betrifft den Unfall/Vorfall vom Herrn/Frau Dr. med. (Arzt) entbinde ich (Mandant/Patient) hiermit von der ärztlichen Schweigepflicht. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass alle erforderlichen Auskünfte erteilt werden, die im Zusammenhang mit den erlittenen Krankheiten und Verletzungen stehen und, dass von allen Berichten, Auskünften und Gutachten dem bevollmächtigten Herrn Rechtsanwalt Eugen E. Deuchler, Leopoldstr. 16, Kraichtal sowie der eintrittspflichtigen Haftpflichtversicherung: hier: und/oder einem berechtigten Dritten bzw. Beteiligten hier: Abschriften zur Verfügung gestellt werden. Kraichtal, den Unterschrift Seite 7 / 7

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass alle erforderlichen Auskünfte erteilt werden, die im Zusammenhang mit den erlittenen Krankheiten und Verletzungen stehen und, dass von

Ähnliche Dokumente

Fragebogen / Familienrechtliche Daten. (Name)./. (Name) Mandant/in

Fragebogen / Familienrechtliche Daten (Name)./. (Name) Mandant/in Nachname (lt. Standesamt): Geburtsname: Vorname(n): Geburtsdatum: Wohnanschrift: Beruf erlernt: Derzeit ausgeübt: Einkommen (brutto/netto):