Patientenbezogenes Langzeit-Outcome nach Sialendoskopie

Transkript

1 Diplomarbeit Patientenbezogenes Langzeit-Outcome nach Sialendoskopie eingereicht von Florian Steiner zur Erlangung des akademischen Grades Doktor(in) der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt am Institut / Klinik für Hals/Nasen/Ohren unter der Anleitung von OÄ in Dr. in med.univ. Dagmar Greger Ao.Univ.-Prof. Dr.med.univ. Josef Kainz Graz,

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Florian Steiner eh 1

3 Danksagungen An dieser Stelle möchte ich mich bei all jenen bedanken, die mich bei der Entstehung dieser Arbeit unterstützt haben. Ein ganz besonderer Dank gilt meiner Diplomarbeitsbetreuerin Frau Dr. OA Dagmar Greger, die mich von Anfang an großartig unterstützt hat. Sie stand mir von der Themenwahl bis zur Begutachtung der Arbeit mit ihrem Fachwissen, kompetenten Anregungen und Ratschlägen zur Seite. Ebenso möchte ich mich herzlich bei Herrn Ass. Dr. Matthias Graupp für das Korrekturlesen und seine wertvollen Anregungen zur Arbeit bedanken. Auch meinem Zweitbetreuer Herrn Univ.prof. Dr. Josef Kainz gebührt mein Dank für seine Unterstützung. Weiters möchte ich mich bei Frau Sarah Sturmbauer, BSc, für ihre statistische Expertise und ihre tolle Unterstützung bedanken. Nicht zuletzt möchte ich meiner Familie und meinen Freunden danken, die mir mit motivierenden Worten und emotionalem Rückhalt zur Seite gestanden sind. Diese Diplomarbeit widme ich meinen Eltern Sabine und Sepp Steiner, ohne die so vieles in meinem Leben und Studium nicht möglich gewesen wäre. 2

4 Zusammenfassung Hintergrund: Etwa 1% der Bevölkerung leidet an einer obstruktiven Erkrankung der Speicheldrüsen und damit verbundenen Schmerzen, die zu 60-70% durch Speichelsteine, zu 15-20% durch Stenosen und zu 15-20% durch Entzündungen der Speicheldrüsenausführungsgänge verursacht werden. Die Sialendoskopie ist eine minimal-invasive endoskopische Methode, mit der diagnostisch und interventionell obstruktive Pathologien der Speicheldrüsenausführungsgänge erkannt und behandelt werden können. Bis dato sind nur zwei Studien publiziert worden, die sich mit dem patientenbezogenem Outcome beschäftigen. Die vorliegende Diplomarbeit beschäftigt sich mit der Frage, ob das patientinnenbezogene Langzeitoutcome im für HNO Eingriffe üblichen Bereich liegt. Material und Methoden: Alle PatientInnen, die seit Einführung der Sialendoskopie an der Hals-Nasen-Ohren Universitätsklinik am Landeskrankenhaus Graz behandelt worden sind, wurden für die Studie kontaktiert und gebeten den Glasgow Benefit Inventory und den Grazer Sialendoskopie Fragebogen auszufüllen.ingesamt haben 99 PatientInnen teilgenommen und von diesen wurden unter anderem die intraoperativen Befunde, die durchgeführte Therapie und demografische Daten erhoben. Ergebnisse: Die 99 durchgeführten Sialendoskopien teilten sich mit 51 Eingriffen auf die Submandibularis Drüse und mit 48 Eingriffen auf die Parotis Drüse auf. Eine komplette Beschwerdefreiheit wurde in 66 Fällen und eine Beschwerdebesserung in 23 Fällen angegeben, wobei postoperativ eher PatientInnen mit Konkrement eine Beschwerdefreiheit angaben als PatientInnen mit Stenosen. 95 PatientInnen würden anderen PatientInnen mit den gleichen Beschwerden eine Sialendoskopie empfehlen. Die durchschnittliche Zeit zwischen dem Eingriff und der Beantwortung der Fragebögen betrug 3.6 Jahre. Der durchschnittliche GBI Globalwert beträgt und liegt im für HNO Eingriffe üblichen Bereich. Conclusio: Die Studie zeigt ein positives patientenbezogenes Outcome für Sialendoskopien hinsichtlich Konkrementen und Stenosen der Speicheldrüsenausführungsgänge. Der Grazer Sialendoskopie Fragebogen erweist sich zudem als nützliche Ergänzung zum GBI Fragebogen. Die Diplomarbeit liefert aufschlussreiche Ergebnisse und zeigt die Relevanz der Sialendoskopie im klinischen Alltag. 3

5 Abstract Introduction: Around 1% of the population suffers from obstructive pathologies of the salivary glands and report related pain which is mainly caused by concrements, stenosis and inflammations of the salivary glands excretory ducts.sialendoscopyis a minimal-invasive, low-risk, endoscopic procedure which can investigate and manage obstructive pathologies of the salivary glands. To date only two studies were published regarding the patient perceived outcome. The following thesis broaches the issue of the question if the patient perceived longtime-outcome is comparable with other otolaryngology procedures. Methods: Patients who underwent sialendoscopy procedures since its introduction at the ENT university clinic Graz were contacted and invited to participate in the study. They were asked to complete the Glasgow Benefit Inventory and the Grazer Sialendoscopy Questionnaire. In total 99 patients completed the study assignments. Clinical and demographic data of the patients were collected. Results: 99 sialendoscopies were conducted, involving 51 submandibular and 48 parotid glands. A complete symptom reduction was shown in 66 cases and a symptom improvement in 23 cases, whereas patients with concrements show a better symptom reduction than those with stenosis. 95 patients would recommend a sialendoscopy to other patients with the same symptoms. The mean time between the procedure and the responding of the questionnaires was 3.6 years. The mean GBI global score is and is comparable with other otolaryngology procedures. Conclusion: The study shows a positive patient perceived longtime outcome for sialendoscopies concerning concrements and stenosis of the salivary glands excretory ducts. The Grazer Sialendoscopy Questionnaire is a useful addition to the Glasgow Benefit Inventory. This thesis reveals informative results and shows the relevance of sialendoscopy in the clinical routine. Keywords: Sialendoscopy, salivary gland, parotid gland, submandibular gland, sialolithiasis, sialadenitis, Glasgow Benefit Inventory, Grazer Sialendoscopy Questionnaire, patient perceived longtime outcome, surgical outcomes 4

6 Inhaltsverzeichnis Danksagungen... 2 Zusammenfassung... 3 Abstract... 4 Inhaltsverzeichnis Einleitung Hintergrund Anatomie der großen Kopfspeicheldrüsen Glandula parotidea Glandula submandibularis Glandula sublingualis Physiologie Speichel Untersuchungsmethoden Anamnese Inspektion Palpation Bildgebende Diagnostik Invasive Diagnostik Sialochemie Pathologie der Speicheldrüsen Entzündungen Sialadenosen (Sialosen) Sialolithiasis Frey Syndrom Tumoren Sialendoskopie Diagnostische Sialendoskopie Interventionelle Sialendoskopie Therapieverfahren bei Sialolithiasis Nicht steinbedingte Obstruktionen Komplikationen Aktueller Forschungsstand Fragestellung & Hypothesen

7 2 Material und Methoden PatientInnenkollektiv Studienplan Studienmaterial GBI Fragebogen Grazer Sialendoskopie Fragebogen Studienablauf Ergebnisse Datenaufbereitung Deskriptive Statistik Klinische Daten Grazer Sialendoskopie Fragebogen Inferenzstatistik Diskussion Literaturverzeichnis Glossar und Abkürzungen... i Abbildungsverzeichnis... ii Tabellenverzeichnis... iv Anhang Fragebögen

8 1 Einleitung 1.1 Hintergrund Ungefähr 1% der Bevölkerung leidet an einer obstruktiven Erkrankung der Speicheldrüsen und damit verbundenen Schmerzen nach gustatorischem Reiz, die meist im Bereich der Ohr- bzw. Unterkieferspeicheldrüse lokalisiert sind [18]. Bei 60-70% dieser PatientInnen handelt es sich dabei als Ursache um Speichelsteine, bei 15-20% um eine Verengung und bei 15-20% um eine Entzündung der Speicheldrüsenausführungsgänge [19]. Konservative Therapiemaßnahmen, wie das Ausmassieren der Drüsen oder medikamentöse Speicheldrüsenstimulanzien (Sialologa), führen nur in seltenen Fällen zu einem befriedigendem Ergebnis, woraufhin auf eine chirurgische Therapie im Sinne einer transoralen Gangschlitzung bzw. Drüsenentfernung zurückgegriffen werden musste. Diese Eingriffe sind mit einer höheren peri- und postoperativen Morbidität verbunden, die sich mit schwerwiegenden Komplikationen im Sinne von Nervenschädigungen des N. facialis, lingualis oder hypoglossus darstellen können. Die Sialendoskopie (SE) (Speichelgangsendoskopie) bietet als relativ neue minimal-invasive Methode die Möglichkeit mittels eigens dafür entwickelten dünnen Endoskopen diagnostisch und interventionell obstruktive Pathologien der Drüsenausführungsgängezu erkennen und zu behandeln [10,11,19]. Die Erfolgsrate der SE liegt dabei laut internationalen Studien im Bereich von 83 bis 89% [19,22,44-48]. Bis dato sind zwei Studien publiziert worden, die sich mit dem patientenbezogenem Outcome beschäftigen. Eine Studie von M. Koch und KollegInnen (2013) hatte eine Fallzahl von 19 Patienten mit einer mittleren Follow-Up Zeit von 40,6 Monaten [20]. Die zweite dieser Studien von Ianovski und KollegInnen(2014) wurde in Neuseeland durchgeführt, inkludierte 54 Patienten und legte das Hauptaugenmerk auf den Glasgow Benefit Inventory, der ein standardisiertes Verfahren zur Ermittlung des patientenbezogenen Outcomes darstellt [19]. Die folgende Diplomarbeit gibt Auskunft über die wichtigsten Grundlagen, Untersuchungsmethoden und Pathologien der großen Speicheldrüsen und untersucht das patientenbezogene Langzeit Outcome nach Sialendoskopie. Das alles erfolgt, indem der GBI, der Grazer Sialendoskopie Fragebogen und retrospektiv ermittelte klinische Daten der insgesamt 99 7

9 StudienteilnehmerInnen ermittelt, dargestellt und in Beziehung zu den oben genannenten Studien gesetzt sowie diskutiert werden. 1.2 Anatomie der großen Kopfspeicheldrüsen Zu den großen Kopfspeicheldrüsen (Glandulae salivariae majores) gehören die Glandula parotidea (Ohrspeicheldrüse), Glandula submandibularis (Unterkieferdrüse) und die Glandula sublingualis (Unterzungendrüse), die jeweils paarig vorhanden sind. Weiters findet man kleinere Speicheldrüsen (Glandulae salivariae minores), die in der ganzen Mundhöhle lokalisiert sind. Nach ihrer Lage unterscheidet man Glandulae labiales, buccales, palatinae, linguales und molares [1,4]. Abbildung 1: Kopfspeicheldrüsen nach G.-H. Schumacher [1]. Die Speicheldrüsen entstehen embryonal während der sechsten und siebenten Woche als solide Epithelsprossen aus der ektodermalen Mundbucht und sind mit ihrem Ursprungsort über Ausführungsgänge verbunden [1, 4]. 8

10 1.2.1 Glandula parotidea Lage & Aufbau Die größte der drei Kopfspeicheldrüsen, die Gramm schwere Ohrspeicheldrüse, liegt in der Regio parotideomasseterica. Der Drüsenkörper lagert sich dem M. masseter bis vor das Ohr an und gelangt dann hinter den Ramus mandibulae bis in die Tiefe der Fossa retromandibularis. Nach dorsal grenzt die Parotis an den äußeren Gehörgang, den Tragus, den Processus mastoideus und den oberen Abschnitt des M. sternocleidomastoideus [1, 4] Ihr Hauptausführungsgang, der Ductus parotideus (Stenon-Gang), ist ca. 1 cm vom Arcus zygomaticus entfernt und liegt auf einer Linie, die vom Ansatz des Ohrläppchens am Kopf zum Lippenrot der Oberlippe gezogen werden kann. Sein mittlerer Durchmesser beläuft sich auf 1.2 bis 1.4 mm. Über den M. masseter hinwegziehend, biegt der Stenon-Gang in die Tiefe ab, durchdringt den M. buccinator und mündet an der Papilla parotidea in das Vestibulum oris gegenüber dem zweiten oberen Molaren. Der Papillendurchmesser des Ausführungsganges weist einen mittleren Durchmesser von 0.5mm auf und ist besonders gut beim Massieren der Drüse am austretenden Sekret erkennbar. Entlang des Hauptausführungsganges kann man auch eine Glandula parotidea accessoria vorfinden [1, 7]. Der Lobus colli ist von lockerem Bindegewebe überzogen, dem die Lamina superficialis der Fascia colli und der M. cutaneus (Platysma) aufgelagert sind. Die derbe Fascia parotideomasseterica liegt dem oberen Teil der Drüse auf und schickt feine Septen in das Innere des Organs, so dass sich die Parotis nicht aus ihrem Drüsenlager herausschälen lässt [1]. Im retromandibulären Bereich wird die Parotis von der A. carotis externa, der V. retromandibularis, dem N. auriculotemporalis und dem Stamm des N. facialis durchsetzt. Im vorderen Teil der Drüse liegt der Plexus parotideus, die A. transversa faciei und der Ductus parotideus. Letzterer unterteilt die Glandula parotis anatomisch in eine Pars superficialis und profunda [1]. Eine wichtige Rolle spielt vorallem der Stamm des N. facialis, der von hinten in die Drüse eintritt, sich dort in seine Hauptäste aufteilt und die Drüse in einen tiefen und einen oberflächlichen Anteil teilt. 9

11 Aufgrund der engen topografischen Beziehung der Drüse zum Gesichtsnerv ist dieser bei Operationen der Parotis prinzipiell gefährdet [3, 4] Histologie Die Glandula parotidea ist eine rein seröse Drüse, die ein dünnflüssiges fermentreiches Sekret produziert. In den Drüsenläppchen intralobulär findet man End-, Schalt- und Streifenstücke [1]. Myoepithelzellen umgeben die End- und Schaltstücke, deren Kontraktilität für den Sekretfluss sorgt. Das Drüsenparenchym ist häufig von Fettzellen durchsetzt und im Bindegewebe liegen Nerven sowie Blut- und Lymphgefäße [1, 2, 4] Embryologie Die Glandula parotis entwickelt sich aus einer ektodermalen Knospe, die unter ständiger dichotoner Teilung rasch in das angrenzende Mesenchymvorwächst und Zellstränge ausbildet, an deren Enden kolbenförmige Verdickungen entstehen. In den Zellsträngen der späteren Ausführungsgänge treten bald Lumina auf, während sich die kolbenförmigen Enden zu den sezernierenden Endstücken differenzieren. Die Kapsel und das Bindegewebe entstehen aus dem umgebenden Mesenchym [4] Glandula submandibularis Lage &Aufbau Die seromuköse Unterkieferdrüse liegt im Trigonum submandibulare. Die Drüse ist oberflächlich von der Lamina superficialis der Fascia colli bedeckt und befindet sich zwischen dem Unterkiefer und den beiden Bäuchen des M. digastricus. Nach hinten reicht sie bis zum Halsteil der Parotis, von der sie durch die Fascia colli getrennt ist. Zwischen Hinterrand des M. mylohoyoideus und dem M. hyoglossus befindet sich ein Spalt, der die Regio submandibularis mit der Regio sublingualis verbindet. Durch diesen erreicht ein Fortsatz der Drüse mit ihrem 5-6 cm langen Ausführungsgang, dem Ductus submandibularis (Wharton-Gang), die Regio sublingualis und lagert sich dem hinteren Bereich der Glandula sublingualis an. Der mittlere Papillendurchmesser beträgt gleich wie bei der Parotis 0.5 mm, der Durchmesser des Ausführungsganges ist im Mittel 1.5 mm. Der Ausführungsgang mündet schlussendlich unter der Zunge an der Caruncula sublingualis [1, 7]. 10

12 Abbildung 2: Regio Sublingualis bei hochgeschlagener Zunge. An der rechten Seite wurde die Schleimhaut entfernt [1] Histologie Die Glandula submandibularis ist eine seromuköse Drüse mit intralobulär gelegenen End-, Schalt- und Streifenstücken und größeren interlobulären Ausführungsgängen. Sie liefert den größten Teils des Mundspeichels, solange die Glandula parotidea nicht aktiv stimuliert wird [1] Embryologie Die Glandula submandibularis entwickelt sich aus dem Mundbodenepithel, indem ein solider Zellstrang nach lateral und hinten vorwächst und sich in ähnlicher Weise wie bei der Parotis weiter ausdifferenziert. Im lateral von der Zunge liegenden Zellstrang entsteht ein Lumen und wird dadurch zum Ductus submandibularis [4]. 11

13 1.2.3 Glandula sublingualis Lage & Aufbau Die Glandula sublingualis ist die kleinste der drei Kopfspeicheldrüsen. Sie liegt in der Regio sublingualis auf dem M. mylohyoideus unmittelbar unter der Schleimhaut des Mundbodens, wo sie eine Schleimhautfalte, die Plica sublingualis, aufwirft. Medial grenzt die Drüse an die Mm. geniohyoideus, genioglossus und hyoglossus. Das vordere Ende der Sublingualis liegt der Innenseite der Mandibula, das hintere Ende der Glandula submandibularis an. Mehrere kleinere Ausführungsgänge, Ductus sublinguales minores, münden entlang der Plica sublingualis. Im hinteren Abschnitt besteht die Drüse aus 140 bis 150 Einzeldrüsen, die jeweils kleine Ausführungsgänge besitzen. Gelegentlich gibt es auch einen großen Ausführungsgang (Bartholin-Gang), der eigenständig oder gemeinsam mit dem Ductus submandibularis an der Caruncula sublingualis mündet [1,4] Histologie Die Glandula sublingualis ist eine mukoseröse Drüse mit überwiegend mukösen Endstücken. End-, Schalt- und Streifenstücke liegen intra-, größere Ausführungsgänge interlobulär. Häufig liegen die serösen Endstücke in Form von Ebner-Halbmonden den mukösen auf Embryologie Die Glandula sublingualis entwickelt sich im Vergeich zu den anderen Speicheldrüsen etwas später. Sie entsteht aus zahlreichen epithelialien Knospen des Mundbodenepithels im Bereich der Plica sublingualis [4]. 1.3 Physiologie Speichel Zusammensetzung Die einzelnen Speicheldrüsen unterscheiden sich in der qualitativen Zusammensetzung und quantitativen Gesamtproduktion des Speichels, der zu 99.5% aus Wasser und im Übrigen aus organischen und zellulären Anteilen besteht. 12

14 Tabelle 1 Zusammenstellung der wichtigsten Speichelinhaltsstoffe [4]. Bezeichnung α-1,4-glykanohydrolase = Amylase = S-Amylase Makroamylase = Komplexe aus S-Amylase und IgG bzw. IgA Kallikrein = Kininogenase ß-N-Acetyl-D-glucosaminidase = Lysozym Prolinreiche Proteine = PRPs Statherin = tyrosinreiches Protein α 2 -Mikroglobulin Fibronektin Funktion Abbau von Stärke unbekannt Freisetzung von vasoaktivem Kallidin aus Kininogen Abbau von Bakterienzellwänden antibakteriell, Ca 2+ - stabilisierend antibakteriell streptokokkenagglutinierend streptokokkenagglutinierend Im Parotissekret findet man neben Wasser auch Elektrolyte und Spurenelemente: Chlorid, Phosphat, Bikarbonat, Magnesium, Eisen, Kupfer, Zink, Selen, Blei, Fluorid, Bromid, Jod, Rhodanit und Nitrate. Weiters kommen die Immunglobuline A und in Spuren von IgG und IgM vor, die bei entzündlichen Prozessen ansteigen. Darüber hinaus finden sich abwehrtragende Proteine, Amylase, Albumin, Lysozym, Kallikrein und Proteinaseinhibitoren [5]. Der Speichel wird in den Drüsen in zwei Phasen hergestellt. Zunächst wird der Primärspeichel gebildet, der blutisoton ist und anschließend an das Gangsystem der Speicheldrüsen abgegeben wird. Im Gangsystem nehmen dessen Zellen noch einige Veränderungen der ionalen Zusammensetzung vor, so dass der Sekundärspeichel gebildet wird, der meist hypoton ist. Die Osmolarität sinkt zuerst, indem Natrium und Chlorid rückresorbiert werden, anschließend werden Kalium und Bicarbonat aktiv sezerniert, wodurch sich die Zusammensetzung nun noch stärker von der des Blutes unterscheidet. Pro Tag werden auf diesem Weg in etwa 1000 bis 1500 ml Speichel produziert [4, 5]. Die Speichelausschüttung wird einerseits durch den Parasympathikus geregelt, der zu einer generellen Sekretionssteigerung führt und andererseits durch den Sympathikus, der die Sekretion eines muzinreicheren, wasserärmeren Speichels fördert [5] Funktion Der Speichel hat durch seinen ständigen Fluss eine protektive und befeuchtende Wirkung auf die Mundschleimhaut und die Schleimhaut des oberen Respirationstraktes. Lysozyme, Laktoferrine und Immunglobuline stellen auf zellulärer Ebene eine wichtige Schutzfunktion dar. Durch Bildung organischer und 13

15 anorganischer Substanzen sind auch die Zähne, die diese für die Bildung und den Erhalt des Zahnschmelzes (Enamelum) benötigen, geschützt [3, 4]. Eine weitere wichtige Funktion des Speichels ist seine Verdauungsfunktion. Dies geschieht, indem er durch Kauen zerkleinerte Nahrungsbestandteile emulgiert und die Amylase bereits mit der Stärkespaltung beginnt. Beim Kauen wird Speichel in die Mundhöhle abgegeben,wobei die Zunge Bissen formt und durch ständige Bewegung für die Durchmischung der Nahrung sorgt. Der Speichel leitet auch fermentativ die weiteren Verdauungsvorgänge ein und unterstützt den Schluckvorgang [3, 4]. Zusätzlich besitzt der Saliva eine wichtige exkretorische Funktion, indem er körpereigene und fremde Stoffe ausscheidet. Dazu zählen insbesonders Jod, Gerinnungsfaktoren, einige Medikamente, Alkaloide und Viren [3, 4]. Indem Speichel die Geschmacksknospen umspült,bildet er das Lösungsmittel für die Geschmacksstoffe.Desweiteren besitzt er eine gewisse bakterizide Wirkung und enthält auch Mikroorganismen wie Bakterien und Pilze, die normalerweise als Saprophyten vorliegen. Somit sorgt Speichel also nicht nur fermentativ und mechanisch, sondern auch biologisch für den Erhalt des Mundhöhlenmilieus und der Gesundheit sowie zur Abwehr infektiöser Prozesse [3, 4]. 1.4 Untersuchungsmethoden Anamnese Viele Grunderkrankungen wie hormonelle Störungen, rheumatische Beschwerden, Stoffwechsel-, und Mangelerkrankungen können bei Erkrankungen der Speicheldrüsen eine wichtige Rolle spielen. Auch das Lebensalter hat eine wichtige Bedeutung in der Anamnese, da viele Speicheldrüsenpathologien in verschiedenen Altersklassen ihren Peak haben. Im Kindesalter treten z.b. häufiger chronisch rezidivierende Parotitiden und Mumps auf, während im mittleren Lebensalter Neoplasien und Sialadenosen dominieren. Mit zunehmendem Alter steigt der Anteil an Malignomen [4]. Weiters sollte auf allgemeine Krankheitszeichen wie Fieber oder Gewichtsverlust geachtet werden. Begleitsymptome wie Gewichtsabnahme, Appetitlosigkeit und 14

16 Abgeschlagenheit können auf einen malignen Prozess hindeuten, kommen aber auch bei stark schmerzhaften Erkrankungen der Speicheldrüsen vor. Bei zusätzlichen Gelenkbeschwerden sollte man auch immer an Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (z.b. Sjögren-Syndrom) denken. Fieber spricht eher für ein akut entzündliches Geschehen, kann aber auch bei Malignomen oder spezifischen Speicheldrüsenerkrankungen vorkommen. Das Symptom der Schwellung hat einen wichtigen Stellenwert in der Anamnese. Hierbei sollte man unterscheiden, ob Schwellungen ein- oder beidseitig auftreten, ob die gesamte Drüse oder nur bestimmte Anteile betroffen sind, ob sich ein akuter oder chronischer Verlauf zeigt, ob die Schwellungen einmalig oder rezidivierend auftreten und wie sich die Wachstumsgeschwindigkeit präsentiert. Starke Schmerzen treten vorwiegend bei akuten entzündlichen Prozessen, nach Traumata, bei malignen Tumoren und speziell bei obstruktiven Erkrankungen wie z.b. bei Speichelsteinen auf. Bei akuten bakteriellen Infektionen lässt sich eitriges Sekret aus den Papillen der Ausführungsgänge exprimieren. Ein weiterer wichtiger Parameter ist die Mundtrockenheit (Xerostomie), die auftritt wenn die Speichelbildung fehlt oder vemindert ist (Hypo-/Asalie). Die Ursachen hierfür sind zahlreich, z.b. können Medikamentennebenwirkungen dafür verantwortlich sein. Eine reduzierte Speichelbildung begünstigt das Auftreten bakterieller Infekte in den Ausführungsgängen und auch die Entstehung von Speichelsteinen [4] Inspektion Bei den meisten Erkrankungen der großen Kopfspeicheldrüsen treten die betroffenen Drüsen als sichtbare Schwellung auf. Bei der äußeren Inspektion ist zu achten auf: Veränderungen der Haut über der Drüse (Rötung, Ulzeration) Schwellungen und deren Ausdehnung im Gesicht Symmetrie (ein- oder beidseitig) Fazialisparese bei Prozessen der Parotis (Prüfung der mimischen Mm.) 15

17 Bei der Inspektion der Mundhöhle sollte man zuerst die Ausführungsgänge aufsuchen. Ein geröteter Ausführungsgang deutet auf ein entzündliches Geschehen oder einen malignen Prozess hin. Auch die Qualität des Sekrets (klar, trüb, eitrig) gibt Auskunft über mögliche Pathologien. Eine sialochemische oder bakterielle Untersuchung kann erfolgen. Bei Gangobstruktionen (z.b. durch Speichelsteine) kann der Austritt eines Sekrets auch völlig ausbleiben. Rote oder glasige Erhabenheiten treten bei Entzündungen der kleinen Speicheldrüsen (Cheilitis glandularis) auf [3,4] Palpation Die Palpation erfolgt mit beiden Händen von außen und enoral. Hierbei ist auf die Größe, Konsistenz, Abgrenzbarkeit, Druckdolenz und Verschlieblichkeit der Drüsen bzw. susp. Neoplasien zu achten. Größere Konkremente können vorallem im Ausführungsgang der Gl. Submandibularis häufig auch ertastet werden. Bei Verdacht darauf sollten die Ausführungsgänge der Parotis und Submandibularis sondiert werden. Abschließend werden die Halslymphknoten palpiert [3,4] Bildgebende Diagnostik Sonographie Die Sonographie wird im HNO Bereich zumeist als Screening Verfahren eingesetzt, da sie unkompliziert und fast überall verfügbar ist. Hier kommen meist Hochfrequenz Ultraschallgeräte zum Einsatz, die im Nahbereich eine hohe Auflösung bieten, jedoch keine hohe Eindringtiefe zulassen. Für Speicheldrüsen kommt das B-Bild-Verfahren (Brightness modulation) zum Einsatz, das ein 2-dimensionales winkeltreues Bild ergibt und Echos anhand ihrer Intensität in bis zu 100 Grautöne konvertiert. Die Drüsen werden anhand ihrer Form & Größe, ihrer Strukturbegrenzung (scharf oder unscharf), ihrem Reflexverhalten (echoreich / -arm / -leer) und ihrer Echotextur (z.b. homogen) beurteilt. Der Sonographie Befund bei einer akuten Entzündung der Speicheldrüse zeigt eine Vergrößerung derselben, Inhomogenität, häufig ein echoarmes Areal und meist vergrößerte Lymphnoten. Pathologische Prozesse mit Flüssigkeiten (Hämatom, Abszess, Zysten) stellen sich als ein weitgehend echofreies Areal mit einer typischen dorsalen Schallverstärkung dar. Eine unscharfe Begrenzung ist immer hoch malignomverdächtig. Auch Speichelsteine können mit der Sonographie meist sehr gut erkannt werden [4]. 16

18 Röntgendiagnostik Eine Röntgenübersichtsaufnahme wird häufig von Zahnärzten durchgeführt. Bei einer spezielleren Methode, der Sialographie, welche eigentlich nicht mehr durchgeführt wird, können die Speicheldrüsenausführungsgänge nach Instillation von Kontrastmitteldurch Röngten in mehreren Ebenen dargestellt werden. Hierbei können schattengebende und nicht schattengebende Konkremente durch eine Kontrastmittelaussparung bzw. eines Kontrastmittelstops nachgewiesen werden. [4] Computertomographie (CT) In der Speicheldrüsendiagnostik wird die Computertromographie hauptsächlich zur Unterscheidung von benignen und malignen Tumoren verwendet. Die Speicheldrüsen umgebenden Tumoren können gut von drüseneigenen Tumoren abgegrenzt werden. Die Aussagekraft eines CTs wird durch gleichzeitige Kontrastmittelgabe deutlich erhöht [4] Kernspintomographie (MRT) CT und MRT weisen beinahe die gleiche Treffsicherheit bei der Erkennung von Speicheldrüsentumoren auf. Daher wird die Kernspintomographie seltener und bei speziellen Fragestellungen verwendet. Auf Grund der besseren Weichteildarstellung können Tumore jedoch etwas besser abgegrenzt werden und Gangsysteme auch ohne Kontrastmittel dargestellt werden. Desweiteren hat das MRT im Vergleich zum CT keine Strahlenbelastung [4] MR Sialographie Die MR Sialographie ist ein non-invasives und schmerzloses bildgebendes Verfahren, das ohne Kontrastmittelgabe auskommt und eine bewährte Alternative zur retrograden Kontrastmittel-Sialographie darstellt. Die Scan Sequenz der MR Sialographie unterdrückt effektiv Signale von Zellen ohne Wasserinhalt, wohingegen flüssigkeitsgefüllte Strukturen als helle Objekte gegen einen sonst sehr dunklen Hintergrund imponieren. So können sehr gut Zysten oder erweiterte Gänge der Speicheldrüsen erkannt werden [41]. 17

19 Szintigraphie Die Szintigraphie zeigt die Aufnahme des Technetium 99 Isotops aus dem Blutgefäßsystem und die anschließende Ausscheidung mit dem Speichel. Mit guter Treffsicherheit lassen sich seitenvergleichend Funktionsminderungen, Exkretionsverzögerungen und Parenchymausfälle feststellen. Diese Methode wird nur selten und bei speziellen Fragestellungen durchgeführt [4] Invasive Diagnostik Sondierung Bei Verdacht auf eine Obstruktion kann eine Speichelgangssondierung mit einer feinen, weichen Silbersonde erfolgen. Ein Widerstand ist ein Hinweis auf eine Obstruktion wie z.b. Steine, eine Stenose oder einen Gangabbruch. Bei Vorliegen eines Sialolithen kann man meist auch ein palpables Kratzen bemerken(4) Biopsie Da die Feinnadelaspirationsbiopsie durch die wenigen entnommenen Zellen keine eindeutige Ausage über eine mögliche Malignität zulässt, werden unklare Geschwülste mit chronischem Verlauf meist operiert [4] Sialochemie Die biochemischen Speichelwerte unterliegen einer großen physiologischen Schwankungsbreite und können sogar intraindividuell bei mehreren Messungen unterschiedlich sein. Beeinflusst werden sie vorallem durch die Tageszeit, das Geschlecht und den Ernährungszustand. Eine pathologische Sialozusammensetzung wird als Dyschylie bezeichnet. Sie kann primär (z.b. durch metabolische Erkrankungen) oder sekundär (Erkrankung der Drüse) sein. Die Speichelzusammensetzung ist vorwiegend für wissenschaftliche Fragestellungen interessant und findet in der klinischen Routine kaum Anwendung [4]. 18

20 1.5 Pathologie der Speicheldrüsen Entzündungen Im folgenden Kapitel werden wichtige Krankheitsbilder, die für die Sialendoskopie und wissenschaftliche Arbeit relevant sind, erläutert. Der Fokus liegt auf einem kurzen Überblick der Pathologien und vernachlässigt bewusst Diagnostiken, Differentialdiagnosen und Therapien Akut eitrige Sialadenitis Die akute eitige Sialadenitis ist eine bakteriell bedingte Entzündung der Speicheldrüsen, die durch duktogene Bakterieneinwanderung (meist Streptokokken, Staphylokokken & Anaerobier) entsteht und bevorzugt bei älteren und immungeschwächten Menschen zu finden ist. Bei der Pathogenese spielt ein reduzierter Speichelfluss,der z.b. bei Exsikkose auftritt, kombiniert mit verminderter Nahrungsaufnahme eine wichtige Rolle. Auch prädestinierend sind Stenosen der Ausführungsgänge bzw. Speichelsteine oder Tumore. Wenn die Glandula Submandibularis betroffen ist, ist die Ursache meist eine Sialolithiasis, wobei hingegen bei der Parotis häufig Patienten mit einem reduzierten Allgemeinzustand betroffen sind. Die betroffene Drüse schwillt an und zeigt typische Entzündungszeichen mit Schmerzen. Der Ausführungsgang im Bereich des Ostiums ist stark gerötet und auf Druck kann Eiter austreten. Ein Abszess kann entstehen und nach außen durchbrechen sofern keine rechtzeitige Therapie erfolgt. Speichelsteine können zu einer häufig vorkommenden,rezidivierenden obstruktiven Sialadenitis führen, die sofern eine Entfernung der Konkremente nicht möglich ist, eine mögliche operative Entfernung der betroffenen Drüse(n) zu Folge haben kann. [3,4] Parotitis epidemica (Mumps) Die Parotitis epidemica ist eine Erkrankung der Speicheldrüsen, die durch eine neurotrope Paramyxoviren Infektion ausgelöst wird und hauptsächlich die Glandula parotidea betrifft. In den meisten Fällen erkranken Kinder um das zehnte Lebensjahr und sind 2-4 Tage vor und 5-6 Tage nach der Manifestation infektiös. Die Inkubationszeit beträgt zwischen 15 und 24 Tagen. Klinisch treten neben allgemeinen Infektzeichen (reduzierter Allgemeinzustand, Kopfschmerzen, nachlassender Appetit, steigende Körpertemperatur) auch Schmerzen meist beider Parotiden auf. In 75% sind weitere Speicheldrüsen mitbetroffen. Als Komplikation der 19

21 Parotitis epidemica kann es zu einer Myokarditis, Pankreatitis, Orchitis und Epididymitis sowie einer sensorineuralen Schwerhörigkeit oder einseitigen Taubheit kommen, weswegen eine aktive Immunisierung schon in der Kindheit in Betracht gezogen werden sollte. Nach Abheilung der Erkrankung besteht lebenslange Immunität [3,4] Chronische Sialadenitis Die chronische Sialadenitis ist eine rezidivierende, entzündliche und mäßig schmerzhafte Schwellung multifaktorieller Genese (Viren, Obstruktionen, Allergien, Immunreaktionen), die vorwiegend die Ohrspeicheldrüsen betrifft. Betroffen sind Kinder und Erwachsene, bei denen meist auf Grund einer angeborenen Dyschylie, die Drüsenläppchenstruktur zerstört wird. In der Sialographie sieht man mit fortgeschrittener Schädigung das Bild eines entlaubten Baumes. Im akuten Schub kommt auch es häufig zu einer bakteriellen Infektion. Die klinischen Symptome entsprechen jener der akuten eitrigen Sialadenitis [3,4] Strahlensialadenitis Nach Tumorbestrahlung im Kopf-Hals-Bereich kommt es ab 15 Gray Strahlendosis zu einer entzündlichen Schleimhaut- und Azinuszellschädigung, die zu einer verminderten Speichelsekretion, Atrophie (vorwiegend der serösen Drüsen) und Veränderungen der Speichelgänge führt. Weiters kommt es zu Xerostomie, Soor und Änderung der Speichelviskosität. Ab 40 Gray ist die Schädigung irreversibel. Therapeutisch werden Speichelanaloga zur Besserung der Mundbefeuchtung gegeben [3,4] Immunsialadenitis Zu den Immunsialadenitiden zählt man Speicheldrüsenentzündungen, die auf eine zu starke Immunsystemreaktivität bzw. Autoimmunerscheinungen zurückzuführen sind [4] Sjögren Syndrom Das Sjögren Syndrom, auch myoepitheliale Sialadenitis genannt, ist eine chronisch entzündliche Systemerkrankung, die zu einer Parenchymatrophie der Speicheldrüsen (hauptsächlich Parotis und kleine Speicheldrüsen) führt und für die myoepitheliale Zellinseln pathognomonisch sind. Zusätzlich zur 20

22 Speicheldrüsenschwellung findet man eine Xerostomie, Keratokonjunktivits und Rhinopharyngitis sicca sowie chronisch rezidivierende Gelenksentzündungen. Außerdem zeigt sich meistens eine schmerzlose, diffus teigige Vergrößerung der großen Speicheldrüsen. Frauen in der Menopause sind am häufigsten betroffen. Die Erkrankung ist generell schlecht therapeutisch beeinflussbar und die Behandlung sehr langwierig. Das Risiko für maligne Lymphome beim Sjögren Syndrom ist deutlich erhöht [3,4] Heerfordt Syndrom Die Epitheloidzellige Sialadenitis (Febris Uveoparotidea, Heerfordt Syndrom) zählt zu den Sarkoidosen und beinhaltet rezidivierende Speicheldrüsenschwellungen, Fieber, Innenohrschwerhörigkeit, Xerostomie, Uveitis, Fazialisparese und Rekurrensparese. Durch einen chronischen Entzündungsprozess wird das Speicheldrüsenparenchym zerstört und in den Drüsenläppchen bilden sich Granulome. Die Ohrspeicheldrüsen sind meist symmetrisch geschwollen und im Vergleich zum Sjögren Syndrom findet man knotig, derb vergrößerte Speicheldrüsen und selten Schmerzen. Junge Frauen zählen zur Hauptrisikogruppe [3,4,6] Sialadenosen (Sialosen) Die Sialadenosen sind nichtentzündliche, nichtneoplastische, parenchymatöse Erkrankungen, die auf Stoffwechsel-, und Sekretionsstörungen der Speicheldrüsen zurückzuführen sind. Es wird ein Zusammenhang mit Läsionen der vegetativen Nervenversorgung der Kopfspeicheldrüsen vermutet. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen 40 und 70 Jahren und vorwiegend ist die Ohrspeicheldrüse betroffen. Man unterscheidet je nach Ätiopathologie endokrine (hormonelle Umstellungen, Diabetes mellitus), metabolische (z.b. Avitaminosen, Mangelernährung, Alkoholismus) und neurogene (Dysfunktion des VNS) Sialosen. Bei den Sialadenosen liegt eine chronische, meist beidseitige, von der Nahrungsaufnahme unabhängige Drüsenschwellung vor, die im späteren Verlauf Mundtrockenheit durch verringerte Speichelsekretion zeigt. Histologisch finden sich Vergrößerungen und Schwellungen der Azinuszellen ohne Entzündungszeichen. Therapeutisch sollte die Ursache behoben werden [3,4,6]. 21

23 1.5.3 Sialolithiasis Unter Sialolithiasis werden Speichelsteine (Konkremente) im Gangsystem der Speicheldrüsen verstanden, die den Speichelabfluss behindern und zu sekundären Entzündungen führen können. Speichelsteine sind die häufigste Ursache von Funktionsstörungen der Glandulae salivariae und treten doppelt so oft bei Männern wie bei Frauen auf. Zu den prädisponierenden Faktoren zählen metabolische Störungen mit Erhöhung der Speichelkalziumkonzentration, entzündliche Vorgänge und Sekretabflussstörungen. Etwa 83% der Steine befinden sich in den Gängen der Submandibularis, da diese ein sehr verzweigtes Gangsystem besitzt und ihr Speichel am meisten zählflüssige Bestandteile aufweist. In nur 10% der Fälle finden sich die Speichelsteine in der Parotis und in 7% in der Glandula sublingualis [7]. Generell sind Steine doppelt so oft im extraglandulären im Vergleich zum intraglandulären Gangbereich lokalisiert. In den kleinen Speicheldrüsen sind die bevorzugten Lokalisationen Wange und Lippe. Die exakte Ätiologie ist bis dato noch ungeklärt, jedoch wird eine Speichelbildungsstörung (Dyschylie) mit Abnahme der Viskosität des Speichels angenommen. Durch eine ph-wert Verschiebung ändert sich die Calciumphosphatlöslichkeit und es kommt zur Bildung von Calcium-Muzin- Komplexen, die sich schlussendlich zu Speichelkristallen (Sialolithen) entwickeln und an Größe zunehmen. Am häufigsten werden Calciumphosphat- oder Calciumcarbonatsteine gebildet. Morphologisch kommt es zu Ektasien der Gänge und Entzündungen, die später auf die Drüsenazini übergreifen können und im Endstadium das Parenchym zerstören und fibrosieren [4,6]. Typischerweise treten bei einem gustatorischen Reiz (z.b. durch Essen oder auch schon durch Anschauen von Speisen) meist schmerzhafte Schwellungen der betroffen Speicheldrüse auf, da sich das durch den Reiz vermehrt produzierte Sekret rückstaut. Bei Sialolithiasis mit rezidivierenden Entzündungen kann es zu bleibenden Verhärtungen und Schwellungen der betreffenden Drüse kommen. Diagnostisch ist eine Schwellung meist schon mit freiem Auge erkennbar. Durch bimanuelles Palpieren findet man eine teigige, oft schmerzhafte Drüsenauftreibung. Große Steine werden oft bereits digital getastet, wohingegen kleinere durch palpables Kratzen mit einer Speichelgangssonde erkannt werden können. Das 22

24 Ostium der Ausführungsgänge ist bei bakteriellen Infektionen entzündlich gerötet und Eiter oder trübes Sekret kann auf Druck austreten. Da Speichelsteine in einem Viertel der Fälle nicht röntgendicht sind, ist die Sonographie, durch die ein erfahrener Anwender fast alle Steine erkennen kann, der Goldstandard in der Diagnostik. Patienten, die schon einmal einen Speichelstein hatten, neigen zu Rezidiven. Im Akutfall sollten die Schmerzen optimalerweise durch eine Druckentlastung des gestauten Speichels beseitigt werden. Das kann durch mehrere Optionen erreicht werden, die im Kapitel der Sialendoskopie besprochen werden [4]. Abbildung 3 Sialolithiasis [18]. a: schwimmende Steine. b: multiple Steine. c: festsitzender Stein hinter einer Bifurkation Frey Syndrom Das Aurikulo-temporale Syndrom (Frey Syndrom) ist eine Komplikation nach Ohrspeicheldrüsenoperationen, wo es zu einer fehlgeleiteten Regeneration der sekretorischen Parotisnerven kommt, die schlussendlich die Schweißdrüsen der Haut innervieren. Nach gustatorischem Reiz kommt es zu unphysiologischer Schweißbildung und Erythem der Regio parotidea. Das Frey Syndrom wird daher auch als gustatorisches Schwitzen bezeichnet. Gelegentlich kann es auch nach Kiefergelenksfrakturen und Eingriffen am Innenohr vorkommen [3, 4] Tumoren Mit einer Inzidenz von Tumoren pro Einwohner sind Speicheldrüsentumoren eher selten. Die Parotis ist mit 80% am häufigsten befallen, 23

25 gefolgt von der Submandibularis (10%), den Glandulae salivariae minores (9%) und der Sublingualis (1%). Das Verhältnis von benignen zu malignen Speicheldrüsentumoren ist lokalisationsabhängig und beträgt bei der Ohrspeicheldrüse 4:1, in der Unterkieferspeicheldrüse und den kleinen Speicheldrüsen etwa 1:1 und in der Unterzungendrüse 1:9. So wie auch bei anderen Tumoren, ist die TNM- und die histologische Klassifikation (Staging und Grading) für die Prognose und die adjuvante Therapie entscheidend [6]. Die unten angeführte Tabelle gibt einen Überblick über die häufigsten Tumoren. Tabelle 2 Vereinfachte Klassifikation der Speicheldrüsentumoren (WHO 2005). Die Prozentzahlen bedeuten die relative Inzidenz der Tumoren. Benigne epitheliale Tumore (Adenome) Maligne epitheliale Tumore (Karzinome) pleomorphes Adenom (60-70%) mukoepidermoides Karzinom (15%) Warthin-Tumor (10%) Adenokarzinom NOS (10%) Basalzelladenom (2%) Azinuszellkarzinom (5%) Myoepitheliom (2%) adenoid-zystisches Karzinom (5%) Onkozytom (1-2%) Plattenepithelkarzinom (1%) Benigne Tumoren In etwa 70% aller Speicheldrüsentumore sind benigne und die meisten davon epithelialen Ursprungs. Pleomorphe Adenome stellen mit 60-70% die größte Gruppe dar, die restlichen 30% sind histologisch sehr unterschiedliche Tumore [6] Pleomorphes Adenom Das pleomorphe Adenom ist der häufigste gutartige Speicheldrüsentumor, der fast ausschließlich in der Ohrspeicheldrüse (zu etwa 80%) vorkommt und daher auch Parotis-Mischtumor genannt wird. Desweiteren sind 85% aller gutartigen Tumore der Parotis pleomorphe Adenome [4]. Der Häufigkeitsgipfel liegt bei etwa 50 Jahren und kommt in allen Altersgruppen vor und bei Frauen etwas häufiger als bei Männern [6]. Histologisch besteht der Tumor aus diversen epithelialen Formationen, die von myxomatösen, mukoiden, chondromatösen, hyalinen und retikulären Strukturen eingeschlossen sind. Je nach Tumorgröße und lokalisation wird eine partielle oder totale Parotidektomie unter Facialisschonung durchgeführt. Zur Rezidivvermeidung sollte die Kapsel unversehrt mitentfernt werden. Bei den unbehandelten pleomorphen Adenomen besteht ein 10%iges Entartungsrisiko [4]. 24

26 Maligne Tumoren Die bösartigen Tumoren machen etwa 1% aller Kopf-Hals-Malignome aus und bilden in 5% der Fälle Metastasen aus. Maligne Speicheldrüsentumore kommen großteils bei über 50 Jährigen vor. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Sie zeigen im Vergleich zu gutartigen Tumoren ein schnelleres Wachstum, sind schlechter abgrenzbar und weniger verschieblich. Wie auch bei den gutartigen Tumoren ist die Hauptlokalisation die Ohrspeicheldrüse, bei der eine Fazialisparese als ein deutliches Zeichen für Bösartigkeit spricht. Bei Diagnosestellung werden bei malignen Tumoren mit einer Häufigkeit von 20-50% Halslymphknotenmetastasen entdeckt [4,6] Mukoepidermoidkarzinome Das mukoepidermoide Karzinom besteht aus Zellen mit plattenepithelialer Differenzierung und schleimbildenden Zellen und repräsentiert mit 30% den häufigsten malignen Speicheldrüsentumor. Es kommt gleichermaßen in den großen und kleinen Speicheldrüsen vor [6]. Da der Unterschied im Malignitätsgrad sehr ausgeprägt ist und auf die Therapie große Auswirkungen hat, unterscheidet man zwischen High-Grade (mehr epidermoide Anteile) und Low-Grade (mehr muköse Anteile) Tumore [4]. 25

27 1.6 Sialendoskopie Die Sialendoskopie oder auch Speichelgangsendoskopie ist in der klinischen Routine eine relativ neue Methode, die neue Maßstäbe in der Diagnostik und Behandlung von obstruktiven Speicheldrüsenerkrankungen setzt. Die SE kann Befunde direkt visualisieren, ist ein schnelles, relativ leicht durchführbares und vor allem komplikationsarmes Verfahren, das für Patienten wenig belastend ist. Außerdem wurde durch sie die Rate der Drüsenentfernungen deutlich gesenkt. Nachteile sind der apparative (Endoskop, Kamera, Videorekorder, Monitor) und personelle Aufwand (Operateur und Assistenz), der für eine SE notwendig ist [10, 13]. Die Hauptindikation zur Sialendoskopie stellen Speichelsteine dar, die nicht durch Gangschlitzung des Ausführungsganges behandelt werden können sowie andere obstruktive Veränderungen der Speicheldrüsen und ihrer Gangsysteme. Die einzige absolute Kontraindikation ist die akute eitrige Sialadenitis. In der Literatur wird die Erfolgsrate der SE mit 83 bis 89% angegeben. [10, 11, 19]. Die Sialendoskopie wurde erstmals durch Königsberger 1990 und Katz 1991 mit flexiblen Endoskopen durchgeführt und beschrieben [8, 9]. Später wurden starre Endoskope verwendet, die wegen zu vieler Verletzungen bald von semirigiden bzw. semiflexiblen Endoskopen abgelöst wurden. Diese vereinen die wenig traumatisierenden Eigenschaften der flexiblen sowie die gute Manövrierbarkeit der starren Endoskope und besitzen einen Bild-, Spül- und bei interventionellen Endoskopen auch einen Arbeitskanal [10] Diagnostische Sialendoskopie Die diagnostische SE verfolgt das Ziel einiges an radiologischer Bildgebung des Speicheldrüsengangsystems zu ersetzen [42]. Bevor die diagnostische SE durchgeführt wird, ermittelt man prätherapeutisch mittels Sonografie die Lage und Größe von Speichelsteinen, die meist ab 2mm Größe im Gangsystem erkennbar sind. Die Ultraschalluntersuchung gibt auch Hinweise auf weitere Konkremente und deren Beweglichkeit oder auf andere Pathologien und deren Lokalisation im Gangsystem und Hilus, wenn bei entsprechender Klinik kein Stein gefunden wurde [12]. 26

28 Die diagnostische SE ermöglicht eine gute Darstellung des Gangsystems und Hilusbereichs und der dortigen Pathologie. Selbst seltene Veränderungen wie nichtmineralisierte Steine, Strikturen und Stenosen können so visualisiert und diagnostiziert werden. Die diagnostische SE wird bei rezidivierenden Schwellungen und unklaren Befunden in der prätherapeutischen Diagnostik durchgeführt. Anhand der klinischen Beschwerden, der Sonografie und der diagnostischen SE lässt sich meist eine sichere Diagnose von obstruktiven Speicheldrüsenveränderungen stellen. Sie kann auch das weitere Prozedere von weit dorsal, fast schon intraparenchymal gelegenen Konkrementen klären [10, 11, 13, 14]. Abbildung 4 Normale Anatomie des Speicheldrüsengangsystems [18]. a: erste cm des Wharton Gangs. b: endoskopische Sicht des Wharton Gangs bei Erreichen der sublingualen Verbindungsstelle. c: Hauptgang. d: primäre Verzweigungen. e: sekundäre Verzweigungen. f: Endäste (gleiche endoskopische Ansicht der Submandibularis und der Parotis) Interventionelle Sialendoskopie Die meisten Sialendoskopien sind primär interventionelle Eingriffe, was eine Studie aus Leipzig mit ihrem Patientengut zu 75% belegt [11]. Da die Ausführungsgänge der Parotis mit 1.2 bis 1.4 mm und der Submandibularis mit 1.5 mm mittleren 27

29 Durchmesser in ihrer Größe limitiert sind, ist die Auswahl des Endoskops sehr wichtig, um eine problemlose Intervention zu gewährleisten und sämtliches SE- Zubehör verwenden zu können. Nach Schleimhautanästhesie erfolgt die Bougierung des bis zu 0.5 mm großen Ostiums mit Speichelgangssonden und einem konischen Dilatator. Anschließend wird der Ausführungsgang kontinuierlich mit z.b. Ringer-Lösung unter Zusatz eines Lokalanästhetikums gespült und endoskopiert. Bei zu engem Speichelgangsostium kann eine Minipapillotomie oder distale Gangschlitzung durchgeführt werden, um die Endoskopie zu ermöglichen [11, 15]. Die Dauer von Sialendoskopien ist in der Literatur stark unterschiedlich angegeben und schwankt zwischen Minuten und Minuten. Die HNO-Klinik Leipzig gibt an, dass bei ihren interventionellen SE mit Minuten zu rechnen ist [10,11]. Problematische Zonen der SE sind bei der Ohrspeicheldrüse die Knickung im Bereich des M. Buccinator und bei der Unterkieferspeicheldrüse die comma area, die sich am Hinterrand des M. mylohyoideus befindet [10]. Schritt für Schritt Technik: Parotis und Submandibularis SE 1. Lokale Anästhesie der Papille mit einer anästhetischen Paste oder Spray 2. Dilatation der Papille mittels Speichelgangssondenmit ansteigendem Durchmesser bzw. konischem Dilatator 3. Einführen des Sialendoskops 4. Erkunden des Speicheldrüsengangsystems unter durchgehender Spülung. Das Einführen eines Führungsdrahtes in den Arbeitskanal ist je nach Erfahrung optional. [42] 28

30 Abbildung 5: Sialendoskopie der Submandibularis [18]. a: Sonde in der Papille. b: Dilatator in der Papille. c: dilatierte Papille des linken Wharton Ganges Therapieverfahren bei Sialolithiasis Wenn bereits im Rahmen der prätherapeutischen Untersuchungen die sichere Diagnose gestellt werden kann, erfolgt die Therapie nach einem Stufenschema, das sich von Parotis zu Submandibularis nur gering unterscheidet. Bei einem im Mundboden tastbaren& papillennahen Speichelstein im Wharton Gang wird die klassische Technik der Gangschlitzung und Marsupialisation durchgeführt, der eine diagnostischen SE nachfolgt. Bis zur oben erwähnten Comma Area können Submandibulariskonkremente mit der interventionellen SE entfernt werden. Steine, die größer als 4 mm sind, können zuerst mittels Laser (bis 7 mm), Bohrer oder ESWL (5-6 mm & innerhalb des Drüsen) zertrümmert werden. Die Restfragmente werden vom Speichel ausgeschwemmt bzw. können per SE geborgen werden [11]. Bei über 7-8 mm großen Konkrementen, die nicht rein endoskopisch entfernt werden können, kann als Alternative zum Laser und zur ESWL ein kombinierter endoskopischchirurgischer Zugang gewählt werden [16]. Bei symptomatischen intraparenchymatösen Steinen wird nach wie vor eine Entfernung der Glandula Submandibularis vorgenommen [11, 12]. 29

31 Abbildung 6: Steinentfernung im Wharton-Gang mittels eines Drahtkorbes [18]. Im Unterschied zur Submandibularis ist bei der Parotis auf Grund einer höheren Stenosierungsgefahr nach Marsupialisation die Indikation zur Laserfragmentierung bzw. ESWL großzügiger zu stellen. Um dabei eine postoperative Gangstenosierung zu vermeiden, wird in den meisten Fällen ein Stent eingenäht. Mit dem kombiniert endoskopischen Zugang (combined approach) können auch weit distal gelegene Steine entfernt werden, indem der Stein von außen entfernt wird und anschließend der Ausführungsgang genäht wird [11, 16]. Beim kombinierten Eingriff der Parotis wird zunächst der Stein lokalisiert und anschließend der Patient für die Operation vorbereitet. Die Haut über dem Stenson Gang der Parotis wird anschließend frei präpariert und das Konkrement mit der Lichtquelle des Sialendoskops beleuchtet und lokalisiert. Nachher kann unter Neuromonitoring mit der sorgfältigen Präparation des Drüsengewebes begonnen werden, um zum Drüsenausführungsgang zu gelangen, der von einigen Ästen des Nervus Facialis überkreuzt wird. Der Drüsenausführungsgang wird anschließend direkt über dem Konkrement oder der Stenose eröffnet. Nach Entfernung des Konkrements wird auch der distale Teil mit dem Sialendoskop untersucht, um mögliche weitere Steine oder Stenosen auszuschließen und anschließend wieder zugenäht. Anschließend soll der Gang 30

32 erneut mit der Sialendoskopie untersucht werden, um einen wasserdichten Verschluss der Nähte sicher zu stellen [16,18]. Gleich wie bei der Parotis wird beim kombinierten Zugang der Glandula Submandibularis zunächst das Sialendoskop eingeführt und der Stein bzw. die Stenose lokalisiert. Mit der Hilfe eines Assistenten kann der Mundboden nach oben gedrückt werden, was die Operation erleichtert. Die Größe und die Lokalisation des Einschnitts ist abhängig von dem beleuchteten Areal und ist gewöhnlich 2 cm lang. Hierbei gilt es vorsichtig zu sein, da der Nervus lingualis den Wharton Gang kreuzt. Eine anschließende Palpation des Ganges erlaubt eine exakte Lokalisation und Entfernung des Steines. Gleich wie beim combined approach der Parotis muss auch hier der Gang anschließend mit dem Endoskop untersucht werden, um weitere Konkremente bzw. Stenosen auszuschließen. Zum Schluss wird noch ein Stent eingesetzt, der in etwa drei Wochen in situ verbleiben soll und das restliche Gewebe Schicht für Schicht zugenäht [16,18]. Nach den verschiedenen Eingriffen werden den PatientInnen üblicherweise nichtsteroidale antiinflammatorische Medikamante verabreicht, die die Abschwellung fördern sollen. Eine Antibiose als Prophylaxe wird vor einer diagnostischen Sialendoskopie nicht mehr durchgeführt, wohl jedoch gelegentlich bei einer interventionellen. Zusätzlich werden die PatientInnen angehalten mehrmals täglich eine Drüsenmassage durchzuführen [42]. Die Erfolgsrate nach Konkremententfernung schwankt je nach Literatur zwischen 75 und 90% (meist zugunsten der Ohrspeicheldrüse), wobei auch eine Teilentfernung des Steines mit anschließender Beschwerdefreiheit als Erfolg gewertet wird. Dr. Boehm von der HNO Klinik Leipzig postuliert, dass 70% ihrer behandelten Patienten durch komplette Steinentfernung beschwerdefrei werden. Ein Drüsenerhalt ist trotz erkennbarer Parenchymschäden von Vorteil, da sich die Drüsenfunktion nach Beseitigung der Pathologie normalisiert [10, 11]. 31

33 1.6.4 Nicht steinbedingte Obstruktionen Zu den nicht-steinbedingten Obstruktionen zählen Einengungen durch Gangentzündungen (Sialodochitis als Zeichen einer akuten oder chronisch rezidivierenden Sialadenitis), anatomische Gangvariationen oder Fremdkörper, die je nach Publikation in 25 bis über 50% der Fälle für Speicheldrüsenschwellungen verantwortlich und nur durch die SE sicher diagnostizierbar sind.gangentzündungen können durch Schleimhautrötungen, Ödeme und fibrinöse Ausschwitzungen erkannt werden [10,11,17]. Bei der Behandlung von Stenosen kommen größere Sialendoskope zum Einsatz, da Ballonkatheter zum Aufdehnen der Engstellen einen Durchmesser von 0.7 mm besitzen. Bei zu engen Stenosen kann das maximal passierbare Endoskop mit seinem Arbeitskanal zu klein für das große SE-Zubehör sein. Wenn die Passage der Stenose nicht gelingt und es sich um eine kurzstreckige Stenose handelt, kann unter Ultraschallkontrolle eine Eröffnung mit einem Perforator erfolgen. Bei segelartigen Stenosen kann ein Laser zum Einsatz kommen. Längerstreckige, therapieresistente und multiple Stenosen stellen eine große Schwierigkeit dar und sind schwer zu behandeln. Wenn deren Bougierung gelingt bzw. die Stenose sehr eng war, kann man einen Stent zur Kalibrierung des Drüsenausführungsganges setzen. In der Literatur wird eine 80-90%ige Erfolgsrate bei der Stenosenbehandlung angegeben. Es können jedoch in manchen Fällen zwei bis drei Eingriffe vonnöten sein [10,11]. Abbildung 7: Sialendoskopische Behandlung von Stenosen [18]. a: endoskopische Sicht auf die Stenose vor b: und nach Aufdehnung der Stenose. c: Nahansicht einer gefüllten Ballonspitze am distalen Katheterende. 32

34 In der unteren Abbildung wird das Behandlungsschema nach Koch et al. für obstruktive Speicheldrüsenerkrankungen dargestellt. Abbildung 8: Algorithm of salivary gland obstructive pathology treatment (2009) [21] Komplikationen Die Komplikationsrate der diagnostischen SE ist niedrig (0-10%) und liegt auch bei der interventionellen nur zwischen 1-12%. Zu den Komplikationen zählen Blutungen, Gangperforationen, Stenosen, Ranulabildungen, Nervenschäden im Bereich des N. lingualis und facialis und lokale Infektionen sowie Abzesse. Nach Durchführung einer Speichelgangsendoskopie tritt als Antwort auf die Reizung bzw. Spülungtypischerweise eine 2-3 Stunden anhaltende temporäre Speicheldrüsenschwellung auf. Im Literaturvergleich musste als Ultima ratio die Submandibularis zu 1.6-5%, die Parotis zu 1% entfernt werden [10,11]. 33

35 1.7 Aktueller Forschungsstand Ungefähr 1% der Bevölkerung ist von einer obstruktiven Erkrankung der Speicheldrüsen mit damit verbundenen Schmerzen und Einschränkungen im Alltag betroffen. Um das Phänomen Lebensqualität der PatientInnen nach Sialendoskopie zu erfassen, haben Ianovski und KollegInnen im Jahr 2014 eine Studie zum Thema Patientenbezogenes Outcome nach Sialendoskopie publiziert. Im Rahmen einer prospektiven Studie wurde von Juni 2010 bis Juni 2012 in Aucklands Manukau Surgical Centre bei jedem Patienten, der einer Sialendoskopie unterzogen wurde, der Glasgow Benefit Inventory (GBI) erhoben. Dieser Test wird seit 1996 für Vergleiche von chirurgischen Eingriffen genützt und zeigt anhand mehrerer Fragen den patientenbezogenen Nutzen. Bei allen Patienten wurden die demographischen Daten, Eingriffsindikationen, betroffene Speicheldrüsen, radiologische Befunde, vorherige Behandlungen und die relevante medizinische Vorgeschichte erhoben. Intraoperativ wurde der American Society Of Anasthesiology Score, die Eingriffsdauer, das Eingriffsdatum, sofortige Komplikationen und das Ergebnis sowie bei Steinfund die Anzahl, die Größe und die Lokalisation notiert. Die intraoperativen Funde wurden dann auch mit den radiologischen Befunden verglichen. Anschließend wurden die postoperative Überwachung, frühe und späte Komplikationen sowie der Chirurgen-bestimmte-Behandlungserfolg aufgezeichnet. Im Laufe der Studie wurden 66 Sialendoskopien bei 54 Patienten, die Symptome einer obstruktiven Sialadenitis und einer juvenilen chronisch rezidivierenden Parotitis zeigten, durchgeführt 44 davon entfielen dabei auf die Glandula Parotis und 22 auf die Glandula Submandibularis. Die AutorInnen konnten zeigen, dass der durchschnittliche GBI Score von +31 den positiven patientenbezogenen Nutzen der SE als effizientes Verfahren von Sialolithiasis und Gangstenosen, unterstreicht und im Vergleich zu anderen HNO Eingriffen im günstigen Bereich liegt. Die Gesamtbeschwerdefreiheit der Patienten schneidet mit 82% vergleichsweise zu anderen HNO-chirurgischen Eingriffen sehr gut ab. Die AutorInnen sind der Meinung, dass ein spezifischerer patientenbezogener Test für die SE zusätzlich zum GBI fehlt. Weiters postulieren sie, dass der GBI Score durch mehr Erfahrung im Umgang mit der SE sowie ein verbessertes 34

36 Steinentfernungswerkzeug verbessert werden könnte. Die Aussagekraft der Studie ist vor allem durch die Anzahl von Patienten und die durchschnittliche GBI Beobachtungsdauer von 4.4 Monaten limitiert. Die AutorInnen vermuten zudem, dass bei obstruktiven Speicheldrüsenerkrankungen, die im Verlauf zu Rezidiven neigen, ein längerer Beobachtungszeitraum notwendig ist. 1.8 Fragestellung & Hypothesen Basierend auf dieser Literatur ergeben sich folgende Fragestellungen: Sind PatientInnen mit der Sialendoskopie als Therapie von obstruktiven Speicheldrüsenerkrankungen längerfristig zufrieden und wie bewerten sie die wahrgenommene Änderung des Gesundheitszustandes? Der Literatur zufolge wird abgeleitet, dass das patientenbezogene Outcome nach Sialendoskopie im für HNO Eingriffe üblichen Bereich liegt. Zusätzlich wird angenommen, dass das patientenbezogene Outcome von der Lokalisation der Speicheldrüsenpathologie abhängt. Da die Glandula Parotis größere Einschränkungen auf die Lebensqualität hat, werden vermutlich PatientInnen mit obstruktiven Parotispathologien nach SE den besseren Gesundheitsstatus zeigen als jene mit Submandibulariserkrankungen. Es werden Unterschiede in der wahrgenommenen Änderung des Gesundheitsstatus bei intraoperativen Funden erwartet. Basierend auf der Literatur wird bei Konkrementen von einer stärkeren Verbesserung als bei Stenosen oder anderen Funden ausgegangen. Zusätzlich werden Unterschiede je nach durchgeführter Therapie während der SE erwartet. Obstruktive Speicheldrüsenerkrankungen neigen im Verlauf zu Rezidiven. Daher wird vermutet, dass es einen Zusammenhang zwischen dem Abstand des Sialendoskopie Eingriffes und der danach erhobenen subjektiven Änderung des Gesundheitsstatus besteht. Je länger die SE zurückliegt, desto höher ist das Risiko für ein Rezidiv und folglich verschlechtert sich der Gesundheitsstatus. 35

37 2 Material und Methoden Die Diplomarbeit thematisiert eine retrospektive Studie, die auf der Hals-Nasen- Ohren Universitätsklinik am Landeskrankenhaus Graz durchgeführt worden ist. Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Universität Graz genehmigt. Alle PatientInnen nahmen freiwillig teil und wurden gemäß des Datenschutzgesetzes aufgeklärt. Teilnehmen konnten alle PatientInnen, die über 18 Jahre alt waren. 2.1 PatientInnenkollektiv Es haben insgesamt 102 PatientInnen an der Studie teilgenommen. Ein(e) PatientIn wurde auf Grund des minderjährigen Alters (unter 18 Jahren) ausgeschlossen und zwei weitere PatientInnen wegen fehlender Werte in den Fragebögen. Folglich wurden die Daten von 99 PatientInnen verwendet. Davon waren 57 weiblich und 42 männlich. Das Durchschnittsalter beträgt 53 Jahre (M = 53.07; SD = 13.48). Im Durchschnitt lagen 1301 Tage (M= 3.6 Jahre, SD =2.2 Jahre) zwischen dem SE Eingriff und der Erhebung des patientenbezogenen Outcomes. 2.2 Studienplan Als abhängige Variable (AV) fungierte das patientenbezogene Langzeit Outcome (die wahrgenommene Änderung des Gesundheitszustandes). Als unabhängige Variablen (UV) fungierten die Lage der Pathologie (Glandula Parotis vs. Glandula Submandibularis), die intraoperativen Funde (Konkremente vs. Stenosen vs. andere Funde) und die durchgeführte Therapie während der Sialendoskopie. Weiters fungierten die Komplikationen, die während oder unmittelbar nach der SE aufgetreten sind als UV. Ebenfalls ist die Zeit in Tagen, die zwischen der Sialendoskopie und der Erhebung der PatientInnenzufriedenheit liegt, ein bedeutsamer Faktor in der vorliegenden Diplomarbeit. Das Alter und Geschlecht der PatientInnen dienten als weitere unabhängige Variablen. 2.3 Studienmaterial Als Studienmaterial diente eine groß angelegte Umfrage per Brief, die sich aus zwei Fragebögen zusammensetzte: dem Glasgow Benefit Inventory und dem Grazer Sialendoskopie Fragebogen. 36

38 2.3.1 GBI Fragebogen Das Glasgow Benefit Inventory ist ein 1996 entwickelter Fragebogen, der die Veränderung des Gesundheitszustandes nach einem chirurgischen Eingriff misst. Der Fragebogen ist besonders auf Gesundheitsprobleme und Eingriffe der Hals- Nasen-, und Ohrenheilkunde ausgerichtet. Die Fragen sind unabhängig von spezifischen Eingriffen, da sie jederzeit angepasst werden können um die Sensitivität zu verbessern. Jede einzelne Frage bezieht sich auf einen Aspekt der Lebensqualität, der weder von der betreffenden Erkrankung, noch vom Kontext der Intervention abhängig ist. Der Gesundheitsstatus wird definiert als die allgemeine Wahrnehmung der eigenen Gesundheit, einschließlich der gesamten psychologischen, sozialen Gesundheit. Insgesamt besteht der GBI aus 18 Fragen, die entweder durch ein Interview oder selbst von PatientInnen ausgefüllt werden können und etwa 10 Minuten dauert. Vor Verwendung des GBI wurden die Fragen an die SE angepasst. Eine Beispielfrage lautet: Hat das Ergebnis der Sialendoskopie Ihr Leben insgesamt verbessert oder verschlechtert?. Die Fragen werden mit einer fünf-stufigen Likertskala (1-5) beantwortet. Je höher der erreichte Punktewert, desto besser nehmen die PatientInnen ihren Gesundheitsstatus wahr. Die Fragen werden dabei unterschiedlich gepoolt, um einer eventuellen Voreingenommenheit entgegen zu wirken. Aus dem GBI Fragebogen lässt sich ein Gesamtpunktewert und drei Subskalen bilden. Die drei Subskalen sind folgende: Allgemeine Subskala (12 Fragen), gesellschaftliche Unterstützungsskala (3 Fragen) und körperliche Gesundheitsskala (3 Fragen).Der GBI Score kann zwischen -100 und +100 (siehe Fragebogen im Anhang) liegen Grazer Sialendoskopie Fragebogen Der Grazer Sialendoskopie Fragebogen wurde 2013 von Frau OA. Dr. Dagmar Greger und Herrn Ass. Dr. Matthias Graupp an der Universitätsklinik für HNO in Graz konzipiert, um das patientenbezogene Outcome nach Sialendoskopie abzufragen. Der Fragebogen setzt sich aus folgenden 7 Items zusammen: 1. Wie geht es Ihnen nach Ihrer Sialendoskopie hinsichtlich der Beschwerden im Bereich der Speicheldrüsen? 2. Wurden Sie aufgrund der gleichen Beschwerden an einer anderen Klinik vorstellig bzw. waren Sie bei einem anderen Arzt? 37

39 3. Würden Sie nochmals eine Sialendoskopie durchführen lassen, sofern Sie nochmals Beschwerden im Bereich der Speicheldrüsen hätten? 4. Wenn nein, warum nicht? 5. Würden Sie einem Patienten, der die gleichen Beschwerden hat wie Sie eine sialendoskopische Behandlung empfehlen? 6. Wenn Sie an die Durchführung einer Sialendoskopie denken: War die Belastung durch den Eingriff selbst (Schmerzen,...) vergleichbar mit dem Setzen einer Zahnfüllung (sog. Plombe )? 7. Gesundheitliche Einschränkungen nach Sialendoskopie ( Krankenstand ) Der Grazer Sialendoskopie Fragebogensoll eine bessere Überblick über die subjektive Sichtweise der PatientInnen zur SE geben und den GBI Fragebogen komplementieren. 2.4 Studienablauf Zu Beginn der Studie wurde im April 2014 an alle PatientInnen, die seit 1997 an der Grazer HNO Klinik durch eine SE behandelt worden sind und deren Adresse bekannt war, ein Informationsblatt zur Studie, eine Einverständniserklärung, der Grazer Sialendoskopie- und der Glasgow Benefit Inventory (GBI) Fragebogen per Brief und vereinzelt per geschickt. Ingesamt haben 102 PatientInnen die beigelegten Dokumente retourniert. Anschließend wurden die PatientInnen anonymisiert und codiert. Daraufhin wurden ihre relevanten klinischen Daten wie z.b. der Tag des SE Eingriffs oder intraoperative Befunde aus dem Grazer Patientenverwaltungsprogramm Medocs in eine Microsoft Excel Liste übertragen. Die Daten wurden bis Ende März 2015 erhoben.die statistischen Analysen wurden mit IBMs Statistikprogramm SPSS Version 22 durchgeführt. 38

40 3 Ergebnisse 3.1 Datenaufbereitung Für die Berechnung aller GBI Scores gilt, dass zunächst die Punkte der Fragen addiert und durch die Anzahl der Fragen dividiert werden, um den durchschnittlichen Score zu errechnen. Um die Werteverteilung von -100 bis +100 zu transformieren, werden bei allen Scores 3 vom errechneten Durchschnittsscore subtrahiert und das Ergebnis mit 50 multipliziert. Bei der Berechnung des GBI Gesamtpunktewertes werden die Punkte (1 bis 5) aller 18 Fragen addiert. Die allgemeine Unterskala wird berechnet, indem die Fragen 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 14, 16, 17 und 18 addiert und anschließend durch 12 dividiert werden. Bei der Unterskala für soziale Unterstützung werden die Fragen 7,11 und 15 addiert und durch 3 dividiert. Bei der Unterskala der körperlichen Gesundheit werden die Punkte der Fragen 8,12 und 13 addiert und schließlich durch 3 dividiert [43]. Die Tage zwischen der letzten SE und dem Ausfüllen des Fragebogens wurden berechnet, indem das OP Datum und das Datum auf der Einverständniserklärung in eine Excel Liste übertragen und danach die Tage zwischen beiden berechnet wurden. 3.2 Deskriptive Statistik Klinische Daten In der Studie haben 99 PatientInnen teilgenommen. Davon waren 57 weiblich und 42 männlich. Das Durchschnittsalter beträgt Jahre (SD = 13.48). Die durchschnittliche Zeit zwischen dem Eingriff und der Beantwortung der Fragebögen betrug 3.6 Jahre (M = 1301 Tage; Range = Tage). Abbildung 9 zeigt die vergangene Zeit in Tagen seit der letzten Sialendoskopie. 39

41 Abbildung 9: Vergangene Zeit in Tagen seit der Durchführung der Sialendoskopie und der Bearbeitung der Fragebögen Die Lage der 99 durchgeführten SE teilte sich mit 51 Eingriffen auf die Glandula Submandibularis und mit 48 Eingriffenauf die Glandula Parotis auf. Ingesamt sind 92 der SE komplikationslos verlaufen, wobei 5 PatientInnen eine lokale Infektion zeigten, ein(e) PatientIn eine ausgeprägte Schwellung aufwies und ein(e) PatientIn einen Pseudocushing unter systemischer Cortisontherapie erlitt. Bei 45 SE wurden Konkremente und bei 37 SE Stenosen (3 davon waren Papillenstenosen) gefunden. Bei 4 SE zeigten sich Sludge, bei 2 Gang-Ektasien und bei 2 eine chron. weißliche Gangschleimheit. Bei 9 SE konnte keine Pathologie durch die SE alleine festgestellt werden, was jedoch nicht hieß, dass die PatientInnen an keiner Pathologie gelitten haben und keine Therapie erhielten. In den meisten Fällen haben sich diese PatientInnen nicht mehr erneut vorgestellt bzw. eine weitere Therapie verweigert. Am häufigsten, bei 31 SE, wurde eine konservative Therapie mit Cortison Instillation durchgeführt. Bei 18 PatientInnen konnten die Speichelsteine erfolgreich sialendoskopisch alleine entfernt werden. Bei 15 PatientInnen wurde ein kombinierter 40

42 Eingriff (Combined Approach) durchgeführt. Bei 14 SE wurde eine andere operative Methode (z.b. Papillenschlitzung) angewandt und die Gänge von 9 PatientInnen wurden dilatiert. Eine Exstirpation der Glandula Submandibularis bzw. eine laterale Parotitektomie musste bei 7 PatientInnen vorgenommen werden und bei 4 PatientInnen war die Konkremententfernung endoskopisch nicht möglich, sie lehnten eine weitere Therapie bzw. Therapiewiederholung zu diesem Zeitpunkt ab. Lediglich bei einer unauffälligen SE wurde keine Therapie durchgeführt. Therapie in Prozent 31,3 1,0 4,0 7,1 9,1 14,1 Keine Therapie Steinentfernung nicht möglich Exstirpation Subm. Bzw. laterale Paoditektomie Dilatation 18,2 15,2 andere operative Therapie Combined Approach Abbildung 10: Durchgeführte Therapien in Prozent Im Folgenden werden die beiden häufigsten Pathologien, Konkrement und Stenose, mit den bei ihnen durchgeführten Therapien kurz beschrieben: Bei insgesamt 45 Konkrementen wurden 18 endoskopische Steinentfernungen, 13 combined approaches, 6 Drüsenexstirbationen, 4 andere OP-Methoden und 1 konservative Therapie mit Cortisoninstillation durchgeführt. In drei Fällen war eine endoskopische Steinentfernung nicht möglich. Bei insgesamt 34 Stenosen wurden 18 konservative Therapien mit Cortisoninstillation, 9 Dilatationen, 4 andere operative Methoden und 3 combined approaches durchgeführt Grazer Sialendoskopie Fragebogen Im Folgenden wird über die Ergebnisse des neu entwickelten Grazer Sialendoskopie Fragebogens berichtet, der die subjektive Sichtweise der PatientInnen widerspiegelt. 41

43 Auf die Frage, wie es PatientInnen nach einer SE hinsichtlich der Beschwerden im Bereich der Speicheldrüsen geht, gaben 66 an, dass sie beschwerdefrei sind. Eine Besserung der Symptomatik stellten 23 PatientInnen fest und 9 kreuzten an, dass keine Veränderung stattgefunden habe. Nur eine Person gab eine subjektive Verschlechterung an. Die meisten PatientInnen (83) waren wegen Ihrer Beschwerden nur auf der Grazer HNO Klinik vorstellig, die anderen 16 besuchten auch noch einen anderen Arzt oder ein anderes Krankenhaus. Von den 99 PatientInnen würden 91 erneut einer SE durchführen lassen, wenn sie nochmals Beschwerden im Bereich der Speicheldrüsen hätten. Ein(e) PatientIn gab an, dass er/sie nach Zerkleinerung eines Konkrements eine Taubheit an der Zunge erlitt. Ein weitere(r) PatientIn gab an, dass es den Aufwand nicht wert sei und er/sie dank einer Botoxbehandlung nun gut mit den Beschwerden leben könne. 95 der teilnehmenden PatientInnen würden anderen PatientInnen mit den gleichen Beschwerden eine Sialendoskopie empfehlen. Nur 4 würden davon abraten. Auf die Frage, ob der SE Eingriff von der Belastung her mit dem Setzen einer Zahnfüllung vergleichbar sei, gaben 40 PatientInnen an, dass die SE weniger schlimm ist 39 empfanden die SE in etwa gleich schmerzhaft und 19 meinten die SE sei schlimmer gewesen. Die gesundheitliche Einschränkung nach SE ( Krankenstand ) wurde von 7 PatientInnen mit 0 Tagen, von 47 mit 1 Tag, von 17 mit 2-3 Tagen, von 13 mit 3-6 Tagen und von 9 mit länger als 1 Woche angegeben. Abb. 11 und 12 fassen die Hauptergebnisse des Grazer Sialendoskopie Fragebogens übersichtlich zusammen. Grazer Sialendoskopie Fragebogen 1% 9% Beschwerdefrei 23% Besserung 67% Verschlechterung keine Änderung Abbildung 11: Beschwerdesymptomatik nach Sialendoskopie in Prozent im Grazer Sialendoskopie Fragebogen 42

44 39 16 Waren zusätzlich in anderer ärztlicher Behandlung Würden die SE nochmal durchführen lassen 83 Empfehlen die Behandlung weiter 91 Fanden die Belastung vergleichbar mit dem Setzen einer Zahnfüllung Abbildung 12: Übersicht über weitere Ergebnisse des Grazer Sialendoskopie Fragebogens. Die Zahlen entsprechen der Anzahl an PatientInnen. Abbildung 13: Krankenstand nach Sialendoskopie im Grazer Sialendoskopiefragebogen 3.3 Inferenzstatistik Um die Hypothese zu prüfen, ob das patientenbezogene Outcome nach Sialendoskopie im für HNO Eingriffe üblichen Bereich liegt, wurden die Mittelwerte der Skalen des Glasgow Benefit Inventory berechnet und diese mit den bisherigen 43

45 Ergebnissen der Literatur verglichen. Tabelle 4 zeigt die deskriptive Statistik der mittleren Punkte des GBI Fragebogens. Tabelle 3 zeigt die bisherigen Ergebnisse in der HNO Forschung. Die mittlere wahrgenommene Änderung des Gesundheitszustandes ergibt eine leichte Verbesserung (MW = 13.95; SD = 23.83). Das liegt im unteren Bereich der gefundenen Ergebnisse der Literatur. Besonders auffallend ist die hohe Standardabweichung und die damit ausgedrückten interindividuelle Unterschiede der wahrgenommenen Änderung des Gesundheitszustandes. Die errechneten Werte der GBI Globalskala liegen zwischen -22 bis +100 (siehe Abbildung 14). Davon gaben 17 PatientInnen an keine Änderung des Gesundheitszustandes wahrgenommen zu haben. Bei insgesamt 14 PatientInnen ist beim GBI eine leichte Verschlechterung zu verzeichnen (-2.8 Punktebis Punkte). Im Vergleich dazu haben 57 PatientInnen eine Verbesserung des Gesundheitszustandes wahrgenommen (+2.8 Punkte bis +100 Punkte). Durch die Frage Wie geht es Ihnen nach Ihrer Sialendoskopie hinsichtlich der Beschwerden im Bereich der Speicheldrüsen? im Grazer Sialendoskopie Fragebogens lässt sich das Ergebnis noch besser darstellen. Dazu wurde eine Spearman Korrelation mit der GBI Globalskala berechnet. Es zeigte sich eine signifikante negative Korrelation von r = (p = 0.03). Das bedeutet, dass je höher die Punkte in der GBI Globalskala sind, desto eher wird im Grazer Sialendoskopie Fragebogen eine Besserung bzw. Beschwerdefreiheit angegeben. Abbildung 14: Häufigkeitenverteilung der erreichten GBI Globalskala Punkte. 44

46 Tabelle 3 Vergleich der GBI Globalskala Werte für verschiedene HNO Eingriffe AutorIn Jahr HNO Eingriff PatientInnenanzahl GBI Brooker (23) 2010 Akustikusneurinom OP Brooker (23) 2010 Akustikusneurinom Strahlentherapie 42-6,9 Brooker (23) 2010 Akustikusneurinom Observanz 36-0,7 Braun (24) 2010 Botox bei Sialorrhoe 7 1,2 Derzeitige Studie 2015 Langzeit-Sialendoskopie Hempel (25) 2012 OP bei Exostosen/Osteom 39 14,6 Schwentner (26) 2007 Tonsillektomie (Erwachsene) bei chron. Tonsillitis ,8 Hii (27) 2012 Externe Endonasale Tränenwegsoperation 37 16,1 Robinson (28) 2009 CPAP bei obstruktiver Schlafapnoe 73 16,67 Baumann (29) 2006 Tonsillektomie (Erwachsene) bei chron. Tonsillitis ,9 Senska (30) 2010 Tonsillektomie bei rezidivierender Tonsillitis Robinson (28) 2009 Obstruktive Schlafapnoe obere Luftwegs-OP 64 19,44 Draper (31) 2007 Rhinoplastik Baumann (32) 2007 FESS bei chronischer Rhinosinusitis 8 22,6 Braun (24) 2010 Botox für gustatorisches Schwitzen 8 22,6 Mehanna (33) 2002 Endoskopische Nasennebenhöhlen OP (FESS) Konstantinidis (34) 2003 Septumplastik 23,8 Hii (27) 2012 Endoskopische endonasale Tränenwegsoperation 40 24,1 Robinson (35) 1996 Tonsillektomie McNeill (36) 2008 Transgender Stimmtherapie 11 27,3 Kyrodimos (37) 2011 Intratympanisches Dexamethason bei Mb. Meniere Ianovski (19) 2014 Sialendoskopie 54 31,03 Syeda (38) 2007 Wharton Gang Repositionierung bei Sialorrhoe 9 33 Tasakiropoulou (39) 2007 Einseitiges Hörgerät Castro (40) 2005 Cochlear Implantat 41 Tasakiropoulou (39) 2007 Beidseitiges Hörgerät Tabelle 4: Deskriptive Ergebnisse der GBI Skalen Deskriptive Statistik MW SD Schiefe Kurtosis Globalskala Allgemeine Subskala Subskala soziale Unterstützung Subskala körperliche Gesundheit Um die Hypothese zu prüfen, dass das patientenbezogene Outcome von der Lokalisation der Speicheldrüsenpathologie abhängt, wurde ein t-test für unabhängige Messungen für jede Subskala des GBI Fragebogens berechnet. Die Hypothese wurde zweiseitig mit einem Signifikanzniveau von fünf Prozent getestet. Die abhängige Variable stellt das patientenbezogene Outcome dar. Diese Variable ist normalverteilt und die Varianzhomogenität ist gegeben. Es gibt keine signifikanten Unterschiede in der wahrgenommenen Änderung des Gesundheitszustandes zwischen den beiden Speicheldrüsen. Wenn man die erreichten Punkte der 45

47 Globalskala vergleicht, erreicht die Glandula Parotis einen mittleren Wert von und die Glandula Submandibularis einen mittleren Wert von Dieser Unterschied scheint groß zu sein, ist statistisch aber nicht signifikant für die GBI Globalskala, die allgemeine Subskala, die Subskala soziale Unterstützung und die Subskala körperliche Gesundheit. Die Mittelwerte und Standardabweichungen sind in Tabelle 5 aufgetragen. Die Ergebnisse der vier t-tests für unabhängige Messungen sind in Tabelle 6 aufgelistet. Es lässt darauf schließen, dass die Auswirkungen der Sialendoskopie auf den Gesundheitszustand nicht von der Lokalisation der Speicheldrüsenpathologie abhängen. Somit wird die Hypothese verworfen. Tabelle 5: Mittlere GBI Punkte für die Speicheldrüsen Submandibularis und Parotis GBI Punkte Gl. Submandibularis Gl. Parotis Skala M SD M SD Globalskala Allgemeine Subskala Subskala soziale Unterstützung Subskala körperliche Gesundheit Tabelle 6: Ergebnisse der t-tests für unabhängige Messungen für die Submandibularis und Parotis t-test für unabhängige Messungen Skala M SD t df Sig(p) Globalskala Allgemeine Subskala Subskala soziale Unterstützung Subskala körperliche Gesundheit Die wahrgenommene Änderung des Gesundheitszustandes sollte sich laut einer Hypothese je nach intraoperativen Fund unterscheiden. Um diese Hypothese zu prüfen, wurde ein Kruskal-Wallis-Test berechnet. Auf Grund der Varianzheterogenität der unabhängigen Variable wurde ein non-parametrisches Verfahrengewählt. Die Hypothese wurde zweiseitig mit einem Signifikanzniveau von fünf Prozent berechnet. Die Ergebnisse sind in Tabelle 7 und 8 abgebildet. Dieses Ergebnis ist nicht hypothesenkonform und die Hypothese muss somit verworfen werden. 46

48 Tabelle 7: Ergebnisse Kruskal-Wallis-Test für intraoperative Funde Kruskal-Wallis-Test df Chi-Quadrat Sig(p) intraoperativer Fund Tabelle 8: Mittlere Ränge der intraoperativen Funde Intraoperative Funde N Mittlerer Rang Konkrement Stenose Keine Pathologie Sludge oder Sonstiges Papillenstenose Dilatation chron. Weißl. Veränderte Gangschleimhaut Die wahrgenommene Änderung des Gesundheitszustandes sollte sich für Stenosen und Konkremente unterscheiden. Um dies zu prüfen, wurde ein t-test für unabhängige Messungen berechnet. Die Varianzhomogenität war gegeben und der t-test wurde mit einem Signifikanzniveau von fünf Prozent berechnet. Die mittlere wahrgenommene Änderung des Gesundheitszustandes sind für Kokremente (M=12, SD=21.38) und Stenosen (M=12.75, SD=17.28) vergleichbar. Das Ergebnis ist nicht signifikant (t76=-0.167, p=.868). Um diese Hypothese ebenfalls anhand des Grazer Sialendoskopie Fragebogens zu untersuchen, wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse für unabhängige Messungen für die meist gefundenen, intraoperativen Funde berechnet: Konkrement und Stenose. Es zeigt sich, dass PatientInnen, bei denen ein Konkrement (M=1.33, SD=0.71) gefunden wurde, im Grazer Sialendoskopie eher eine Beschwerdefreiheit oder eine Besserung Ihrer Symptome angeben, als PatientInnen mit Stenosen (M=1.82, SD=1.06; F1,77=6.09, p <.05 ). Das Ergebnis ist in der Abbildung 15 angegeben. 47

49 Abbildung 15: Einfaktorielle Varianzanalyse für Konkrement und Stenose im Grazer Sialendoskopie Fragebogen hinsichtlich der Frage wie es PatientInnen mit ihren Beschwerden im Bereich der Speicheldrüsen geht. Es zeigte sich auch außerdem auch eine Tendenz, dass PatientInnen mit Konkrementen länger im Krankenstand waren, als PatientInnen mit Stenose (p=0.063, ns.). Abbildung 16 zeigt die Häufigkeitsverteilung der Krankenstandstage in Abhängigkeit der intraoperativen Funde Konkrement und Stenose. 48

50 Abbildung 16: Krankenstand nach Sialendoskopie in Abhängigkeit des intraoperativen Fundes Im Rahmen einer Sialendoskopie gibt es verschiedene Möglichkeiten Speichelsteine zu entfernen. Das wird als durchgeführte Therapie bezeichnet. Man kann Speichelsteine endoskopisch, durch einen Combined Approach oder auch mittels Gangschlitzung ohne Endoskopie entfernen. Um die Hypothese zu prüfen, dass sich Unterschiede in der wahrgenommenen Änderung des Gesundheitszustandes je nach durchgeführter Therapie zeigen, wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse berechnet. Die Homogenität der Varianzen war gegeben (F 7,90 = 1.92; p=.08). Es gab keinen signifikanten Haupteffekt der Therapie. Dieses Ergebnis lässt darauf schließen, dass sich die wahrgenommene Änderung des Gesundheitszustandes nicht zwischen den angewandten Therapien unterscheidet. Die Hypothese wird verworfen. Tabelle 9 zeigt die Ergebnisse der Varianzanalyse. 49

51 Tabelle 9: Ergebnisse der einfaktoriellen Varianzanalyse für die Therapie während der SE einfaktorielle Varianzanalyse df F Sig(p) Partielles Eta Quadrat Therapie Obstruktive Speicheldrüsenerkrankungen neigen im Verlauf zu Rezidiven. Daher wurde die Hypothese aufgestellt, dass ein Zusammenhang zwischen dem Abstand des Sialendoskopie Eingriffes und der danach erhobenen subjektiven Änderung des Gesundheitsstatus besteht. Je länger die SE zurückliegt, desto höher ist das Risiko für ein Rezidiv und folglich verschlechtert sich der Gesundheitsstatus. Um diese Hypothese zu prüfen, wurde eine Pearson Korrelation berechnet. Es zeigt sich keine signifikante Korrelation (r = -0.08; ns) es besteht daher kein Zusammenhang zwischen dervergangenen Zeit in Tagen seit der Sialendoskopie und dem erhobenen Glasgow Benefit Inventory. 50

52 4 Diskussion Das Ziel dieser Studie war es das patientenbezogene Outcome über einen langen Zeitraum nach einem Sialendoskopie Eingriff zu erfassen. Zu diesem Zweck wurden 99 PatientInnen an der Universitätsklinik für HNO in Graz rekrutiert. An allen PatientInnen wurde im Zeitraum von 8 Jahren ( ) eine Sialendoskopie durchgeführt. Ab Mitte des Jahres 2014 erhielten alle PatientInnen Fragebögen, die den derzeitigen Gesundheitszustand erfassten. Zum einen wurde der Glasgow Benefit Inventory vorgegeben, der die subjektiv wahrgenommene Änderung des Gesundheitszustandes nach SE abfragte. Zusätzlich wurde der neu entwickelte Grazer Sialendoskopie Fragebogen als Ergänzung herangezogen. Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass das patientenbezogene Outcome im für HNO Eingriffe üblichen Bereich liegt. Ebenso konnte gezeigt werden, dass das patientenbezogene Outcome nicht von der Lokalisation der Speicheldrüsenpathologie abhängt. Bei Vergleich der intraoperativen Befunde zeigte sich bezüglich der subjektiv wahrgenommenen Änderung des Gesundheitszustandes kein Unterschied im GBI. Jedoch zeigte sich, dass PatientInnen bei denen ein Konkrement gefunden wurde, im Grazer Sialendoskopie signifikant häufiger eine Beschwerdefreiheit oder eine Besserung Ihrer Symptome angeben, als PatientInnen mit Stenosen. Außerdem zeigte sich eine Tendenz, dass PatientInnen mit Konkrementen länger im Krankenstand waren, als PatientInnen mit Stenosen. Es konnte gezeigt werden, dass die verschiedenen angewandten Therapien keinen Einfluss auf die wahrgenommene Änderung des Gesundheitszustandes hatten. Schlussendlich zeigte sich kein Zusammenhang zwischen der vergangenen Zeit in Tagen seit der Sialendoskopie und dem erhobenen Glasgow Benefit Inventory. Erstens zeigte sich in der vorliegenden Studie, die die Grundlage dieser Diplomarbeit bildete, dass das patientenbezogene Outcome nach Sialendoskopie im für HNO Eingriffe üblichen Bereich liegt. PatientInnen nahmen nach der Sialendoskopie eine leichte Verbesserung wahr. Dies zeigte sich in einer mittleren wahrgenommenen Änderung des Gesundheitszustandes im Glasgow Benefit Inventory. Jedoch darf man bei diesem Ergebnis nicht die hohe Streuung vernachlässigen sie deutet auf 51

53 große interindividuelle Unterschiede in der wahrgenommenen Änderung des Gesundheitszustandes hin. PatientInnen, die durch die Speicheldrüsenpathologie in ihrer Lebensqualität eingeschränkt sind und bei denen erfolgreich eine Sialendoskopie durchgeführt wurde, geben eine deutliche Verbesserung Ihres Gesundheitszustandes an. Ebenso zeigte sich, dass sich der Grazer Sialendoskopie Fragebogen eignet, den Glasgow Benefit Inventory zu ergänzen. PatientInnen, die im Glasgow Benefit Inventory eine größere wahrgenommene Besserung des Gesundheitszustandes angaben, haben auch im Grazer Sialendoskopie Fragebogen eher eine Besserung bzw. Besschwerdefreiheit angegeben. Dennoch hat es auch in die negative Richtung Veränderungen gegeben: Es haben 17 PatientInnen angegeben, keine Änderung des Gesundheitszustandes wahrgenommen zu haben und 17 PatientInnen gaben eine leichte Verschlechterung an. Vergleicht man die gefundene mittlere Änderung des Gesundheitszustandes von 14 Punkten mit der Literatur, liegt dieses Ergebnis im unteren Bereich der oben angeführten Tabelle 3. Um die Wichtigkeit des Glasgow Benefit Inventory zu zeigen, werden im folgenden drei Studien kurz beschrieben, die einen großen Einfluss auf die Verbesserung des Gesundheitszustandes hatten. Die Forschungsgruppe von Tsakiropoulou und KollegInnen zeigte in ihrer Studie 2007, dass die Nutzung von Hörgeräten die Lebensqualität signifikant verbessert (GBI +35). PatientInnen, die einen binaurealen Hörgewinn durch ein Hörgerät hatten, gaben mit 45 Punkten die höchste Besserung des Gesundheitszustandes im Bereich der HNO an [39]. Draper und KollegInnen untersuchten mit dem GBI die Veränderung des Gesundheitszustandes von 78 PatientInnen nach einer Rhinoplastik (GBI +20) [31]. Senska und KollegInnen haben den Nutzen der Tonsillektomie bei Erwachsenen mit häufig wiederkehrender Tonsillitis erhoben und es zeigte sich ein durchschnittlicher GBI von +19 Punkten [30]. Die Studien von Draper und Senksa sind wie oben beschrieben mit ihren durchschnittlichen GBI Punkten nicht weit vor demergebnis dieser Arbeit entfernt (GBI ~ +14). Ianovski und KollegInnen haben im Rahmen einer prospektiven Studie von 2010 bis 2012 das patientenbezogene Outcome nach Sialendoskopie anhand von 54 PatientInnen untersucht. Sie verwendeten ebenso den Glasgow Benefit Inventory um die subjektiv wahrgenommene Änderung der PatientInnen zu beschreiben und 52

54 sammelten wichtige klinische Daten wie z.b. die Lage der Speicheldrüsenpathologie oder die durchschnittliche Dauer zwischen dem Eingriff und der Beantwortung des Fragebogens. Die AutorInnen konnten zeigen, dass der durchschnittlich erreichte GBI Score von +31 den positiven patientenbezogenen Nutzen der SE als effizientes Verfahren von Sialolithiasis und Gangstenosen unterstreicht und im Vergleich zu anderen HNO Eingriffen im günstigen Bereich liegt. Der Unterschied der GBI Ergebnisse im Vergleich zur aktuellen Studie ( Punkte) ist möglicherweise anhand des unterschiedlichen Beobachtungszeitraumes erklärbar. Die aktuelle Studie ist von 43.2 Monaten Beobachtungszeitraum deutlich länger als die von Ianovski und KollegInnen von 4.4 Monaten [19]. Bei der vorliegenden Arbeit liegen nur 6 von 99 PatientInnen im Zeitraum unter 4.4 Monaten. Der Gesamt GBI Wert dieser 6 PatientInnen ergibt und ist somit der Vergleichsstudie etwas näher als der Gesamt-GBI aller PatientInnen dieser Studie. Jedoch muss bedacht werden, dass um einen guten Vergleich ziehen zu können, die Stichprobe dafür zu gering ist und dass das Studiendesign auf einen längeren Zeitraum ausgerichtet war. Ein weiterer wichtiger Unterschied ist, dass Ianovski eine prospektive Studie durchführte und dass diese Arbeit ein retrospektives Studiendesign aufweist. Eine prospektive Studie verfolgt das Ziel eine Hypothese über eine bestimmte Wirkung zu prüfen. Dabei kann die Datenerhebung der Hypothese angepasst werden und diese kann somit zu exakteren Ergebnissen führen. Retrospektive Studien haben den Vorteil, dass sie kostengünstig und relativ schnell durchzuführen sowie ethisch unbedenklich sind. Jedoch bringen sie erkenntnistheoretische Nachteile mit sich: So können sie nur zur Hypothesenerstellung dienen oder empirische Evidenzen zur Hypothesenstärkung liefern. Endgültige Beweise sind dadurch nicht möglich. Ein kausaler Zusammenhang kann bei retrospektiven Studien auf Grund des Confounders nicht eindeutig geklärt werden. So sollte immer bedacht werden, dass vermeintliche Ergebnisse die vermeintlichen Ursachen bewirken können oder eine anderer Grund dazu führt. Als weiterer Nachteil ist man bei retrospektiven Studien immer auf das Erinnerungsvermögen von PatientInnen angewiesen, was verständlicherweise zu Fehlern führen kann. So können zum Beispiel Ereignisse, Reihenfolgen oder Zusammenhänge vergessen oder für nicht wichtig betrachtet und so verschwiegen werden (Recall Bias). Desweiteren könnten die damals erhobenen Daten nicht vollständig sein bzw. nicht zuverlässlich sein. Die damals erhebende Person kann sich außerdem nicht über die Bedeutung einer nachfolgenden 53

55 Erhebung im Klaren sein [51]. Somit hat eine retrospektive Studie einen anderen Blickwinkel und Ergebnisse können verzerrt werden. Ebenso zeigte sich, dass die mittleren diskutierten Änderungen des Gesundheitszustandes in Punktebereichen von 9 Punkten bis + 40 Punkten lagen. Dabei muss berücksichtigt werden, dass sich im GBI Punkte von -100 bis ergeben können und Mittelwerte die wahrgenommenen Änderungen aller PatientInnen zusammenfassen. Der GBI berichtet subjektive Veränderungen um die Lebensqualität zu messen. Jede Person definiert Lebensqualität für sich selbst und die Schwierigkeit besteht darin, diese unterschiedlichen Definitionen so zu operationalisieren, dass sie untereinander vergleichbar werden. In der vorliegenen Studie zu den Auswirkungen nach einer Sialendoskopie zeigt sich ein niedriegerer Mittelwert als in der berichteten Literatur. Jedoch muss dabei auch die hohe Streuungen im GBI Fragebogen berücksichtigt werden. Es bedarf weiterer Studien, um die Ursache dieser großen interindividuellen Unterschiede im GBI zu untersuchen und ein mögliches Design einer weiterführenden Studie wird später erläutert. Ein weiterer Punkt, der bei der Interpretation dieses Ergebnisses von Bedeutung ist, sind die unterschiedlichen Dimensionen, die der GBI umfasst. Zum einen werden relevante medizinische Veränderungen erfragt: Medikamenteneinnahme seit der Sialendoskopie, die Häufigkeit der Hausarztbesuche und die Häufigkeit von Erkältungen oder generellen gesundheitlichen Problemen. Diese Items werden in der körperlichen Gesundheitssubskala erfasst. Durch den sehr niedrigen Mittelwert dieser Subskala (+6 Punkte), zeigte sich, dass sich dieses Verhalten der PatientInnen seit der Sialendkospie wenig verändert hat. Eine weitere Subskala erfasst soziale Aspekte der PatientInnen. Zum einen wird auf die soziale Unterstützung von Familie und Freunden, zum anderen auf das Befinden in sozialen Gruppen eingegangen. Hier zeigte sich ebenfalls wenig Veränderung seit der Sialendoskopie (+5 Punkte). Nun stellt sich die Frage, woran liegt es, dass sich bei einigen PatientInnen dennoch insgesamt sehr viel verbessert hat (GBI Gesamtpunktewert von +100) und bei einigen nicht? Um diese offene Frage beantworten zu können, wäre es nötig, die PatientInnen direkt zu interviewen. Leider übersteigt dies die Kapazität dieser Studie und die Frage, wie Unterschiede in der subjektiv wahrgenommenen Änderung des 54

56 Gesundheitszustandes zustande kamen, muss in einer nächsten Studie erforscht werden. Im Rahmen der aktuellen Studie hat sich der Grazer Sialendoskopie Fragebogen als Ergänzung zum GBI bewährt. Mit seinen 7 Items geht er sehr detailliert auf PatientInnen ein und gibt neue Einblicke zum Thema subjektive Gesundheitswahrnehmung. So gaben 66 der PatientInnen an beschwerdefrei zu seinund 23 stellten eine Besserung fest. Lediglich 9 gaben an, dass keine Veränderung stattgefunden hat und nur eine Person teilte eine Verschlechterung mit. So ist es nicht verwunderlich, dass 91 der PatientInnen erneut eine Sialendoskopie durchführen lassen würden. Der Grazer Sialendoskopie Fragebogen bot außerdem PatientInnen, die keine SE mehr durchführen lassen würden, die Möglichkeit sich in einem Kommentarfeld zu Wort zu melden und ihre Meinung zu äußern. 95 der teilnehmenden PatientInnen würden anderen PatientInnen mit den gleichen Beschwerden eine Sialendoskopie empfehlen. Diese Werte werden durch den Mittelwert des GBI verzerrt, was die Wichtigkeit des Grazer Sialendoskopie Fragebogens als Komplementierung unterstreicht. Diese Daten deuten darauf hin, dass PatientInnen mit der Sialendoskopie zufrieden sind. Ein weiteres Ergebnis dieser Studie war, dass die wahrgenommene Änderung des Gesundheitszustandes nicht von der Lokalisation der Speicheldrüsenpathologie abhängt. Dazu wurden die mittleren Punkte des Glasgow Benefit Inventorys, in allen Subskalen, zwischen der Glandula Submandibularis und der Glandula Parotis verglichen. In der Literatur findet man Befunde, dass die Speicheldrüsenpathologie der Glandula Parotis stärkere Auswirkungen auf die Lebensqualität und den Gesundheitszustand hat [19]. Dies konnte in dieser Studie nicht gezeigt werden. Ianovski und KollegInnen zeigten in Ihrer Studie, dass PatientInnen mit einer Parotispathologie (+35 Punkte) einen höheren GBI Score erreichten, als PatientInnen mit Submandibularispathologie (+25 Punkte). Jedoch ist dieser groß wirkende Unterschied statistisch nicht signifikant. In der aktuellen Studie erreichten die PatientInnen mit obstruktiven Submandibularispathologie einen GBI Punktewert von +17 und jene mit obstruktiven Parotispathologie einen Punktewert von +11, 55

57 gegengleich zur Vergleichsstudie. Lediglich bei der körperlichen Gesundheitsskala konnten Ianovski und KollegInnen einen signifikanten Unterschied der Speicheldrüsen zeigen. Diesen Unterschied führen sie auf die größeren Auswirkungen der obstruktiven Parotispathologien auf das Wohlbefinden der PatientInnen zurück. In der aktuellen Studie könnte man den umgekehrten Effekt dahingehend interpretieren, dass die Symptomatik ausgehend von den jeweiligen Speicheldrüsen ausschlaggebender für das Wohlbefinden ist als die Lage alleine. Um dies genauer interpretieren zu können, benötigt es Untersuchungen, die die Symptomatik und Beeinträchtigungen der PatientInnen vor der SE erfasst. Somit können Rückschlüsse nach der SE gezogen werden, worauf genau die Verbesserung des subjektiv wahrgenommenen Gesundheitszustandes zurückzuführen seien könnten. Die häufigsten bei Sialendoskopien entdeckten intraoperativen Funde sind Konkremente und Stenosen. Auch Sludges, Dilatationen und eine chronisch weißliche veränderte Gangschleimhaut wurden entdeckt. Es konnte gezeigt werden, dass die wahrgenommene Änderung des Gesundheitszustandes sich nicht vom intraoperativem Fund unterscheidet. Auch die Vergleichsstudie von Ianovski zeigte hier keinen Unterschied zwischen Stenose und Konkrement. Jedoch zeigte sich im Grazer Sialendoskopie Fragebogen, dass sich Konkremente und Stenosen unterschiedlich auf das Befinden auswirken. PatientInnen, bei denen ein Konkrement gefunden wurde, gaben dabei signifikant eine Beschwerdefreiheit oder eine Besserung Ihrer Symptome an als PatientInnen mit Stenosen. Das könnte daran liegen, dass Konkremente einen größeren Einfluss auf die subjektive Gesundheitswahrnehmung haben und einen relativ schnell auftretenden Prozess darstellen. Stenosen stellen eher eine chronischen Krankheitspathologie dar, weswegen der Körper mehr Zeit hat, sich darauf zu adaptieren. Dieses Ergebnis ist konträr zum dem des GBI Fragebogens und dem der Vergleichsstudie. In der Literatur gibt es hierzu leider keine Arbeiten, weswegen weitere Studien notwendig sind, um mögliche Gründe dafür zu finden. Des weiteren zeigte sich eine Tendenz, dass PatientInnen mit Konkrementen länger im Krankenstand waren, als PatientInnen mit Stenosen. Dies könnte daran liegen, dass bei Konkremententfernung öfters ein Combined Approach durchgeführt wird, 56

58 der einem größeren operativen Eingriff im Vergleich zur alleinigen Sialendoskopie entspricht. Ein weiteres interessantes Ergebnis dieser Studie ist, dass sich die wahrgenommene Änderung des Gesundheitszustandes nicht durch die verschiedenen angewandten Therapien in einer SE unterscheidet. Im Rahmen einer Sialendoskopie gibt es verschiedene Möglichkeiten Speichelsteine zu entfernen. Es scheint, dass die angewandte Therapie keinen Einfluss auf den Gesundheitszustand hat. Dies könnte dahingehen interpretiert werden, dass vielleicht andere Aspekte während oder vor der Sialendoskopie eine Rolle für das Befinden und den Gesundheitszustand spielen. Es könnte sein, dass sich die Dauer des Eingriffes oder das angewandte Narkosemittel auf das subjektive Befinden und Gesundheitszustand auswirken. Jedoch wurden diese Aspekte in der vorliegenden Studie nicht erfasst und die Frage, ob sich Therapien tatsächlich unterschiedlich auf den wahrgenommenen Gesundheitszustand auswirken, oder nicht, bedarf weiterer Forschung auf diesem Gebiet. Obstruktive Speicheldrüsenerkrankungen neigen, wie bereits erwähnt, im Verlauf zu Rezidiven. Deshalb wurde in der vorliegenden Studie der Zusammenhang zwischen der vergangenen Zeit seit der Sialendoskopie und der Veränderung des Gesundheitszustandes erhoben. Dieses letzte Ergebnis zeigte, dass es keinen Zusammenhang zwischen der Sialendoskopie und der Erhebung gab. Man kann daher nicht sagen, dass ein kürzerer bzw. längerer Abstand zwischen der Sialendoskopie und der Erhebung des Gesundheitszustandes, Einfluss auf die Stärke der Änderungen bezüglich dem Glasgow Benefit Inventory hatte. Dieses Ergebnis könnte darauf zurückgeführt werden, dass der Erhebungszeitraum der Studie mehrere Jahre umfasste und nur einmalig der GBI beantwortet wurde. Eine mögliche Erklärung dieses Ergebnisses ist der lange Erhebungszeitraum. Es könnte sein, dass der Abstand von 3.6 Jahren im Durchschnitt ein zu langer Erhebungszeitraum ist. Die Forschung zeigte, dass sich Erinnerungen im Laufe der Zeit verzerren können und teils vergessen werden. Die Zuverlässlichkeit von retrospektiven Schmerzerhebungen wurde zum Beispiel durch die Studie von Breme und KollegInnen hinterfragt, die die rückblickende Schmerzeinschätzung mit den damals erstmals angegebenen Schmerzen verglichen hatten. Dabei spielt das 57

59 Erinnerungsvermögen von PatientInnen eine große Rolle. Es kann weiters zu einer Überlagerung von verschiedenen Schmerzzeitpunkten kommen, die in der Gedächtnisforschung unter dem Begriff retroaktive Interferenz bekannt ist [49]. Roche und Gijsbers zeigten in ihrer Studie, dass ein isolierter experimentell verursachter Ischämieschmerz im Gegensatz zu chronischen andauernden rheumatoiden Schmerzen besser in Erinnerung bleibt [50]. Dadurch dass der GBI nur einmalig vorgegeben wurde, können keine Aussagen darüber getroffen werden, ob bzw. wann PatientInnen ein Rezidiv erlitten haben und ob dies möglicherweise einer der Gründe für den insgesamt sehr niedrig ausfallenden GBI Mittelwert war. Möchte man den Zusammenhang zwischen der Sialendoskopie und den Zeitraum besser untersuchen, würde sich in Zukunft ein Studiendesign mit Messwiederholung anbieten. Bei einem solchen Design, würde man den GBI und eventuell den Grazer Sialendoskopie Fragebögen mehrmals zum Beantworten vorgeben. Mögliche Zeitabstände wären zwei bis drei Monate und dies soltte man dann über einen langen Zeitraum von mehreren Jahren wiederholen. Damit wäre es möglich, die Rolle der Zeit und deren Auswirkungen auf das Befinden und den Gesundheitszustand zu untersuchen. Insgesamt sind die Ergebnisse der Studie sehr aufschlussreich und stimmen in einigen Fällen mit der Literatur überein. Ein großer Pluspunkt der Studie war die hohe Teilnehmerzahl der PatientInnen, die auf der HNO Abteilung am LKH Graz vor bis zu 7.8 Jahren behandelt wurden. Weiters bildeten die PatientInnen eine heterogene Stichprobe unterschiedlichen Alters und Geschlechts, von denen viele klinische Daten zusätzlich zu den Fragebogen vorlagen. Desweiteren muss erwähnt werden, dass die Rücklaufquote der Fragebogenerhebung bei circa 40% lag. Ein Grund dafür war, dass einige PatientInnen auf Grund eines Ortwechsels nicht mehr kontaktierbar waren oder ihre Telefonnummern inkorrekt waren.wie bei allen retrospektiven Studiendesigns ergaben sich einige Einschränkungen. Durch den teilweise sehr langen Beobachtungszeitraum zwischen den durchgeführten Eingriffen und der Beantwortung der Fragebögen, könnte es zu möglichen Verzerrungen der Ergebnisse gekommen sein: PatientInnen,bei denen der Eingriff sehr lange zurücklag, könnten schwer mit PatientInnen zu vergleichen sein, bei denen die Fragebögen kurz nach dem Eingriff ausgefüllt worden sind. 58

60 Um die Ergebnisse jedoch noch besser interpretieren zu können, besonders die großen interindividuellen Unterschiede im GBI, wäre es gut, eine weitere Studie zu diesem Thema durchzuführen. Es zeigten sich einige Punkte, die im Folgenden erläutert werden, wie man diese in Zukunft besser untersuchen könnte. Für weitere Studien zu diesem Thema bieten sich Messwiederholungsdesigns und der Wechsel auf ein prospektives Studiendesign an. Dabei würde bereits vor der Sialendoskopie relevante Daten der PatientInnen erhoben werden. Um noch aussagekräftiger den patientenbezogenen Benefit der Sialendoskopie zu messen, sollten direkt nach dem Eingriff und z.b. nach einem Jahr Fragebögen von den PatientInnen beantwortet werden. So könnte das patientinnenbezogene Outcome durch den Vergleich der Fragebögen vor und nach der Sialendoskopie noch aussagekräftiger dargestellt werden. Die wichtigsten Ergebnisse der Studie sind, dass das patientenbezogene Langzeitoutcome im HNO üblichen Bereich liegt und das Kurzzeitoutcome der Vergleichsstudie im Literaturvergleich besser abschneidet. Außerdem profitieren PatientInnen mit Konkrementen eher von einer Sialendoskopie als PatientInnen mit Stenosen. Insgesamt sind die Befunde, die in dieser Diplomarbeit präsentiert wurden, relevant für weitere Forschung in diesem Bereich der Hals-Nasen und Ohrenkunde und können in Zukunft vertieft werden. 59

61 5 Literaturverzeichnis [1] J. Fanghänel, F. Pera, F. Anderhuber, R. Nitsch. Waldeyer Anatomie des Menschen - Lehrbuch und Atlas in einem Band. 18. Auflage. Berlin, New York: De Gruyter p [2] R. Lüllmann-Rauch. Taschenlehrbuch Histologie. 3. Auflage. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag p [3] H. G. Boenninghaus, T. Lorenz. HNO. 13. Auflage. Heidelberg: Springer Verlag p [4] A. Berghaus, G. Rettinger, G. Böhme. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Stuttgart: Hippokrates Verlag p [5] F. Horn. Biochemie des Menschen Das Lehrbuch für das Medizinstudium. 4. Auflage. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag p.464. [6] W. Böcker, H. Denk, Ph. U. Heitz, H. Moch. Pathologie. 4. Auflage. München: Elsevier GmbH p [7] J. Zenk, W. Hosemann, H. Iro. Diameters oft the main excretpry ducts oft he adult human submandibular and parotid gland. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 1998; 85: [8] R. Königsberger, J. Feyh, A. Goetz, V. Schilling, E. Kastenbauer. Die endoskopisch kontrollierte Laserlithotripsie zur Behandlung der Sialolithiasis. Laryngo-Rhino-Otol 1990; 69: [9] P. Katz. Endoskopie des glandes salivaires. Ann Radio 1991M 34:

62 [10] M. Koch, J. Zenk, H. Iro. Speichelgangsendoskopie in der Diagnostik und Therapie von obstruktiven Speicheldrüsenerkrankungen. HNO : [11] A. Boehm, F. Faure, A. Dietz. Sialendoskopie: Diagnostische Möglichkeiten und Therapeutische Optionen. Laryngo-Rhino-Otol 2008; 87: [12] O. Nahlieli. Classic Approaches to sialendoscopy for treatment Of sialolithiasis. New York, Stuttgart: Thieme p [13] O. Nahlieli, R. Shacham, B. Yoffe, E. Eliav. Diagnosis and treatment of strictures and kinks in salivary gland ducts.j Oral Maxillofac Surg 2001; 59: [14] U.W. Geisthoff. Speichelgangsendoskopie.HNO 2008; 56: [15] U.W. Geisthoff. Techniques for multimodal salivary gland stone therapy. Operative Techniques in Otolaryngology 2007; 18: [16] F. Marchal. A combined endoscopic and external approach for extraction of large stones with preservation of parotid and submandibular glands. Laryngoscope 2007; 117: [17] M. Koch, H. Iro, J. Zenk. Stenosen und andere nicht steinbedingte Obstruktionen der Speicheldrüsengänge. HNO 2010; 58: [18] F. Marchal. Sialendoscopy The endoscopic approach to salivary gland ductal pathologies. Tuttlingen; Endo-Press; p [19] I. Ianovski, R. Morton, Z. Ahmad. Patient-perceived outcome after sialendoscopy using the Glasgow Benefit Inventory. Largyngoscope 2014; 124:

63 [20] M. Koch, H. Iro, J. Zenk. Combined endoscopic transcutaneous surgery in parotid gland sialolithiasis and other ductal diseases: reporting medium- to long-term objective and patient s subjective outcomes. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013; 270: [21] M. Koch, J. Zenk, H. Iro. Algorithms for treatment of salivary gland obstruction. Otolaryngol Cln N Am 2009; 42: [22] M. Koch, J. Zenk, A. Bozzato, K. Bumm, H. Iro. Sialoscopy in cases of unclear swelling of the major salivary glands. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: [23] J. Brooker, J. Fletcher, M. Dally. Quality of life amoung acoustic neuroma patients managed by microsurgery, radiation, or observation. Otol Neurotol 2010; 31: [24] T. Braun, R. Gurkov, J. Hempel. Patient benefit from treatment from treatment with botulinum neurotoxin for functional indications in otorhinolaryngology. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267: [25] J. Hempel, S. Forell, E. Krause, J. Muller, T. Braun. Surgery for outer ear canal exostoses and osteomata: focusing on patient benefit and health related quality of life. Otol Neurotol 2012; 33: [26] I. Schwentner, S. Hofer, J. Schmutzhard, M. Deibl. G. Sprinzl. Impact of tonsillectomy on quality of life in adults with chronic tonsillitis. Swiss Med Wkly 2007; 137: [27] B. Hii, A. McNab, J. Friebel. A comparison of external and endonasal dacryocystorhinostomy in regard to patient satisfaction and cost. Orbit 2012; 31: [28] S. Robinson, M. Chia, A. Carney, S. Chawla, P. Harris, A. Esterman. Upper airway reconstructive surgery long-term quality-of-life outcomes compared with 62

64 CPAP for adult obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 141: [29] I. Baumann, H. Kucheida, G. Blumenstock, I. Zalaman, M. Maassen, P. Plinkert. Benefit from tonsillectomy in adult patients with chronic tonsillitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263: [30] G. Senska, S. Ellermann, S. Ernst, H. Lax, P. Dost. Reccurent tonsillitis in adults: quality of life after tonsillectomy. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: [31] M. Draper, M. Salam, S. Kumar. Change in health status after rhinoplasty. J Otolaryngol 2007; 26: [32] I. Baumann, G. Blumenstock, C. Klingmann, M. Praetorius, P. Plinkert. Chronic rhinosinusitis.subjective assesment of benefit 1 year after functional endonasal sinus surgery.hno 2007; 55: [33] H. Mehanna, J. Mills, B. Kelly, G. McGarry. Benefit from endoscopic sinus surgery. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002; 27: [34] I. Konstantinidis, S. Triaridis, A. Printza, A. Triardis, G. Karagiannidis. Assesment of patient benefit from septo-rhinoplasty with the use of Glasgow Benefit Inventory (GBI) and Nasal Symptom Questionnaire (NSQ).Acta Otorhinolaryngol Belg 2003; 57: [35] K. Robinson, S. Gatehouse, G. Browning. Measuring patient benefit from otorhinolaryngolical surgery and therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105: [36] E. McNeill, J. Wilson, S. Clark, J. Deakin. Perception of voice in the transgender client.j Voice 2008; 22: [37] E. Kyrodimos, I Aidonis, A. Skalimis, A. Sismanis. Use of the Glasgow Benefit Inventory (GBI) in Meniere s disease managed with intratympanic 63

65 dexamethasone perfusion: quality of life assessment. Auris Nasus Larynx 2011; 38: [38] F. Syeada, F. Ahsan, D. Nunez. Quality of life outcome analysis in patients undergoing submandibular duct repositioning surgery for sialorrhoea.j Laryngol Otol 2007; 121: [39] E. Tsakiropoulou, I. Konstantinidis, I. Vital, S. Konstantinidou, A. Kotsani. Hearing aids: quality of life and socio-economic aspects. Hippokratia 2007; 11: [40] A. Castro, L. Lassalletta, M. Bastarrica. Quality of life in cochlear implanted patients.acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56: [41] P. Pretorius. Use of MR sialography and T2W fat-suppressed MR in parotitis. SA Journal Of Radiology September 2010; [42] E. Myers, R. Ferris. Salivary Gland Disorders.Heidelberg: Springer Verlag p [43] K. Robinson, S. Gatehouse, G. Browning. Handbuch der Fragebögen zum Gesundheitsstand der Stadt Glasgow p Robinson K, Gatehouse S and Browning GG (1996) "Measuring patient benefit from otorhinolaryngological surgery and therapy", Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 105: 415:422. [44] O. Nahlieli, A. Baruchin. A Long-termin experience with endoscopic diagnosis and treatment of salivary gland inflammatory diseases.laryngoscope 2000; 110: [45] F. Marchal, P. Dulguerov, M. Becker, G. Barki, F. Disant, W. Lehmann. Specifity of parotid sialendoscopy.laryngoscope 2001; 111:

66 [46] M. Papadiki, J. McCain, K. Kim, R. Katz, L. Kaban, M. Troulis. Interventional sialendoscopy: early clinical results. J Oral Maxillofac Surg 2004; 42:1-7. [47] C. Ziegler, H Steveling, M. Seubert, J. Muhling. Endoscopy: a minimally invasive procedure for diagnosis and treatment of diseases of the salivary glands. Six years of practical experience. Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42:1-7. [48] A. Maresh, D. Kutler, A. Kacker. Sialendoscopy in the diagnosis and management of obstructive sialadenitis. Laryngoscope 2011; 121: [49] K. Breme, J. Altmeppen, K. Taeger. Wie zuverlässlich ist unser Gedächtnis für akute postoperative Schmerzen? Anaesthesist 2000; 49: [50] P. Roche, K. Gijsbers. A comparison of memory for induced ischaemic pain and chronic rheumatoid pain. Pain 1986; 25: [51] M. Nülle, D. Ahrens, B. Güntert. Retrospektive versus prospektive Krankheitskostenstudien Eine Analyse am Beispiel chronischer Schmerzpatienten. Gesundh ökon Qual manag 2007;

67 Glossar und Abkürzungen SE = Sialendoskopie SGE = Speichelgangsendoskopie AZ = Allgemeinzustand MMA = Müdigkeit, Mattheit, Abgeschlagenheit VNS = Vegetatives Nervensystem ESWL = Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie GBI = Glasgow Benefit Inventory HNO = Hals-Nasen-Ohren ENT = Ears Nose Throat Mm = Muskeln i

68 Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Kopfspeicheldrüsen nach G.-H. Schumacher.. 8 Abb. 2: Regio Sublingualis bei hochgeschlagener Zunge.. 11 Abb. 3: Sialolithiasis.. 23 Abb. 4: Normale Anatomie des Speicheldrüsengangsystems Abb. 5: Sialendoskopie der Submandibularis 29 Abb. 6: Steinentfernung im Wharton Gang mittels eines Drahtkorbes.. 30 Abb. 7: Sialendoskopische Behandlung von Stenosen 32 Abb. 8: Algorithm of salivary gland obstructive pathology treatment. 33 Abb. 9: Vergangene Zeit in Tagen seit der Durchführung der Sialendoskopie und der Bearbeitung der Fragebögen Abb. 10: Durchgeführte Therapien in Prozent.. 41 Abb. 11: Beschwerdesymptomatik nach Sialendoskopie in Prozent im Grazer Sialendoskopie Fragebogen 42 Abb. 12: Übersicht über weitere Ergebnisse des Grazer Sialendoskopie Fragebogens.. 43 Abb. 13: Krankenstand nach Sialendoskopie im Grazer Sialendoskopie Fragebogen 43 Abb. 14: Häufigkeitenverteilung der erreichten GBI Globalskala Punkte. 44 ii

69 Abb. 15: Einfaktorielle Varianzanalyse für Konkrement und Stenose im Grazer Sialendoskopie Fragebogen hinsichtlich der Frage wie es PatientInnen mit ihren Beschwerden im Bereich der Speicheldrüsen geht Abb. 16: Krankenstand nach Sialendoskopie in Abhängigkeit des intraoperativen Fundes 49 iii

70 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Zusammenstellung der wichtigsten Speichelinhaltsstoffe (Hochstrasser & Eichner, 1992) 13 Tabelle 2: Vereinfachte Klassifikation der Speicheldrüsentumoren. 24 Tabelle 3: Vergleich der GBI Globalskala Werte für verschiedene HNO Eingriffe Tabelle 4: Deskriptive Ergebnisse der GBI Skalen. 45 Tabelle 5: Mittlere GBI Punkte für die Speicheldrüsen Submandibularis und Parotis.. 46 Tabelle 6: Ergebnisse der t-tests für unabhängige Messungen für die Submandibularis und Parotis 46 Tabelle 7: Ergebnisse Kruskal-Wallis-Test für intraoperative Funde 47 Tabelle 8: Mittlere Ränge der intraoperativen Funde.. 47 Tabelle 9: Ergebnisse der einfaktoriellen Varianzanalyse für die Therapie während der SE.. 50 iv

71 Anhang Fragebögen 5

72 6