Strukturierter Qualitätsbericht 2010

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1 Luise- Henrietten-Stift Lehnin Strukturierter Qualitätsbericht 2010 Evangelische Kliniken Luise-Henrietten-Stift Lehnin Im Verbund des Evangelischen Diakonissenhauses Berlin Teltow Lehnin

2 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Ev. Kliniken Luise-Henrietten-Stift Lehnin Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 13:03 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 38

3 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-15 Apparative Ausstattung B B-[1] B-[1].1 B-[1].2 B-[1].3 B-[1].4 B-[1].5 B-[1].6 B-[1].7 B-[1].8 B-[1].9 B-[1].10 B-[1].11 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen Klinik für Innere Medizin und Palliativmedizin Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Diagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung C Qualitätssicherung Seite 2 von 38

4 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ('Strukturqualitätsvereinbarung') C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 38

5 Einleitung Die Evangelischen Kliniken Lehnin haben den Anspruch, Menschen, die sich ihnen anvertrauen, medizinisch, pflegerisch, sozial und seelsorgerisch kompetent zu versorgen. Dabei steht für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Umgang mit den Menschen und untereinander der Dienst am kranken Menschen und die Achtung vor dem Einzelnen im Mittelpunkt. Die Evangelischen Kliniken Lehnin betreiben als Geschäftsbereich des Evangelischen Diakonissenhauses Berlin Teltow Lehnin ein Krankenhaus der Grundversorgung mit 55 Betten sowie eine Geriatrische Rehabilitationsklinik mit 70 Betten, einschließlich aller dazugehörenden medizinischen, diagnostischen sowie therapeutischen Versorgungsangebote. Zur Betreuung der Patienten halten die Kliniken südlich von Berlin die Fachabteilungen Innere Medizin einschließlich Palliativmedizin vor. Mit dem vorliegenden Qualitätsbericht 2008 wird allen interessierten Leserinnen und Lesern ein verständlicher Überblick über die erbrachten Leistungen gegeben. Wir hoffen, dass die zunehmende Transparenz der medizinischen Leistungsangebote hinsichtlich Struktur, Prozessabläufe und Leistungsergebnisse die Orientierung auf dem regionalen Klinikmarkt erleichtert. Für weitere Fragen und Anregungen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Dr. Christiane Neumann Geschäftsführerin Unternehmensbereich Gesundheit Dr. Karsten Bittigau Geschäftsführer Unternehmensbereich Gesundheit Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. Karsten Bittigau Geschäftsführer UBG aus.de Dr. Christiane Neumann Geschäftsführerin UBG haus.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Herr Detlef Lippold Krankenhausdirektor Dr. Jens Peter Bork Frau Pamela Hörster Chefarzt Innere Klinik und Abteilung für Palliativmedizin Leiterin Rechnungswesen / Controlling Jenspeterbork@stiftlehnin.de Pamelahoerster@stiftlehnin.de Seite 4 von 38

6 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. Hans-Joachim Möller Chefarzt Klinik für Geriatrische Rehabilitation lehnin.de Frau Ines Soós Pflegedienstleiterin Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch die Geschäftsführung, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 38

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Evangelische Kliniken LHS Lehnin Klosterkirchplatz 8a Kloster Lehnin Telefon: / Fax: / sekretariat@stift-lehnin.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Evangelisches Diakonissenhaus Berlin Teltow Lehnin, gemeinnützige Stiftung privaten Rechts Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 38

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9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifender Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkt: Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: VS01 Brustzentrum Abteilung für Palliativmedizin Zertifizierter Kooperationspartner des Brandenburgischen Brustzentrums A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP18 MP23 MP27 MP60 MP34 MP39 Fußreflexzonenmassage Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/ Bibliotherapie Musiktherapie Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Seite 8 von 38

10 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA12 SA61 Balkon/Terrasse Betten und Matratzen in Übergröße SA41 Dolmetscherdienste englisch, russisch und polnisch durch eigene Mitarbeiterinnen SA27 SA28 SA17 SA08 Internetzugang Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten Rundfunkempfang am Bett Teeküche für Patienten und Patientinnen Seite 9 von 38

11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte keine Angaben A-11.2 Akademische Lehre Nr. FL03 Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Kommentar/Erläuterung: A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar/Erläuterung: HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Praktische Ausbildung HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Theorie und Praxis HB09 Logopäde und Logopädin Praktische Ausbildung HB08 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Praktische Ausbildung HB03 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Praktische Ausbildung A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 55 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1733 Teilstationäre Fallzahl: 0 Seite 10 von 38

12 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 1596 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 7,3 Vollkräfte 3,5 Vollkräfte 2,5 VK FÄ für Innere Medizin; davon 1,0 FA für Innere Medizin mit Schwerpunktbezeichnung Pneumologie und spezielle Internistische Intensivmedizin und 1,0 VK FA Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie, Zusatzbezeichnung Palliativmedizin, Notfallmedizin, Medikamentöse Tumortherapie; 1,0 VK FA Anästhesiologie Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 Personen 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 26,6 Vollkräfte 3 Jahre 2,0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Seite 11 von 38

13 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1,0 Vollkräfte 1 Jahr 1-jährige Ausbildung Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 2,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs mindestens 200h-Kurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP35 Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und Diabetesassistentin/Diabetesberater und Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement 1 SP39 Heilpraktiker und Heilpraktikerin/Homöopath und Homöopathin 1 SP11 Kinästhetikbeauftragter und Kinästhetikbeauftragte 3 SP13 SP14 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin/Maltherapeut und Maltherapeutin/Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin/ Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin 1 1 wird je nach Bedarf aus der Klinik für Geriatrische Rehabilitation angefordert SP42 Manualtherapeut und Manualtherapeutin 1 nach Bedarf aus der Klinik für Geriatrische Rehabilitation, die sich im Haus befindet. SP18 Orthopädietechniker und Orthopädietechnikerin/Orthopädiemechaniker und Orthopädiemechanikerin/Orthopädieschuhmacher und Orthopädieschuhmacherin/Bandagist und Bandagistin 1 Kooperationspartner SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 1 SP23 Psychologe und Psychologin 1 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1 SP27 Stomatherapeut und Stomatherapeutin 1 wird b.b. von extern hinzugezogen Seite 12 von 38

14 A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA58 24h-Blutdruck-Messung Ja AA59 24h-EKG-Messung Ja AA38 Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft postivem Beatmungsdruck Ja AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung AA05 Bodyplethysmograph Umfangreiches Lungenfunktionstestsystem AA39 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen Ja Ja Ja AA65 AA46 Echokardiographiegerät Endoskopisch-retrograde-Cholangio- Pankreaticograph (ERCP) Spiegelgerät zur Darstellung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge mittels Röntgenkontrastmittel AA45 Endosonographiegerät Ultraschalldiagnostik im Körperinneren Ja AA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Ja AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik AA19 Kipptisch Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen des Blutkreislaufs bei Lageänderung Ja Ja AA52 Laboranalyseautomaten für Laborgeräte zur Messung von Ja Hämatologie, klinische Chemie, Blutwerten bei Blutkrankheiten, Gerinnung und Mikrobiologie Stoffwechselleiden, Gerinnungsleiden und Infektionen Seite 13 von 38

15 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Ja AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographie Ultraschallgerät/mit Nutzung des Ja gerät/duplexsonographiegerät Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall Seite 14 von 38

16 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Klinik für Innere Medizin und Palliativmedizin B-[1].1 Name [Klinik für Innere Medizin und Palliativmedizin] Klinik für Innere Medizin und Palliativmedizin Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Klosterkirchplatz 8a Kloster Lehnin Telefon: / Fax: / Sekretariat@stift-lehnin.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. Bork, Jens Peter Chefarzt Jenspeterbork@stiftlehnin.de Frau Haupt B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Klinik für Innere Medizin und Palliativmedizin] Seite 15 von 38

17 Nr. VI29 VI07 VI02 VI30 VI10 VI15 VI14 VI12 VI11 VI24 VI33 VI09 VI31 VI19 VI04 VI16 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Innere Medizin und Palliativmedizin Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Kommentar / Erläuterung Seite 16 von 38

18 Nr. VI05 VI18 VI03 VI06 VI35 VI20 VI26 VI38 VI40 VI27 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Innere Medizin und Palliativmedizin Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Endoskopie Intensivmedizin Naturheilkunde Palliativmedizin Schmerztherapie Spezialsprechstunde Kommentar / Erläuterung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Klinik für Innere Medizin und Palliativmedizin] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP03 MP53 MP04 MP06 MP09 MP10 MP11 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Aromapflege/-therapie Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/Wassergymnastik Bewegungstherapie Seite 17 von 38

19 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP12 MP14 MP15 MP16 MP59 MP21 MP22 MP24 MP25 MP26 MP28 MP29 MP31 MP32 MP33 MP35 MP37 MP63 MP13 MP42 MP44 MP45 MP46 MP47 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognit ives Training/ Konzentrationstraining Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapi e Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen gymnastik Schmerztherapie/-management Sozialdienst Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Traditionelle Chinesische Medizin Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Seite 18 von 38

20 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP48 MP51 MP52 MP68 Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Klinik für Innere Medizin und Palliativmedizin] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA43 SA01 SA59 SA55 SA22 SA23 SA44 SA02 SA03 SA13 SA24 SA14 SA04 SA20 SA26 SA46 SA15 Abschiedsraum Aufenthaltsräume Barrierefreie Behandlungsräume Beschwerdemanagement Bibliothek Cafeteria Diät-/Ernährungsangebot Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Faxempfang für Patienten und Patientinnen Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Fernsehraum Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Frisiersalon Getränkeautomat Internetanschluss am Bett/im Zimmer Seite 19 von 38

21 Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA29 SA30 SA21 SA31 SA47 SA51 SA33 SA56 SA52 SA34 SA06 SA07 SA36 SA42 SA54 SA18 SA09 SA38 SA19 SA58 SA10 SA11 Kirchlich-religiöse Einrichtungen Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kostenlose Getränkebereitstellung Kulturelle Angebote Nachmittagstee/-kaffee Orientierungshilfen Parkanlage Patientenfürsprache Postdienst Rauchfreies Krankenhaus Rollstuhlgerechte Nasszellen Rooming-in Schwimmbad/Bewegungsbad Seelsorge Tageszeitungsangebot Telefon Unterbringung Begleitperson Wäscheservice Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Wohnberatung Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle B-[1].5 Fallzahlen [Klinik für Innere Medizin und Palliativmedizin] Vollstationäre Fallzahl: 1733 Teilstationäre Fallzahl: Seite 20 von 38

22 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 I10 89 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 3 J44 58 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD 4 J18 52 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 5 I11 47 Bluthochdruck mit Herzkrankheit 6 A09 44 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien, Viren oder andere Krankheitserreger 7 C50 40 Brustkrebs 8 E11 37 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 9 E86 35 Flüssigkeitsmangel 10 R55 34 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 11 K29 31 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 12 A04 30 Sonstige Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Bakterien 13 I63 26 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt 14 A08 25 Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Viren oder sonstige Krankheitserreger 14 J20 25 Akute Bronchitis 16 I48 23 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 17 C34 22 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 17 K57 22 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 19 I95 21 Niedriger Blutdruck 20 C61 20 Prostatakrebs 20 C79 20 Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in sonstigen oder nicht näher bezeichneten Körperregionen 20 F10 20 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 20 K25 20 Magengeschwür 20 M47 20 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule Seite 21 von 38

23 Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 25 A41 19 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 26 C18 18 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 26 I21 18 Akuter Herzinfarkt 28 D50 17 Blutarmut durch Eisenmangel 29 I20 16 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 29 K56 16 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Einheitliche Basisuntersuchung im Rahmen einer Sterbebegleitung Fachübergreifende Sterbebegleitung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck) Seite 22 von 38

24 Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Krankheitserregern Strahlenbehandlung mit hochenergetischer Strahlung bei Krebskrankheit - Hochvoltstrahlentherapie Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Sonstige Operation am Darm Sonstige Operation an Blutgefäßen Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung Seite 23 von 38

25 Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigung zur ambulanten Gastroenterologische Ambulante Endoskopie Behandlung nach 116 SGB V Endoskopie des unteren bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV Gastrointestinaltraktes (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) AM04 Ermächtigung zur ambulanten Echokardiographie Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) AM04 Ermächtigung zur ambulanten Gefäßuntersuchungen Behandlung nach 116 SGB V mittels farbkodierter bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV Duplexsonografie (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) AM07 Privatambulanz Allgemeine Innere Medizin, Pneumologie, Hepatologie, Ultraschalldiagnostik B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Seite 24 von 38

26 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 7,3 Vollkräfte 3,5 Vollkräfte 2,5 VK FÄ für Innere Medizin; davon 1,0 FA für Innere Medizin mit Schwerpunktbezeichnung Pneumologie und spezielle Internistische Intensivmedizin und 1,0 VK FA Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie, Zusatzbezeichnung Palliativmedizin, Notfallmedizin, Medikamentöse Tumortherapie; 1,0 VK FA Anästhesiologie Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ01 AQ23 AQ27 AQ30 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Anästhesiologie Innere Medizin Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie Innere Medizin und SP Pneumologie Kommentar / Erläuterung: B-[1].11.2 Pflegepersonal Seite 25 von 38

27 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 26,6 Vollkräfte 3 Jahre 2,0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 1,0 Vollkräfte 1 Jahr 1-jährige Ausbildung Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 2,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ03 PQ04 PQ05 PQ07 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Hygienefachkraft Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Onkologische Pflege/Palliative Care Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP02 ZP18 ZP04 ZP08 ZP10 ZP12 Bobath Dekubitusmanagement Endoskopie/Funktionsdiagnostik Kinästhetik Mentor und Mentorin Praxisanleitung ZP15 Stomapflege auf Anforderung von extern Seite 26 von 38

28 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP19 Sturzmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Klinik für Innere Medizin und Palliativmedizin steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP35 SP05 Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und Diabetesassistentin/Diabetesberater und Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 1 Vollkräfte 1 Vollkräfte SP39 Heilpraktiker und Heilpraktikerin/Homöopath und Homöopathin 1 Vollkräfte SP11 Kinästhetikbeauftragter und Kinästhetikbeauftragte 2 Vollkräfte SP13 SP14 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin/Maltherapeut und Maltherapeutin/Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin/ Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin 1 Vollkräfte 1 Vollkräfte SP42 Manualtherapeut und Manualtherapeutin 1 Vollkräfte SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal 5 Vollkräfte SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 1 Vollkräfte SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1 Vollkräfte Seite 27 von 38

29 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: DMP Kommentar / Erläuterung Diabetes mellitus Typ 2 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Seite 28 von 38

30 Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] 7 Personen 4 Personen 4 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. Seite 29 von 38

31 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Vision Der Unternehmensbereich Gesundheit des Evangelischen Diakonissenhauses Berlin Teltow Lehnin steht als Marke für ambulante Behandlung und stationäre medizinische Grundversorgung in Berlin und Brandenburg. Mission des Unternehmensbereiches Gesundheit Wir betreiben und entwickeln ambulante und stationäre Versorgungsstrukturen und Reha-Einrichtungen. Aus dem christlichen Glauben und Selbstverständnis heraus basieren medizinische Versorgung und Pflege auf christlichen Werten, wie Nächstenliebe, Toleranz, Respekt. Wir entwickeln uns ständig weiter, durch Aus-, Fort- und Weiterbildung erhöhen wir die Kompetenzen der Mitarbeiter. Leitsätze des Unternehmensbereiches Gesundheit Unsere Qualität berücksichtigt gesetzliche Vorgaben, fußt auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und berücksichtigt die Standards der Fachgremien. Die ISO 9001:2008 bildet den Rahmen für unser Qualitätsmanagement. Unsere Führung und Struktur setzt auf Eigenverantwortung und Vertrauen in alle Mitarbeiter, Führung auf der Basis von Transparenz und Glaubwürdigkeit sowie die Loyalität aller Mitarbeitenden in der Dienstgemeinschaft. Wir achten beim Umgang mit den vorhandenen Ressourcen das Prinzip der Wirtschaftlichkeit. Wir stellen uns der gesellschaftlichen Verantwortung und nehmen diese wahr (Versorgungsauftrag, Arbeitsplätze). Wir erfahren die eigene Spiritualität durch Qualifikation und schaffen dafür geeignete Angebote. D-2 Qualitätsziele Strategische/operative Ziele: Strategische Ziele des Unternehmensbereiches Gesundheit (UBG) im Evangelischen Diakonissenhaus Berlin Teltow Lehnin Die strategischen Ziele des UBG nehmen folgende Perspektiven in den Blick: Seite 30 von 38

32 Adressaten Mitarbeitende Prozesse Finanzen Entwicklung Diakonische Identität Das Krankenhaus als Einrichtung des UBG stärkt seine Präsenz in der Region, sichert seine bestehenden Zuweiserstrukturen und baut neue auf. Die Kundenzufriedenheit wird einheitlich definiert, regelmäßig erhoben und kontinuierlich gesteigert. Die fachliche und soziale Kompetenz der Mitarbeitenden wird durch gezielte Maßnahmen, z.b. Weiterbildungsverbünde, entwickelt. Die interne Kommunikation erfolgt auf der Basis von eingeführten Standards. Alle Einrichtungen identifizieren zusätzliche Erlöspotenziale und erwirtschaften eine angemessene Umsatzrendite. Durch konsequente Nutzung der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten wird Wachstum erreicht. Der Unternehmensbereich Gesundheit ist als ein gemeinsames christliches Unternehmen erkennbar und übernimmt Verantwortung in diakonischen Fachverbänden. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Gremien QM Das Qualitätsmanagement der einzelnen Krankenhäuser wird im Unternehmensverbund Evangelisches Diakonissenhaus Berlin Teltow Lehnin zusammengeführt, vereinheitlicht und weiterentwickelt. Die Systemverantwortung liegt bei der Geschäftsführung des Unternehmensbereiches Gesundheit. Diese bezieht folgende Gremien ein: Qualitätsplanungsausschuss (QPA) Zentraler Qualitätszirkel (ZQZ) Qualitätsmanagementbeauftragte der Einrichtungen (QMB) Seite 31 von 38

33 Lokale Qualitätszirkel (LQZ) D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Beschwerdemanagement: Es besteht für Patienten, Angehörige direkter Zugang zur Klinikleitung, um anstehende Fragen zu klären. Alle MitarbeiterInnen sind stets bemüht, Zeit auch für weitergehende Erläuterungen zur Verfügung zu stellen. Jeder Patient hat die Möglichkeit einen anonymisierten Fragebogen zu seinem Aufenthalt auszufüllen. Mitarbeiter und die unabhängige Patientenfürsprecherin regen dazu an, um einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess auch über dieses Instrument herbeizuführen. Die Patientenfürsprecherin ist ehrenamtlich für die Kliniken tätig und im Rahmen dieser Funktion ein wichtiges Bindeglied zur Klinikleitung um Innen tätig, um die Belange der Patienten wo immer nötig zu vertreten. In regelmäßigen Terminen gibt vor diesem Hintergrund Anregungen, um die Klinikleitung in ihrer Arbeit zu unterstützen. Es ist für die Evangelischen Kliniken ebenso selbstverständlich, dass die Kliniken Seelsorge durch einen besonders ausgebildeten und erfahrenen Seelsorger üben lässt, der in allen Belangen der pfarramtlichen Unabhängigkeit und der seelsorglichen Verschwiegenheit unterliegt. Er ist wesentlicher Bestandteil des ganzheitlichen Begleitungs- und Heilungsansatzes der Evangelischen Kliniken. Jegliche Abweichung vom Gewollten wird einer eingehenden Betrachtung aller Beteiligten unterzogen. Die Klinikleitung ist hierbei stets eingebunden und informiert - Fehlerquellen werden mithin mit Blick in die Zukunft ausgeräumt, so dass die Zusammenarbeit aller Disziplinen und MitarbeiterInnen gerade an den Schnittstellen stetig entwickelt wird. Jeder Mitarbeiter, jede Mitarbeiterin hat Zugang zur Klinikleitung, um Optimierungsmöglichkeiten aufzuzeigen, ist nachgerade aufgefordert, seine Fachkenntnisse und Erfahrungen zum Wohle der PatientInnen in die kontinuierlichen Verbesserung von Abläufen einzubringen. Fehler- und Risikomanagement (z.b. Critical Incident Reporting System (CIRS), Maßnahmen und Projekte zur Erhöhung der Patientensicherheit): Seite 32 von 38

34 Uns ist es wichtig eine Fehlerkultur zu leben die es ermöglicht, kleine und größere Zwischenfälle und Beinah-Zwischenfälle - unterstützt durch eine entsprechende Software- zu melden, auch anonym. Im Vordergrund steht hierbei die Analyse des Vorgangs, der zu einem Beinahe-Zwischenfall geführt hat, die Evaluation dessen und die Anpassung der Abläufe zur Beherrschung einer Problemsituation und das Ausschließen von Wiederholung um Schaden abwenden zu können.dabei ist es unwichtig, dass auch Ereignisse beschrieben werden, die für die Patienten letztlich folgenlos waren. Im Sinne des CIRS werden durch die Analyse kritischer Zwischenfälle/Beinahefehler Lücken im Sicherheitssystem identifiziert und Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit eingeleitet bevor es zu einem tatsächlichen Schaden für unsere Patienten oder Mitarbeitenden kommt. Unser Prinzip: Aus Fehlern lernen Patienten-Befragungen: Patienten haben die Möglichkeit, sich schriftlich über den entsprechenden Bogen oder durch Ansprache der Patientenfürsprecherin, Seelsorger oder jeden anderen weiteren Mitarbeiter zu äußern. Daneben werden regelhaft z.b in Abschlussgesprächen auf Hinweise und Anregungen gehört. Alle Ergebnisse lässt sich die Klinikleitung auf Wunsch anonymisiert vorlegen und geht Anfragen, Hinweisen unmittelbar und persönlich nach. Die Bearbeitung erfolgt je nach Umfang unmittelbar bis strukturiert und umfassend in Qualitätszirkeln.Ergebnisse der Patientenrückmeldungen werden elektronisch erfasst und in verschiedenen Gremien erörtert und evaluiert. Mitarbeiter-Befragungen: MitarbeiterInnenbefragungen wurden in der Vergangenheit alle 2 Jahre durchgeführt, immer von Externen im Rahmen einer Diplomarbeit. Ziel solchen Unterfangens ist neben dem alltäglichen Hinweis- und Entwicklungsmanagement in strukturierter Befragung durch Experten aus den Kenntnissen der Mitarbeiterinnen Verbesserungspotentiale zu heben und Handlungsoptionen für die Klinikleitung zu entwickeln. Seite 33 von 38

35 Derzeit etabliert sich eine Gruppe aus eigenen Mitarbeitenden, um einen strukturierten Fragebogen für regelmäßige interne Befragungen zu entwickeln. Einweiser-Befragungen: Mit den "Einweisern", sprich den Partnern in der Patientenversorgung, wird kontinuierlich ein persönlicher Austausch gepflegt. Die Kliniken stehen mit allen in Frage kommenden Niedergelassenen und den Stationären Einrichtungen im wahrsten Sinne des Wortes im Gespräch. Sowohl die Geschäftsführung als auch Ärztlicher Direktor, Chefärzte ebenso, halten den persönlichen Kontakt und verständigen sich stets aktuell über die Zusammenarbeit. Der telefonische und schriftliche Kontakt sowie der unmittelbare Zugriff aller an der Behandlung Beteiligten auf die relevanten Informationen, der sofortige Austausch neuer Erkenntnisse sind ebenso wie gemeinsame Bildungs- und Fortbildungsmaßnahmen ohnehin gang und gäbe. Die Evangelischen Kliniken wie deren Partner sind bestens gegenseitig über Kapazitäten, Möglichkeiten, Spezialisierung, Kompetenzen, Ausstattungen und persönliche Bedarfe informiert. Maßnahmen zur Patienten-Information und -Aufklärung: Ein sehr wichtiger Aspekt in einer qualitativ hochwertigen partnerschaftlichen Zusammenarbeit ist die Information der Patienten zu allen relevanten Themen wie z.b. der umfassenden Aufklärung vor Untersuchungen und Eingriffen, pflegerischen Maßnahmen, Gestaltungveränderter Lebensbedingungenund der Gesundheitsberatung. Nach Möglichkeit werden Angehörige in diese Prozesse einbezogen. Um dem Informationsbedarf und der Nachfrage gerecht werden zu können, legen wir neben den üblichen Angeboten, wie Aufklärungsbögen, Broschüren, Berichte, Internet etc, großen Wert auf eine individuelle Beratung durch geschultes Seite 34 von 38

36 Fachpersonal. Nur durch die Möglichkeit des Nachfragens kann der Patient eine hohe Sicherheit erhalten und entsprechend Entscheidungen für sich treffen. Wartezeitenmanagement: Eine enge Zusammenarbeit und Kommunikation mit den einweisenden Ärzten, schnelle unkomplizierte Vorabsprachen reduzieren Wartezeiten auf ein unabweisliches Minimum. Alle Abläufe sind auf Nahtlosigkeit und Belastungsminimierung für die PatientInnen ausgelegt. Unvorhergesehenes - Notfälle, Erkrankungen höherer Priorität - können jedoch beste Planungen durchbrechen. D-5 Qualitätsmanagementprojekte Medizinethik Lehnin - Entwicklung des Ethik-Komitees Ziel der Ethikberatung ist es, durch Moderation und Analyse zur Lösung eines ethischen Konfliktes in einem konkreten Behandlungsfall beizutragen. 1. Entwicklung der Satzung 2. Auftaktveranstaltung am mit Einführungsvortrag, Vorstellung Ethik-Komitee, Pläne, Vorstellung des Flyers, Einbindung in Intranet, -adresse 3. Terminierung der Arbeitssitzungen 3. Ethikberatung in Lehnin - Entwicklung von Protokoll und Evaluationsbogen für Ethikberatungen 4. Entwicklung, Abstimmung und Implementierung von Leitfäden - Leitfaden Verzicht auf Wiederbelebung und Entwicklung "DNR-Protokoll" - Leitfaden Betreuung Seite 35 von 38

37 - Leitfaden Ernährung - 5. Ausbildung aller Mitglieder bis Ende 2010 (Basiskurs Hannover oder Symposium Greifswald 2010) medizinethik@stift-lehnin.de Projekt Prozesssteuerung Leistungen Codierung Forderungsmanagement Start: Ende: Die Implementierung einer Prozesssteuerung zur Leistungserfassung, Codierung, Abrechnung, Forderungsverfolgung und Bearbeitung von MDK-Anfragen soll die Anzahl berechtigter MDK-Anfragen reduzieren, die Forderungsreichweite verkürzen sowie Liquidität und Ergebnis verbessern. Der Prozess wird kennzahlengestützt überwacht und in ein Berichtswesen integriert. Medical Boards Zur Stärkung der Zusammenarbeit, Ausschöpfen von Synergien und um gesetzliche Vorgaben der Verzahnung von stationärer und ambulanter Krankenversorgung zu erfüllen, wurden ärztlich besetzte fachspezifische Gremien (Medical Boards) gebildet, die das gesamte derzeitige Leistungsspektrum abdecken. Zu den Aufgaben zählen unter anderem die Entwicklung von Behandlungspfaden, die Ausgestaltung und Durchführung der unternehmensweit übergreifenden ärztlichen Seite 36 von 38

38 Fort- und Weiterbildung und die aktive Teilnahme an der Weiterentwicklung des DRG-Systems durch Prüfung und Beantragung neuer Untersuchungs- und Behandlungsverfahren. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Evangelische Kliniken Luise-Henrietten-Stift Lehnin ermittelten den Verbrauch an Händedesinfektionsmittel pro Patient im Vergleich zum statistischen Mittelwert. Als Basis dient uns seit die Teilnahme am Modul HAND-KISS des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen. Händedesinfektionen an einem Patienten pro Tag Referenzdaten 2008 (Mittelwert) Gesamt 9,0 9,0 7,0 Die Module MRSA und CDAD (Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe) werden analog MRSA-KISS und CDAD-KISS erfasst und bewertet. Seite 37 von 38

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