FALLSTUDIEN TARMED FALLBEISPIEL 1: KONSULTATION UND ÄRZTLICHE LEISTUNG IN AB- WESENHEIT DES PATIENTEN

Transkript

1 EIDG. FINANZKONTROLLE (EFK) FALLSTUDIEN TARMED FALLBEISPIEL 1: KONSULTATION UND ÄRZTLICHE LEISTUNG IN AB- WESENHEIT DES PATIENTEN Bern, 12. September 2010 Emmanuel Sangra, Claude Courbat FALLBEISPIEL_1_ DOC INFRAS BINZSTRASSE 23 POSTFACH CH-8045 ZÜRICH t f ZUERICH@INFRAS.CH MÜHLEMATTSTRASSE 45 CH-3007 BERN

2 2 INHALT ÜBERBLICK 4 1. BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS MEDIZINISCHER HINTERGRUND LEISTUNGSPAKET UND EINZELNE LEISTUNGEN TAXPUNKTE UND VERGÜTUNG FÜR DIE VIER POSITIONEN DES LEISTUNGSPAKETS TRIGGERPOSITION ANBIETER DES LEISTUNGSPAKETES MEDIZINISCHE UND TECHNOLOGISCHE ENTWICKLUNGEN HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN BERECHNUNG DER ÄRZTLICHE LEISTUNG AL BERECHNUNG DER TECHNISCHEN LEISTUNG TL TARIFFÜHRERSCHAFT PAUSCHALEN ABWEICHUNGEN VOM BERECHNUNGSMODELL ÄNDERUNGENSANTRÄGE SEIT VERRECHNUNG AN DIE VERSICHERUNG UND DIE VERSICHERTEN RÜCKFORDERUNGSBELEGE TARIFIERUNG DER KONSULTATION VOR UND NACH TARMED QUANTITATIVE ASPEKTE ANZAHL BASISKONSULTATIONEN UND DEREN DAUER MÖGLICHE URSACHEN DER UNTERSCHIEDE BEI DER DAUER EINER KONSULTATION FINANZIELLE BEDEUTUNG DER POSITIONEN EINZELPOSITIONEN NACH FACHSPEZIALITÄT % HYPOTHESE FESTSTELLUNGEN UND BEANTWORTUNG DER EVALUATIONSFRAGEN ZENTRALE FESTSTELLUNGEN BEANTWORTUNG DER EVALUATIONSFRAGEN 37 ANNEX 1: DIE VIER POSITIONEN DES FALLBEISPIELS 41 ANNEX 2: DIE ENTWICKLUNG DER AL UND TL FÜR ANNEX 3: RÜCKFORDERUNGSBELEG 44 ANNEX 4: AUSZÜGE AUS DEN TARIFEN VOR TARMED (BE, VD, ZH SAMT BLAUER TARIF ) 45 ANNEX 5: WARENKORBSTUDIE DER TARIFPARTNER 49 INFRAS 12. September 2010 FALLSTUDIEN TARMED INHALT

3 3 ANNEX 6: PIK-ENTSCHEID EFFEKTIVER/VERRECHNETER ZEITAUFWAND 52 ANNEX 7: DATEN AUS DEM TARIFPOOL VON SANTÉSUISSE 54 LITERATUR 61 INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED INHALT

4 4 ÜBERBLICK Als Fallbeispiel 1 der TARMED-Evaluation wurde Konsultation und ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten (zur Normalarbeitszeit, ohne Erstkonsultation und Dringlichkeitszuschlag) ausgewählt. In diesem Dokument wird diese Konsultation als Standardkonsultation bezeichnet. Ausgewählt wurde dieses Fallbeispiel auf Vorschlag der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (SGAM) und Santésuisse weil es (zusammen mit den anderen Fallbeispielen) eine sinnvolle Beantwortung der Fragestellungen nach der Kostenrealität (betriebswirtschaftliche Bemessung) und ihren Auswirkungen gewährleistet, und weil Konsultationen bei den gewählten Fachspezialitäten (Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Ophthalmologie und Gynäkologie) einen relativ bedeutsamen Anteil am TARMED-Umsatz ausmachen 1. Die Standardkonsultation und deren TARMED-Positionen sind ein wichtiger Teil der Patientenbehandlung. Die Kriterien für die Auswahl des Fallbeispiels und der Fachspezialitäten sind im EFK-Konzept für die TARMED-Evaluation näher beschrieben. Die wichtigsten statistischen Grundlagen dieser Analyse sind einerseits die Auswertungen der vier Einzelpositionen aus dem Tarifpool von Santésuisse und andererseits die Spezialauswertungen der Ärztekasse (AEK). Leitfadengestützte Interviews und Dokumentenanalyse sind weitere Quellen dieser Analyse. Dieses Fallbeispiel wurde von der EFK verfasst. Verantwortliche sind: Claude Courbat, Projektleiter, Tobias Bauer, Projektmitarbeiter und Emmanuel Sangra, Fachbereichsleiter. Die folgende Tabelle zeigt wichtige Kennzahlen für das Fallbeispiel 1 und für die einzelnen Tarifpositionen auf: Taxpunkte, Anzahl Verrechnungen, Verrechnungssumme, Anteil am Gesamtumsatz der betroffenen Ärztegesellschaften und Spitalambulatorien. 1 Die vier ausgewählten Positionen bilden mehr als 50% des Umsatzes bei der Allgemeinmedizin und der Inneren Medizin, ungefähr ein fünftel bei der Ophtalmologie, ein Viertel bei der Gynekologie und ein achtel generell in den Spitalambulatorien. Siehe folgende Tabelle. Von einer Analyse der Konsultationen in der Oto-Rhino-Laryngologie ist aus praktischen Gründen abgesehen worden. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

5 5 Kennzahlen für das Fallbeispiel 1 Pos Pos Pos Pos Anzahl Taxpunkte (2009) Anzahl Verrechnungen, mittlere Fallkosten, Totale Verrechnungssumme Fallbeispiel: nicht verfügbar für dieses Fallbeispiel da keine Trigger Position (siehe Kap 1.4) 2 Mengenentwicklung: Anzahl Verrechnungen der Einzelpositionen Arztpraxen: Mio Mio Mio. 8.3 Mio. Arztpraxen: % +7.1% -2.3% +23.5% Spitäler: Mio. 7.4 Mio 4.3 Mio. 2.6 Mio Spitäler: % +24.4% +12.9% +9% 3 Absolute finanzielle Bedeutung: Verrechnete Summen der Einzelpositionen Arztpraxen: Mio. Fr. 388 Mio. Fr. 192 Mio. Fr. 131 Mio. Fr. Arztpraxen: % +4.5% -3.1% Spitäler: Mio. Fr. 119 Mio. Fr. 34 Mio. Fr. 41 Mio. Fr. Spitäler: % +25.1% +13.0% +9.7% 4 Relative finanzielle Bedeutung: Anteil des TARMED-Umsatzes der Einzelpositionen Allgemeinmedizin 19.8% 18.8% 8.7% 5.5% Innere Medizin 18.1% 18.7% 8.0% 5.8% Ophtalmologie 12.6% 1.8% 3.1% 1.0% Gynäkologie 11.8% 5.2% 4.3% 3.4% Spitalambulatorien 3.5% 5.6% 1.6% 1.9% Andere Informationen über die Basiskonsultation 5 Anteil Basiskonsultation an allen Sitzungen 2008 Dauer Basiskonsultation 2008: Zunahme Quelle: EFK. Allgemeinmedizin Innere Medizin Ophthalmologie Gynäkologie 50.2% 47.2% 0.6% 5.5% 13.3 Min. +8.7% 13.9 Min. +9.3% 8.8 Min. +1.6% 12.3 Min. +8.1% 2 Quelle Tarifpool. Hochrechnungen auf 100% Abdeckung. NB: Gilt alle Abrechnungen der Positionen, nicht nur Abrechnungen innerhalb des Fallbeispiels. 3 Ditto. 4 Ditto. 5 Quelle Ärztekasse. Eine Basiskonsultation ist vergleichbar mit einer Standardkonsultation des Fallbeispiels. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

6 6 1. BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS 1.1. MEDIZINISCHER HINTERGRUND Die meisten Tarife (so auch TARMED) sehen neben Konsultationen zur Normalarbeitszeit und in der Praxis des Arztes, spezielle Tarifierungen bei Dringlichkeit, bei Arztbesuchen und bei Telefonkonsultationen vor. Es wird auf die Fallbeispiele 2 (Dringlichkeit) und 3 (Besuch) der TARMED-Evaluation hingewiesen. Dieses Fallbeispiel 1 behandelt eine viertelstündige Konsultation in der Arztpraxis bzw. im Spitalambulatorium zur Normalarbeitszeit. In der Regel wird eine solche Konsultation mittels drei TARMED-Positionen aus dem Kapitel der Grundleistungen abgerechnet LEISTUNGSPAKET UND EINZELNE LEISTUNGEN Im TARMED ist bei Konsultationen und anderen Grundleistungen eine Tarifierung im 5- Minuten-Takt vorgesehen. Dies aus der Überlegung, die Leistungen auf ihre Mindestkomponenten zu zerlegen und separat zu tarifieren. Ziel war es, dem Arzt zu erlauben, sich für die Konsultation Zeit zu nehmen (Aufwertung der intellektuellen Leistung des Arztes). Die Konsultationspositionen werden im TARMED nach einem Zeittarif vergütet. Die Namen der TARMED-Positionen enthalten die Anzahl Minuten, welche der Berechnung des TARMED zugrunde liegt - Minutage. Dies ist bei Handlungsleistungen des TARMED nicht der Fall. Leistungen werden mit TARMED in der Regel als Leistungspakete verrechnet, d.h. ein Patientenkontakt wird (fast) immer mittels mehrerer TARMED-Einzelpositionen verrechnet. Das Leistungspaket des Fallbeispiels besteht aus folgenden Einzelpositionen: Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation), Konsultation, jede weiteren 5 Min. (Konsultationszuschlag), Konsultation, letzte 5 Min. (Konsultationszuschlag), Ärztliche Leistungen in Abwesenheit des Patienten (inkl. Aktenstudium), pro 5 Min. Die Position ist die erste und wichtigste Position des TARMED. Zahlreiche Arzt- Patientenkontakte in der Praxis und im Spitalambulatorium beginnen mit dieser Position. Zu den Ausnahmen gehören Telefonkonsultation, Besuch, Radiologie, Psychiatrie, usw. Die INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

7 7 praktische Anwendung dieser Regeln ist dank Computerunterstützung (gemäss Ärztekasse) recht einfach. Die Position hat folgende Interpretation: Beinhaltet alle ärztlichen Leistungen, die der Facharzt in seiner Praxis oder der Arzt bei ambulanten Patienten im Spital ohne oder mit einfachen Hilfsmitteln (etwa Inhalt 'Besuchskoffer') am Patienten hinsichtlich der Beschwerden und Erscheinungen erbringt, derentwegen dieser zum Facharzt kommt, bzw. gebracht wird und hinsichtlich der Beschwerden und Erscheinungen, die während der gleichen Behandlungsdauer auftreten. Beinhaltet Begrüssung, Verabschiedung, nicht besonders tarifierte Besprechungen und Untersuchungen, nicht besonders tarifierte Verrichtungen (z.b.: bestimmte Injektionen, Verbände usw.), Begleitung zu und Übergabe (inkl. Anordnungen) an Hilfspersonal betreffend Administration, technische und kurative Leistungen, Medikamentenabgabe (in Notfallsituation u/o als Starterabgabe), auf Konsultation bezogene unmittelbar vorgängige/anschliessende Akteneinsicht/Akteneinträge. Quelle: TARMED Version 1.06, S. 23. Die Konsultationspositionen decken neben dem Patientengespräch auch technische Leistungen ab, wie Fadenentfernung, Blutdruckmessung, Ohrspülung und bestimmte Injektionen. Bemerkenswert ist im Hinblick auf die Problematik der Verrechnung durch Analogiepositionen auch die Interpretation: nicht besonders tarifierte Besprechungen und Untersuchungen, nicht besonders tarifierte Verrichtungen (z.b.: bestimmte Injektionen, Verbände usw.). Zur Verrechnung von sogenannten Analogiepositionen sei hier ebenfalls auf die generelle Interpretationsregel des TARMED hingewiesen: GI-38 Analogieverrechnung: Die Verwendung von sog. Analogietarifpositionen ist strikte untersagt. Neue oder nicht im Tarif aufgeführte Leistungen sind der TARMED-Kommission zur Aufnahme in den Tarif zu beantragen. In speziellen Fällen ist die Verrechnung solcher Leistungen mit dem zuständigen Versicherer zu vereinbaren. 6 Eine Abbildung der vier TARMED-Positionen dieses Fallbeispiels befindet sich im Annex 7. 6 Quelle: TARMED Version 1.06, S. 7. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

8 8 Die Positionen und sind sogenannte Zusatzpositionen, d.h. sie können nur zusammen mit der Position verrechnet werden. Ihre Interpretation ist damit die gleiche wie für die Position Die vierte Position des Fallbeispiels ( ) gilt gemäss Interpretation für alle ärztlichen Leistungen zur Behandlung des Patienten in dessen Abwesenheit, welche durch den Facharzt mündlich oder telefonisch erfolgen, z.b. Erkundigungen bei Dritten, Auskunft an Angehörige oder andere Bezugspersonen des Patienten, Besprechung mit Therapeuten und Betreuern, Überweisung an Konsiliarärzte, Ausstellen von Rezepten oder Verordnungen ausserhalb der Konsultation. Die maximale Dauer der reinen Zeitkonsultation ist auf 20 Min. pro Sitzung beschränkt. Mehrere Sitzungen pro Tag sind möglich. Diese Limitation entfällt bei elektronischer Abrechnung. Man wollte damit den Leistungserbringern einen Anreiz geben, auf elektronischem Weg abzurechnen 7. Das Ziel war nicht, die Länge der Konsultationen zu limitieren. In der standardisierten und strukturierten Darstellungsform der TARMED-Publikation (s. Annex 1) sind einerseits die der Tarifierung zu Grunde liegenden Voraussetzungen und andererseits die für die Leistungserbringung und Verrechnung notwendigen Informationen gegeben: siehe die fett geschriebenen Überschriften wie quantitative Dignität, Sparte, Minutage, Interpretation, Taxpunkte für die ärztliche Leistung AL und für die technische Leistung TL usw TAXPUNKTE UND VERGÜTUNG FÜR DIE VIER POSITIONEN DES LEISTUNGSPAKETS Es dürfen folgende Taxpunkte und Beträge in Franken für die Position verrechnet werden: Taxpunkte Franken mit TPW = Fr AL = Ärztliche Leistung TL = Technische Leistung Summe Tabelle 1 Position (fünf Minuten), Taxpunkte und Frankenbeträge. 7 Als elektronische Abrechnung gelten Rechnungsdaten, welche auf elektronischem Weg im XML-Format übermittelt werden. (Quelle: TARMED Handbuch des Schweiz. Verband Medizinischer PraxisAssistentinnen.), s. auch Forum für elektronischen Datenaustausch INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

9 9 Die Vergütung für die ärztliche Leistung AL ist etwas höher als die Vergütung für die technische Leistung TL. Sprachregelung: Anstatt Taxpunkt AL sagt man einfach AL = Die Position ergibt in der Summe Taxpunkte. Mit einem Taxpunktwert (TPW) von Fr entspricht dies einer durchschnittlichen Vergütung von Fr Der TPW für Arztpraxen (2009) variiert zwischen Fr (mehrere Kantone) und Fr (Jura, Waadt); der TPW der Spitäler zwischen Fr und Fr Die Bewertung der AL und TL für die Positionen und entsprechen den obigen Werten. Die Bewertung der Position entspricht hingegen der Hälfte der Position (Begründung s. weiter unten). Die TL aller vier Positionen des Fallbeispiels wurden in der GRAT-Sparte Sprechzimmer tarifiert 10, die AL wurde im GRAT-Modell berechnet, die Dignität der Konsultationspositionen ist Dauert die Konsultation länger als 5 Minuten und werden keine separat tarifierten Leistungen erbracht, kann der entsprechende Zeitaufwand mit Position weitere 5 Min. abgerechnet werden. Bei einer Konsultation ohne weitere Leistungen sind die letzten 5 Min. mit der Position abzurechnen. Werden während einer Konsultation andere tarifierte Leistungen erbracht, werden diese zusätzlich abgerechnet. Die abgegoltene Zeit durch Konsultationspositionen darf nicht durch zusätzliche Leistungen doppelt verrechnet werden, s. dazu im Annex 6. TARMED wurde ursprünglich mit Taxpunktwert Fr. 1.- berechnet. Der Taxpunktwert wurde bei der Umsetzung von TARMED im 2004 (KVG) kantonal so bestimmt, dass man den kostenneutralen Übergang zum TARMED gewährleisten konnte TRIGGERPOSITION In einer Sitzung werden die ärztlichen Leistungen meist mittels mehrerer TARMED- Positionen verrechnet. In der Regel bestehen sie aus Zeit- und Handlungspositionen. Bei vielen Leistungspaketen gibt es eine Einzelposition, welche das Leistungspaket eindeutig identifizierbar macht. Beim Leistungspaket EKG ist dies z.b. die Position , Elektrokardiogramm, und bei der Kataraktoperation die Position , Extractio Lentis, siehe die entsprechenden Fallbeispiele. Diese TARMED-Positionen können für die statistische 8 Dies entspricht dem Durchschnitt der gewichteten TPW (Arztpraxen) und TPW (Spitäler) im Siehe EFK (2010): Analyse der statistischen Quellen zur Entwicklung von TARMED. 10 Siehe INFRAS (2010): Evaluation TARMED: Fallbeispiele Hauptbericht. 11 Siehe EFK (2010): TARMED Hauptbericht. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

10 10 Auswertung von Sitzungen als Triggerpositionen dienen. Sie ermöglichen die Identifikation und Gewichtung der zusätzlich in den Sitzungen verrechneten Positionen. Das Fallbeispiel 1 enthält keine Triggerposition, da die Position sowie die Zusatzpositionen und mit den meisten anderen Positionen des TARMED auftreten können. Auch die Position ist nicht spezifisch für das Fallbeispiel 1. Die Ärztekasse hat deshalb mittels einer Triggertechnik mit Exklusionsmechanismus - durch Extrahieren der Sitzungen, die keine weiteren als die angegebenen Positionen enthalten - das Fallbeispiel 1 dargestellt und statistisch ausgewertet. Im Gegensatz zur Ärztekasse sind im Tarifpool von Santésuisse nur die vier Einzelpositionen identifizierbar und zwar unabhängig davon, ob sie als Standardkonsultation oder zusammen mit anderen TARMED- Positionen verrechnet werden ANBIETER DES LEISTUNGSPAKETES Jeder Arzt (ohne Rücksicht auf Dignität oder Ausbildung) hat die Möglichkeit die Positionen des Fallbeispiels zu verrechnen MEDIZINISCHE UND TECHNOLOGISCHE ENTWICKLUNGEN Es war ein explizites Ziel von TARMED das Patientengespräch, die intellektuelle Leistung bzw. die Grundversorgung aufzuwerten. Man wollte damit eine reine Apparatemedizin verhindern und den Hausarztberuf attraktiver machen. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

11 11 2. HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN Die AL bildet das Ärzteeinkommen ab (inkl. allfälliger Assistenz), die TL die Kosten der Praxis (Infrastruktur und Hilfspersonal). Die Taxpunkte der AL und TL wurden gemäss generellem Berechnungsmodell und mit einem Taxpunktwert von Fr. 1.- berechnet BERECHNUNG DER ÄRZTLICHE LEISTUNG AL Der Minutenkostensatz AL basiert auf dem allgemeinen TARMED-Berechnungsmodell. Den ärztlichen Leistungen liegt ein jährliches Referenzeinkommen für Ärzte von Franken und eine jährliche Bruttoarbeitszeit von Stunden (= Minuten) zugrunde. Das Referenzeinkommen entspricht dem kalkulatorischen Unternehmerlohn, näher definiert als Bruttogehalt des frei praktizierenden Arztes plus Sozialleistungen (Arbeitgeber- und Arbeitnehmerteil). Arbeitszeit: Folgende Voraussetzungen liegen der Berechnung der Minuten Nettoarbeitszeit zugrunde: BERECHNUNG DER NETTOJAHRESARBEITSZEIT Tage Stunden Minuten Jahresarbeitszeit, brutto ' '880 Abzüge: - Wochenende Feiertage Ferien Militär/Zivilschutz Krankheit/Unfall Schwangerschaft Diverse Absenzen Fortbildung 80 1'428 85'680 Jahresarbeitszeit, netto ' '200 Produktivität AL im Sprechzimmer 85% Tabelle 2: Quelle: ZMT (1999): Masterdokumentation. Der Ausgangswert für die Berechnung des Kostensatzes AL GRAT entspricht 1.79 TP/Min. Die Produktivität der Sparte Sprechzimmer, in der Konsultationsleistungen erbracht werden, INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

12 12 wurde in der Kostenrechnung (KOREG) auf 85% berechnet. Der nach Produktivität korrigierte Kostensatz beträgt somit 2.11 TP/Min. Für alle Konsultationsleistungen gilt Dignität 5, d.h. der Wert der Leistung wird mit einem Faktor von reduziert. Der tarifwirksame Kostensatz für Konsultationsleistungen entspricht damit 1.91 TP/Min oder 9.57 TP für 5 Minuten BERECHNUNG DER TECHNISCHEN LEISTUNG TL Die Standardkonsultation wird im Sprechzimmer erbracht und die TL der aktuellen Positionen sind in der Sparte Sprechzimmer gemäss GRAT-Modell F (Grundversorger) tarifiert. GRAT baut auf den ROKO-Erhebungen der Ärztekasse und dem KOREG-Modell auf. In ROKO 13 werden seit 1990 Kosten- und Leistungsdaten von Arztpraxen erhoben. Die verschiedenen Kostenarten werden nach einer Datenbereinigung (gemäss Modell KOREG) auf die aktuellen Sparten umgelegt. Der Minutenkostensatz der Sparte Sprechzimmer besteht aus der Summe der direkten Kosten von TP/Min. und indirekten Kosten von TP/Min. Die indirekten Minutenkosten sind bedeutend höher, da u. a. ein gewichtiger Anteil der Personalkosten in diese umgelegt ist. Der Kostensatz TL der Sparte Sprechzimmer wird somit auf 1.64 TP/Min. berechnet, was für 5 Minuten 8.19 TP ergibt, s. Kap TARIFFÜHRERSCHAFT Neben GRAT wurde die Sparte Sprechzimmer auch im INFRA-Modell berechnet, hier mit einem Minutenkostensatz TL von Fr Mit der Bestimmung der Tarifführerschaft TL GRAT Modell F wurde damit der 33% höhere Minutensatz gewählt. Im Rahmen der Tarifführerschaft hatten die Tarifpartner folgende Kriterien für die Wahl der Tarifführerschaft festgelegt 14 : Häufigkeit: Wo wird die Leistung am häufigsten und qualitativ am besten durchgeführt? Wirtschaftlichkeit: Welches Kostenrechnungssystem bringt den tiefsten Preis? Ähnliche Leistungen: Mit welchem Kostenrechnungssystem wurden benachbarte Sparten berechnet? 12 Für mehr Informationen über Berechnung der TL, siehe INFRAS (2010): Evaluation TARMED: Fallbeispiele Hauptbericht. 13 Rollende Kostenstudie der Ärztekasse 14 ZMT (1999): Masterdokumentation INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

13 13 Entscheidend für die Wahl der Tarifführerschaft von GRAT war die Häufigkeit der in der Sparte Sprechzimmer erbrachten Leistungen in Arztpraxen PAUSCHALEN Für das Leistungspaket dieses Fallbeispiels gibt es keine Pauschalen. Ein informeller Vorschlag von Santésuisse zur Stärkung des Patientengesprächs mittels einer Sitzungspauschale für Konsultationen für Grundversorger wurde im 2004 mit der FMH diskutiert, aber ohne dass eine Lösung gefunden wurde ABWEICHUNGEN VOM BERECHNUNGSMODELL Auf Empfehlung des Preisüberwachers wurde der Taxpunkt für AL und TL für die Position im 1999 halbiert. Es sei anzunehmen, dass im Durchschnitt für die letzten 5 Min. nur 2.5 Min. Leistungen erbracht werden, und diese Bewertung der Pos könne zu Doppelverrechnungen führen und damit zu einem zu hohen Referenzeinkommen. Dies die Argumente des Preisüberwachers für die Halbierung des Taxpunktes der Position verglichen mit Position Die Logik der Halbierung der letzten 5 Minuten (Tarifposition ) wurde damals von der FMH als plausibel betrachtet und als logische Auslegung der letzten 5 Minuten bestätigt 15. Dennoch erwähnen gegenwärtig die Aerztegesellschaften SGAM/SGIM, dass die Halbierung ein Bruch mit dem Prinzip des TARMED sei, dass angefangene Leistungen voll abgerechnet werden dürfen. Gemäss Santésuisse ist dies ein Missverständnis: Es herrscht lediglich Konsens darüber, dass bei Handlungsleistungen die tarifierte Minutage abgerechnet werden darf, unabhängig davon wie lange der Eingriff / Intervention in Wirklichkeit dauert, da dieie Tarifierung auf einem Durchschnittswert der Minutage basiert. Bei dieser Reduktion war einiges auf dem Spiel, finanziell und verteilungspolitisch (Aufwertung der intellektuellen Leistungen). Im 2007 wurden gemäss Tarifpool ca. 227 Mio. Franken über die Position abgerechnet. Die FMH gab gemäss Aussagen dem Druck des Preisüberwachers in dieser Beziehung nach, um den TARMED zu retten. Eine alternative Auslegung ist, dass ein wichtiger Beitrag zur finanziellen Besserstellung der intellektuellen Leistungen bzw. der Grundversorgung damit missglückte. Diese Reduktion geschah in einer Phase, in der die FMH vor einer Zerreissprobe stand. Die nächste Tabelle beschreibt die Wirkungen möglicher Konsultationsdauer und Takte innerhalb einer Stunde. Sie zeigt, dass die Halbierung der letzten fünf Minuten gross und 15 Antwort der Verbindung Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH zur Stellungnahme der Preisüberwa-chung zu den Tarifen GRAT/INFRA vom INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

14 14 heterogen wirkt. Die Halbierung der letzten fünf Minuten scheint näher von der Kostenrealität, aber steht manchmal unten der Realität und besonders falls die Konsultation 10 oder 15 Minuten dauert (Fälle 1, 9 und 11). Ohne Halbierung erscheint die Vergütung bei Fällen 3, 6, 8, 10 sehr hoch. Vier Konsultationen pro Stunde Variabler Konsultationstakt pro Stunde Effektiv Effektiv Min. = 2.5 Min. = 5 Min. Min. = 2.5 Min. = 5 Min. Fall Fall Minuten-Takt (12 Konsultationen) Fall Minuten-Takt Fall (10 Konsultationen) Fall Minuten-Takt (6 Konsultationen) Fall 10 Fall Minuten Takt (5 Konsultationen) Fall Minuten Takt (4 Konsultationen) Fall Fall Minuten Takt (3 Konsultationen) Fall Minuten Takt Fall (2 Konsultationen) Fall Minuten Takt (1 Konsultation) Fall Total Total Tabelle 3 - Quelle: EFK INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

15 15 Seit dem Inkrafttreten des TARMED ( UVG / KVG) sind die Taxpunkte TL und AL aller Positionen unverändert geblieben, siehe Tabellen im Annex 2 dieses Dokumentes ÄNDERUNGENSANTRÄGE SEIT 2003 Die Quelle für diesen Teil ist TARMED-Suisse. PTK=Paritätitsche Tarifkommission. PIK= Paritätischen Interpretationskommission. GI=Generelle Interpretation im TARMED. Antrag vom der Santésuisse: Gemäss medizinischer Interpretation kann die Position nur in der Praxis oder durch den Belegarzt abgerechnet werden. Es besteht Unklarheit darüber, wie die Leistung durch den angestellten Spitalarzt im Ambulatorium abgerechnet werden kann. Auf Antrag der PIK wurde die Bezeichnung Belegarzt in der folgenden TARMED Version durch Arzt ersetzt. PTK Antrag von 2004 der FMH, Interpretation des Begriffs maximum x Male pro Zeitperiode. Es wird beantragt, die Zeitperiode näher zu definieren, und der Antrag gilt neben Position auch für andere Positionen des TARMED. Mit der allgemeinen TAR- MED Bestimmung GI-9 wurde auf die massgebende Zeitperiode folgendermassen definiert: Weitere Kumulationseinschränkungen beziehen sich z.b. auf eine Zeitperiode: 'max. 5 x pro 3 Monate abrechenbar; die Periode beginnt mit dem Tag der ersten Erbringung der entsprechenden Leistung. Die Einschränkungen beziehen sich auf den Patienten und gelten für den zuständigen Kostenträger. Mit PTK Antrag von 2004 der Zentralstelle für Medizinaltarife (ZMT) (PIK 04043) wurde eine Präzisierung bei Position , welches Aktenstudium verrechnet werden kann, verlangt: Als Aktenstudium gilt: Patientenbezogenes Studium von Fremdakten (nicht eigene Krankengeschichte) inkl. Studium dort zitierter Literaturstellen. Am 3. Feb beschloss das Leitungsgremium (LG) auf Antrag der FMH die Rückweisung dieses Antrages mit dem Argument, dass dieser dem Datenschutz nicht standhalte: Es muss klar festgehalten werden, dass diese Informationen im KVG-Bereich nur an den Vertrauensarzt gehen. Die PTK hatte am diesen Antrag hingegen noch genehmigt. Mit PTK Antrag von 2005 ersuchte die FMH die Schaffung einer neuen Konsultationsposition für Spitalärzte. Die AL für Spitalärzte soll gemäss Antrag mindestens mit einer quantitativen Dignität FMH 6 vergütet werden, d.h. mit TP für die AL von Das Gesuch wurde von der PTK abgelehnt (keine Begründung im Beschlussprotokoll). INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

16 16 Mit Antrag der PIK (gültig ab ) wurde über unzulässige Doppelverrechnung des effektiven Zeitaufwandes und maximale Verrechnung des Zeitaufwandes mit Zeitpositionen bzw. Handlungspositionen entschieden. Es gilt die Bestimmung aus Absatz der Generellen Interpretation des TARMED GI-13: Angebrochene Zeiteinheiten und Masseinheiten gelten als ganze Einheiten. Es wurde beschlossen, dass diese Bestimmung auf die Summe aller Leistungen anzuwenden ist, und nicht auf die einzelnen Zeitpositionen. Details zur Berechnung im Einzelnen, s. Annex 6 dieses Dokumentes. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

17 17 3. VERRECHNUNG AN DIE VERSICHERUNG UND DIE VERSICHER- TEN 3.1. RÜCKFORDERUNGSBELEGE Der Rückforderungsbeleg bzw. die Rechnung für TARMED-Leistungen hat die gleiche Struktur wie andere Tarife (Physiotherapie, Labor, MiGel 16, Medikamente/Material). Der Zeitaufwand - Minutage - ist bei den Positionen des Fallbeispiels im Namen enthalten. Dies führt gemäss Aussagen zu Rückfragen von Patienten an Ärzte 17. Bei Handlungsleistungen wird die Minutage hingegen in der Rechnungslegung nicht aufgeführt TARIFIERUNG DER KONSULTATION VOR UND NACH TARMED Die alten kantonalen Tarife waren sehr heterogen und beinhalteten ein Mix aus verschiedenen Elementen. Im Annex 4 werden Auszüge aus verschiedenen Tarifen präsentiert. Generell gab es eine Hauptposition für eine Konsultation (BE Fr , VD Fr , ZH Fr , Blauer Tarif (UVG) Fr ). Generell war die Dauer einer Konsultation nicht präzise definiert. Ausserdem war eine Reihe von verschiedenen Zuschlägen für gewisse Fälle vorgesehen. In Zürich gab es zum Beispiel Zuschläge im Falle einer Konsultation mit unvorhergesehener Beanspruchung durch einen Patienten ausserhalb der normalen Reihenfolge oder für die erste Konsultation innerhalb 90 Tagen. Die erste Konsultation war im Berner Tarif aufgeführt, aber nur falls die Behandlung mit einer Konsultation beginnt. Die häufigere weitere Konsultation war mit Fr tarifiert. Im Waadtländer Tarif gab es die Möglichkeit eine Extra-Konsultation zu fakturieren, falls sie dringlich war (Fr ). In manchen Kantonen konnten fallweise neben der Konsultation spezielle Leistungen wie interne pathologische Untersuchungen, physische Untersuchungen, Blutdruckmessen, Ohrspülen, Injektionen, Wundreinigungen etc. verrechnet werden. Im TARMED sind diese Elemente in der Konsultationszeit enthalten. Dafür können aber andere zusätzlich abrechenbare sogenannte Handlungsleistungen (z.b , Kleiner Status und , Grosser Status) verrechnet werden, und andere TARMED-Leistungen für Grundversorger sind gemäss Warenkorbstudie der Tarifpartner höher tarifiert als vor TARMED (längere Telephone, mittlere oder grössere Berichte).Ausserdem gibt es im TARMED die Position , Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten (inkl. Aktenstudium), pro 5 Min. Vor TAR- 16 Mittel- und Gegenständeliste. 17 Siehe z.b. Santésuisse (2009): Infosantésuisse 5/09: Für zehn Minuten Behandlung 29 Minuten bezahlen? INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

18 18 MED gab es in einigen kantonalen Tarifen schon die Möglichkeit das Aktenstudium und ärztliche Verordnungen über eigene Tarifpositionen abzurechnen. Mit der Warenkorbstudie der Tarifpartner ist im 2003 ein Vergleich einer 10-minütigen Konsultation während der Normalarbeitszeit vorgenommen worden. Die Warenkorbstudie der Tarifpartner wurde entwickelt, um die kantonalen Starttaxpunktwerte (STPW) zu eruieren. Im Tool wurde ein Vergleich der meist erbrachten Leistungskörbe (Warenkörbe) der Arztpraxis in allen Kantonen mit den kantonalen Ärztegesellschaften diskutiert und bereinigt. Der Leistungskorb 0, Konsultation zur Normalarbeitszeit mit Dauer von 10 Minuten, entspricht nicht genau dem Fallbeispiel, er gibt aber ein Bild über die kantonale Tarifierung verglichen mit TARMED. Eigentlicher Zweck des Tools war die Bestimmung der Starttaxpunktwerte des TARMED im KVG für frei praktizierende Ärzte. Eine 10-minütige Konsultation wird in der Praxis nie wie im Rechenbeispiel tarifiert. Der Vergleich ist ein empirisch/statistisches Konstrukt, aber es erlaubt das Gewicht und die Spezifikationen der kantonalen Tarife besser zu verstehen. VERGLEICH DER KONSULTATION IM ARZTTARIF VON ZH MIT TARMED Figur 1 Quelle: Santésuisse Vergleich für die weiteren Kantone, s. Annex 50. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

19 19 Erklärung zur obigen Abbildung: Um den Leistungskorb 0, Konsultation zur Normalarbeitszeit (ohne Dringlichkeitszuschlag); Dauer 10 Minuten, im Kanton ZH vor und mit TAR- MED vergleichbar zu machen, mussten drei aktuelle Positionen des TARMED gewichtet und sieben Positionen (auch gewichtet) des ZH-Tarifs gegenübergestellt werden. Ärztliches und tarifarisches Fachwissen ist notwendig um diesen Vergleich machen zu können. Z.B: Da im TARMED gemäss Interpretation gewisse Injektionen inbegriffen sind, wurden zwei Positionen für Injektionen aus dem alten ZH-Tarif mitberücksichtigt (je mit 5% gewichtet). Auch die drei Konsultations-Positionen nach TARMED wurden in der Gegenüberstellung gewichtet. Der Taxpunktwert war im ZH-Arzttarif Fr und die Vergütung für diese Konsultation damit Fr Die Anzahl TP im TARMED ist 28.86, mit einem Taxpunktwert von Fr. 1.- gibt dies eine Vergütung des gleichen Betrags. Die obige Abbildung zeigt, dass eine Konsultation zur Normalarbeitszeit im TARMED im % mit TPW von Fr. 1.- (~14% mit Fr. -.89) tiefer tarifiert wurde als sie im ZH-Tarif war. Diese Tabelle gibt interessante Hinweise über die Praxis vor dem Tarmed aber der Vergleich ist kann irreführend sein. Zum Beispiel wurde der Zuschlag Phys Untersuchung im ehemaligen Tarif berücksichtigt und nicht die ähnliche Position im Tarmed (Kleine Untersuchung durch den Facharzt). Deshalb hat die EFK beschlossen, die Konzeption der Verrechnung einer ganz einfachen Konsultation in den verschiedenen ehemaligen kantonalen Tarifen mit Tarmed zu vergleichen. Tarife vor Tarmed sahen in der Regel die Vergütung von viertelstündigen Konsultationen im Sinne einer Pauschale vor. Je kürzer dass Gespräch war, je besser war die Vergütung des Arztes. Es gab finanzielle Anreize, die Konsultationen so kurz wie möglich zu halten. Mit Tarmed werden Konsultationen im 5-Minutentakt abgerechnet. Dies bedeutet, dass sich der Arzt für das Patientengespräch Zeit nehmen kann. Der 5-Minutentakt für Konsultationen ist eine der grundlegenden Neuerungen des Tarmed. Wie Tabelle 4 es zeigt wächst die Vergütung mit TARMED Falls die Konsultation mehr als 10 Minuten dauert: von 10 Minuten auf 15 Minuten (+67%), von 10 auf 20 Minuten (+133%) 18. In den meisten kantonalen Tarifen war hingegen eine 5 Minuten dauernde Konsultation viel besser vergütet als gegenwärtig. 18 Eine Konsultation von Minuten (je eine Pos , , ) eine durchschnittliche Vergütung KVG (mit Fr TPW) von Fr Eine Konsultation von 5-10 Minuten ergibt im TARMED Fr , eine Konsultation von Minuten Fr INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

20 20 KONSULTATIONSDAUER (MIN) UND VERGÜTUNG (CHF) Tabelle 4 Quelle EFK Die Zahlen verstehen sich für ganz einfache Sitzungen exklusive Verrechnungsmöglichkeit von Parallelelementen wie beispielsweise Blutdruckmessung, Ohrspülen, Injektionen, da diese Leistungen sehr tief vergütet und in einem sehr bescheidenen Anteil der Behandlungen fakturiert wurden. Hingegen gibt es im Tarmed Leistungen (Konsultation in Abwesenheit des Patienten, Telephone), welche oft in den alten kantonalen Tarifen nicht fakturiert werden konnten. Diese Leistungen, welche in einigen Kantonen separat verrechnet wurden, verändern das Bild kaum. Die Tendenz ist klar: längere Konsultationen sind in vielen Kantonen mit Tarmed besser vergütet. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

21 21 Fazit: Kurze Konsultationen wurden vor TARMED besser vergütet, längere Konsultationen sind mit TARMED besser vergütet als in vielen Kantonen vor TARMED. Das Patientengespräch erfuhr mit TARMED eine finanzielle Aufwertung. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

22 22 4. QUANTITATIVE ASPEKTE 4.1. ANZAHL BASISKONSULTATIONEN UND DEREN DAUER Die Ärztekasse hat für die EFK für die Jahre mit TARMED die Sitzungsstruktur rund um die Basispositionen , und ausgewertet. Die Ärztekasse hat mittels einer Triggertechnik mit Exklusionsmechanismus (durch Extrahieren der Sitzungen, die keine weiteren als die angegebenen Leistungen enthalten) das Fallbeispiel 1 dargestellt und statistisch ausgewertet. Es wurden alle Sitzungen in denen eine oder mehrere der fünf folgenden Positionen vorkommen selektioniert und deren Anteil zum Total der Sitzungen in Beziehung gesetzt Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation) Konsultation, jede weiteren 5 Min. (Konsultationszuschlag) Konsultation, letzte 5 Min. (Konsultationszuschlag) Zuschlag für Kinder unter 6 Jahren Vorbespr. diagn./therap. Eingriffe m. Patienten/Angehörigen d. Facharzt, pro 5 Min. Diese Basiskonsultation (nur Arztpraxen, alle Sozialversicherungen) entspricht nicht genau der Standardkonsultation des Fallbeispiels, aber die relative Anzahl und die rechnerische Dauer der Basiskonsultationen ergeben ein vergleichbares Bild. In der Allgemeinmedizin und der Inneren Medizin (Grundversorger) spielen die Positionen des Fallbeispiels eine zentrale Rolle, sie machen über die Hälfte der totalen TARMED- Verrechnungen aus. In der Ophthalmologie liegt dieser Anteil deutlich unter dem Durchschnitt der Ärzte, in der Gynäkologie wenig unter dem Durchschnitt. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

23 23 ANTEIL DER BASISKONSULTATION AN ALLEN SITZUNGEN 19 Allgemeinmedizin Innere Medizin Ophthalmologie Gynäkologie % 50.8% 1.2% 5.8% % 50.6% 0.9% 5.4% % 49.8% 0.7% 5.3% % 49.1% 0.7% 5.3% % 47.2% 0.6% 5.5% Änderung -4.4% -7.1% -50.0% -5.2% Tabelle 5 Quelle: Ärztekasse. In der Grundversorgung spielt die Basiskonsultation eine bedeutsame Rolle: sie macht in der Allgemeinmedizin über 50%, in der Inneren Medizin knapp 50% der Sitzungen aus. In der Ophthalmologie machen Basiskonsultationen hingegen unter 1% und in der Gynäkologie nur ca. 5% der Sitzungen aus. In allen vier Ärztespezialitäten nimmt die relative Bedeutung der Basiskonsultation ab. DAUER DER BASISKONSULTATION IN MINUTEN NACH SPEZIALITÄT Allgemeinmedizin Innere Medizin Ophthalmologie Gynäkologie Änderung 8.7% 9.3% 1.6% 8.1% Tabelle 6 Quelle: Ärztekasse. Die Position und wurden rechnerisch als 5 Minuten gezählt, die Position mit 2.5 Minuten bewertet. Die Dauer der Basiskonsultationen nimmt in allen vier Spezialitäten etwas zu. Sie liegt im 2008 in der Allgemeinmedizin bei 13.3 Min., der Inneren Medizin bei 13.9 Min., der Gynäkologie bei Min. und der Ophthalmologie bei 8.77 Min. Letztere hat damit klar die kürzesten Konsultationen im Sinne des FB1 20. Daten über die Dauer einer Standardkonsultation vor TARMED liegen leider nicht vor. 19 Zur Erinnerung: der Abdeckungsgrad der Santesuisse und Ärztekassen Daten ist im statistischen Bericht erwähnt (EFK 2010: Analyse der statistischen Quellen zur Entwicklung von TARMED). 20 Diese Typen von Konsultationen sind selten bei den Ophtalmologen, weil sie die Position sehr selten verrechnen. Die Position wird hauptsächlich mit Refraktionen und Tonometrien benutzt. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

24 24 DAUER DER BASISKONSULTATIONEN IN MINUTEN NACH KANTON FÜR DIE VIER UNTERSUCH- TEN SPEZIALITÄTEN CH AG BE SO TG VD ZH Änderung 8.8% 8.7% 8.2% 8.7% 9.3% 7.9% 8.3% Tabelle 7 Quelle: Ärztekasse. Nach dem Inkrafttreten von TARMED in der OKP hat die Dauer einer Basiskonsultation in der Schweiz (für die vier untersuchten Spezialitäten) mit über einer Minute (entspricht +8.8%) zugenommen. Die Dauer der Basiskonsultation nimmt in allen Kantonen ungefähr gleichermassen zu. Eindeutig am höchsten liegt VD mit 15-minütigen Basiskonsultationen. Gemäss Statistischem Jahrbuch 2008 war im Kanton VD die Ärztedichte (Ärzte mit Praxistätigkeit je Einwohner, 2006, S. 472) mit 246 am höchsten, im Kanton TG mit 134 am tiefsten MÖGLICHE URSACHEN DER UNTERSCHIEDE BEI DER DAUER EI- NER KONSULTATION Die EFK hat versuchsweise den möglichen Zusammenhang im 2005 zwischen Ärztedichte und Dauer der Basiskonsultationen untersucht. Der statistische Zusammenhang in den Kantonen lässt sich folgendermassen darstellen: INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

25 25 ZUSAMMENHANG ZWISCHEN ÄRZTEDICHTE UND DAUER DER BASISKONSULTATION Figur 2 Quelle: EFK (Daten: AEK und Statistisches Jahrbuch 2008). In den Kantonen gilt mit grosser Wahrscheinlichkeit (R 2 =0.45) der folgende statistische Zusammenhang: Je höher die Ärztedichte im Kanton, je länger die Dauer der Basiskonsultationen bei den vier untersuchten Spezialitäten 21. «Pour maintenir leur chiffre d'affaire, les médecins - qui sont aussi des homo economicus - multiplient les examens sur les patients qui leur restent. La rémunération du médecin devrait aussi être revue, elle pourrait se faire à 80% sur le nombre de clients reçus et 20% en fonction des actes pratiqués. Autre solution: limiter le nombre de médecins remboursés par les assurances. Mais surtout, il importe de limiter le nombre de médecins en privé sur- 21 Mögliche weitergehende Untersuchung: Ärztedichte bei den vier untersuchten Spezialitäten statt Ärztedichte benutzen, oder Dauer der Konsultationen aller Spezialitäten berücksichtigen. Zusätzlich sollte auch der Beschäftigungsgrad berücksichtigt werden. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

26 26 tout dans les cantons où ils sont les plus nombreux (Genève, Vaud). Je rappelle que la Suisse orientale compte une densité de médecins inférieure de moitié par rapport à la Suisse occidentale, sans dommages pour les malades.» Quelle: Prof. Dominighetti dans la Tribune de Genève le FINANZIELLE BEDEUTUNG DER POSITIONEN Mangels Daten über die finanzielle Bedeutung und verrechneter Mengen des Leistungspakets wird in diesem Kapitel eine Einzelpositionsbetrachtung mittels Tarifpool-Daten vorgenommen. Der Tarifpool umfasst neben den Arztpraxen auch die Spitalambulatorien (nur OKP- Leistungen). Es sind aber nur die vier Einzelpositionen , , und , nicht das Leistungspaket 1 als solches, identifizierbar. Im Tarifpool ist die Anzahl Verrechnungen und die Bruttoleistung in Franken, pro Kanton und pro Fachspezialität für die Jahre ausgewiesen. Die hier vorgenommenen Hochrechnungen hat die EFK nach Rücksprache mit Santésuisse ausgewertet. Die Merkmale des Tarifpools als Quelle statistischer Auswertungen sind im Teilbericht der EFK zu dieser Evaluation beschrieben 22. Verschiedene Studien zeigen, dass die Ärztekasse-Daten und der Tarifpool die relativen Grössen innerhalb von TARMED in vergleichbar abbilden (s. Kap. 8.2 im genannten Dokument der EFK). Alternative Datenquellen über die finanzielle Bedeutung, die verrechneten Mengen und der Entwicklungen im Spital, gibt es leider nicht. Die EFK sieht aufgrund möglicher Schwachpunkte der Daten aus dem Tarifpool von detaillierten Auswertungen ab, u. a. werden auf Auswertungen des Übergangsjahres 2004 verzichtet. Es wäre jedoch falsch auf die Nutzung dieser Datenquelle ganz zu verzichten. Die Übersichtstabelle befindet sich auf Seite 4 dieses Dokumentes und die detaillierten Tabellen, welche den Feststellungen dieses Kapitels zugrunde liegen, befinden sich im Annex 7 dieses Dokumentes. Feststellungen TARMED Im 2007 wurden 6.2 Mrd. Franken, im Mrd. Franken OKP-Leistungen über TAR- MED abgerechnet (+7.6%). Ärzte rechnen im Jahr Mrd. Franken, Spitäler 2.1 Mrd. Franken ab. 22 EFK (2010): Analyse der statistischen Quellen zur Entwicklung von TARMED. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

27 27 Die Zunahme der Anzahl verrechneter Positionen (Mengenzunahme) war bei den Ärzten 11.1%, bei den Spitälern 5.2%. Die stärkste Zunahme der Anzahl verrechneter Positionen (Mengenzunahme) der untersuchten Facharztgruppen verzeichnet die Ophthalmologie (+9.5%). Feststellungen Kap. 00, Grundleistungen Im 2007 werden 2.7 Mrd. Franken, im Mrd. Franken Grundleistungen abgerechnet (+7.2%). Grundleistungen machen damit ca. 45% des TARMED aus. Ärzte rechnen im Jahr Mrd., Spitäler 0.6 Mrd. Franken ab. Die Zunahme der Anzahl verrechneten Positionen (Mengenzunahme) ist bei den Ärzten 4.7%, bei den Spitälern 17.9%. Die stärkste Zunahme der Anzahl verrechneter Positionen (Mengenzunahme) der untersuchten Facharztgruppen verzeichnet die Ophthalmologie (+10.5%). Feststellungen Position Im 2007 werden 544 Mio. Franken, im Mio. Franken abgerechnet (-0.5%). Ärzte rechnen im Jahr Mio., Spitäler 75 Mio. Franken ab. Die Zunahme der Anzahl verrechneter Positionen (Mengenzunahme) ist bei den Ärzten -2.4%, bei den Spitälern +10.6%. Bei drei der Ärztegruppen ist eine Mengenabnahme zu registrieren, bei den Ophthalmologen aber eine Mengenzunahme (+4.8%). Feststellungen Position Im 2007 werden 506 Mio., im Mio. abgerechnet (+8.7%). Ärzte rechnen im Jahr Mio., Spitäler 119 Mio. Franken ab. Verglichen mit und wird in Spitalambulatorien viel häufiger verrechnet als in Arztpraxen. Die Zunahme der Anzahl verrechneter Positionen (Mengenzunahme) ist bei den Ärzten 7.1%, bei den Spitälern +24.4%. Die Mengenzunahme dieser Position ist in den Spitälern überproportional, bei den Ärzten unterproportional (verglichen mit Grundleistungen). Eine sehr starke Zunahme der Anzahl verrechneter Positionen (Mengenzunahme) der untersuchten Facharztgruppen verzeichnet die Ophthalmologie (+30.5%). Feststellungen Position Im 2007 werden 226 Mio., im Mio. abgerechnet (-1.0%). Ärzte rechneten im Jahr Mio., Spitäler 34 Mio. Franken ab. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

28 28 Die Zunahme der Anzahl verrechneter Positionen (Mengenzunahme) ist bei den Ärzten -3.3%, bei den Spitälern +12.9%. Bei den Ärzten ist die Mengenabnahme bemerkenswert. Die stärkste Zunahme der Anzahl verrechneter Positionen (Mengenzunahme) der untersuchten Facharztgruppen verzeichnet die Ophthalmologie (+23%). Feststellungen Position Im 2007 werden 172 Mio., im Mio. abgerechnet (+18.4%). Ärzte rechnen im Jahr Mio., Spitäler 41 Mio. Franken ab. Die Zunahme der Anzahl verrechneter Positionen (Mengenzunahme) beträgt bei den Ärzten 23.5%, bei den Spitälern 9%. Die stärkste Zunahme der Anzahl verrechneter Positionen (Mengenzunahme) der untersuchten Facharztgruppen verzeichnet die Ophthalmologie (+27.5%). Feststellungen alle vier Positionen zusammen Im 2007 wurden 1.45 Mrd. und im Mrd. abgerechnet (+4.5%). TARMED nahm im gleichen Zeitraum mit 7.6% zu. Damit nahm der relative Anteil der vier Positionen des Fallbeispiels am TARMED ab 23. Ärzte rechnen im Jahr Mrd., Spitäler 0.27 Mrd. Franken ab. Die Zunahme der Anzahl verrechneter Positionen (Mengenzunahme) ist bei den Ärzten 1.9%, bei den Spitälern 15.9%. Die stärkste Zunahme der Anzahl verrechneter Positionen (Mengenzunahme) der untersuchten Facharztgruppen verzeichnet die Ophthalmologie (+12.3%) EINZELPOSITIONEN NACH FACHSPEZIALITÄT Aufgrund der Tarifpool-Daten sind die relative finanzielle Bedeutung der Positionen , , und für die vier Fachspezialitäten in allen Kantonen dargestellt. 23 Siehe auch EFK (2010): Analyse der statistischen Quellen zur Entwicklung von TARMED, Kap INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

29 29 ANTEIL DER GRUNDLEISTUNGEN POSITION , , UND AN DEN BRUTTOLEISTUNGEN. PRO KANTON. ALLGEMEINMEDIZIN Figur 3 Text Quelle: Tarifpool/EFK. In der Allgemeinmedizin machen die Positionen des Fallbeispiels zwischen 50 60% der totalen Bruttoleistungen aus. Die Summe der vier Positionen gibt ein homogenes Bild. Bei der Position sind die kantonalen Unterschiede hingegen zwischen den beiden Gegenpolen JU und TI bedeutend. Bei den Positionen und fällt der Kanton GE auf: die Bedeutung der ist relativ gross, die Bedeutung der (und auch ) ist relativ bescheiden. Dies ist ein Indiz dafür, dass Konsultationen in diesem Kanton verhältnismässig lang sind. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

30 30 ANTEIL DER GRUNDLEISTUNGEN POSITION , , UND AN DEN BRUTTOLEISTUNGEN. PRO KANTON. INNERE MEDIZIN Figur 4 Quelle: Tarifpool/EFK. In der Inneren Medizin machen die Positionen des Fallbeispiels zwischen 40 60% der totalen Bruttoleistungen aus. Das Bild ist weniger homogen als bei der Allgemeinmedizin. Auffällig ist im Kanton JU der sehr hohe Anteil der Position (28.4%), was auf längere Konsultationen hindeutet. Im Kanton UR ist dieser Anteil hingegen nur 10.8%. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

31 31 ANTEIL DER GRUNDLEISTUNGEN POSITION , , UND AN DEN BRUTTOLEISTUNGEN. PRO KANTON. OPHTHALMOLOGIE Figur 5 Quelle: Tarifpool/EFK. In der Ophthalmologie machen die Positionen des Fallbeispiels zwischen 12 21% der totalen Bruttoleistungen aus. Auffällig ist die sehr unterschiedliche Bedeutung der Positionen , und In den Kantonen TI, GR, UR, SH und JU wird die Position relativ selten verbucht. Der Anteil der Position ist in den Kantonen AR (4.0%) und SZ (2.6%) am höchsten, in den Kantonen TI (0.1%) und GR (0.2%) am tiefsten. Die Position ist in den Kantonen SH (2.3%) und TG (1.3%) am häufigsten, in den Kantonen OW (0.0%) und NE (0.1%) am seltensten. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

32 32 ANTEIL DER GRUNDLEISTUNGEN POSITION , , UND AN DEN BRUTTOLEISTUNGEN. PRO KANTON. GYNÄKOLOGIE Figur 6 Quelle: Tarifpool/EFK. In der Gynäkologie machen die Positionen des Fallbeispiels zwischen % der totalen Bruttoleistungen aus. Auffällig ist der ausgeprägte Unterschied bei der Verrechnung der Position : In den Kantonen GE (7.5%) und VD (5.7%) sehr häufig, in den Kantonen AI (0.2%) und JU (0.0%) hingegen extrem selten verrechnet % HYPOTHESE Das Rechenbeispiel der 100% Hypothese zeigt die Auswirkungen auf den Umsatz des Arztes AL und TL falls er ausschliesslich Konsultationen verrechnet. Das Rechenbeispiel erlaubt die interne Kohärenz des Tarmed Models und die Kostenrealität der betroffenen Positionen zu testen. Der Umsatz kann je nach Konsultationstakt variieren. Die folgende Tabelle präsentiert vier verschiedene Varianten. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

33 33 RECHNERISCHER UMSATZ EINER KONSULTATIONSPRAXIS. MITTLERER TAXPUNKTWERT VON FR Formula Detail Stundensatz TP Stundensatz Fr. Stundensatz AL Stundensatz TL Umsatz AL Umsatz TL 5 Minutentakt 12* ' ' Minutentakt 6* * ' ' Minutentakt 4* * * ' ' Minutentakt 3* * * ' '928 Tabelle 8 Quelle: SGAM/SGIM. Die reine Konsultationspraxis erwirtschaftet aus TARMED ein ärztliches Einkommen zwischen maximal Fr und Fr , je nach Konsultationstakt. Beim typischen Konsultationstakt von 15 Minuten erwirtschaftet eine Konsultationspraxis eine ärztliche Leistung von Fr ,- (s. 3. Linie). Werden aber für die Position , letzte 5 Minuten, durchschnittlich nur 2.5 Minuten aufgewendet, können pro Stunde Leistungen entsprechend Linie 1 verrechnet werden. Pro Jahr ergibt auch eine solche Praxis Fr Das Referenzeinkommen, welches bei der Berechnung des TARMED zugrunde gelegt wurde war Fr (Arztlabor, Physiotherapie, Medikamentenabgabe exklusive) mit einem Taxpunktwert von 1.-. Für die Ärzte in der Dignität 5 liegt dieses Referenzeinkommen bei (Dignitätskoeffizient = 0.905). Das Referenzeinkommen ist kein garantiertes Einkommen, frei praktizierende Ärzte sind keine Angestellten. Bei einem Konsultationstakt von 15 Minuten (12 Positionen pro Stunde) kann eine Konsultationspraxis gemäss obigen Berechnungen (Linie 3) einen Umsatz AL von Fr. 138'973.- erwirtschaften. Das dignitätsjustierte Referenzeinkommen, des TARMED von Fr wurde so nicht erreicht. Die Umsatzlücke von ca. Fr zwischen dem rechnerischen Umsatz AL und dem dignitätsjustierten Referenzeinkommen ist auf folgende Faktoren zurückzuführen: Eine Verdoppelung des Taxpunktes der Position ergibt bei einem ¼-Stunden- Takt (wenn de facto wirklich 5 Minuten erbracht werden) einen rechnerischer Umsatz AL von Fr (+ Fr ). Eine Erhöhung des Taxpunktwertes von Fr auf Fr. 1.- ergibt einen rechnerischen Umsatz AL welcher dem dignitätsjustierten Referenzeinkommen ungefähr entsprechen würde (+ Fr ). NB: Werden für die letzten 5 Minuten Konsultation de facto im Durchschnitt 2.5 Minuten erbracht, erwirtschaftet eine Konsultationspraxis nicht eine AL von Fr wie oben, INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

34 34 sondern Fr Es bleibt mit anderen Worten beim reduzierten Taxpunktwert als Ursache für die Nichterreichung des dignitätsjustierten Einkommens. Gemäss Hasler-Statistik liegt das Ärzteeinkommen in der Allgemeinmedizin (Zentralwert) im 2005 bei Fr Gemäss Masterdokumentation 25 sind im Referenzeinkommen Fr Sozialabgaben inbegriffen. Das vergleichbare Soll-Bruttogehalt entspricht also Fr Das faktische Ärzteeinkommen gemäss Hasler-Statistik liegt also etwas höher als das Soll-Bruttogehalt welches TARMED zugrunde liegt. Nicht zu überprüfen ist, welcher Anteil dieses Einkommens aus TARMED bzw. anderen Einnahmequellen wie Labor, Zusatzversicherungen 26 etc. stammt, und ob die faktische TARMED-Leistung der Allgemeinpraktiker der Soll-Arbeitszeit entspricht (abhängig vom Beschäftigungsgrad). 24 EFK (2010): Analyse der statistischen Quellen zu TARMED, Kap ZMT (1999): Masterdokumentation TARMED. 26 Zusatzversicherungen spielen besonders bei Belegärzten und im stationären Bereich eine Rolle für das Einkommen der Ärzte. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

35 35 5. FESTSTELLUNGEN UND BEANTWORTUNG DER EVALUATIONS- FRAGEN 5.1. ZENTRALE FESTSTELLUNGEN 1. Konsequente Zeittarifierung: In den alten kantonalen Tarifen glichen die Abgeltungen der Konsultationen mehr einer Pauschale, im TARMED ist man mit dem 5- Minutentakt konsequent zur Zeittarifierung übergegangen. Die Einführung des 5- Minutentakts sollte dazu führen, dass Ärzte die Länge der Konsultationen differenzieren können. Die grossen kantonalen Unterschiede bei der Tarifierung einer Konsultation wurden mit TARMED eliminiert (Stichwort Bazartarif ). Gegenwärtig bleiben nur die kantonal unterschiedlichen Taxpunktwerte Dank dem einheitlichen Tarif TARMED sind Datenanalysen der unterschiedlichen ärztlichen Praxis möglich. Zum Beispiel gibt es bemerkenswerte kantonale Variationen betreffend Dauer der Basiskonsultation (Quelle: Daten der Ärztekasse, s. Tabelle 7), was auch durch die kantonal unterschiedliche Bedeutung der Position und bestätigt wird (Quelle: Tarifpool von Santésuisse, siehe Figur 3). 2. Aufwertung der längeren Konsultationen: Eine Konsultation von 5 Minuten unter den Voraussetzungen ist im TARMED in allen sechs untersuchten Kantonen tiefer bewertet als früher. Kurze Konsultationen waren in den alten kantonalen Tarifen besser vergütet, längere Konsultationen sind mit TARMED besser vergütet. Das geht klar in der Richtung einer Aufwertung des Patientengespräches. 3. Zunahme der Dauer der Konsultationen: Die Dauer der Standardkonsultationen hat in allen vier untersuchten Facharztgruppen unter TARMED zugenommen, am meisten bei den Grundversorgern. Die Bedeutung der Positionen nimmt zu, die Bedeutung der Positionen und hingegen ab. Auffällig ist die Zunahme der Position in den Spitälern und in der Ophthalmologie. Trotz kurzer Zeitspanne kann eine Tendenz festgestellt werden: weniger aber längere Konsultationen und vermehrte Abrechnung von Leistungen in Abwesenheit der Patienten (speziell in Arztpraxen). 4. Wichtige Aspekte der Mengenausweitung sind: längere Standardkonsultationen in den Arztpraxen, konsequentere Verrechnungspraxis in Spitalambulatorien, starke Zunahmen aller vier Positionen in der Ophthalmologie. Besonders zu erwähnen ist die starke Zunahme der verrechneten ärztlichen Leistungen in Abwesenheit des Patienten ( ) zwischen 2005 und 2007 (Ärzte %, Spitäler +9%). INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

36 36 5. Das dignitätsjustierte Referenzeinkommen des TARMED von Fr wird mit den Konsultationspositionen des Fallbeispiels nicht erreicht. Die Differenz zwischen dem faktischen Taxpunkwert von Fr und dem rechnerischen Taxpunktwert TAR- MED von Fr. 1.-) erklären diese Inkohärenz im TARMED-Modell. 6. Zeittarif und Handlungstarif: Die vier TARMED-Positionen des Fallbeispiels sind nach Zeit tarifiert. Sie können in Kombination mit den meisten anderen TARMED-Positionen vorkommen. Die meisten ambulant erbrachten Leistungen beginnen mit der Fakturierung der Position Alle Ärzte (unabhängig von Dignität) haben das Recht die Positionen des Fallbeispiels zu verrechnen, sie gehören zu den meist verrechneten Positionen des TARMED. Die Verrechnung von Konsultationspositionen zusätzlich zu Handlungspositionen führt dazu, dass Zeittarif und reiner Einzelleistungstarif vermischt wird. 7. Möglichkeiten und Grenzen der Kontrolle: Auf Antrag der paritätischen Interpretationskommission wurde über unzulässige Doppelverrechnung des Zeitaufwandes zwischen Zeittarif- bzw. Handlungspositionen entschieden. Die Frage stellt sich für die EFK, wie diese komplizierte Bestimmung umgesetzt wurde und ob die Möglichkeit besteht deren Einhaltung zu kontrollieren. Da weder die Minutage (normierte Zeit) noch die effektiv benutzte Zeit auf den Rückforderungsbelegen stehen, ist eine blosse Kontrolle der angewandten Zeit durch die Versicherten nicht möglich. Die Verständlichkeit (Transparenz) der Rückforderungsbelege / Rechnungen ist für die Patienten sehr unzureichend gewährleistet. Die Zeitpositionen des Fallbeispiels und damit die Leistungen der Grundversorger sind leichter zu kontrollieren als die der Spezialisten. Gemäss Santésuisse gibt es Ärzte, bei welchen das Verhältnis zwischen Konsultationspositionen und Position :20 und bei anderen 1:1 ist. Letztere Ärzte werden von Santésuisse angeschrieben und um eine Erklärung gebeten. Der Handlungsspielraum bei der Fakturierung ist gross, die Möglichkeiten der Kontrolle scheinen begrenzt. Für die Versicherer/Santésuisse sind Kontrollen nicht kostendeckend (fehlende Anreize). Für die Patienten sind Kontrollen kaum möglich. 8. Mangelhafte Datenlage: Die Arbeiten der EFK mit dem Fallbeispiel 1 zeigen, dass die Datenlage auch sechs Jahre nach dem Inkrafttreten des TARMED in der OKP immer noch unbefriedigend ist. Dass es schwierig sein werde, vorher-nachher Vergleiche durchzu- 27 TPW von Fr entspricht dem gewichteten Durchschnitt der Kantone und Leistungserbringerbereiche INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

37 37 führen war gemäss Aussagen der Tarifpartner zu erwarten. Dass aber nur spärlich valide und unbestrittene Daten über das Leistungspaket nach TARMED vorliegen, ist aus Sicht der EFK sehr unbefriedigend BEANTWORTUNG DER EVALUATIONSFRAGEN Hauptfrage 2: Entsprechen die TARMED Vergütungen der Kostenrealität (Arztpraxis und Spital)? 2.1 Welche Komponenten des TARMED wurden berechnet und welches sind die Resultate von Verhandlungen? Für die Positionen dieses Fallbeispiels wurden die AL und die TL nach GRAT und INFRA berechnet, GRAT (und damit der höhere Minutensatz) hat bei der Sparte Sprechzimmer die Tarifführerschaft. Die Regeln der Tarifführerschaft wurden verhandelt (Verhandlungselement). Die Produktivität des Sprechzimmers wurde auf 85% festgelegt. Das Referenzeinkommen wurde normativ festgelegt, mit Vergleichszahlen plausibilisiert. Mit der Dignitätsskala wurde eine Differenzierung der unterschiedlichen Lebensarbeitseinkommen (Folge der längeren Ausbildungszeiten) angestrebt. Die Skala scheint aber zu steil, wenn nur dieser Komponente Rechnung getragen werden sollte. Der Wert der Position (AL und TL) wurde auf Druck des Preisüberwachers 1999 und mit der Akzeptanz der FMH halbiert, mit dem heuristischen Argument, dass im Durchschnitt faktisch nur 2.5 Leistungsminuten erbracht werden. Hier ist ein starkes Verhandlungselement vorhanden. Ob im Durchschnitt bei Konsultationen wirklich nur 2.5 Leistungsminuten erbracht werden, wurde nicht empirisch untersucht. 2.2 Auf welche Art und Weise wurden die fünf Parameter für die Entschädigung ärztlicher Leistungen AL (Dignität, Referenzeinkommen, Jahresarbeitszeit, Produktivität, verrechnete Arbeitszeit) berechnet und mit welchen finanziellen Wirkungen? Qualitative Dignität der Leistungen: Alle Ärzte können die Positionen des Fallbeispiels verrechnen. Quantitative Dignität der Leistungen: Die aktuellen Positionen werden gemäss Dignitätsskala 5 bewertet. Quantitative Dignität 5 hat als Auswirkung, dass der Kostensatz um den Faktor reduziert ist. Referenzeinkommen und Jahresarbeitszeit: Standard. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

38 38 Produktivität: 85% im Sprechzimmer = Sparte für alle 4 Positionen. Verrechnete Arbeitszeit: Gemäss Zeittarif, im 5-Minuten Takt. Auswirkung der Halbierung der Tarifierung von kann dazu führen, dass de facto nur noch ca. 2.5 Minuten erbracht werden. 2.3 Wie werden Änderungen der medizinischen Praxis und die technologischen Entwicklungen im TARMED berücksichtigt? Die medizinische Interpretation der Position öffnet für dessen Nutzung bei nicht besonders tarifierten Besprechungen, Untersuchungen und Verrichtungen. Möglicherweise werden damit auch Konsultationspositionen für Analogieverrechnung genutzt, dies ist aber empirisch nicht nachzuweisen. Es besteht ein Widerspruch zwischen der generellen Interpretation des TARMED, welche Analogieverrechnung als unzulässig bezeichnet, und dem folgenden Zitat aus dem Bundesratsbeschluss vom zu TARMED: Die Verrechnung von Analogiepositionen wie Nichtübernahme einer aufgeführten Leistung mangels Pflichtleistungscharakter ist daher weiterhin möglich. 2.4 Wie verbreitet sind Pauschalverträge für ambulant erbrachte Leistungen? Pauschalen werden bei Standardkonsultationen nicht benutzt. Santésuisse hat gemäss Aussagen ein Modell entwickelt, bei dem mittels einer Sitzungspauschale die Aufwertung dieses Leistungspakets und der Grundversorgung erreicht werden könnte. 2.5 In welchem Ausmass entsprechen die TARMED-Vergütungen den betriebswirtschaftlich errechneten Kosten? (s. KVV Art. 59) Es wurde, wie vom KVG verlangt, auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung der AL und TL geachtet. Die Berechnungsmodelle INFRA und GRAT sindoffengelegt. Gemäss Santésuisse blieb die Offenlegung der empirischen Grundlagen GRAT am entscheidenden Zeitpunkt der TARMED-Verhandlungen aus.. Gemäss den Tarifpartnern sind gegenwärtig diese Grundlagen (RoLotec) für einige autorisierte Benutzer bei TARMED-Suisse einsehbar. Im Laufe des langen und vielschichtigen Prozesses wurden die vorliegenden betriebswirtschaftlichen Daten und Berechnungen durch normative Elemente und Verhandlungsresultate ergänzt und teils überlagert. Mit den vorliegenden Daten ist nicht zu prüfen ob die die Vergütung der Konsultationspositionen den faktischen Kosten einer effizient betriebenen Arztpraxis bzw. eines effizient betriebenen Spitalambulatoriums entsprechen. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

39 39 Seitens AL ist mit dem Referenzeinkommen ein normatives Element vorhanden. Das Referenzeinkommen von Fr würde mit ausschliesslicher Verrechnung von Konsultationspositionen nicht erreicht. Die Eckwerte zur Berechnung der TL in der Sparte Sprechzimmer (GRAT) stammen teils aus der Roko-Studie der Mitte 90-er Jahre, einige Eckwerte sind mutmasslich veraltet. Gemäss Vertragsparteien wurde der TARMED Mitte-Ende 90-er Jahre betriebswirtschaftlich korrekt bemessen, aber heute entsprechen die TARMED-Eckwerte nicht mehr den reellen Kosten. Gemäss FMH war der Bruch mit einer betriebswirtschaftlichen Bemessung (und den generellen Prinzipien des TARMED) bei der Position augenfällig. Gemäss SGAM und SGIM kommt weit vor jedem aufgelaufenen Revisionsbedarf (TARMED 2010) die Wirkung der Senkung der Taxpunktwerte als Abweichung von einer betriebswirtschaftlichen Bemessung. Wie bekannt, wurde der TARMED mit einem Taxpunktwert von Fr. 1.- berechnet, der effektive Taxpunktwert wurde aber beim Inkrafttreten 2004 unter einen Franken gesenkt um die vom BAG verlangte Kostenneutralität zu garantieren. Der Taxpunktwert beträgt auch heute noch Fr im gewichteten Durchschnitt der Kantone und Leistungserbringerbereiche (Spitalambulatorien und Arztpraxen). Die Halbierung des Taxpunktes für die Position wurde damit begründet, dass im Durchschnitt nur 2.5 Konsultationsminuten erbracht werden. Da Spezialisten die Position nicht so häufig nutzen wie die Grundversorger, sind wahrscheinlich die Grundversorger die wichtigsten Verlierer dieser Reduktion. Diese Reduktion relativierte schon im 1999 die Zielsetzung der Aufwertung der Grundversorgung. Diese Reduktion im Jahr 2007 macht (gemäss Hochrechnungen aus dem Tarifpool) ca. 226 Mio. Franken aus. Die Halbierung der Position kann dazu geführt haben, dass die erbrachte Leistungszeit der letzten 5. Min. de facto reduziert wird. Die effektiv verwendete Zeit geht aus den Rückforderungsbelegen nicht hervor, und die Minutage der Handlungsleistungen ist auf Rückforderungsbelegen nicht angegeben. Es besteht die Gefahr, dass Minutagen im Zeittarif und Handlungstarif sich überschneiden. Den Patienten ist eine Rechnungskontrolle dieses Typs nicht zumutbar. Hauptfrage 3: Falls zu tief oder zu hoch bewertet, welches sind mögliche Wirkungen? 3.1 Welche Wirkungen haben eventuelle Fehlbewertungen (falsche Anreize) auf Vergütungen der Sozialversicherungen, Ärzteeinkommen und Spitalumsätze? Verschiebungen Arztpraxis <-> Spital? Verschiebungen innerhalb der Spitäler: ambulant <-> stationär? INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

40 40 Andere Leistungen, wie Leistungen der Zusatzversicherungen, der medizinischen Laboratorien, der Selbstdispensation? 28? Kurze Konsultationen wurden vor TARMED besser vergütet, längere Konsultationen sind im TARMED besser vergütet. Die tarifarischen Anreize sind mit dem 5-Minutentakt im TARMED zu Gunsten der längeren Konsultationen gesetzt worden. Dies geht klar in Richtung der Aufwertung des Patientengesprächs bzw. der intellektuellen Leistungen. Generell ist eine kurze Konsultation zur Normalarbeitszeit im TARMED tiefer bewertet als in den sechs untersuchten kantonalen Tarifen vor TARMED. Längere Konsultationen werden im TARMED besser vergütet. Dies kann zu längeren Konsultationen führen, zu Verschiebungen zu Lasten der Grundversorger und es kann Anreiz sein, so viel wie möglich andere Grundleistungen (ärztlichen Leistungen in Abwesenheit des Patienten - Position ) und Handlungsleistungen zu verrechnen. Vor TARMED war der Anreiz hoch, dringliche kurze Konsultationen durchzuführen. Die Dauer der Basiskonsultationen in Arztpraxen nehmen zu (Spitäler: keine Daten). In Arztpraxen ist es die Position , in Spitälern die Position welche sehr stark zunimmt (Tarifpool ). Eine Verschiebung von der Arztpraxis in das Spital kann nicht statistisch nachgewiesen werden, auf Grund der höheren Wachstumsraten im Spital (Tarifpool ) ist sie aber wahrscheinlich. Verrechnungen der Positionen des Fallbeispiels nehmen in Spitälern (ausser ) stärker zu als in Arztpraxen. Die Wirkungen des TARMED sind aber nicht von anderen Einflüssen zu isolieren, vor allem kann der Praxisstopp bei Arztpraxen zu Verschiebungen ins Spital geführt haben. Von den Leistungserbringern werden auch Änderungen beim Verhalten der Patienten als Grund für diese Verschiebung hervorgehoben. Weiter gibt es aufgrund der monistischen Finanzierung der Spitalambulatorien Anreize für die Kantone diese auszubauen (stationäre Behandlung = duale Finanzierung). In Arztpraxen nimmt die Dauer der Konsultationen zu (keine Daten für Spitäler), die Anzahl Konsultationen (Position ) nimmt in Arztpraxen ab, in den Spitälern hingegen zu. 28 Die Regelung der Medikamentenabgabe Selbstdispensation - liegt in der Kompetenz der Kantone. So sieht es das Krankenversicherungsgesetz (KVG) vor. Die Kantone bestimmen, unter welchen Voraussetzungen neben Apotheken auch Ärzte und Ärztinnen in ihrer Praxis Medikamente abgeben dürfen. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ÜBERBLICK

41 41 ANNEX 1: DIE VIER POSITIONEN DES FALLBEISPIELS Gemäss TARMED Version 1.06, in Kraft seit INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 1: DIE VIER POSITIONEN DES FALLBEISPIELS

42 42 INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 1: DIE VIER POSITIONEN DES FALLBEISPIELS

43 43 ANNEX 2: DIE ENTWICKLUNG DER AL UND TL FÜR Alpha 3.0 TM 1.0 TM LNR AL TL LNR AL TL LNR AL TL Summe TM 1.1r TM 1.2 TM LNR AL TL LNR AL TL LNR AL TL TM 1.4 TM 1.5 TM LNR AL TL LNR AL TL LNR AL TL %-Differenz Alpha 3.0 zu TM 1.6 LNR AL TL NB: Die ersten drei Versionen wurden nicht umgesetzt. In der offiziellen Bezeichnung wird statt 1.3 Version 1.03, statt 1.4 Version 1.04 usw. geschrieben. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 2: DIE ENTWICKLUNG DER AL UND TL FÜR

44 44 ANNEX 3: RÜCKFORDERUNGSBELEG INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 3: RÜCKFORDERUNGSBELEG

45 45 ANNEX 4: AUSZÜGE AUS DEN TARIFEN VOR TARMED (BE, VD, ZH SAMT BLAUER TARIF ) Alter Berner Tarif Die ersten Grundleistungen des Berner Tarifs (2. Ausgabe, gültig ab ) sehen so aus: Die Konsultationspositionen 001 ist mit 23 TP und die Position 004 mit 14 TP vergütet. Für die Verrechnung der Position 001 galt folgende Regel: INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 4: AUSZÜGE AUS DEN TARIFEN VOR TARMED (BE, VD, ZH SAMT BLAUER TARIF )

46 46 Ein Vergleich des BE-Tarifs mit TARMED macht mit anderen Worten (mindestens) eine Gewichtung der Positionen 001 und 004 notwendig. Alter Tarif im Kanton Waadt Der Waadtländer Tarif (nicht datiert) sieht folgende Vergütungen vor: Alter Zürcher Tarif Gemäss Zürcher Krankenkassentarif mit Änderungen bis INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 4: AUSZÜGE AUS DEN TARIFEN VOR TARMED (BE, VD, ZH SAMT BLAUER TARIF )

47 47 INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 4: AUSZÜGE AUS DEN TARIFEN VOR TARMED (BE, VD, ZH SAMT BLAUER TARIF )

48 48 Blauer Tarif (UVG) Beratungen im Hause des Arztes Beratungen zu gewohnter Zeit ohne Rücksicht auf Dringlichkeit Position 1015 I erste 8 Taxpunkte Position 1016 I folgende 5.5 Taxpunkte Der Taxpunktwert war ab 1. Juli 1992 Fr Die ersten 15 Min einer Konsultation resultierten somit in einer Vergütung von Fr INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 4: AUSZÜGE AUS DEN TARIFEN VOR TARMED (BE, VD, ZH SAMT BLAUER TARIF )

49 49 ANNEX 5: WARENKORBSTUDIE DER TARIFPARTNER Note EFK: Pos ist falsch, es soll wohl Pos des VD-Tarifs mit 10 TP gewesen sein. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 5: WARENKORBSTUDIE DER TARIFPARTNER

50 50 INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 5: WARENKORBSTUDIE DER TARIFPARTNER

51 51 INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 5: WARENKORBSTUDIE DER TARIFPARTNER

52 52 ANNEX 6: PIK-ENTSCHEID EFFEKTIVER/VERRECHNETER ZEIT- AUFWAND INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 6: PIK-ENTSCHEID EFFEKTIVER/VERRECHNETER ZEITAUFWAND

53 53 INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 6: PIK-ENTSCHEID EFFEKTIVER/VERRECHNETER ZEITAUFWAND

54 54 ANNEX 7: DATEN AUS DEM TARIFPOOL VON SANTÉSUISSE Hochrechnungen EFK Tarmed Anzahl Verrechnungen (aufgerechnet auf 100% Abdeckung) Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Absolut '866'573 52'300'344 25'186'530 11'973'981 12'847'687 73'454' '320' '823'913 55'525'744 26'832'967 12'556'620 13'200'997 75'076' '900' '638'310 55'847'161 26'780'807 13'109'913 13'391'302 77'263' '902'203 Index Verrechnete Bruttoleistung (aufgerechnet auf 100% Abdeckung) Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Franken '721'638' '708' '386' '739' '586'239 1'993'917'858 5'715'556' '952'768' '808' '105' '558' '469'579 2'018'811'615 5'971'579' '017'833' '644' '057' '059' '809'494 2'132'887'907 6'150'721'881 Index Bruttoleistung pro Verrechnung Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Franken Index INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 7: DATEN AUS DEM TARIFPOOL VON SANTÉSUISSE

55 55 00, Grundleistungen Anzahl Verrechnungen (aufgerechnet auf 100% Abdeckung) Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Absolut '591'365 47'742'623 23'013'423 3'756'288 5'971'701 26'972' '563' '242'838 51'012'322 24'728'813 4'004'974 6'464'130 27'084' '326' '867'545 51'488'776 24'804'421 4'212'951 6'705'330 30'948' '816'182 Index Verrechnete Bruttoleistung (aufgerechnet auf 100% Abdeckung) Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Franken '036'557' '896' '001'398 54'766'447 84'889' '998'471 2'517'555' '127'235' '383' '662'364 58'280'636 87'669' '638'977 2'621'874' '131'459' '248' '246'285 60'501'153 89'388' '138'298 2'698'597'377 Index Bruttoleistung pro Verrechnung Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Franken Index INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 7: DATEN AUS DEM TARIFPOOL VON SANTÉSUISSE

56 , Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation) Anzahl Verrechnungen (aufgerechnet auf 100% Abdeckung) Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Absolut '876'365 11'561'665 5'369'885 2'070'155 2'231'632 4'241'508 35'117' '774'516 11'294'651 5'223'376 2'122'251 2'161'451 4'143'505 34'918' '121'294 11'035'400 5'047'930 2'168'841 2'115'541 4'691'249 34'812'542 Index Verrechnete Bruttoleistung (aufgerechnet auf 100% Abdeckung) Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Franken '898' '608'081 83'455'625 32'297'051 34'827'928 68'092' '991' '269' '911'338 81'878'917 33'383'257 33'996'856 66'647' '916' '958' '023'995 78'894'223 33'880'297 33'171'337 75'152' '110'822 Index Bruttoleistung pro Verrechnung Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Franken Index INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 7: DATEN AUS DEM TARIFPOOL VON SANTÉSUISSE

57 , + Konsultation, jede weiteren 5 Min. (Konsultationszuschlag) Anzahl Verrechnungen (aufgerechnet auf 100% Abdeckung) Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Absolut '982'025 9'899'489 4'949' ' '223 5'915'742 28'897' '693'592 10'451'089 5'247' ' '998 6'056'056 30'749' '620'155 10'348'587 5'159' ' '580 7'360'005 31'980'159 Index Verrechnete Bruttoleistung (aufgerechnet auf 100% Abdeckung) Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Franken '006' '214'392 80'591'265 3'688'468 13'076'481 95'009' '015' '920' '203'854 82'985'907 4'152'880 14'085'182 98'086' '007' '563' '501'833 81'662'663 4'736'748 14'765' '826' '389'891 Index Bruttoleistung pro Verrechnung Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Franken Index INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 7: DATEN AUS DEM TARIFPOOL VON SANTÉSUISSE

58 , + Konsultation, letzte 5 Min. (Konsultationszuschlag) Anzahl Verrechnungen (aufgerechnet auf 100% Abdeckung) Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Absolut '534'075 10'349'778 4'814' '867 1'559'924 3'793'308 29'327' '448'141 10'058'790 4'694'368 1'000'896 1'546'421 3'750'751 29'198' '686'015 9'695'060 4'483'100 1'071'341 1'536'272 4'284'000 28'970'015 Index Verrechnete Bruttoleistung (aufgerechnet auf 100% Abdeckung) Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Franken '138'051 79'546'952 37'435'921 6'831'910 12'199'309 30'408' '546' '897'070 77'849'099 36'777'171 7'887'452 12'169'757 30'209' '106' '912'298 74'531'244 35'011'714 8'376'968 12'038'081 34'357' '270'275 Index Bruttoleistung pro Verrechnung Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Franken Index INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 7: DATEN AUS DEM TARIFPOOL VON SANTÉSUISSE

59 , Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten (inkl. Aktenstudium), pro Anzahl Verrechnungen (aufgerechnet auf 100% Abdeckung) Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Absolut '711'565 2'438'958 1'332' ' '057 2'371'908 9'083' '760'923 2'830'750 1'512' ' '926 2'303'038 10'063' '291'800 3'013'506 1'596' ' '439 2'584'400 10'876'200 Index Verrechnete Bruttoleistung (aufgerechnet auf 100% Abdeckung) Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Franken '555'475 38'652'441 21'458'126 2'233'582 8'686'458 37'705' '260' '391'448 44'279'346 24'010'383 2'426'044 9'171'115 37'117' '509' '600'810 47'041'126 25'309'593 2'754'077 9'628'602 41'360' '961'570 Index Bruttoleistung pro Verrechnung Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Franken Index INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 7: DATEN AUS DEM TARIFPOOL VON SANTÉSUISSE

60 60 Summe der Pos , , und Anzahl Verrechnungen (aufgerechnet auf 100% Abdeckung) Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Absolut '104'031 34'249'889 16'465'962 3'313'118 5'144'836 16'322' '426' '677'172 34'635'280 16'677'413 3'543'240 5'166'796 16'253' '930' '719'263 34'092'553 16'286'796 3'721'647 5'184'833 18'919' '638'916 Index Verrechnete Bruttoleistung (aufgerechnet auf 100% Abdeckung) Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Franken '155'598' '021' '940'937 45'051'010 68'790' '215'742 1'386'814' '191'478' '243' '652'378 47'849'632 69'422' '060'974 1'423'539' '179'035' '098' '878'193 49'748'090 69'603' '697'079 1'448'732'558 Index Bruttoleistung pro Verrechnung Ärzte AM IM OM GG Spitäler Gesamt Franken Index Achtung! Die Positionen , , und wurden einfach addiert. Das bezeichnet nicht die effektive Bedeutung der Positionen des FB1 wider (kein Trigger, für die so gestaltete Konsultation). Es geschieht oft zum Beispiel, dass allein mit anderen Positionen verrechnet wird. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 7: DATEN AUS DEM TARIFPOOL VON SANTÉSUISSE

61 61 LITERATUR ABELIN TH. UND MESSERLI H.-R. 1981: Zahl, Dauer und Inhalt der Konsultationen in schweizerischen Arztpraxen, eine Studie über die ambulante ärztliche Versorgung in der Schweiz. ÄRZTEKASSE (2009): Eigene Auswertungen zum Fallbeispiel 1. EFK (2010), Analyse der statistischen Quellen zur Entwicklung von TARMED. FORUM FÜR ELEKTRONISCHEN DATENAUSTAUSCH: s. BFS: Statistisches Jahrbuch DOMINIGHETTI GIANFRANCO: in Tribune de Genève am INFRAS 2010: Hauptbericht zur TARMED-Evaluation der EFK (to come).efk (2010): TARMED Evaluation der Zielerreichung und der Rolle des Bundes (tentativer Titel, to come). SANTÉSUISSE: Tarifpool und Datenpool. SANTÉSUISSE: Brennpunkt Gesundheitspolitik, Nr. 3/2006 und Nr. 3/2009. TARMED-SUISSE 2009: TARMED Version 1.06, s. Homepage von TARMED-SuisseVerband Medizinischer PraxisAssistentinnen (2008): TARMED-Handbuch. ZMT (1999): Masterdokumentation TARMED. Siehe auch Quellenhinweise in den oben genannten Dokumenten von EFK und INFRAS. INFRAS 12. SEPTEMBER 2010 FALLSTUDIEN TARMED LITERATUR

62 EIDG. FINANZKONTROLLE (EFK) FALLSTUDIEN TARMED FALLBEISPIEL 2 KONSULTATION MIT NOTFALL- UND INKONVE- NIENZPAUSCHALEN Zürich, 3. Juni 2010 Simon Schmid, Anna Vettori FALLBEISPIEL 2_ DOC INFRAS BINZSTRASSE 23 POSTFACH CH-8045 ZÜRICH t f ZUERICH@INFRAS.CH MÜHLEMATTSTRASSE 45 CH-3007 BERN

63 2 INHALT ÜBERBLICK 3 1. BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS MEDIZINISCHER HINTERGRUND LEISTUNGSPAKET UND EINZLENE LEISTUNGEN ANBIETER DES LEISTUNGSPAKETS PAUSCHALEN BEDEUTUNG DES LEISTUNGSPAKETS FÜR DIE ARZTPRAXIS 8 2. HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN WIE WURDE AL UND TL DER TRIGGERPOSITIONEN BERECHNET? AL TL ABWEICHUNGEN VOM BERECHNUNGSMODELL ÄNDERUNGEN SEIT VERRECHNUNG AN VERSICHERUNG UND VERSICHERTE KANTONALE TARIFE VOR TARMED ENTWICKLUNG DER VERGÜTUNG FÜR DAS FB VERRECHNUNGSPRAXIS QUANTITATIVE ASPEKTE ANTEIL EINZELNER POSITIONEN AN FALLZAHLEN TARMED ANTEIL EINZELNER POSITIONEN AN BRUTTOLEISTUNGEN TARMED BEURTEILUNG DER VERGÜTUNG UND IHRER AUSWIRKUNGEN 24 HAUPTFRAGE 2: ENTSPRECHEN DIE TARMED-VERGÜTUNGEN DER KOSTENREALITÄT (ARZTPRAXIS UND SPITAL)? 24 HAUPTFRAGE 3: FALLS ZU TIEF ODER ZU HOCH BEWERTET, WELCHES SIND MÖGLICHE WIRKUNGEN? 26 ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMED N1 27 ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN 31 ANNEX 3: ENTWICKLUNG TARMED ANNEX 4: KANTONALE TARIFE VOR TARMED 38 INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED INHALT

64 3 ÜBERBLICK Die folgende Tabelle zeigt die Grössenordnung des Fallbeispiels 2 auf. Dabei werden die Einzelkosten, die gesamte Anzahl Verrechnungen und die daraus entstehende Verrechnungssumme für die isolierten Triggerpositionen sowie für das empirische, mit den Triggerpositionen verbundene Leistungspaket quantifiziert: KENNZAHLEN FÜR DAS FALLBEISPIEL 2 Triggerposition Pauschale A Pauschale B Pauschale C Anzahl Taxpunkte der Triggerposition (2007) 1 50 TP 80 TP 145 TP Anzahl Verrechnungen CH, Triggerposition (2007) Verrechnungssumme CH, nur Triggerposition (2007) Mio. CHF 17.0 Mio. CHF 6.6 Mio. CHF Empirisches Leistungspaket (mix aus Pauschalen A, B, C) Mittlere Fallkosten empirisches Leistungspaket, in Arztpraxen (2008) CHF Anzahl Verrechnungen CH, alle Triggerpositionen in Arztpraxen (2007) Geschätzte Verrechnungssumme CH, empirisches Leistungspaket in Arztpraxen 111 Mio. CHF 6 Mittlere Fallkosten empirisches Leistungspaket, in Spitalambulatorien Nicht verfügbar Anzahl Verrechnungen CH, Triggerposition in Spitalambulatorien (2007) 10'000 Geschätzte Verrechnungssumme CH, empirisches Leistungspaket in Spitalambulatorien Nicht verfügbar Tabelle 1 Quellen: Tarifpool, TARMED, Ärztekasse. 1 Angaben gemäss TARMED Angaben für Arztpraxen und ambulanten Bereich von Spitälern Hochrechnung gemäss Angaben Tarifpool. Kommentar der SAGM/SGIM zur Hochrechung: siehe Kommentar zum Fallbeispiel 1. 3 Angaben für Arztpraxen und ambulanten Bereich von Spitälern Hochrechnung gemäss Angaben Tarifpool. 4 Angaben der Ärztekasse für AM im Kanton Bern im Jahr 2008, umgerechnet auf TPW Angaben für Arztpraxen Hochrechnung gemäss Angaben Tarifpool. 6 Schätzung aus empirischen Fallkosten Bern 2008 und Hochrechnung Anzahl Verrechnungen INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

65 4 1. BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS 1.1. MEDIZINISCHER HINTERGRUND Das Fallbeispiel 2 untersucht die Konsultation mit Notfall- und Inkonvenienzpauschale. Gemäss Tarifregelung (siehe z.b. Position ) tritt die Notfallregelung in folgenden Fällen in Kraft: 1. Es liegt ein Ansuchen des Patienten oder dessen Angehörigen bzw. eine Meldung von Dritten vor. 2. Der Arzt muss sich unverzüglich und persönlich mit dem Patienten beschäftigen bzw. ihn sofort aufsuchen (aus medizinischen Gründen oder weil es aus Sicht des Patienten offensichtlich notwendig ist). 3. Die Notfallregelung gilt für Fälle innerhalb und ausserhalb der eigenen Praxis. (ZMT- Masterdokumentation, S. 221). Das Fallbeispiel 2 beschäftigt sich also mit medizinischen Konsultationen, denen das Element der Unverzüglichkeit eigen ist. Ein Notfall in diesem Sinne besteht unabhänig davon, ob die sofortige Behandlung vom Arzt aus medizinischen Gründen als notwendig erachtet, oder ob sie von einem Patienten oder einem Dritten ohne fachliche Kenntnis der Bedrohlichkeit der Situation eingefordert wird LEISTUNGSPAKET UND EINZLENE LEISTUNGEN Das Leistungspaket 2 Konsultation mit Notfall- und Inkonvenienzpauschale besteht aus folgenden Tarifpositionen: Triggerpositionen Als Triggerpositionen dienen die Tarifpositionen Notfall-Inkonvenienzpauschale A ( ), Notfall-Inkonvenienzpauschale B ( ) und Notfall- Inkonvenienzpauschale C ( ). Es handelt sich dabei um maximal einmal pro Sitzung verrechenbare Pauschalzuschläge, die nicht nach Zeit tarifiert sind und damit unabhängig von der Behandlungszeit verrechnet werden. Die Positionen fliessen nur als ärztliche Leistung (AL) in die Abrechnung der Taxpunkte ein. Der Unterschied zwischen diesen drei Tarifpositionen liegt einzig im Zeitpunkt der Konsultation. Es wurden deshalb die Fallbeispiele 2A, 2B und 2C als Varianten derselben Leistung differenziert. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

66 5 Zuschlagsleistungen Bei zwei Positionen den %-Zuschlägen zu den Notfall-Inkonvenienzpauschalen B und C ( , ) handelt es sich um Prozentzuschläge, die auf alle weiteren ärztlichen Leistungen (AL), die in der jeweiligen Sitzung erfolgen, verrechnet werden. Weitere relevante Positionen Aus den Daten der Ärztekasse wird ersichtlich, dass die Triggerpositionen in der Regel mit den Tarifpositionen Konsultation, erste 5 Min, Konsultation, jede weiteren 5 Min. und Konsultation, letzte 5 Min verrechnet werden. Welche weiteren und wie viele Positionen neben dem Notfall abgerechnet werden, ist von Fall zu Fall verschieden. Dies wird sowohl aus den Compare-Analysen als auch aus Aussagen der Facharztgesellschaft und Ärzte deutlich. Normierte Version des Fallbeispiels Die folgende Tabelle listet die wichtigsten Positionen auf und zeigt somit den Rumpf des Leistungspakets auf. Das Ensemble der Tarifpositionen stellt ein normiertes Leistungspaket dar, welches in der Praxis meist mit weiteren Positionen kombiniert wird. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

67 6 TARMED-POSITIONEN, MENGE UND TAXPUNKTE FÜR ÄRZTLICHE LEISTUNGEN (AL) UND TECHNISCHE LEISTUNGEN (TL) FÜR DAS FALLBEISPIEL 2 Position Titel Menge AL TL Grundkonsultation Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation) Konsultation, jede weiteren 5 Min. (Konsultationszuschlag) Konsultation, letzte 5 Min. (Konsultationszuschlag) VARIANTE 2A: NOTFALL-INKONVENIENZPAUSCHALE A Notfall-Inkonvenienzpauschale A, Mo-Fr 7-19, Sa Total Variante 2A VARIANTE 2B: NOTFALL-INKONVENIENZPAUSCHALE B MIT %-ZUSCHLAG Notfall-Inkonvenienzpauschale B, Mo-So 19-22, Sa , So (+) %-Zuschlag für Notfall B, Mo-So 19-22, Sa 12-19, So 1 25% Total Variante 2B VARIANTE 2C: NOTFALL-INKONVENIENZPAUSCHALE C MIT %-ZUSCHLAG Notfall-Inkonvenienzpauschale C, Mo-So (+) %-Zuschlag für Notfall C, Mo-So % - Total Variante 2C Tabelle 2 Taxpunkte AL und TL basieren auf TARMED-Version Hinweise Zu den Triggerpositionen des Fallbeispiels 2 sind im TARMED verschiedene Notfallkriterien angeführt (vgl. Anhang). Damit die Pauschale abgerechnet werden darf, sind diese Kriterien einzuhalten. Die Notfallkriterien bedingen u.a. dass sich der Facharzt sofort, verzugslos mit dem Patienten befasst bzw. ihn aufsucht. Abgrenzung/Kumulierbarkeit Die Notfall-Inkonvenienzpauschalen und deren entsprechende %-Zuschläge sind nicht mit anderen Pauschalen und Zuschlägen aus dem Abschnitt Dringlichkeitszuschläge und Notfallzuschläge (00.25xx) kumulierbar. Die ausgewählten Triggerpositionen zur Notfall- Inkonvenienz grenzen sich zur Dringlichkeit Position und den Notfall- 7 Die %-Zuschläge für die Pauschalen B und C werden auf die AL aller Leistungen (ausser der Pauschale selbst) berechnet (Total /20/30) + 25% von = INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

68 7 Inkonvenienzpauschalen D und E abgegrenzt. Diese beziehen sich auf entsprechende Arbeitszeiträume, gelangen jedoch nur im Fall einer telefonischen Konsultation zur Anwendung. Das Unterscheidungskriterium zwischen Notfall und Dringlichkeit liegt im Zeitmass, innerhalb dessen sich der Arzt mit dem Patienten auseinandersetzt: Beim Notfall befasst sich der Facharzt sofort, verzugslos mit dem Patienten bzw. sucht ihn auf. Bei dringlichen Fällen befasst sich der Facharzt spätestens innerhalb von 2 Stunden mit dem Patienten bzw. sucht ihn auf (TARMED, Position Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F ( ). 9 Darüber hinaus können die Notfall-Inkonvenienzpauschalen A, B und C auch nicht mit Tarifpositionen aus der Leistungsgruppe telefonische Konsultationen (LG-20) kumuliert werden ANBIETER DES LEISTUNGSPAKETS Die Positionen bis des Fallbeispiels 2 werden von allen Ärztegruppen in der Arztpraxis und von Belegärzten im Spitalambulatorium genutzt, sofern sie vom Spital ausrücken müssen (gemäss Facharztgesellschaft eine ungewöhnliche Situation). Ärzte aller qualitativen Dignitäten dürfen die Positionen verrechnen. Je nach Regelung auf Gemeindeebene sind Ärzte verpflichtet, am Notfalldienst ausserhalb der regulären Sprechstundenzeiten teilzunehmen. Auf Notfälle spezialisierte Arztpraxen wie z.b. Permanence dürfen gemäss TARMED die Notfall-Inkonvenienzpauschalen nicht in jedem Fall abrechnen, auch wenn es sich um einen medizinischen Notfall handelt. Die Notfall-Inkonvenienzpauschalen können gemäss TARMED nur abgerechnet werden, wenn der reguläre Praxisablauf gestört wird: Sowohl in Arztpraxen wie auch in ambulanten Institutionen (z.b. Permanencen, Medical Centers etc.) gelten die tarifarischen Notfallkriterien bzw. Dringlichkeitskriterien gemäss TARMED. Dass diese Regel generell eingehalten wird, wurde von Ärzten, wie auch von Seiten der Versicherung bestätigt. Santésuisse kann Missbräuche allerdings nicht ausschliessen. Bei der Notaufnahme im Spital dürfen die Pauschalen generell nicht verrechnet werden. Im Bereich Notfall spielen zunehmend ärztliche Telefon-Notfalldienste eine Rolle, z.b. Medgate. Die Telekonsultationen sind für Medgate-Mitglieder bis auf die regulären Telefongebühren kostenlos. 9 Zum Unterschied siehe auch: PTK-Antrag t-05083_b_k. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

69 PAUSCHALEN Bei den Tarifpositionen aus dem Fallbeispiel 2 handelt es sich grösstenteils um Pauschalen. Die Tarifpositionen aus dem Fallbeispiel 2 sind Pauschalvergütungen auf die ärztliche Leistung. Der Ertrag aus den Notfall-Inkonvenienzpauschalen stellt somit keine Kompensation dar für technische Zusatzleistungen. Notfall-Inkonvenienzpauschalen verstehen sich als Bestandteil des ärztlichen Einkommens, das aufgewertet werden soll. Gemäss Interviewpartner sind die Notfall-Inkonvenienzpauschalen auf die Situation in einer klassischen Arztpraxis ausgerichtet. Die Entschädigung A während der Sprechzeiten wird ausgerichtet für den zusätzlichen Druck auf den Arzt, um die Verspätung aller folgenden Praxiskunden abzubauen. Die höheren Entschädigungen B und C werden ausbezahlt für den zusätzliche Zeitaufwand, in der ein Arzt auf Abruf zur Verfügung steht und z.b. sein Familienleben oder Schlaf einschränken/unterbrechen muss BEDEUTUNG DES LEISTUNGSPAKETS FÜR DIE ARZTPRAXIS Je nach Gemeinde muss ein Hausarzt gemäss Aussagen von Ärzten an ca. 50 Tagen pro Jahr Notfalldienst leisten. In manchen Orten gibt es inzwischen eine zentrale Notfallnummer. In den spezialisierten Notfallpraxen wie Permanence sind gemäss Angaben einer Permanence etwa 3% der Patienten Notfälle gemäss TARMED-Definition, am Wochenende sind es etwa 5%. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

70 9 2. HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN 2.1. WIE WURDE AL UND TL DER TRIGGERPOSITIONEN BERECHNET? Eine ausführliche Darstellung der Berechnungsgrundlagen von AL und TL mit Beispielen erfolgt im Hauptbericht. Details zu den fallspezifischen Berechnungen finden sich im Anhang AL Die Berechnung der Notfall-Inkonvenienzpauschalen A, B und C sowie für die %-Zuschläge erfolgt nicht nach dem üblichen Schema (Referenzeinkommen, Spartenproduktivität, Dignität etc.) Die Höhe der Pauschale wurde in der ersten TARMED-Version in Verhandlungen zwischen den Tarifpartnern festgelegt. Die Herabsetzung der Taxpunktzahlen für die Pauschalen B und C, die gleichzeitig mit der Einführung der Pauschale F in der TARMED-Version 1.4 mit Wirkung per beschlossen wurde, erfolgte aufgrund von Überlegungen zur Kostenneutralität und wurde in ihrer Höhe von einer Arbeitsgruppe Dringlichkeit im Jahr 2005 berechnet. Die Wiederanhebung dieser Taxpunktzahlen in der TARMED-Version 1.6 mit Wirkung per erfolgte nach der Installation eines Monitorings, in welchem die Umsatzvolumina aus den Notfall- Inkonvenienzpauschalen vor und nach der vorangehenden Änderung beobachtet wurden. Gemäss diesem Monitoring entstand den Leistungserbringern durch die Herabsetzung der Taxpuktzahlen B und C eine grössere Umsatzeinbusse, die durch die Dringlichkeits- Inkonvenienzpauschale F nicht im erwarteten Umfang ausgeglichen wurde. Einschätzungen Von Seiten der Leistungserbringer wurden verschiedene Gründe genannt, weshalb die Entschädigung als zu tief beurteilt werde: Notfälle seien psychisch und intellektuell anstrengend, es handle sich um unbekannte Patienten. Im Vergleich zur normalen Konsultation gäbe es aber keine höhere Entschädigung für die Konsultation. Hinzu komme ein höheres Inkassorisiko. Der Notfalldienst-Turnus dauere bis zu 14 Stunden. Abgerechnet könne aber nur die Zeit, in denen tatsächlich Notfälle behandelt werden. Das heisse, dass die Produktivität im Notfalldienst viel tiefer sei als im Normalbetrieb und es eigentlich eine Sparte Notfalldienst mit einer tieferen Produktivität geben müsste. In den Randzeiten betrügen die Lohnkosten für die Praxisassistenz 150% des Normallohns. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

71 10 Die telefonische Beratung von unbekannten Notfall-Anrufern würde nicht entschädigt, wenn sie direkt ans Spital weiterverwiesen würden. Einige Aussagen von Ärzten deuten darauf hin, dass die Höhe der Pauschalen von vielen Leistungserbringern nicht unbedingt nach betriebswirtschaftlichen Kriterien, sondern eher gefühlsmässig im Bezug auf die Entschädigung der Inkonvenienz beurteilt wird. Von einigen wird die Höhe der Notfall-Inkonvenzienzpauschalen über alle Notfälle hinweg als angemessen beurteilt. Im Vergleich mit anderen Berufen der Gesellschaft wie Anwälte etc. sei die Pauschale aber zu tief. Andere Leistungserbringer beurteilen die Pauschale A als zu tief, die Pauschalen B und C aber als angemessen als Anerkennung für die Unpässlichkeit. Aus betriebswirtschaftlicher Sicht hingegen beurteilen sie die Pauschale als zu tief, weil man als Arzt alles selber machen muss, weil keine Praxisassistentin verfügbar ist. Ob sich die Notfallpauschalen rentieren, sei für manche Leistungserbringer nicht massgebend: Notfalldienst sei eher ein Service am Kunden bzw. Patienten. In der Nacht aufstehen und am Wochenende in die Praxis ausrücken sei so oder so aufwändig. Notfälle seien zudem unterschiedlich rentabel : bei einem Herzinfarkt könnten auch noch andere Leistungen verrechnet werden, welche die Behandlung für den Arzt finanziell attraktiv machen würden. Bei einem psychologischen Notfall hingegen könne im Prinzip nicht mehr als das Gespräch und auch dieses nur bis maximal 20 Minuten abgerechnet werden, was zu einer nicht kostendeckenden Entschädigung führe. Aus Sicht der Facharztgesellschaften sind solche Überlegungen exotisch und ausserdem würden sie nicht stimmen, weil für die psychtherapeutische/soziale Beratung 60 Minuten abgerechnet werden können. Gemäss Einschätzungen von Versicherungen sei es möglich, dass der Notfalltarif eher unattraktiv sei für Ärzte. Dies liege daran, dass die teure Infrastruktur in dieser Zeit aufrechterhalten werden müsse. Aber nur wenn Notfälle eintreffen, würde auch eine TL entschädigt. Aus Sicht der Versicherer könnte das Problem entschärft werden, wenn sich Praxen für die Notfallversorgung zusammenschliessen würden TL Der Wert der technischen Leistungen beträgt für alle Notfall- und Inkonvenienzpauschalen null Taxpunkte. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

72 ABWEICHUNGEN VOM BERECHNUNGSMODELL Die Notfall- und Inkonvenienzpauschalen A, B und C wurden nicht mit dem üblichen Verfahren berechnet. Sie wurden aufgrund von Verhandlungsergebnissen ermittelt und haben keine Berechnungsgrundlage. Gemäss Aussage der Versicherer seien sie zurzeit unbestritten ÄNDERUNGEN SEIT 2000 Zum Thema Notfall- und Inkonvenienzpauschalen ist bei TARMEDSuisse eine ganze Historie von Anträgen, Studien und Sitzungen vorhanden. Notfall- und Inkonvenienzpauschalen sind offenbar eine umstrittene Regelung. In der folgenden Tabelle sind die Tarifänderungen zusammengefasst dargestellt: TAXPUNKTE FÜR DIE LEISTUNGEN DES FB 2 FÜR DIE BISHERIGEN TARMED-VERSIONEN Pauschale A ( ) Pauschale B ( ) %-Zuschlag B ( ) 25% 25% 25% 25% 25% 25% Pauschale C ( ) %-Zuschlag C ( ) 50% 50% 50% 50% 50% 50% Pauschale F ( ) Tabelle 3 Anträge Folgende Anträge im Zusammenhang mit dem Fallbeispiel 2 wurden von der PTK behandelt: (abgewiesen): Notfallentschädigung Antragsdatum: Antragsteller: FMH Inhalt: Festlegung der Notfall- und Inkonvenienzpauschalen in CHF anstatt in TP. Die Begründung war, dass man in den TARMED-Verhandlungen immer von Franken ausgegangen sei (angenommen): Korrekte med. Interpretation für Notfallentschädigung Datum: Antragsteller: FMH Inhalt: Korrektur der Interpretation. Der Satz Hiermit ist auch die Wegentschädigung abgegolten muss nur für Spitäler gelten. Die Wegentschädigung für Notfallbesuche darf nicht durch diesen Fehler gestrichen sein. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

73 (angenommen): Verrechnung Notfallzuschlag auf Leistungen des Kapitels Zeugnisse, Berichte, Schreiben Antragsdatum: Antragsteller: PIK Inhalt: Einführung der Kumulationseinschränkung für ärztliche Berichte und Gutachten mit %-Notfallzuschlägen: Wird eine Leistung aus dem Kapitel zusammen mit anderen Leistungen erbracht, darf auf der AL von Leistungen des Kapitels kein Prozentzuschlag für Notfall ( , , , ) verrechnet werden (angenommen): Verrechnung von Notfall Inkonvenienzpauschale durch ambulante Institutionen (Permanencen, Medical Centers etc.) Antragsdatum: Antragsteller: PIK Inhalt: Einführung der Kapitelinterpretation ins Kapitel Dringlichkeitszuschläge und Notfallzuschläge : Sowohl in Arztpraxen wie auch in ambulanten Institutionen (z.b. Permanencen, Medical Centers etc.) gelten die tarifarischen Notfallkriterien gemäss TARMED. Die Behandlung von nicht angemeldeten Patienten gilt nicht generell als Notfall und rechtfertigt somit nicht in jedem Fall die Abrechnung von Leistungen gemäss Kapitel (d.h. die Positionen ff). Für die Abrechnung von Leistungen aus dem Kapitel gelten die Kriterien gemäss medizinischer Interpretation. T_05083_K (angenommen): Dringlichkeits-Inkonvenienz-Pauschale Antragsdatum: Antragsteller: FMH für PIK Inhalt: Gefordert wird die Schaffung einer neuen Dringlichkeits- Inkonvenienzpauschale F (45 TP), sowie die Herabsetzung der Notfall- Inkonvenienzpauschalen A (von 60 TP auf 50 TP), B (von 120 TP auf 80 TP) und C (von 180 TP auf 145 TP). Wenn ein Arzt Notfallpatienten ausserhalb der regulären Arbeitszeit behandelt, so dürfte er aus medizinischen Gründen höchst selten einen Notfall-Zuschlag verrechnen, ausser er lässt auch einen weniger dringlichen Fall sofort kommen (Änderungsantrag T-05083_B_K). Folgen: Einführung der Dringlichkeits-Inkonvenienz-Pauschale F in der TARMED- Version vom Monitoring Notfall-Inkonvenienzpauschalen INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

74 13 Inhalt: Vor dem Hintergrund eines Bundesratsbeschlusses vom wird ein Monitoring zur Mengen- und Umsatzentwicklung der Notfall- und Inkonvenienzpauschalen A, B, C und F durchgeführt. Dieses soll die Tarifänderungen, die in der TARMED- Version vom beschlossen wurden (Einführung Pauschale F, Herabsetzung Pauschale A, B und C), beobachten und die Grundlage liefern für eine allfällig nötige Korrektur der Anpassungen für die Pauschalen A, B und C. T-06051_K (angenommen): Notfallzuschläge bei Belegärzten Antragsteller: AG Notfall Spital Antragsdatum: Inhalt: 1. Klarere Formulierung bei Notfall- und Inkonvenienzpauschalen, dass Belegärzte die Pauschalen benützen dürfen, wenn sie notfallmässig ins Spital kommen. 2. Streichung der %-Zuschläge im Spital. T (abgewiesen): Notfall- Inkonvenienzpauschale C Antragsteller: FMH im Auftrag des Kollegiums für Hausarztmedizin (KHM) Antragsdatum: Inhalt: Wiederhanhebung der Notfall- und Inkonvenienzpauschale C von 145 TP auf 180 TP. Folgen: Antrag wurde überführt und später angenommen (T ). T (zurückgestellt, später angenommen): Besuchs-Inkonvenienzpauschale Mo-Fr 7-19, Sa 7-12 Antragsteller: FMH im Auftrag des Kollegiums für Hausarztmedizin (KHM) Antragsdatum: Inhalt: Einführung einer Besuchs-Inkonvenienzpauschale von 40 TP: Der Grundbesuch nach TARMED ist gleich tarifiert wie die Grundkonsultation. Ein Hausbesuch ist mit zusätzlichen Aufwänden verbunden [ ]. Um den Hausbesuch wieder attraktiver zu machen, soll eine neue Besuchs-Inkonvenienzpauschale in TARMED eingeführt werden. Folgen: Die Besuchs-Inkonvenienzpauschale Mo-Fr 7-19, Sa 7-12 ( ) wird mit der TARMED-Version vom eingeführt. T (angenommen): Wiederanhebung der Notfallzuschläge C und B Antragsteller: FMH Antragsdatum: Inhalt: Wiederanhebung der Notfall- und Inkonvenienzpauschalen B (von 80 auf 120) und C (von 145 auf 180): Aufgrund der Überprüfung des Abrechnungsverhaltens der INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

75 14 Leistungserbringer nach Umstrukturierung im Vergleich zur Situation vorher ergab sich, dass die Einführung der Dringlichkeitspauschale insgesamt dazu geführt hat, dass das durchschnittlich verrechnete Volumen aller vier Positionen während 12 Monaten seit April 2007 um 13.6% tiefer liegt als das durchschnittlich verrechnete Volumen der drei Notfall-Inkonvenienzpauschale in den zwölf Monaten vor April Folgen: Umsetzung im Tarif Version (allerdings mit Notfall- Inkonvenienzpauschale B = 110 TP!). INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

76 15 3. VERRECHNUNG AN VERSICHERUNG UND VERSICHERTE 3.1. KANTONALE TARIFE VOR TARMED In den kantonalen Tarifen vor TARMED gab es keine vergleichbaren Positionen. Konsultationen mit Inkonvenienz waren konzeptionell anders abgegrenzt: Es gab die Begriffe Express-, Sonntag-, Nacht- und Erstkonsultation oder -besuch; dies sind von der Natur her total verschiedene Wertesysteme. Eine Näherung zum Vergleich der alten mit den neuen Tarifen kann erreicht werden, wenn Tätigkeiten am Sonntag miteinander verglichen werden. Hier erreicht man die höchste Überdeckung beider Wertesysteme. In der folgenden Tabelle werden die durchschnittlichen Sitzungskosten aller Sitzungen von Allgemeinmedizinern getrennt nach Wochentagen aufgeführt, wobei jeweils die Bestandteile der alten Kantonaltarife und des neuen TARMED einbezogen sind (Laboranalysen, Medikamentenabgabe und diverses andere ausgeschlossen). DURCHSCHNITTLICHE SITZUNGSKOSTEN AN UNTERSCHIEDLICHEN WOCHENTAGEN* Allgemeinmedizin Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Tabelle 4 Quelle: Ärztekasse. *exkl. Labor, Medikamente, Diverses. Die obige Tabelle zeigt, dass mit der Einführung von TARMED die durchschnittlichen Sitzungskosten am Sonntag deutlich gestiegen sind. Dies ist ein deutlicher Hinweis darauf, dass Notfälle mit TARMED besser entschädigt werden als vorher. Dies könnte theoretisch dazu führen, dass es für die Ärzte attraktiver sein könnte, Notfälle am Sonntag zu behandeln. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED VERRECHNUNG AN VERSICHERUNG UND VERSICHERTE

77 ENTWICKLUNG DER VERGÜTUNG FÜR DAS FB 2 Die folgende Tabelle beschreibt die Entwicklung der durchschnittlichen Sitzungskosten über die Jahre 2003 bis 2008 in den Gebieten der allgemeinen und der inneren Medizin für sechs Kantone. Bei den Sitzungskosten (in CHF) handelt es sich um den Durchschnittsbetrag aus all jenen Arztrechnungen, in denen eine der Trigger-Tarifpositionen (s.o.) für dieses Fallbeispiel aufgeführt ist. In die aufgeführten Durchschnittskosten fliessen also auch alle weiteren während einer Sitzung verrechneten Positionen mit ein. Die Compare-Auswertungen können mangels vergleichbarer Triggerpositionen nur für den Zeitraum ab TARMED vorgenommen werden. Die Zahlen für das Jahr 2003 setzen sich zudem aus bedeutend weniger Daten zusammen (partielle Einführung TARMED). DURCHSCHNITTLICH VERRECHNETE SITZUNGSKOSTEN IN CHF FÜR DAS FALLBEISPIEL Allgemeinmedizin Zürich Solothurn Aargau Thurgau Bern Waadt Innere Medizin Zürich Solothurn Aargau Thurgau Bern Waadt Tabelle 5 Quelle: Ärztekasse. Die obige Tabelle zeigt, dass die durchschnittlichen Sitzungskosten für das Fallbeispiel 2 in den Jahren 2005 bis 2008 abgenommen haben. Dies ist insbesondere darauf zurückzuführen, dass die Taxpunkte für die Positionen 2510, 2520 und 2540 per herabgesetzt wurden: A wurde von 60 auf 50 TP gesenkt (10 TP, -17%), B von 120 auf 80 (40 TP, -33%), C von 180 auf 145 (35 TP, -19%). Der Rückgang in der Periode beträgt im Mittel je ca. CHF 30 bei AM und IM, das entspricht ungefähr der Senkung der Notfallpauschalen. (Per wurden die TP teilweise wieder erhöht (siehe Tabelle 3). Für das Jahr 2009 lagen INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED VERRECHNUNG AN VERSICHERUNG UND VERSICHERTE

78 17 jedoch noch keine Auswertungen vor). Gemäss unserem Wirkungsmodell (siehe Hauptbericht) könnte eine Tarifsenkung dazu führen, dass andere Positionen häufiger oder zusätzliche Positionen abgerechnet würden oder die Triggerposition durch eine andere Position substituiert würde. Es liessen sich jedoch aus den Datenauswertungen und den Interviewaussagen keine Hinweise finden, mit welchen diese Hypothese hätte bestätigt werden können. Offen bleibt die Frage, ob mit der gleichzeitig zur Senkung der Taxpunkte eingeführten Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale eine Verlagerung von Notfällen in Richtung Dringlichkeitsfälle stattgefunden hat (siehe Daten im nächsten Kapitel). Die Dringlichkeitspauschale wurde eingeführt, um nach dem Wegfall der Notfallpauschale Fälle zu entschädigen, bei denen Patienten ausserhalb der Sprechstunde mit einer Wartefrist (nicht sofort) behandelt werden VERRECHNUNGSPRAXIS Im Alten Tarif (Zürich) galt gemäss Aussagen eine gleichtägige Anmeldung als Notfall. Mit Einführung von TARMED musste der Patient sofort behandelt werden. Die Definition des Notfalls im TARMED wird von den Ärzten als zu rigid empfunden. Wenn ein Patient z.b. 10 Minuten warten müsse weil vielleicht gerade ein anderer Notfall schon behandelt würde könne er bzw. die Krankenkasse den Notfallzuschlag bereits anfechten, weil er dann nicht mehr als Notfall gälte. Die Krankenkassen würden gemäss Aussagen von Ärzten die Anwendung der Notfallpauschalen ziemlich strikt überprüfen. Mehrere Notfälle gleichzeitig zu haben, sei eigentlich unmöglich, obwohl es medizinisch gesehen Notfälle sind, die eine schwierigere Behandlung mit sich brächten. Die Ärzte möchten die Notfallpauschalen öfter anwenden können. Kriterium für die Einstufung und Entschädigung als Notfall sollte gemäss Aussagen von Ärzten auch während den Tageszeiten nicht die sofortige, sondern die privilegierte Behandlung sein. Diese unterscheide sich heute in Bezug auf die Vergütung nicht von einer normalen Behandlung. In der in diesem Fallbeispiel vorliegenden Zusammenstellung der Anträge findet sich jedoch kein Antrag, in dem dieses Anliegen explizit dargelegt wird. Inwiefern über eine Interpretation des Notfalls und der damit verbundenen Inkonvenienzpauschalen im Sinne der Ärzteschaft in der Entstehung des TARMED verhandelt wurde, konnte nicht weiter verfolgt werden. Die Permanence kann grundsätzlich keine Dringlichkeitspauschale verrechnen, da Patienten nur innerhalb der sehr langen Sprechstunden behandelt werden. Auch Notfälle können nur sehr eingeschränkt verrechnet werden, da in der Permanence keine Anmeldung INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED VERRECHNUNG AN VERSICHERUNG UND VERSICHERTE

79 18 notwendig ist, weshalb nur Fälle wie ein Herzinfarkt o.ä. als Notfall gelten. Diese Regelung empfindet ein Arzt als ungerecht, da die Zusatzkosten der langen Öffnungszeiten für Unternehmen und Mitarbeiter so nicht entschädigt werden. Gäbe es die Permanence nicht, würden die Patienten oft anderswo als Notfall verrechnet. Die Zusatzleistung der Permanence wird von TARMED nicht honoriert. Aus Sicht der Versicherungen ist diese Limitation der Anwendungsmöglichkeiten für die Notfall-Inkonvenienzpauschalen für Permanencen jedoch gerechtfertigt. Ärzte würden dort angestellt, genau um spontan bzw. notfallmässig eintreffende Patienten zu behandeln. Zudem würde eine Ungleichbehandlung eintreten, wenn Permanencen die Notfall- Inkonvenienzpauschalen immer abrechnen dürften, Spitäler aber nicht. Weiter wurde angemerkt, dass Notfallkonsultationen oft den vorgegebenen Zeitrahmen sprengen (20 Min., sofern nicht elektronisch abgerechnet wird) würden, so dass Alternativpositionen (Beratung, Status, psychosoz. Beratung) genutzt werden müssten. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED VERRECHNUNG AN VERSICHERUNG UND VERSICHERTE

80 19 4. QUANTITATIVE ASPEKTE 4.1. ANTEIL EINZELNER POSITIONEN AN FALLZAHLEN TARMED Die folgenden Tabellen zeigen den Anteil einzelner Positionen an allen von Spitälern und Ärzten verrechneten TARMED-Positionen. ANTEIL AUSGEWÄHLTER TARIFPOSITIONEN AN ÜBER OKP VERRECHNETEN TARMED- POSITIONEN Ärzte , Notfall-Inkonvenienzpauschale A 0.290% 0.281% 0.242% , Notfall-Inkonvenienzpauschale B 0.129% 0.118% 0.101% , %-Zuschlag auf Pauschale B 0.235% 0.281% 0.253% , Notfall-Inkonvenienzpauschale C 0.030% 0.026% 0.023% , %-Zuschlag auf Pauschale C 0.057% 0.065% 0.062% Gesamt 0.740% 0.772% 0.682% Spitäler , Notfall-Inkonvenienzpauschale A 0.008% 0.007% 0.006% , Notfall-Inkonvenienzpauschale B 0.006% 0.005% 0.005% , %-Zuschlag auf Pauschale B 0.022% 0.017% 0.009% , Notfall-Inkonvenienzpauschale C 0.002% 0.001% 0.001% , %-Zuschlag auf Pauschale C 0.007% 0.005% 0.002% Gesamt % 0.034% 0.025% Tabelle 6 Quelle: Santésuisse Tarifpool. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED QUANTITATIVE ASPEKTE

81 20 ANTEIL AUSGEWÄHLTER TARIFPOSITIONEN AN VERRECHNETEN TARMED-POSITIONEN Allgemeinmedizin Notfall-Inkonvenienzpauschale A 0.473% 0.488% 0.505% 0.427% 0.416% Notfall-Inkonvenienzpauschale B 0.204% 0.187% 0.181% 0.172% 0.162% (+) %-Zuschlag für Notfall B 0.203% 0.188% 0.182% 0.171% 0.161% Notfall-Inkonvenienzpauschale C 0.052% 0.047% 0.042% 0.040% 0.036% (+) %-Zuschlag für Notfall C 0.048% 0.045% 0.041% 0.040% 0.036% Gesamt 0.980% 0.956% 0.951% 0.851% 0.812% Innere Medizin Notfall-Inkonvenienzpauschale A 0.090% 0.074% 0.075% 0.079% 0.073% Notfall-Inkonvenienzpauschale B 0.009% 0.009% 0.008% 0.007% 0.006% (+) %-Zuschlag für Notfall B 0.009% 0.009% 0.008% 0.006% 0.006% Notfall-Inkonvenienzpauschale C 0.002% 0.001% 0.002% 0.001% 0.001% (+) %-Zuschlag für Notfall C 0.001% 0.001% 0.001% 0.001% 0.001% Gesamt 0.111% 0.094% 0.094% 0.094% 0.088% Tabelle 7 Quelle: Ärztekasse. Die obigen Tabellen zeigen, dass es der Anteil von Notfall-Inkonvenienzpauschalen an den verrechneten Tarifpositionen bei Ärzten mal höher ist als im Spitalambulatorium. Eigentlich sollten sie im Spital jedoch gar nie in der Abrechnung vorkommen. Der Grund für das Erscheinen in der Statistik liegt in der Ungenauigkeit der Abrechnung. Dass die Leistung effektiv in einem Spital erbracht wird, lasse sich nach Aussagen von Versicherern damit erklären, dass ein Belegarzt nofallmässig einen Patienten im Spital behandelt hat. Der Trend ist sowohl für Spitäler, wie auch für die Ärzteschaft insgesamt und die Ärztgruppen AM und IM abnehmend: Es zeigt sich ein Rückgang der relativen Anteile beinahe aller Tarifpositionen. Die Einführung der Dringlichkeits- Inkonvenienzpauschale F könnte die Abnahme der relativen Anteile teilweise erklären (allerdings kommt die Pauschale aufgrund der anwendbaren Zeiten nur als Substitut für die Pauschale B in Frage): INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED QUANTITATIVE ASPEKTE

82 21 ANTEIL AUSGEWÄHLTER TARIFPOSITIONEN AN VERRECHNETEN TARMED-POSITIONEN Alle Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F 0.053% 0.114% Allgemeinmedizin Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F 0.033% 0.069% Innere Medizin Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F 0.008% 0.018% Tabelle 8 Quelle: Ärztekasse. Ein weiterer Grund für die relative Abnahme der Anzahl Verrechnungen liegt gemäss Interviewaussagen in der Verschiebung von der Artzpraxis ins Spital: Personen gingen zunehmend direkt ins Spital, wenn sie notfallmässig behandelt werden wollen. Dies habe zur Folge, dass der Anteil der Notfälle bei Ärzten abnehme. Diese Entwicklung ist aber aus den TARMED-Zahlen leider nicht ablesbar, weil in Spitälern nur Notfall-Inkonvenienzen verrechnet werden, wenn Ärzte aus dem Spital ausrücken müssen. Gemäss Aussagen von Ärzten gibt es unter diesen Fällen auch viele Pseudo-Notfälle, die ins Spital gehen, obwohl sie besser vom Hausarzt behandelt würden. Gemäss Interviewaussagen lässt sich der Trend hin zum Spitalambulatorium wie folgt begründen: Migranten gingen grundsätzlich eher ins Spital, weil sie sich eine ausgebaute ärztliche Versorgung aus ihrer früheren Heimat nicht gewohnt seien. Die Permanence gelte ebenfalls als Spital und wird von diesen Gruppen ebenfalls häufiger aufgesucht. Die Menschen seien heute medizinisch besser informiert und wollten rascher behandelt werden. Die Anonymisierung in der Gesellschaft führe dazu, dass weniger Personen einen Hausarzt haben. Gegenüber früher leiteten die Hausärzte ausserhalb ihrer Sprechstunden Patienten heute öfter weiter ans Spital oder die Permanence. Hausärzte seien heute nicht nur aus Kostengründen weniger zum Notfalldienst bereit, sondern auch weil es (für Ärzte und Patienten) effizientere Formen der Notfallversorgung gäbe, wie Gruppenpraxen, Permanencen etc. Die Einführung der Notfallnummer 144 sei ein weiterer verantwortlicher Faktor, dass die Leute direkt ins Spital gehen. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED QUANTITATIVE ASPEKTE

83 ANTEIL EINZELNER POSITIONEN AN BRUTTOLEISTUNGEN TAR- MED Die folgenden Tabellen zeigen den Anteil einzelner Positionen aus dem Fallbeispiel 5/6 an der Gesamtsumme der von Spitälern und Ärzten nach TARMED über OKP verrechneten Leistungen: ANTEIL EINZELNER POSITIONEN AN ÜBER OKP ABGRECHNETEN TARMED- BRUTTOLEISTUNGEN Ärzte , Notfall-Inkonvenienzpauschale A 0.761% 0.768% 0.583% , Notfall-Inkonvenienzpauschale B 0.667% 0.642% 0.415% , %-Zuschlag auf Pauschale B 0.064% 0.062% 0.054% , Notfall-Inkonvenienzpauschale C 0.232% 0.207% 0.161% , %-Zuschlag auf Pauschale C 0.041% 0.037% 0.034% Gesamt 1.766% 1.716% 1.246% Spitäler , Notfall-Inkonvenienzpauschale A 0.017% 0.014% 0.011% , Notfall-Inkonvenienzpauschale B 0.026% 0.021% 0.016% , %-Zuschlag auf Pauschale B 0.003% 0.003% 0.002% , Notfall-Inkonvenienzpauschale C 0.010% 0.007% 0.006% , %-Zuschlag auf Pauschale C 0.002% 0.002% 0.001% Gesamt % 0.047% 0.036% Tabelle 9 Quelle: Santésuisse Tarifpool. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED QUANTITATIVE ASPEKTE

84 23 ANTEIL EINZELNER POSITIONEN AN TARMED-BRUTTOLEISTUNGEN Allgemeinmedizin Notfall-Inkonvenienzpauschale A 1.550% 1.600% 1.660% 1.310% 1.160% Notfall-Inkonvenienzpauschale B 1.310% 1.200% 1.180% 0.920% 0.710% (+) %-Zuschlag für Notfall B 0.140% 0.140% 0.140% 0.130% 0.130% Notfall-Inkonvenienzpauschale C 0.500% 0.460% 0.410% 0.350% 0.290% (+) %-Zuschlag für Notfall C 0.090% 0.090% 0.080% 0.080% 0.080% Gesamt 3.590% 3.480% 3.470% 2.800% 2.370% Innere Medizin Notfall-Inkonvenienzpauschale A 1.370% 1.240% 1.390% 1.140% 1.100% Notfall-Inkonvenienzpauschale B 0.850% 0.770% 0.860% 0.640% 0.480% (+) %-Zuschlag für Notfall B 0.100% 0.090% 0.100% 0.090% 0.090% Notfall-Inkonvenienzpauschale C 0.290% 0.260% 0.260% 0.210% 0.170% (+) %-Zuschlag für Notfall C 0.050% 0.050% 0.050% 0.050% 0.050% Gesamt 2.650% 2.390% 2.660% 2.140% 1.890% Tabelle 10 Quelle: Ärztekasse. Die obigen Tabellen zeigen, dass sich der Umsatzanteil bei den verschiedenen Positionen unterschiedlich entwickelt. Die Bedeutung der Notfall-Inkonvenienzpauschalen A, B und C ( , , ) hat insbesondere in den Jahren 2006 bis 2008 um rund einen Drittel abgenommen. Die %-Zuschläge ( , ) verzeichneten demgegenüber keine bzw. nur eine leichte Abnahme. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED QUANTITATIVE ASPEKTE

85 24 5. BEURTEILUNG DER VERGÜTUNG UND IHRER AUSWIRKUNGEN In den folgenden Abschnitten werden die Vergütung des Leistungspakets und ihre Auswirkungen aus Sicht INFRAS beurteilt. HAUPTFRAGE 2: ENTSPRECHEN DIE TARMED-VERGÜTUNGEN DER KOS- TENREALITÄT (ARZTPRAXIS UND SPITAL)? 2.1 Welche Komponenten des TARMED wurden berechnet, welche sind Resultat von Verhandlungen? Siehe Kapitel im Hauptbericht. Die Vergütungen für die Leistungen des Fallbeispiels 2 (Notfall-Inkonvenienzpauschalen und -prozentzuschläge) sind ursprünglich auf der Basis von Verhandlungen festgelegt worden. Änderungen in der Tarifstruktur wurden anhand von Kostenneutralitätsberechnungen festgelegt. In Anbetracht der grossen Anzahl Änderungsanträge scheinen die Notfallpauschalen umstritten zu sein. Uns scheint, dass ein klares Konzept fehlt in Bezug auf das Ziel der Entschädigungen und auf die Form des Notfalldienstes, der durch den Tarif gefördert werden soll. 2.2 Auf welche Art und Weise wurden die fünf Parameter für die Entschädigung ärztlicher Leistungen Dignität, Referenzeinkommen, Jahresarbeitszeit, Produktivität, verrechnete Arbeitszeit berechnet und mit welchen finanziellen Wirkungen? Siehe Kapitel im Hauptbericht. Die Tarife für dieses Fallbeispiel wurden nicht gemäss dem allgemeinen Berechnungsmodell berechnet, sondern als fixe Pauschalen und Prozentzuschläge festgelegt. Gemäss den vorhandenen Dokumenten zum Berechnungsmodell sollte ein Arzt sofern seine effektive Praxisauslastung und Arbeitszeit derjenigen des Berechnungsmodells entspricht das Referenzeinkommen auch ohne die Zusatzentschädigungen für Notfälle in- und ausserhalb der regulären Praxiszeiten erreichen können. 2.3 Wie werden Änderungen der medizinischen Praxis und die technologischen Entwicklungen im TARMED berücksichtigt? Es gibt kaum medizinische und technologische Veränderungen, die sich in den letzten Jahren auf das Fallbeispiel 2 ausgewirkt haben. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BEURTEILUNG DER VERGÜTUNG UND IHRER AUSWIRKUNGEN

86 Wie verbreitet sind Pauschalverträge für ambulant erbrachte Leistungen? Die Notfallpauschalen werden als Pauschalen mit Prozentzuschlägen auf den erbrachten Leistungen abgerechnet. 2.5 In welchem Ausmass entsprechen die TARMED-Vergütungen den betriebswirtschaftlich errechneten Kosten? (s. KVV Art. 59) Grundsätzlich sollten die in der Tarifberechnung angenommenen Spartenbetriebsdauern auch ohne Notfall-Einsätze ausserhalb der regulären Öffnungszeiten erreicht werden. Wir schliessen daraus, dass Notfall-Inkonvenienzpauschalen zusätzliche Abgeltungen darstellen. Im Rahmen der Untersuchung konnte nicht geklärt werden, ob Ärzte ihre regulären Leistungen effektiv im selben Umfang erbringen können, wenn sie daneben auch Notfall- Einsätze ausserhalb der Sprechstundenzeiten erbringen bzw. für einen Notfalldienst zur Verfügung stehen. Gemäss Interviewaussagen variieren die Pflichten und Entschädigungen für Notfalldienste von Gemeinde zu Gemeinde. Aus den Interviewaussagen (Facharztgesellschaften, Ärzte, Versicherer) schliessen wir allerdings, dass die Vergütung vermutlich eher tief ist. 2.6 Welches sind die Begründungen für eventuelle Abweichungen? Als Grund für die Abweichung wird insbesondere die Senkung der Taxpunktwerte um durchschnittlich 11% genannt. Notfall-Behandlungen hätten zudem gemäss Interviewaussagen ein deutlich schlechteres Aufwand-Ertragsverhältnis als reguläre Behandlungen, sofern sie ausserhalb der regulären Öffnungszeiten stattfinden würden. Die für verschiedene Leistungserbringer (Allgemeinärzte mit/ohne Notfalldienst, Permanencen) in unterschiedlichem Masse relevanten Gründe dafür seien: Höhere Löhne für das Praxispersonal zu Randzeiten, Längere effektive Minutagen (falls kein Praxispersonal vor Ort ist), die durch %-Zuschläge nur zum Teil gedeckt sind. Die in den Notfall-Inkonvenienzpauschalen und Nofall- Prozentzuschlägen ausgedrückte Entschädigung könne aus diesen Gründen nicht als reines Zusatzeinkommen, d.h. als Entschädigung für den eigentlichen Sachverhalt der Inkonvenienz gewertet werden, sondern kompensiere zu einem Teil die höheren Kosten bzw. die verringerte Effizienz der Leistungserbringung. Versicherer weisen allerdings darauf hin, dass in diesem Fall der Arzt auch noch die TL erhält. Leerlauf aufgrund von Wartezeiten während eines Notfalldienstes. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BEURTEILUNG DER VERGÜTUNG UND IHRER AUSWIRKUNGEN

87 26 HAUPTFRAGE 3: FALLS ZU TIEF ODER ZU HOCH BEWERTET, WELCHES SIND MÖGLICHE WIRKUNGEN? 3.1 Welche Wirkungen haben eventuelle Fehlbewertungen (falsche Anreize) auf Vergütungen der Sozialversicherungen, Ärzteeinkommen und Spitalumsätze? Gemäss dem Wirkungsmodell wird es für Ärzte weniger attraktiv, Leistungen im Rahmen von Notfall-Einsätzen zu erbringen, wenn die damit verbundenen Entschädigungen nicht als angemessen empfunden werden. Die gemäss Aussagen von Ärzten stattfindende Verlagerung von Notfällen von der Arztpraxis ins Spital dürfte laut Aussagen von Ärzten höhere Kosten für die Versicherungen zur Folge haben, da in Spitälern in der Regel weitergehende Abklärungen durchgeführt würden als in Arztpraxen. Versicherer hingegen verneinen, dass die Kosten für Notfallbehandlungen im Spital zwingend teurer sein müssten als in Arztpraxen. Die Spitalumsätze dürften sich mit der steigenden Anzahl Notfälle erhöhen. Konkrete Angaben liegen uns zu diesem Punkt nicht vor. Der empirisch beobachtbare Rückgang der Anzahl Verrechnungen würde ceteris paribus zu einem Einkommensrückgang auf Seiten der Ärzte führen. Verschiebungen Arztpraxis <-> Spital? Aufgrund der Interviews lässt sich vermuten, dass Notfälle vermehrt ins Spital verschoben werden. Daraus liesse sich ableiten, dass es für Ärzte aus Kostengründen attraktiver sein könnte, Notfälle direkt ans Spital zu überweisen. Umgekehrt lässt sich vermuten, dass die Tarife für Ärzte nicht genug attraktiv sind, um diesem Trend entgegenzuwirken. Verschiebungen innerhalb der Spitäler: ambulant <-> stationär? Nicht relevant. andere Leistungen, wie Leistungen der Zusatzversicherungen, der medizinischen Laboratorien, der Selbstdispensation? Es gibt keine Aussagen und keine Hinweise aus den Datenauswertungen, welche darauf hinweisen, dass andere Leistungen dazu verwendet werden, Abweichungen bei den Notfallpauschalen zu kompensieren. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BEURTEILUNG DER VERGÜTUNG UND IHRER AUSWIRKUNGEN

88 27 ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMED N1 TARMED-Auszüge zu Fallbeispiel 2: INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMED N1

89 28 INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMED N1

90 29 INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMED N1

91 30 INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMED N1

92 31 ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN FALLBEISPIEL 2 KONSULTATION MIT NOTRALL- UND INKONVENIENZPAUSCHALE Notfall-Inkonvenienzpauschale A, Mo-Fr 7-19, Sa 7-12" ( ) AL Referenzeinkommen / Minute - TP/Min. Produktivitätsfaktor für Sparte - / - % Referenzeinkommen für Sparte = - TP/Min. Dignitätsfaktor - * - Kostensatz AL Hauptarzt = - TP/Min. Leistung i.e.s. - Min. Vor- und Nachbereitung - Min. Bericht - Min. Minutage AL * - Min. Taxpunkte AL = TP TL Sparte - Tarifführerschaft - Kostensatz TL = - TP/Min. Raumbelegung - Min. Bericht - Min. Minutage TL * - Min. Taxpunkte = - TP Notfall-Inkonvenienzpauschale B, Mo-So 19-22, Sa 12-19, So 7-19" ( ) AL Referenzeinkommen / Minute - TP/Min. Produktivitätsfaktor für Sparte - / - % Referenzeinkommen für Sparte = - TP/Min. Dignitätsfaktor - * - Kostensatz AL Hauptarzt = - TP/Min. Leistung i.e.s. - Min. Vor- und Nachbereitung - Min. Bericht - Min. Minutage AL * - Min. Taxpunkte AL = TP TL Sparte - Tarifführerschaft - Kostensatz TL = - TP/Min. Raumbelegung - Min. Bericht - Min. Minutage TL * - Min. Taxpunkte = - TP INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN

93 32 (+) %-Zuschlag für Notfall B, Mo-So 19-22, Sa 12-19, So 7-19" ( ) AL Referenzeinkommen / Minute - TP/Min. Produktivitätsfaktor für Sparte - / - % Referenzeinkommen für Sparte = - TP/Min. Dignitätsfaktor - * - Kostensatz AL Hauptarzt = - TP/Min. Leistung i.e.s. - Min. Vor- und Nachbereitung - Min. Bericht - Min. Minutage AL * - Min. Taxpunkte AL = +25% TP TL Sparte - Tarifführerschaft - Kostensatz TL = - TP/Min. Raumbelegung - Min. Bericht - Min. Minutage TL * - Min. Taxpunkte = - TP Notfall-Inkonvenienzpauschale C, Mo-So 22-7" ( ) AL Referenzeinkommen / Minute - TP/Min. Produktivitätsfaktor für Sparte - / - % Referenzeinkommen für Sparte = - TP/Min. Dignitätsfaktor - * - Kostensatz AL Hauptarzt = - TP/Min. Leistung i.e.s. - Min. Vor- und Nachbereitung - Min. Bericht - Min. Minutage AL * - Min. Taxpunkte AL = TP TL Sparte - Tarifführerschaft - Kostensatz TL = - TP/Min. Raumbelegung - Min. Bericht - Min. Minutage TL * - Min. Taxpunkte = - TP INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN

94 33 (+) %-Zuschlag für Notfall C, Mo-So 22-7" ( ) AL Referenzeinkommen / Minute - TP/Min. Produktivitätsfaktor für Sparte - / - % Referenzeinkommen für Sparte = - TP/Min. Dignitätsfaktor - * - Kostensatz AL Hauptarzt = - TP/Min. Leistung i.e.s. - Min. Vor- und Nachbereitung - Min. Bericht - Min. Minutage AL * - Min. Taxpunkte AL = +50% TP TL Sparte - Tarifführerschaft - Kostensatz TL = - TP/Min. Raumbelegung - Min. Bericht - Min. Minutage TL * - Min. Taxpunkte = - TP INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN

95 34 Total über alle Positionen für Fallbeispiel 2: "Konsultation mit Notfall- und Inkonvenienzpauschale" AL TL Grundleistungen Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation) ( ) 9.57 TP 5 Min. + Konsultation, letzte 5 Min. (Konsultationszuschlag) ( ) 4.78 TP 5 Min. Total TP 10 Min. "Variante 2A" Notfall-Inkonvenienzpauschale A, Mo-Fr 7-19, Sa 7-12 ( ) TP 0 Min. Total 64.35TP 10Min. "Variante 2B" Notfall-Inkonvenienzpauschale B, Mo-So 19-22, Sa 12-19, So 7-19 ( ) TP 0 Min. (+) %-Zuschlag für Notfall B, Mo-So 19-22, Sa 12-19, So 7-19 ( ) 25% 3.59 TP 0 Min. Total TP 10Min. "Variante 2C" Notfall-Inkonvenienzpauschale C, Mo-So 22-7 ( ) TP 0 Min. (+) %-Zuschlag für Notfall C, Mo-So 22-7 ( ) 50% 7.18 TP 0 Min. Total TP 10Min. Taxpunktwert AL * 1 CHF/TP Wert AL Variante 2A = CHF Wert AL Variante 2B = CHF Wert AL Variante 2C = CHF Grundleistungen Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation) ( ) 8.19 TP 5 Min. + Konsultation, letzte 5 Min. (Konsultationszuschlag) ( ) 4.10 TP 5 Min. Total TP 10 Min. "Variante 2A" Notfall-Inkonvenienzpauschale A, Mo-Fr 7-19, Sa 7-12 ( ) 0.00 TP 0 Min. Total 12.29TP 10Min. "Variante 2B" Notfall-Inkonvenienzpauschale B, Mo-So 19-22, Sa 12-19, So 7-19 ( ) 0.00 TP 0 Min. (+) %-Zuschlag für Notfall B, Mo-So 19-22, Sa 12-19, So 7-19 ( ) 0.00 TP 0 Min. Total 12.29TP 10Min. "Variante 2C" Notfall-Inkonvenienzpauschale C, Mo-So 22-7 ( ) 0.00 TP 0 Min. (+) %-Zuschlag für Notfall C, Mo-So 22-7 ( ) 0.00 TP 0 Min. Total 12.29TP 10Min. Taxpunktwert TL * 1 CHF/TP Wert TL Variante 2A = CHF Wert TL Variante 2B = CHF Wert TL Variante 2C = CHF Figur 1 Berechnung der Taxpunkte für das Fallbeispiel 2 im Detail. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN

96 35 ANNEX 3: ENTWICKLUNG TARMED FALLBEISPIEL 2A 10 MINUTEN KONSULTATION + NOTFALL-INKONVENIENZPAUSCHALE A, MO-FR 7-19, SA 7-12 Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Figur 2 Entwicklung des TARMED-Tarifsatzes für ärztliche (AL) und technische (TL) Leistungen in Taxpunkten (TP). INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 3: ENTWICKLUNG TARMED

97 36 FALLBEISPIEL 2B 10 MINUTEN KONSULTATION + NOTFALL-INKONVENIENZPAUSCHALE B, MO-SO 19-22, SA 12-19, SO 7-19 Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Figur 3 Entwicklung des TARMED-Tarifsatzes für ärztliche (AL) und technische (TL) Leistungen in Taxpunkten (TP). INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 3: ENTWICKLUNG TARMED

98 37 FALLBEISPIEL 2C 10 MINUTEN KONSULTATION + NOTFALL-INKONVENIENZPAUSCHALE C, MO-SO 22-7 Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Position AL TL Figur 4 Entwicklung des TARMED-Tarifsatzes für ärztliche (AL) und technische (TL) Leistungen in Taxpunkten (TP). INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 3: ENTWICKLUNG TARMED

99 38 ANNEX 4: KANTONALE TARIFE VOR TARMED ZH-Tarif: INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 4: KANTONALE TARIFE VOR TARMED

100 EIDG. FINANZKONTROLLE (EFK) FALLSTUDIEN TARMED FALLBEISPIEL 3 KONSULTATION MIT EKG Zürich, 3. Juni 2010 Simon Schmid, Anna Vettori, Thomas von Stokar FALLBEISPIEL 3_ DOC INFRAS BINZSTRASSE 23 POSTFACH CH-8045 ZÜRICH t f ZUERICH@INFRAS.CH MÜHLEMATTSTRASSE 45 CH-3007 BERN

101 2 INHALT ÜBERBLICK 4 1. BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS MEDIZINISCHER HINTERGRUND LEISTUNGSPAKET UND EINZLENE LEISTUNGEN Empirisches Leistungspaket in Arztpraxen Empirisches Leistungspaket in Spitälern ANBIETER DES LEISTUNGSPAKETS PAUSCHALEN BEDEUTUNG DES LEISTUNGSPAKETS FÜR DIE ARZTPRAXIS MEDIZINISCHE UND TECHNOLOGISCHE VERÄNDERUNGEN HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN WIE WURDEN AL UND TL DER TRIGGERPOSITION BERECHNET? AL TL Abweichungen vom Berechnungsmodell ÄNDERUNGEN SEIT VERRECHNUNG AN VERSICHTERTE ENTWICKLUNG DER VERGÜTUNG FÜR DAS LEISTUNGSPAKET VERGLEICH PRIVATSPITÄLER ÖFFENTLICHE SPITÄLER MENGENENTWICKLUNGEN ANTEIL EINZELNER POSITIONEN AN DEN FALLZAHLEN ANTEIL AN VERRECHNUNGEN TARMED BEURTEILUNG DER KOSTENREALITÄT UND IHRER AUSWIRKUNGEN HAUPTFRAGE 2: ENTSPRECHEN DIE TARMED-VERGÜTUNGEN DER KOSTENREALITÄT (ARZTPRAXIS UND SPITAL)? HAUPTFRAGE 3: FALLS ZU TIEF ODER ZU HOCH BEWERTET, WELCHES SIND MÖGLICHE WIRKUNGEN? 29 ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMEDN 30 ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN 34 ANNEX 3: ENTWICKLUNG TARMED ANNEX 4: ÄNDERUNGSANTRÄGE TARMED 36 ANNEX 5: KANTONALE TARIFE VOR TARMED 37 INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

102 3 ANNEX 6: KANTONALER VERGLEICH MIT SAS-TOOL 41 ANNEX 7: VORHER-NACHHER-VERGLEICH 42 KANTONALE TARIFE VOR TARMED 42 KANTONALER VORHER-NACHHER-VERGLEICH GEMÄSS FMH/SAS TOOL 43 INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

103 4 ÜBERBLICK Die folgende Tabelle zeigt die Grössenordnung des Fallbeispiels 3 auf. Dabei werden die Einzelkosten, die gesamte Anzahl Verrechnungen und die daraus entstehende Verrechnungssumme für die isolierte Triggerposition sowie für das empirische, mit der Triggerposition verbundene Leistungspaket quantifiziert: KENNZAHLEN FÜR DAS FALLBEISPIEL 3 Triggerposition Anzahl Taxpunkte der Triggerposition TP Anzahl Verrechnungen CH, Triggerposition 2 884'000 Verrechnungssumme CH, nur Triggerposition 3 28 Mio. CHF Empirisches Leistungspaket in Arztpraxen Mittlere Fallkosten empirisches Leistungspaket, in Arztpraxen CHF Anzahl Verrechnungen CH, Triggerposition in Arztpraxen 5 684'000 Geschätzte Verrechnungssumme CH, empirisches Leistungspaket in Arztpraxen 81.5 Mio. CHF Empirisches Leistungspaket in Spitalambulatorien Mittlere Fallkosten empirisches Leistungspaket, in Spitalambulatorien CHF Anzahl Verrechnungen CH, Triggerposition in Spitalambulatorien 7 201'000 Geschätzte Verrechnungssumme CH, empirisches Leistungspaket in Spitalambulatorien 32.8 Mio. CHF Tabelle 1 Quellen: Tarifpool, TARMED, Ärztekasse. 1 Angaben gemäss aktuellem TARMED ( ). 2 Angaben für Arztpraxen und ambulanten Bereich von Spitälern Hochrechnung gemäss Angaben Tarifpool. 3 Angaben für Arztpraxen und ambulanten Bereich von Spitälern Hochrechnung gemäss Angaben Tarifpool. 4 Angaben der Ärztekasse für AM im Kanton Bern im Jahr 2008, umgerechnet auf TPW Angaben für Arztpraxen Hochrechnung gemäss Angaben Tarifpool. 6 Angaben für die häufigsten 20% der Behandlungssequenzen mit EKG in Spitälern 2008 gemäss Helsana. 7 Angaben für ambulanten Bereich von Spitälern Hochrechnung gemäss Angaben Tarifpool. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

104 5 1. BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS 1.1. MEDIZINISCHER HINTERGRUND Bei der EKG-Untersuchung werden elektrische Ströme, die im Herzmuskel entstehen, mittels Elektroden registriert und als Herzstromkurve aufgezeichnet. 8 Das EKG erlaubt Rückschlüsse auf einen früheren Herzinfarkt, eine Durchblutungsstörung des Herzens oder Herzrhythmusstörungen. Um das EKG abzuleiten, werden am Körper des Patienten je eine Elektrode am linken und am rechten Arm, am linken und am rechten Bein sowie sechs Elektroden auf der Brust angebracht. Ein EKG-Gerät zeichnet die Herzströme auf. Das EKG ist ein schmerzloses, nicht eingreifendes (nicht-invasives) Untersuchungsverfahren LEISTUNGSPAKET UND EINZLENE LEISTUNGEN Triggerposition Als Triggerposition wurde die Tarifposition Elektrokardiogramm (EKG) ( ) bestimmt. Es handelt sich um eine Tarifposition aus dem Kapitel Diagnostik und nichtchirurgische Therapie von Herz und Gefässen (17). Einordnung Das Elektrokardiogramm (EKG) ( ) wird im TARMED ins Kapitel Diagnostik und nichtchirurgische Therapie von Herz und Gefässen (17) und dort ins Unterkapitel Elektrokardiografie (17.01) eingeordnet. Es handelt sich um eine Hauptleistung, d.h. dass ihre Verrechnung nicht an die Verrechnung einer anderen Tarifposition geknüpft ist. Abgrenzung/Kumulierbarkeit Das Elektrokardiogramm (EKG) ( ) ist nicht kumulierbar mit: Belastungs-EKG, Arbeitsversuch ( ) Belastungs-EKG, Ergometrie ( ) Zuschlagsleistungen Mögliche Zuschlagsleistungen zum Elektrokardiogramm (EKG) ( ) sind: + Zuschlag für physikalische Provokations-Tests bei Elektrokardiogramm (EKG) ( ), 8 INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

105 6 + Zuschlag für medikamentöse Provokations-Tests bei Elektrokardiogramm (EKG) ( ), + Zuschlag beim Kind bis 7 Jahre bei Elektrokardiogramm (EKG) ( ). Die drei genannten Zuschlagsleistungen haben kaum eine quantitative Bedeutung in der Gesamtheit aller Arztrechnungen, welche die Triggerposition Elektrokardiogramm (EKG) ( ) enthalten. Sie werden im Fallbeispiel 3 nicht näher untersucht. Positionen die typischerweise mit EKG auftreten Gemäss Ärzten gibt es diverse Szenarien, bei denen ein EKG indiziert ist: Check-up, Patient klagt über Schmerzen im Brustbereich, Herzrhythmusstörungen, koronare Notfälle, Belastungstests, etc. Dies habe zur Folge, dass es nicht ein typisches Fallbeispiel gibt, sondern die Triggerpositionen je nach Fall mit unterschiedliche Leistungen Konsultationen, grosse oder kleine Untersuchungen, Blutentnahme, Belastungstests, Laboruntersuchungen, etc. verrechnet wird. Gemäss Aussagen der Ärzte ist das EKG in der Regel mit einer Konsultation verbunden. Normierte Version des Fallbeispiels Die folgende Tabelle listet die wichtigsten Positionen auf und zeigt somit den Rumpf des Leistungspakets auf. Das Ensemble der Tarifpositionen stellt ein normiertes Leistungspaket dar, welches in der Praxis meist mit weiteren Positionen kombiniert wird. TARMED-POSITIONEN, MENGE UND TAXPUNKTE FÜR ÄRZTLICHE LEISTUNGEN (AL) UND TECHNISCHE LEISTUNGEN (TL) FÜR DAS FALLBEISPIEL 3 Position Titel Menge AL TL Triggerposition Elektrokardiogramm (EKG) Total Weitere relevante Tarifpositionen: Grundkonsultation Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation) Konsultation, jede weiteren 5 Min. (Konsultationszuschlag) Konsultation, letzte 5 Min. (Konsultationszuschlag) Total Tabelle 2 Für dieses Leistungspaket ergibt sich ein totaler Wert von Taxpunkten. Dieser setzt sich zusammen aus Taxpunkten für ärztliche Leistungen und Taxpunkten für technische Leistungen. Beim einem momentanen, durchschnittlichen TPW von 0.89 ent- INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

106 7 spricht dies einem Gesamtwert von CHF 71.48, wovon CHF (37%) auf die ärztliche und CHF (63%) auf die technische Leistung entfallen. Die normierte, durchschnittliche Behandlungszeit dieses Leistungspakets beträgt 15.5 (AL)/25.5 (TL) Minuten. In den folgenden Abschnitten wird das normierte Leistungspaket mit empirischen Leistungspaketen in Arztpraxen und Spitälern verglichen. Die Höhe der Vergütung fällt dabei für die empirischen Leistungspakete höher aus, weil hier für die diversen Patienten und Anamnesekomplexe in unterschiedlicher Häufigkeit weitere Tarifpositionen zum normierten Rumpfpaket dazukommen EMPIRISCHES LEISTUNGSPAKET IN ARZTPRAXEN In der folgenden Tabelle wird die empirische Zusammensetzung des Leistungspakets beispielhaft anhand aller Arztsitzungen mit EKG in der allgemeinärztlichen Praxis gezeigt, die im Kanton Bern im Jahr 2008 stattgefunden haben. In diese Auswertung gelangen also nur diejenigen Sitzungen, in denen die Triggerposition dieses Fallbeispiels fakturiert wird. Die Triggerposition ist grün, die wichtigsten weiteren Positionen sind gelb hinterlegt. Aus dem Verhältnis aus dem abgerechneten Durchschnittsbetrag in CHF und dem Nominalbetrag gemäss TARMED in CHF bei einem TPW von 0.86 CHF/TP für den Kanton Bern ergibt sich das Gewicht der Position. Dieses entspricht dem Anteil an den Fällen, in denen die Position im Leistungspaket tatsächlich vorhanden ist: die Position fliesst z.b. durchschnittlich mit einem Betrag in das Leistungspaket ein, der 81% des Betrages einer einmaligen Verrechnung dieser Position entspricht. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

107 8 FALLBEISPIEL 3 ABGERECHNETE POSITIONEN BEI EINER KONSULTATION MIT EKG IM KANTON BERN, AM 2008 Position Bezeichnung Empirisch CHF TARMED CHF Gewicht Konsultation, erste 5 Min Konsultation, weitere 5 Min Konsultation, letzte 5 Min Vorbesprechung diagnostischer/therapeutischer Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten Kleine Untersuchung durch den Facharzt Umfassende Untersuchung durch den Facharzt Spezifische Beratung durch den Facharzt Psychotherapeutische/psychosoziale Beratung Punktion, venös, zwecks Blutentnahme Nicht formalisierter Bericht Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F Notfall-Inkonvenienzpauschale A Elektrokardiogramm (EKG) Grundtaxe für das Röntgen Röntgen: Thorax und/oder Rippen Röntgen: Thorax und/oder Rippen Röntgen: Abdomen, erste Aufnahme Diverses 5.93 Total Tabelle 3 Quelle: Ärztekasse. Grün: Triggerposition, gelb: wichtigste weitere Positionen. Die obige Tabelle zeigt, dass EKGs in rund drei Viertel aller Sitzungen mit Konsultationen ( , , ) verbunden sind. In rund einem Viertel der Fälle wird die Position verrechnet. Eine relativ grosse Bedeutung hat auch die Position , die fast in der Hälfte aller Sitzungen erbracht wird. Diese Position wird verwendet, wenn zusätzlich zur Behandlung Laboranalysen durchgeführt werden. Weitere wichtige Positionen in rund einem Sechstel der Fälle sind Leistungen aus dem Kapitel Bildgebende Verfahren (39 bzw. ehemals 30). Im Vergleich mit anderen Kantonen zeigt es sich, dass mehrheitlich die gleichen Positionen verrechnet werden EMPIRISCHES LEISTUNGSPAKET IN SPITÄLERN In der folgenden Tabelle wird die empirische Zusammensetzung des Leistungspakets in Spitälern aufgezeigt. Für die Zusammenstellung wurden die gesamtschweizerischen Abrech- INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

108 9 nungsdaten der Helsana aus dem Jahr 2008 verwendet, wobei die häufigsten 20% der Sequenzen ausgewertet wurden. Mit einer Sequenz ist eine spezifische Kombination von Tarifpositionen gemeint, die an einem Tag auf einer Patientenabrechnung figurieren. Ausgewählt wurden weiter nur jene Abrechnungen, in welchen die Triggerposition des Fallbeispiels enthalten ist. Die Triggerposition ist grün, die wichtigsten weiteren Positionen sind gelb hinterlegt. Aus dem Verhältnis aus dem abgerechneten Durchschnittsbetrag in CHF und dem Nominalbetrag gemäss TARMED in CHF bei einem TPW von 0.91 CHF/TP für Spitäler ergibt sich das Gewicht der Position. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

109 10 FALLBEISPIEL 3 ABGERECHNETE POSITIONEN BEI EINER KONSULTATION MIT EKG, SPITÄLER CH 2008 Position Bezeichnung Empirisch CHF TARMED CHF Gewicht Konsultation, erste 5 Min % Konsultation, weitere 5 Min % Konsultation, letzte 5 Min % Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten % Kleine Untersuchung durch den Facharzt % Umfassende Untersuchung durch den Facharzt % Kognitive Abklärung und Beratung % Konsiliarische Beratung (Konsilium) % Nicht formalisierter Bericht % Elektrokardiogramm (EKG) % Zuschlag für medikamentöse Provokations-Tests % Belastungs-EKG, Ergometrie % EKG-Rhythmusstreifen, pro 5 Min % Holter-EKG, 16 bis 24 Std., Auswertung % Echokardiografie, transthorakal % Schrittmacherkontrolle, Einkammersystem % Schrittmacherkontrolle, Zweikammersystem % Schrittmacherkontrolle, Zweikammersystem % Nichtärztliche Betreuung ambulanter Patienten % Eintrittspauschale in die Notfallaufnahme % Grundkonsultation/Betriebsstelle Radiologie % Röntgen: Thorax und/oder Rippen % Röntgen: Abdomen, erste Aufnahme % Diverses, Betrag < CHF Gesamt Tabelle 4 n=5575. Quelle: Helsana. Grün: Triggerposition, gelb: wichtigste weitere Positionen. Die Tabelle zeigt, dass EKG s an Spitälern in rund einem Viertel der Fälle als Bestandteil einer notfallmässigen Behandlung durchgeführt werden (ablesbar an der Position ). Ein sehr kleines Gewicht hat in Spitälern dagegen die (nicht in der Tabelle figurierende) Position , welche die Durchführung von gewissen Laboranalysen anzeigt ANBIETER DES LEISTUNGSPAKETS Konsultationen mit EKGs werden sowohl in der Praxis als auch in Spitalambulatorien durchgeführt. In der Praxis werden Konsultationen mit EKG vor allem von Grundversorgern, d.h. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

110 11 den Ärztegruppen Allgemeine Medizin AM und Innere Medizin IM eingesetzt. Bei Internisten handelt es sich meistens um Herzspezialisten. Sie führen in der Regel mehr und ausführlichere Tests durch als Allgemeinmediziner. Ein weiterer Unterschied ist, dass die Internisten Belastungs-EKG (Position ) durchführen dürfen Das EKG wird gewöhnlich von der Assistentin durchgeführt. Am Wochenende bzw. generell ausserhalb üblicher Sprechstundenzeiten oder auch beim EKG ausser Haus, wenn die Praxisassistentin nicht verfügbar ist, führt der Arzt das EKG selber durch. EKG werden einerseits geplant, d.h. im Rahmen der Sprechstunde durchgeführt. Die in der empirischen Zusammenstellung sichtbaren Leistungen im Zusammenhang mit Laboranalysen und bildgebenden Verfahren fallen grösstenteils in diese Sitzungen. Die EKG kommen aber auch bei Notfällen zur Anwendung PAUSCHALEN Gemäss Aussagen der Interviewpartner sind im Zusammenhang mit dem Fallbeispiel 3 keine Pauschalen üblich BEDEUTUNG DES LEISTUNGSPAKETS FÜR DIE ARZTPRAXIS Von Ärzten durchgeführte EKGs machen 0.54% der TARMED-Bruttoleistungen aus. Im spitalambulanten Bereich liegt der Anteil von EKG an den TARMED-Bruttoleistungen bei 0.30% (siehe Kapitel 4) MEDIZINISCHE UND TECHNOLOGISCHE VERÄNDERUNGEN Nach Aussagen der Interviewpartner hat sich die Durchführung eines EKG im Rahmen einer Konsultation in den letzten 15 Jahren nur wenig verändert. Anstelle von Saugelektroden werden heute in der Regel Klebeelektroden verändert. Ausserdem erlauben neuere EKG- Geräte genauere Auswertungen. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

111 12 2. HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN 2.1. WIE WURDEN AL UND TL DER TRIGGERPOSITION BERECHNET? Eine ausführliche Darstellung der Berechnungsgrundlagen von AL und TL mit Beispielen erfolgt im Hauptbericht. Details zu den fallspezifischen Berechnungen finden sich im Anhang AL Kostensatz AL Der Ausgangswert für die Berechnung des Kostensatzes AL GRAT der Triggerposition basiert auf dem allgemeinen Berechnungsmodell (siehe Hauptbericht). Den ärztlichen Leistungen liegt ein Referenzeinkommen von CHF 207'000 bei einer Bruttoarbeitszeit von 1920 Stunden pro Jahr zugrunde. Daraus ergibt sich ein Ausgangswert von TP/Min. für die Berechnung des Kostensatzes AL GRAT. Die Produktivität der Sparte EKG-Platz (0060) wurde in der Kostenrechnung KoReg auf 79% berechnet. Der nach Produktivität korrigierte Kostensatz beträgt somit TP/Min. Für alle Leistungen gilt die quantitative Dignität 5, d.h. es wird ein Multiplikationsfaktor von auf den Kostensatz AL angewandt. Der mit der Dignität 5 bewertete Kostensatz beträgt somit TP/Min. Minutage AL Die Minutage AL für das EKG ( ), beträgt 3 Min. für die Leistung im eigentlichen Sinne. Es gibt keine Minutagen für Vor- und Nachbereitungszeit sowie Berichtzeit. Nach Angaben der SGAM beinhalten die Minutagen AL insbesondere folgende Tätigkeiten: EKG anordnen, Patient der medizinischen Praxisassistentin übergeben (welche die Messung durchführt), Kurzinterpretation des Resultates erarbeiten, Medizinische Praxisassistentin zwecks Folgeschritt anweisen, Feststellung dokumentieren, Nacharbeit, Ausmessen Klassieren. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

112 13 Taxpunkte AL Aus dem Kostensatz AL ergibt sich, multipliziert mit den Minutagen der einzelnen Tarifpositionen, die jeweilige Anzahl Taxpunkte für jede Position. Eine einmalige Verrechnung der Triggerposition für das Fallbeispiel 7, Elektrokardiogramm (EKG) ( ), hat den Wert von 6.18 Taxpunkten für die ärztliche Leistung. Einschätzungen Gemäss Versicherungen ist die Bandbreite der effektiv benötigten Zeit gross. Es gäbe EKG, welche relativ zügig angeschaut werden könnten, z.b. bei einem Herzinfarkt. Andere EKG, z.b. bei Herzrhythmusstörungen benötigten bis zu 25 Minuten. Viele Geräte hätten gemäss Versicherungen eine vollautomatische elektronische Diagnose. Nach Ansicht der Versicherer würden bei EKG die ärztlichen Zeiten tendenziell sinken. Weiters sind die Versicherer der Meinung, dass bei jeder dieser Indikationen eine separate Minutage nötig wäre, wollte man die Behandlung korrekt abbilden. Auch aus der Sicht der Ärzte ist die Bandbreite der für ein EKG benötigten Zeit gross. Die AL wird von den Ärzten im Vergleich zur TL als zu tief eingeschätzt: Nach Ansicht der Ärzte beinhalte die AL fürs EKG v.a. Interpretations- und Dokumentationstätigkeiten. Trotz der neuen Technologie brauche es aber immer noch eine intellektuelle Leistung, um den Output des Geräts korrekt interpretieren und eine Diagnose stellen zu können. Dies können kaum in weniger als drei Minuten erledigt werden. Auf der anderen Seite bestrafe sich der Arzt selbst, wenn er kein EKG durchführe, wenn dieses z.b. aufgrund seiner Erfahrung nicht notwendig wäre. Das Problem sei, dass die intellektuelle Leistung nicht genügend honoriert würde und die Tarifstruktur somit einen Anreiz schaffe, nicht zwingend notwendige Leistungen durchzuführen. Eine weitere Begründung der Ärzte, warum die AL zu tief sei, liege darin, dass die Ärzte in einem Notfall, wenn keine MPA zur Verfügung stehe, alles selber machen müssten. Nach Ansicht von Versicherern sollten allerdings einige der beschriebenen Tätigkeiten in der Konsultation ( , , ) bereits integriert sein. Die Minutage für die AL sei deshalb sicher nicht als zu tief zu bezeichnen. Auch die Aussage, dass in dem Fall, wo keine Praxisassistentin zur Verfügung stehe, die AL zu tief sei, sei falsch, weil dann zusätzlich zur AL die TL dem Arzt zugute komme. Gemäss Aussagen von Allgemeinpraktikern sollte ausserdem das Belastungs-EKG auch mit einer Grundversorger-Dignität abgerechnet werden können. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

113 TL Tarifführerschaft TL Massgeblich für die Frage, gemäss welchem Kostenrechnungssystem (GRAT vs. INFRA) eine Leistung bzw. Tarifposition tarifiert wird, sind die drei Kriterien der Häufigkeit, der Qualitätsgarantie und der Wirtschaftlichkeit. Die Triggerposition des Fallbeispiels 3 fällt in die Sparte EKG-Platz (0060). Für diese Sparte liegt die Tarifführerschaft bezüglich des Kostensatzes beim Kostenrechnungssystem GRAT, weil EKG s grossmehrheitlich in der Praxis durchgeführt werden. Kostensatz TL Für die Sparte EKG-Platz (0060) sind die Werte des KoReg-Modells F massgeblich. Dieses Modell beschreibt, auf empirischen Daten abgestützt, eine Modellpraxis aus dem Schwerpunktbereich Allgemeinmedizin. Für die Sparte EKG-Platz (0060) wurde ein Kostensatz TL GRAT von CHF/Min. berechnet. Minutage TL Die Minutage TL für die Triggerposition des Fallbeispiels 7, Elektrokardiogramm (EKG) ( ), beträgt 13 Min. und setzt sich zusammen aus 8 Min. Raumbelegungszeit und 5 Min. Wechselzeit. Die Minutage umfasst gemäss SGAM insbesondere die folgenden Leistungen: Anordnung entgegennehmen, Patient in Empfang nehmen, EKG suchen/mitnehmen, Raum rüsten, Liege rüsten, Patient zum Entkleiden anweisen, allenfalls helfen, Patient hinlegen, allenfalls bequem lagern, Gerät rüsten, Patientendaten auf EKG laden, Hände waschen, Patient rasieren, Elektroden anbringen und verkabeln, Testmessung durchführen, INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

114 15 Messung durchführen, Arzt kontaktieren, Reaktion Arzt abwarten, Allfällige Sofortmassnahme entgegennehmen, Allfälliges Resultat zur Kommunikation an Patient aufnehmen, Message des Arztes überbringen, In x% der Fälle Messung wiederholen, Warten bis der Patient angekleidet ist, Patient nächstem Prozessschritt übergeben, Gerät stilllegen, Liege reinigen, Raum lüften, Technische Leistung dokumentieren, Output zwecks Dokumentation aufbereiten, In x% der Fälle Papier wechseln, In x% der Fälle neuen Elektrodenkarton holen, In x% der Fälle weitere Unterhaltsarbeiten erledigen. Taxpunkte TL Aus dem Kostensatz TL ergibt sich, multipliziert mit den Minutagen der einzelnen Tarifpositionen, die jeweilige Anzahl Taxpunkte für jede Position. Eine einmalige Verrechnung der Triggerposition für das Fallbeispiel 7, Elektrokardiogramm (EKG) ( ), hat den Wert von Taxpunkten für die technische Leistung. Einschätzungen Die Minutage TL wird von den einen Ärzten als genügend beurteilt. Andere erachten sie angesichts der zu erbringenden Arbeiten als zu tief. Nach Ansicht von Santésuisse sollten allerdings auch im Fall der TL einige der beschriebenen Tätigkeiten in der Konsultation ( , , ) bereits integriert sein. Die Minutage für die TL sei deshalb sicher nicht als zu tief zu bezeichnen. Die Kosten für Geräte sind aus Sicht von Versicherungen und Ärzten eher gestiegen, wenn auch nicht sehr stark. Da die Qualität der Geräte laufend steige, würden auch die Anforderungen von Seiten der Patienten immer mehr steigen. Das EKG müsse immer mehr können, da z.b. die quersubventionierten Uni-Spitäler den Qualitätsstandard vorgäben. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

115 16 Allerdings gäbe es billigere und teurere Geräte: ob die Vergütung kostendeckend sei, hänge damit auch von der Wahl des Geräts ab. Ein Arzt brauche pro Praxislebenszeit etwa 2 EKG- Geräte. D.h. die Lebensdauer des Geräts beträgt etwa Jahre. Eine Veränderung der Gerätekosten wirke sich kaum auf den Kostensatz aus, da die sonstigen Praxiskosten einen viel grösseren Anteil an den Praxiskosten ausmachen. Der geringe Einfluss der Gerätekosten auf den Endpreis des EKG wird auch aus dem Berechnungsmodell für die Sparte EKG deutlich. Eine detaillierte Analyse des Einflusses der Kosten bzw. von Kostenveränderungen auf den Kostensatz eines EKG findet sich im Hauptbericht. Das EKG hätte gemäss Aussagen von Tarifexperten auch in die allgemeine Praxisausstattung miteingerechnet werden können. Man wollte dies jedoch von Seiten der Versicherer (u.a. SUVA) nicht zulassen, weil dann der Kostensatz für sämtliche anderen Leistungen in den Grundsparten erhöht worden wäre (es ist jedoch nicht bekannt, um wie viel), und auch von Seiten der Ärzte wurde die Sparte EKG als separate Sparte gewünscht, weil das kleine EKG sonst als Teil der Basisleistungen hätte abgerechnet werden müssen ABWEICHUNGEN VOM BERECHNUNGSMODELL Es wurden keine Abweichungen vom generellen Berechnungsmodell festgestellt ÄNDERUNGEN SEIT 2000 Anträge (abgewiesen) Dieser Antrag betrifft nur indirekt die Position Elektrokardiogramm (EKG) ( ) Titel: Elektrokardiogramm (EKG), Belastungs-EKG, Ergometrie Antragsteller: FMH im Namen der kardiologischen Fachgesellschaft Antragsdatum: Inhalt: Aufhebung des Kumulationsverbotes von Elektrokardiogramm (EKG) ( ) und Belastungs-EKG, Ergometrie ( ). Begründung: Aus medizinischen und juristischen Gründen müsse vor jedem Belastungs-EKG ein zusätzliches EKG in Ruhe vorgenommen werden. Zudem werde in der Praxis (inkorrekterweise) statt dem Ruhe-EKG vor und nach der Ergometrie ein Rhythmusstreifen [ EKG -Rhythmusstreifen, pro 5 Min. ( ), TP] verrechnet. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

116 17 Entscheid: Das Kumulationsverbot wurde beibehalten. Die medizinische Interpretation des Belastungs-EKG wurde aber dahingehend ergänzt, dass sich diese Leistung inklusive eines allfälligen Ruhe-EKG verstehe. Die Vergütung für das Belastungs-EKG beträgt weiterhin TP ( ). INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

117 18 3. VERRECHNUNG AN VERSICHTERTE 3.1. ENTWICKLUNG DER VERGÜTUNG FÜR DAS LEISTUNGSPAKET Ärzte Die folgende Tabelle zeigt die Entwicklung der durchschnittlich verrechneten Sitzungskosten in sechs Kantonen. Der Betrag ergibt sich aus all jenen Arztrechnungen, in denen die Trigger-Tarifpositionen für dieses Fallbeispiel aufgeführt ist. In den durchschnittlichen Abrechnungsbetrag fliessen auch alle weiteren während einer Sitzung verrechneten Positionen mit ein. Ausgeklammert wurden jedoch die Rechnungsbestandteile Medikamente, Laboranalysen und diverses 9. Berücksichtigt wurden in diesem Fallbeispiel ärztliche Sitzungen aus den Bereichen Allgemeinmedizin und innere Medizin. In den Jahren 2001 bis 2003 setzen sich die durchschnittlichen Sitzungskosten in diesem Fallbeispiel ausschliesslich aus Rechnungen zusammen, die nach den alten, Kantonalen Tarifen abgerechnet worden sind. Nach dem Übergangsjahr 2004 mit einer gemischten Rechnung, fliessen ab dem Jahr 2005 ausschliesslich Rechnungen nach TARMED in die Zahlen ein. DURCHSCHNITTLICH VERRECHNETE SITZUNGSKOSTEN IN DEN BEREICHEN ALLGEMEINE MEDIZIN (AM) UND INNERE MEDIZIN (IM) Allgemeinmedizin Zürich Solothurn Aargau Thurgau Bern Waadt Innere Medizin Zürich Solothurn Aargau Thurgau Bern Waadt Tabelle 5 Rot = nicht gültige Werte. Quelle: Ärztekasse. 9 Die Zahlen 2001 bis 2003 in den Kantonen VD und TG sind gemäss Angaben der Ärztekasse nicht mit den restlichen Zahlen vergleichbar, weil sich hier die Laborleistungen nicht vollständig herausrechnen lassen. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED VERRECHNUNG AN VERSICHTERTE

118 19 Die obige Tabelle macht deutlich, dass sich die Unterschiede zwischen den Facharztgesellschaften im Laufe der Jahre reduziert haben. Diese beiden Spezialitäten sind gemäss Aussagen der SGAM seit Jahren auf einem umfassenden Angleichungskurs, der in der Gründung des gemeinsamen Verbandes münden werde. Die Unterschiede in der Zusammensetzung des Leistungspakets lägen in den Spezialitäten der Fächer: IM führen u.a. mehr grosse Untersuchungen und mehr Leistungen im Zusammenhang mit Laboranalysen durch als AM. Die Tabelle zeigt ausserdem, dass sich die Vergütungen je nach Kanton z.t. deutlich unterscheiden. Dies könnte folgende Gründe haben: Unterschiedliche Taxpunktwerte (siehe Hauptbericht). Unterschiede beim Umfang der abgerechneten Leistungen. Dies könnte mit kulturellen Unterschieden zu tun haben, z.b. werden im Kt. VD für die Position Konsultation, weitere 5 Min. überdurchschnittlich viele TP abgerechnet. Gemäss Aussagen der Interviewpartner sei die Beratungsleistung bzw. der Beratungswunsch in der welschen Schweiz generell höher. Es lässt sich aber nicht eine Position identifizieren, welche den Unterschied ausmacht. Vielmehr wird in den Kantonen mit höheren Sitzungskosten generell mehr verrechnet. Die Angaben in der obigen Tabelle zeigen die durchschnittlichen Sitzungskosten für TAR- MED-Leistungen. Würden die Kosten für Laboranalysen miteingerechnet, bliebe das Bild mehr oder weniger unverändert. Die folgende Figur zeigt die durchschnittlichen Sitzungskosten für ausgewählte Kantone. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED VERRECHNUNG AN VERSICHTERTE

119 20 DURCHSCHNITTLICH VERRECHNETE SITZUNGSKOSTEN IN CHF FÜR EINE SITZUNG MIT EKG IN DEN KANTONEN ZH, SO, AG, BE, IM BEREICH ALLGEMEINE MEDIZIN (AM). CHF Zürich Solothurn Bern Aargau Figur 1 Quelle: Ärztekasse. Aus der Figur wird deutlich, dass sich mit der Einführung von TARMED, die Vergütungen angeglichen haben. Spitäler In der folgenden Tabelle wird das durchschnittliche Total verrechneter Taxpunkte (AL und TL) pro Behandlungssequenz für die Jahre 2006 bis 2008 aufgeführt. Dabei werden nur all diejenigen Behandlungssequenzen ausgewertet, in welcher die Triggerposition EKG ( ) vorkommt. Eine Sequenz umfasst alle TARMED-Positionen eines Versicherten bei einem Spital an einem Tag. Diese kann auch zwei Behandlungen am gleichen Tag umfassen, wenn z.b. mehrere Kliniken und Ärzte des gleichen Spitals beteiligt gewesen sind: INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED VERRECHNUNG AN VERSICHTERTE

120 21 DURCHSCHNITTLICH ABGERECHNETE TAXPUNKTE FÜR SITZUNGEN MIT EKG Spitäler Sequenzen mit Trigger Tabelle 6 n= Quelle: Helsana. Die obige Tabelle zeigt, dass die durchschnittlich abgerechneten Taxpunkte gestiegen sind. Allerdings lässt sich diese Steigerung kaum in Bezug setzen zur Einzelleistung EKG, weil diese nur einen kleinen Anteil hat an den gesamten Taxpunkten (z.b. 2008: 7.9%) 10. Die Tabelle gibt also eher ein allgemeines Abbild über die Kostenentwicklung wieder. Für den Zeitraum vor TARMED sind hier keine Daten verfügbar VERGLEICH PRIVATSPITÄLER ÖFFENTLICHE SPITÄLER In der folgenden Tabelle wird das durchschnittliche Total verrechneter Taxpunkte (AL und TL) pro Behandlungssequenz über die Jahre 2006 bis 2008 hinweg für private und öffentliche Spitäler aufgeführt: DURCHSCHNITTLICH ABGERECHNETE TAXPUNKTE IN ÖFFENTLICHEN UND PRIVATEN SPITÄ- LERN Anzahl Sequenzen Durchschnitt TP Spitäler: Total Sequenzen mit Trigger Private Spitäler Sequenzen mit Trigger Öffentliche Spitäler Sequenzen mit Trigger Tabelle 7 n= Quelle: Helsana. Die obige Tabelle zeigt, dass die Leistung EKG überwiegend an öffentlichen Spitälern durchgeführt wird. Allerdings dürften gemäss Versicherer bei den privaten Spitälern viele Abrechnungen nicht mitgezählt worden sein, weil dort überwiegend Belegärzte abrechnen 10 Die Anzahl der Taxpunkte ist in dieser Auswertung aller Sequenzen deshalb auch bedeutend höher als in der Auswertung der häufigsten (=einfacheren) 20% der Sequenzen in der Tabelle 4. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED VERRECHNUNG AN VERSICHTERTE

121 22 würden. Nur 5.7% der bei der Helsana eingegangenen Rechnungen für EKG werden von privaten Spitälern gestellt. In öffentlichen Spitälern werden weniger Taxpunkte abgerechnet als in Privatspitälern. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED VERRECHNUNG AN VERSICHTERTE

122 23 4. MENGENENTWICKLUNGEN 4.1. ANTEIL EINZELNER POSITIONEN AN DEN FALLZAHLEN Aus Daten des Santésuisse-Tarifpools lässt sich für die aus der OKP bezahlten Leistungen der relative Anteil des EKG an den gesamten TARMED-Fallzahlen für Ärzte und Spitäler bestimmen. ANTEIL EKG AN DER GESAMTEN ANZAHL TARMED-TARIFPOSITIONEN Ärzte , Elektrokardiogramm (EKG) 0.37% 0.33% 0.33% Spitäler , Elektrokardiogramm (EKG) 0.26% 0.25% 0.26% Tabelle 8 Quelle: Santésuisse Tarifpool. Die folgende Tabelle zeigt ebenfalls den Anteil der Position EKG an allen nach TARMED verrechneten Tarifpositionen für die Facharztgesellschaften AM und IM. ANTEIL AN DER GESAMTEN ANZAHL TARMED-TARIFPOSITIONEN Alle Elektrokardiogramm (EKG) 0.266% 0.264% 0.254% 0.249% 0.237% Allgemeinmedizin Elektrokardiogramm (EKG) 0.516% 0.514% 0.491% 0.480% 0.474% Innere Medizin Elektrokardiogramm (EKG) 0.749% 0.748% 0.704% 0.665% 0.639% Tabelle 9 Quelle: Ärztekasse. Beide Tabellen zeigen, dass die relative Bedeutung des EKG bei den Ärzten abnimmt, allerdings ist der gemessene Effekt sehr klein. Bei den Spitälern sind die relativen Anteile des EKG stabil. Die folgende Tabelle zeigt die hochgerechnete absolute Anzahl an EKG, die verrechnet wurden. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED MENGENENTWICKLUNGEN

123 24 HOCHGERECHNETE ANZAHL EKG Ärzte , Elektrokardiogramm (EKG) 695' ' '535 Allgemeinmedizin , Elektrokardiogramm (EKG) 303' ' '460 Innere Medizin , Elektrokardiogramm (EKG) 200' ' '740 Spitäler , Elektrokardiogramm (EKG) 188' ' '826 Tabelle 10 Quelle: Santésuisse Tarifpool. Die obigen Tabellen zeigen, dass ca. drei Viertel der EKG bei den Ärzten von Ärzten der Allgemein- oder Inneren Medizin durchgeführt werden. Ca. ein Viertel (200'000 EKG) wird von Ärzten anderer Facharztgebiete durchgeführt. Es wird ausserdem deutlich, dass die Anzahl EKG bei Ärzten im absoluten Mass leicht zurückgeht. Der Rückgang ist jedoch sehr klein und liegt zwischen 2006 und 2007 bei 522 EKGs, also in der Grössenordnung von weniger als einem EKG pro Arzt. Die Qualität der Hochrechnung aus dem Tarifpool verhindert (insbesondere auch für den Bereich der Spitäler) gültige Aussagen im Zusammenhang mit diesen kleineren Verschiebungen. Aus der Hochrechnung wird allerdings deutlich, dass in Spitälern ein Anstieg der Anzahl durchgeführter EKG stattfindet. Dieser Anstieg liegt z.b. zwischen 2006 und 2007 bei 15'480 EKG, bei rund 250 Spitälern entspricht dies einer Grössenordnung von 60 EKG pro Spital. Einer der Gründe, warum die Anzahl durchgeführter EKG eher abnehmen könnte, ist gemäss Versicherungen die zunehmende Ablösung des EKG durch andere, bildgebende Verfahren. Bei Ärzten der inneren Medizin findet gemäss Versicherungen aus diversen Gründen (Patientengut, Anforderungen, etc.) auch eine Verschiebung vom EKG zum Belastungs-EKG statt. Aus den Zahlen ist jedoch eine solche Verschiebung (für das Belastungs-EKG) nicht ersichtlich ANTEIL AN VERRECHNUNGEN TARMED Die folgende Tabelle zeigt den Umsatzanteil von EKG an der gesamten TARMED- Rechnungssumme für Ärzte und Spitäler. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED MENGENENTWICKLUNGEN

124 25 ANTEIL DER EKG AN DER GESAMTEN TARMED BRUTTOLEISTUNGEN Ärzte , Elektrokardiogramm (EKG) 0.59% 0.55% 0.54% Spitäler , Elektrokardiogramm (EKG) 0.30% 0.29% 0.30% Tabelle 11 Quelle: Santésuisse Tarifpool. Die folgende Tabelle aus Daten der Ärztekassse zeigt den Umsatzanteil von EKGs in den Bereichen Allgemeinmedizin, innere Medizin an der Gesamtsumme der nach TARMED verrechneten Leistungen. ANTEIL DER EKG AN TARMED BRUTTOLEISTUNGEN Total Arztpraxen ohne Psychiatrie Elektrokardiogramm (EKG) 0.62% 0.62% 0.60% 0.58% 0.56% Allgemeinmedizin Elektrokardiogramm (EKG) 1.00% 1.01% 0.97% 0.97% 0.95% Innere Medizin Elektrokardiogramm (EKG) 1.40% 1.40% 1.33% 1.27% 1.22% Tabelle 12 Quelle: Ärztekasse. Beide Tabellen zeigen, dass die relative Bedeutung des EKG bei den Ärzten abnimmt, allerdings ist der gemessene Effekt sehr klein. Die Abnahme in absoluten Zahlen betrüge im Jahr für einen AM (bei einem hypothetischen Umsatz von CHF 400'000) z.b. nur 80 CHFF11. Die folgende Tabelle zeigt die hochgerechneten absoluten Umsätze, die mit EKG erzielt wurden. 11 CHF 400'000 *( ) = CHF 80. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED MENGENENTWICKLUNGEN

125 26 HOCHGERECHNETE BRUTTOLEISTUNGEN FÜR EKG Ärzte , Elektrokardiogramm (EKG) 21'974'060 21'751'064 21'673'471 Allgemeinmedizin , Elektrokardiogramm (EKG) 9'486'309 9'289'092 9'336'005 Innere Medizin , Elektrokardiogramm (EKG) 6'354'726 6'195'172 6'073'650 Spitäler , Elektrokardiogramm (EKG) 6'074'533 5'939'844 6'470'281 Tabelle 13 Quelle: Santésuisse Tarifpool. Die obigen Tabellen zeigen, dass EKG in Arztpraxen sowohl bezüglich Anzahl als auch bezüglich des Umsatzes einen höheren Anteil ausmachen als in den Spitälern. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED MENGENENTWICKLUNGEN

126 27 5. BEURTEILUNG DER KOSTENREALITÄT UND IHRER AUSWIR- KUNGEN In den folgenden Abschnitten werden die Kostenrealität und ihre Auswirkungen aus Sicht der Interviewpartner beurteilt. Gleichzeitig erfolgt eine Einschätzung der Aussagen von Seiten INFRAS HAUPTFRAGE 2: ENTSPRECHEN DIE TARMED-VERGÜTUNGEN DER KOSTENREALITÄT (ARZTPRAXIS UND SPITAL)? 2.1 Welche Komponenten des TARMED wurden berechnet, welche sind Resultat von Verhandlungen? Siehe Kapitel im Hauptbericht. 2.2 Auf welche Art und Weise wurden die fünf Parameter für die Entschädigung ärztlicher Leistungen Dignität, Referenzeinkommen, Jahresarbeitszeit, Produktivität, verrechnete Arbeitszeit berechnet und mit welchen finanziellen Wirkungen? Siehe Kapitel im Hauptbericht. Die Tarife wurden gemäss dem allgemeinen Berechnungsmodell berechnet. 2.3 Wie werden Änderungen der medizinischen Praxis und die technologischen Entwicklungen im TARMED berücksichtigt? Die technologischen Entwicklungen der EKG-Geräte (differenziertere, informatikunterstützte Auswertungen des EKG) dürften keine grösseren Auswirkungen auf die Kostenrealität haben: die leicht höheren Gerätekosten werden durch minimale Zeitersparnis in der Interpretation wettgemacht. Allerdings habe ein scheinbares Detail (die Einführung von einmal verwendbaren Klebelektroden anstelle von wieder verwendbaren Saugelektroden) die Materialkosten gemäss Aussagen von Ärzten deutlich erhöht. Diese Neuerung sei in den Tarifen nicht berücksichtigt. Allerdings dürfen gemäss Versicherungen Materialien verrechnet werden, die teurer als CHF 3.00 sind. 2.4 Wie verbreitet sind Pauschalverträge für ambulant erbrachte Leistungen (Skaleneffekte)? Es gibt keine Pauschale. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BEURTEILUNG DER KOSTENREALITÄT UND IHRER AUSWIRKUNGEN

127 In welchem Ausmass entsprechen die TARMED-Vergütungen den betriebswirtschaftlich errechneten Kosten? (s. KVV Art. 59) Die Minutagen (AL = 3 Min; TL = 13Min) werden im Durchschnitt als ausreichend beurteilt. Aussagen von Interviewpartnern, dass die Minutage AL für ein EKG weniger als eine Minute betragen sollte, wird von Seiten der Ärzte mit dem Hinweis auf die Tätigkeitsliste (siehe Abschnitt 2.1) heftig widersprochen. Aufgrund der empirischen Daten lässt sich feststellen, dass sich die durchschnittlichen Vergütungen der Sitzungen ( das Leistungspaket ) in den letzten drei Jahren bei den Fachrichtungen Allgemeinmedizin und innere Medizin aneinander angeglichen haben. Bei den Allgemeinmedizinern hat sich demnach der Umfang des Leistungspakets tendenziell vergrössert. Dieser Anstieg wird nicht durch einzelne Positionen, sondern durch eine generell häufigere Abrechnung der meisten Positionen verursacht. Dies könnte wiederum ein Hinweis darauf sein, dass die Vergütung zu tief ist und deshalb mit der Abrechnung weiterer Leistungen kompensiert werden soll. Die Fallzahlen bei Allgemeinmedizinern sinken minimal. Bei den Inneren Medizinern hingegen sinken die Fallzahlen etwas mehr, hingegen ist hier eine Tendenz zu einer Verkleinerung des Leistungspakets sichtbar. Ein Zusammenhang zwischen Tarif und Fallzahlen bzw. Umfang des Leistungspakets ist hier schwierig zu plausibilisieren. 2.6 Welches sind die Begründungen für eventuelle Abweichungen? Die generellen Abweichungen von der Kostenrealität werden im Fallbeispiel 3 durch die folgenden Faktoren bedingt: Die Berechnungsgrundlagen des Modells sind veraltet, Senkung der Taxpunktwerte um durchschnittlich 11%. Zudem werden beim EKG weitere spezifische Gründe für Abweichungen von der Kostenrealität angeführt: Die effektive Anzahl der Verrechnungen von EKG sind pro Praxis viel tiefer als in der Berechnung des Modells angenommen (siehe Hauptbericht). INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BEURTEILUNG DER KOSTENREALITÄT UND IHRER AUSWIRKUNGEN

128 HAUPTFRAGE 3: FALLS ZU TIEF ODER ZU HOCH BEWERTET, WELCHES SIND MÖGLICHE WIRKUNGEN? 3.1 Welche Wirkungen haben eventuelle Fehlbewertungen (falsche Anreize) auf Vergütungen der Sozialversicherungen, Ärzteeinkommen und Spitalumsätze? Die tieferen durchschnittlichen Sitzungskosten seit der Einführung von TARMED auf Seiten der Ärzte dürften die OKP entlastet haben. Auf der anderen Seite sind die Fallzahlen und Verrechnungen von EKG in Spitälern gestiegen, was steigende Ausgaben der OKP zur Folge hatte. Das Ärzteeinkommen dürfte mit den sinkenden Sitzungskosten gesunken sein. Auf der anderen Seite dürften die höheren Fallzahlen die Spitalumsätze erhöht haben. Verschiebungen Arztpraxis <-> Spital? Die Fallzahlen für EKG in den Spitälern haben zugenommen. Aufgrund der Daten lässt sich die Vermutung jedoch nicht erhärten, dass die Vergütung bei den Ärzten zu tief ist und deshalb Fälle vermehrt an Spitäler überwiesen werden. Die höhere Anzahl EKG in Spitälern könnte ein Ausdruck der allgemeinen Tendenz sein, dass Spitalambulatorien und insbesondere Spitalnotfallabteilungen mehr PatientInnen behandeln. Verschiebungen innerhalb der Spitäler: ambulant <-> stationär? Es konnten keine Hinweise auf Verschiebungen gefunden werden. Andere Leistungen, wie Leistungen der Zusatzversicherungen, der medizinischen Laboratorien, der Selbstdispensation? Bezüglich Labor sind keine eindeutigen Aussagen möglich. In den Kantonen ZH, SO und AG haben die verrechneten Laborleistungen leicht abgenommen, in den Kantonen TG, BE und VD haben sie stark zugenommen. Heute bewegen sich die verrechneten Laborleistungen in Kantonen in etwa im gleichen Rahmen. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BEURTEILUNG DER KOSTENREALITÄT UND IHRER AUSWIRKUNGEN

129 30 ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMEDN Triggerposition Zuschlagsleistungen INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMEDN

130 31 Grundkonsultation (siehe Fallbeispiel 1) Leistungspakete INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMEDN

131 32 Spezialleistungen INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMEDN

132 33 INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMEDN

133 34 ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN FALLBEISPIEL 3 KONSULTATION MIT EKG Ausgangswerte für alle Positionen AL Referenzeinkommen** CHF Nettoarbeitszeit* 1920 Std Min. Referenzeinkommen / Minute = CHF/Min. Taxpunkt-Ausgangsfaktor * 1 TP/CHF "Referenz-Minuten-Taxpunktsatz" = TP/Min. * gemäss Dokument Courbat und ZMT-Masterdok S. 78 ** gemäss Dokument Courbat "Elektrokardiogramm (EKG)" ( ) AL Referenzeinkommen / Minute TP/Min. Produktivitätsfaktor für Sparte EKG-Platz (0060) / 79 % Dignitätsfaktor FMH 5 * Kostensatz AL Hauptarzt = TP/Min. Leistung i.e.s. 3 Min. Vor- und Nachbereitung 0 Min. Bericht 0Min. Minutage AL * 3 Min. Taxpunkte AL = 6.18 TP TL Sparte EKG-Platz (0060) Tarifführerschaft GRAT Kostensatz TL = TP/Min. Raumbelegung 8 Min. Bericht 5Min. Minutage TL * 13 Min. Taxpunkte = TP Figur 2 Berechnung der Taxpunkte für das Fallbeispiel 3 im Detail. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN

134 35 ANNEX 3: ENTWICKLUNG TARMED FALLBEISPIEL 3 KONSULTATION MIT EKG TM Position AL TL TM 1.1r TM 1.2 TM Position AL TL Position AL TL Position AL TL TM 1.4 TM 1.5 TM Position AL TL Position AL TL Position AL TL Figur 3 Entwicklung des TARMED-Tarifsatzes für ärztliche (AL) und technische (TL) Leistungen in Taxpunkten (TP). INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 3: ENTWICKLUNG TARMED

135 36 ANNEX 4: ÄNDERUNGSANTRÄGE TARMED Antrag Nr. Antragsteller Datum Titel Antrag PIK Kapitel Tarifpositionen Behandlung in PTK Datum Beschluss Antrag an LG Behandlung im LG Datum Beschluss Umsetzung Weitere Schritte FMH Elektrokardiogramm (EKG), Belastungs-EKG, Ergometrie abgewiesen ja PTK beschliesst med. Interpretation : inkl. allf. Ruhe-EKG INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 4: ÄNDERUNGSANTRÄGE TARMED

136 37 ANNEX 5: KANTONALE TARIFE VOR TARMED Für die Kantone ZH, BE und VD sind Auszüge aus den Kantonaltarifen für das Fallbeispiel 3 verfügbar: ZH-Tarif: INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 5: KANTONALE TARIFE VOR TARMED

137 38 BE-Tarif: INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 5: KANTONALE TARIFE VOR TARMED

138 39 VD-Tarif: INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 5: KANTONALE TARIFE VOR TARMED

139 40 UV/MV/IV-Tarif: INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 5: KANTONALE TARIFE VOR TARMED

140 41 ANNEX 6: KANTONALER VERGLEICH MIT SAS-TOOL TARMED: AG: BE: SO: TG: INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 6: KANTONALER VERGLEICH MIT SAS-TOOL

141 42 VD: ZH: ANNEX 7: VORHER-NACHHER-VERGLEICH Wie im Hauptbericht erwähnt, ist die Vergleichbarkeit Vorher/Nachher schwierig, weil die Tarifstrukturen vorher und nachher nicht vergleichbar sind. Hinzu kommt, dass die Leistungspakete gemäss FMH/SAS Leistungen enthält, die nicht im Fallbeispiel enthalten sind. Auf einen Einbezug der Vergleiche in die Beurteilung wird deshalb verzichtet. KANTONALE TARIFE VOR TARMED In den kantonalen Tarifen vor TARMED wurden für die Leistung, die der Triggerposition des Fallbeispiels 3 entspricht, folgende Positionen verwendet: ZH-Tarif Im alten Zürcher Tarif existierte die Position EKG in Ruhe (455). Es gab somit eine spezifische Position, welche nur für EKG in Ruhe verwendet werden konnte. Für diese Position durften 50 Taxpunkte verrechnet werden, bei einem TPW von 0.80 CHF. Daneben gab es noch weitere Positionen für EKG in Ruhe, sowie während oder nach Belastung und nach Erholung (90 TP) etc. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 7: VORHER-NACHHER-VERGLEICH

142 43 BE-Tarif Im alten Berner Tarif gab es keine Position, spezifisch nur für EKG. Es wurde für ein EKG die Position Diagnostische oder therapeutische Bemühungen, Taxstufe 2 (502) verwendet. Für diese Position durften 23.5 Taxpunkte verrechnet werden, bei einem TPW von CHF Diese Position wurde auch für eine ganze Reihe anderer Leistungen verwendet. VD-Tarif Im alten Waadtländer Tarif wurde wiederum die spezifische Position ECG complet, 12 dérivations (0201) verwendet. Für diese Position durften 20 Taxpunkte verrechnet werden, bei einem TPW von CHF UV/MV/IV-Tarif Im alten UV/MV/IV-Tarif wurde die Position Ruhe-Elektrokardiogramm mit 6 Ableitungen (1501) verwendet. Für diese Position durften 9 Taxpunkte verrechnet werden, bei einem TPW von CHF KANTONALER VORHER-NACHHER-VERGLEICH GEMÄSS FMH/SAS TOOL Im FMH/sas-Tool (siehe Anhang) wurden die vor TARMED gültigen Tarife mit dem geplanten TARMED-Tarif verglichen, um eine kostenneutrale Bestimmung des Starttaxpunktwertes vorzunehmen. Die folgende Tabelle zeigt den Vergleich der Einzelposition EKG gemäss altem und neuem Tarif. Bei der verglichenen Leistung 1.5, Elektrokardiogramm mit zwölf Ableitungen; in Ruhe; inkl. Auswertung und Befundung handelt es sich um eine TARMED- Einzelleistung und nicht um ganze Konsultationsabläufe mit mehreren Tarifpositionen. Auch in allen kantonalen Vergleichspaketen findet sich jeweils nur eine Tarifposition. Die kantonal unterschiedlichen Vergütungen für das Fallbeispiel 3 vor und nach TAR- MED ergeben sich einerseits aus unterschiedlichen Taxpunkten vor TARMED und andererseits aus unterschiedlichen Taxpunktwerten vor und nach TARMED. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 7: VORHER-NACHHER-VERGLEICH

143 44 VERGLEICH DER VERGÜTUNG FÜR EKG GEMÄSS ALTEN TARIFEN BZW. GEMÄSS TARMED Tarif Kosten vor TARMED Taxpunktwert TARMED Kosten nach TARMED Auswirkung von TARMED in CHF Relative Auswirkung von TARMED TARMED CHF AG CHF CHF CHF -14.8% BE CHF CHF CHF -12.4% SO CHF CHF CHF -19.6% TG CHF CHF CHF -30.7% VD CHF CHF CHF -34.2% ZH CHF CHF CHF -20.1% Tabelle 14 TPW Tarmed = Stand Die obige Tabelle zeigt, dass die Vergütungen gemäss TARMED heute in allen ausgewählten Kantonen tiefer als vor der TARMED-Einführung liegen. Gemäss Aussagen von Versicherungen ist die Vergütung für EKG mit Einführung TARMED eventuell gesunken (obwohl Vergleiche über Warenkorb nur schwer möglich seien). Laut Versicherern seien diese Vergleiche allerdings immer davon abhängig, wie differenziert die Tarifstruktur in den alten Tarifen gewesen sei. Bezüglich des EKG ist v.a. der alte BE-Tarif nicht besonders spezifiziert. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 7: VORHER-NACHHER-VERGLEICH

144 EIDG. FINANZKONTROLLE (EFK) FALLSTUDIEN TARMED FALLBEISPIEL 4 BESUCH MIT WEGENTSCHÄDIGUNG Zürich, 3. Juni 2010 Simon Schmid, Anna Vettori, Thomas von Stokar FALLBEISPIEL 4_ DOC INFRAS BINZSTRASSE 23 POSTFACH CH-8045 ZÜRICH t f ZUERICH@INFRAS.CH MÜHLEMATTSTRASSE 45 CH-3007 BERN

145 2 INHALT ÜBERBLICK 3 1. BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS HINTERGRUND LEISTUNGSPAKET UND EINZLENE LEISTUNGEN EMPIRISCHE ZUSAMMENSETZUNG DES LEISTUNGSPAKETS ANBIETER DES LEISTUNGSPAKETS ALTERNATIVPOSITIONEN PAUSCHALEN MEDIZINISCHE UND TECHNOLOGISCHE ENTWICKLUNGEN BEDEUTUNG DES LEISTUNGSPAKETS FÜR DIE ARZTPRAXIS 9 2. HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN WIE WURDE AL UND TL BERECHNET? AL TL ABWEICHUNGEN VOM BERECHNUNGSMODELL ÄNDERUNGEN SEIT VERRECHNUNG AN VERSICHERUNG UND VERSICHERTE ENTWICKLUNG DER VERGÜTUNG FÜR DAS FALLBEISPIEL VERRECHNUNGSPRAXIS QUANTITATIVE ASPEKTE BEDEUTUNG EINZELNER POSITIONEN AN FALLZAHLEN TARMED ANTEIL EINZELNER POSITIONEN AN VERRECHNUNGEN TARMED BEURTEILUNG DER KOSTENREALITÄT UND IHRER AUSWIRKUNGEN 20 ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMED 23 ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN 25 ANNEX 3: ENTWICKLUNG TARMED ANNEX 4: ÄNDERUNGSANTRÄGE TARMED 28 ANNEX 5: KANTONALE TARIFE VOR TARMED 29 ANNEX 6: KANTONALER VERGLEICH MIT SAS-TOOL 30 ANNEX 7: VORHER-/NACHHER-VERGLEICH 31 KANTONALE TARIFE VOR TARMED 32 KANTONALER VORHER-/NACHHER-VERGLEICH GEMÄSS FMH/SAS TOOL 32 INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED INHALT

146 3 ÜBERBLICK Die folgende Tabelle zeigt die Grössenordnung des Fallbeispiels 4 auf. Dabei werden die Einzelkosten, die gesamte Anzahl Verrechnungen und die daraus entstehende Verrechnungssumme für die isolierte Triggerposition sowie für das empirische, mit der Triggerposition verbundene Leistungspaket quantifiziert: KENNZAHLEN FÜR DAS FALLBEISPIEL 4 Triggerposition Anzahl Taxpunkte der Triggerposition TP Anzahl Verrechnungen CH, Triggerposition 2 1'157'000 Verrechnungssumme CH, nur Triggerposition 3 18 Mio. CHF Empirisches Leistungspaket in Arztpraxen Mittlere Fallkosten empirisches Leistungspaket, in Arztpraxen CHF Anzahl Verrechnungen CH, Triggerposition in Arztpraxen 5 1'145'000 Geschätzte Verrechnungssumme CH, empirisches Leistungspaket in Arztpraxen 122 Mio. CHF Empirisches Leistungspaket in Spitalambulatorien Mittlere Fallkosten empirisches Leistungspaket, in Spitalambulatorien nicht verfügbar Anzahl Verrechnungen CH, Triggerposition in Spitalambulatorien 6 13'000 Geschätzte Verrechnungssumme CH, empirisches Leistungspaket in Spitalambulatorien nicht verfügbar Tabelle 1 Quellen: Tarifpool, TARMED, Ärztekasse. 1 Angaben gemäss aktuellem TARMED ( ). 2 Angaben für Arztpraxen und ambulanten Bereich von Spitälern Hochrechnung gemäss Angaben Tarifpool. Siehe auch Kommentar der SGAM/SGIM zu den Hochrechungen aus dem Tarifpool im FB 1. 3 Angaben für Arztpraxen und ambulanten Bereich von Spitälern Hochrechnung gemäss Angaben Tarifpool. 4 Angaben der Ärztekasse für AM im Kanton Bern im Jahr 2008, umgerechnet auf TPW Angaben für Arztpraxen Hochrechnung gemäss Angaben Tarifpool. 6 Angaben für ambulanten Bereich von Spitälern Hochrechnung gemäss Angaben Tarifpool. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED INHALT

147 4 1. BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS 1.1. HINTERGRUND Das Fallbeispiel 4 untersucht einen Besuch ausserhalb der Praxis. Die Fallbeispiele 1 und 4 unterscheiden sich somit hauptsächlich durch den Ort der Behandlung: Fallbeispiel 1 findet in der ärztlichen Praxis oder bei ambulanten Patienten im Spital statt, während Fallbeispiel 4 ausserhalb der Praxis stattfindet. Bei einem Besuch kann ein Arzt grundsätzlich alle Leistungen durchführen, für welche er die nötige Ausrüstung mitführt LEISTUNGSPAKET UND EINZLENE LEISTUNGEN Triggerposition Die drei ersten TARMED-Positionen des Fallbeispiels 4 sind in ihrem medizinischen Inhalt identisch und unterscheiden sich lediglich durch ihre zeitliche Abfolge. Die Triggerposition des Beispiels lautet Besuch, erste 5 Min. (Grundbesuch) ( ). Die Zeitdauer des verrechenbaren Besuchs ( , , ) beginnt beim Eintreffen des Facharztes beim Patienten (TARMED) und endet mit dem Ende der Behandlung. Zusatzleistungen Zu einem Grundbesuch kann maximal dreimal pro Sitzung ein Besuchszuschlag für jede weiteren 5 Minuten ( ) sowie ein Besuchszuschlag für die letzten 5 Minuten ( ) erhoben werden. Die maximale Verrechnungsdauer einer Sitzung mit der Struktur des Fallbeispiels 4 beträgt also 25 Minuten. Für elektronisch abrechnende Ärzte entfällt diese Beschränkung. Wie bei den letzten 5 Minuten einer Konsultation innerhalb der Praxis ( ) wurden auch bei den letzten 5 Minuten eines Besuchs ausserhalb der Praxis ( ) die Taxpunkte halbiert. Aus den empirischen Daten des Kantons BE 2008 zeigt sich, dass die durchschnittliche Dauer eines Besuchs Minuten beträgt (siehe Abschnitt 1.3). Die weiteren 5 Minuten und die letzten 5 Minuten werden deshalb je einmal ins Paket aufgenommen. Zusatzleistungen: Wegentschädigung Zusätzlich darf im Fallbeispiel 4 eine Wegentschädigung verrechnet werden, die sich ebenfalls aus dem Zeitaufwand in Fünf-Minuten-Schritten errechnet ( ). Die Wegentschädigung für Besuche unterliegt keiner Beschränkung hinsichtlich der maximalen Anzahl ih- INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

148 5 rer Verrechnungen pro Sitzung und wird mit der gleichen Anzahl Taxpunkten pro fünf Minuten vergütet wie die Grundkonsultation in der Praxis ( , ) und die Konsultation bei einem Besuch ausserhalb der Praxis ( , ). Für die Wegentschädigung ( ) beginnt die massgebliche Zeit beim Verlassen des Praxisstandortes des Facharztes und endet mit dem Eintreffen beim Patienten (TARMED). Entschädigt wird dabei die reine Fahrzeit, unabhängig vom gewählten Fahrzeug, bzw. die Wegzeit als Fussgänger. Insbesondere sind in dieser Vergütung also auch die Transportkosten inbegriffen. Aus den empirischen Daten des Kantons BE, 2008 zeigt sich, dass die durchschnittliche Dauer des Weges 9.42 Minuten beträgt (siehe Abschnitt 1.3). Die Wegentschädigung wird deshalb zweimal ins Paket aufgenommen. Normierte Version des Fallbeispiels Die folgende Tabelle listet die wichtigsten Positionen und zeigt somit den Rumpf des Leistungspakets auf. Das Ensemble der Tarifpositionen stellt ein normiertes Leistungspaket dar, welches in der Praxis meist mit weiteren Positionen kombiniert wird. WICHTIGSTE TARMED-POSITIONEN IM FALLBEISPIEL 4 BESUCH MIT AL UND TL Position Titel Menge AL TL Besuch, erste 5 Min. (Grundbesuch) Besuch, jede weiteren 5 Min. (Besuchszuschlag) Besuch, letzte 5 Min. (Besuchszuschlag) Wegentschädigung, pro 5 Min Total Tabelle 2 Gesamtkosten des Leistungspakets Aus der Zusammenstellung der Tarifpositionen für das Fallbeispiel 4 ergibt sich ein totaler Wert von Taxpunkten. Beim einem momentanen, durchschnittlichen TPW von 0.89 entspricht dies einem Gesamtwert von CHF 71.10, wovon CHF (54%) auf die ärztliche und CHF (46%) auf die technische Leistung entfallen. Die abgerechnete Zeit des Fallbeispiels beträgt 22.5 Minuten. Abgrenzung/Kumulierbarkeit Die Leistungen aus dem Fallbeispiel 4 schliesst grundsätzlich die gleichzeitige Verrechnung einer Grundkonsultation ( ) und einer telefonischen Konsultation ( ), sowie INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

149 6 deren jeweiligen Zuschlagsleistungen aus. Darüber hinaus können die Leistungen aus dem Fallbeispiel auch nicht mit Tarifpositionen zur Betreuung des hospitalisierten Patienten (LG-12) kumuliert werden können. Im folgenden Abschnitt wird das normierte Leistungspaket mit empirischen Leistungspaketen in Arztpraxen verglichen. Die Höhe der Vergütung fällt dabei für die empirischen Leistungspakete höher aus, weil hier für die diversen Patienten und Anamnesekomplexe in unterschiedlicher Häufigkeit weitere Tarifpositionen zum normierten Rumpfpaket dazukommen EMPIRISCHE ZUSAMMENSETZUNG DES LEISTUNGSPAKETS Aus den Compare-Analysen lässt sich herauslesen, welche Tarifpositionen üblicherweise zusammen mit der Triggerposition verrechnet werden. In der folgenden Tabelle wird die empirische Zusammensetzung des Leistungspakets anhand aller Arztsitzungen in allgemeinärztlichen Praxen (bzw. im Fall des Besuchs ausserhalb dieser Praxen) gezeigt, die im Kanton Bern im Jahr 2008 stattgefunden haben. In diese Auswertung gelangen also nur diejenigen Sitzungen, in denen die Triggerposition dieses Fallbeispiels fakturiert wird. Die Triggerposition ist grün, die weiteren ins Fallbeispiel aufgenommenen Positionen sind gelb hinterlegt. Aus dem Verhältnis von empirisch feststellbarem Durchschnittsbetrag in CHF und dem Nominalbetrag gemäss TARMED in CHF bei einem TPW von 0.86 CHF/TP ergibt sich das Gewicht der Position, d.h. der Anteil an den Fällen, in denen die Position im Leistungspaket tatsächlich vorhanden ist 7. Die Zahlen beruhen auf den Abrechnungen von rund 80 Ärzten. 7 Das errechnete Gewicht für die Triggerposition entspricht nicht exakt 1.00, sondern Diese Abweichung ist möglicherweise aufgrund abweichender TPW entstanden. Das Gewicht der Positionen wurde deshalb korrigiert, um den Faktor 1.00 für die Triggerposition zu erhalten. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

150 7 EMPIRISCHE ZUSAMMENSETZUNG DES FALLBEISPIELS 4 IM KANTON BERN 2008 Position Bezeichnung Empirisch CHF TARMED CHF Gewicht Korr Vorbesprechung diagnostischer/therapeutischer Besuch, erste 5 Min Besuch, jede weiteren 5 Min Besuch, letzte 5 Min Wegentschädigung, pro 5 Min Telefonische Konsultation durch den Facharzt Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten Kleine Untersuchung durch den Facharzt Spezifische Beratung durch den Facharzt Psychotherapeutische/psychosoziale Beratung Leichenschau durch den Facharzt Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F Notfall-Inkonvenienzpauschale A Notfall-Inkonvenienzpauschale B %-Zuschlag zu Notfall-Inkonvenienzpauschale B Notfall-Inkonvenienzpauschale C %-Zuschlag zu Notfall-Inkonvenienzpauschale C 0.73 Diverses 4.21 Gesamt Tabelle 3 Quelle: Ärztekasse. Die obige Tabelle zeigt, dass Besuche typischerweise wenig weitere Tarifpositionen beinhalten. Andererseits zeigen sich in dieser Betrachtung (für andere Kantone) einige Unterschiede, z.b. wird in VD die Position Kleine Untersuchung ( ) rund dreimal so oft verrechnet wie in BE. Gemäss Aussagen von Ärzten, Versicherern und Facharztgesellschaften könnte dies damit erklärt werden, dass Behandlungen in der welschen Schweiz eher länger dauern, weil die Beratungsansprüche höher sind. Eine weitere mögliche Erklärung aus Sicht der SGAM/SGIM wäre, dass Besuche in den Kantonen ZH und VD öfters im Notfall-Dienst gemacht würden. In anderen Kantonen (z.b. AG, TG, SO und BE) würden Besuche im Notfall eher im regulären Dienst erledigt. Dies könne am Anteil der Notfall-Inkonvenienz- Positionen plausibilisiert werden. Uns liegen diese Angaben jedoch nicht vor, weshalb eine abschliessende Beurteilung nicht möglich ist. Aus den Gewichten für die Tarifpositionen + Besuch, jede weiteren 5 Min. ( ) und + Besuch, letzte 5 Min. ( ) lässt sich die durchschnittliche Zeit berechnen, die INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

151 8 ein Besuch im Kanton BE im Jahr 2008 gedauert hat (die Zeitdauer für die übrigen Leistungen wird hier nicht miteingerechnet): DURCHSCHNITTLICHE ZEITDAUER FÜR BESUCHE IM KT. BE Gewicht Minutage Durchschn. Position Bezeichnung Korr. Zeit Besuch, erste 5 Min Besuch, jede weiteren 5 Min Besuch, letzte 5 Min Wegentschädigung, pro 5 Min Gesamt Tabelle 4 Quelle: Ärztekasse. Die obige Tabelle zeigt, dass von den Minuten eines durchschnittlichen Besuchs (inklusive Wegentschädigung aber ohne übrige Leistungen) Minuten auf die Besuchskonsultation und 9.42 Minuten auf den Weg entfallen ANBIETER DES LEISTUNGSPAKETS Die TARMED-Positionen des Fallbeispiels 4 werden von allen Ärztegruppen genutzt, wenn sie Patientenbesuche ausserhalb der Praxis vornehmen (ausgenommen sind Behandlungen im Spital, sei dies bei ambulanten oder bei stationären Patienten). An die qualitative Dignität des Arztes werden keine besonderen Anforderungen gestellt. Die quantitative Dignität liegt bei 5. Das heisst, dass alle Ärzte die Leistungen des Fallbeispiels 4 ausführen dürften ALTERNATIVPOSITIONEN Gemäss Aussagen von Ärzten bestehe noch immer ein Problem mit elektronischen Abrechnungen, so dass effektiv nicht mehr als 25 Minuten Besuchszeit abgerechnet werden könnten. Für Besuche, die eine längere Zeit beanspruchen würden, würden typischerweise Positionen wie die Ärztliche Leistung in Abwesenheit ( ), Kleine Untersuchung ( ), "Spezifische Beratung ( ), Psychotherapeutische/psychosoziale Beratung ( ) verrechnet PAUSCHALEN Es gibt keine Pauschalen für das Fallbeispiel 4. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

152 MEDIZINISCHE UND TECHNOLOGISCHE ENTWICKLUNGEN Nicht relevant BEDEUTUNG DES LEISTUNGSPAKETS FÜR DIE ARZTPRAXIS Die folgende Tabelle zeigt die Anzahl Besuche für verschiedene Fachrichtungen von Ärzten und Spitäler im Jahr 2008: HOCHGERECHNETE ANZAHL DER TRIGGER-TARIFPOSITION Ärzte AM IM OM GYN Spitäler Anzahl Besuche 1'144' ' ' 983 1' '953 Tabelle 5 Quelle: Santésuisse. Die obige Tabelle macht deutlich, dass Besuche vor allem von Allgemeinmedizinern und Internisten erbracht werden. Die anderen Facharztrichtungen und Spitäler spielen keine Rolle. Gemäss Aussagen der befragten Allgemeinmediziner nehmen Besuche einen kleinen Stellenwert in der Praxistätigkeit ein, je nach Arzt fänden sie aber dennoch mit einer gewissen Regelmässigkeit statt: Man benutze z.b. regelmässig einen Halbtag pro Woche für Besuche, z.b. in Altersheimen. Besuche würden jedoch tendenziell nur durchgeführt, wenn sie unbedingt nötig seien. Die spontan nötigen, nicht eingeplanten Besuche liessen sich pro Woche an einer Hand abzählen. Besuche würden als eher aufwändig empfunden und seien aus medizinischer Sicht wenig interessant. Die diagnostischen Möglichkeiten in der Praxis seien viel grösser und Besuche deshalb eher unbefriedigend. Wenn der Patient nicht transportfähig sei, sei schnell einmal eine Ambulanz nötig. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

153 10 2. HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN 2.1. WIE WURDE AL UND TL BERECHNET? AL Kostensatz AL: Den ärztlichen Leistungen liegt ein Referenzeinkommen von CHF 207'000 bei einer Bruttoarbeitszeit von 1920 Stunden pro Jahr zugrunde. Daraus ergibt sich ein Ausgangswert von TP/Min. für die Berechnung des Kostensatzes AL GRAT. Alle Leistungen des Fallbeispiels 4 fallen in die Sparte Sprechzimmer. Man nimmt somit an, dass Besuch und Wegentschädigung dieselbe Produktivität wie die übrigen Praxisleistungen aufweisen. Die Produktivität der Sparte Sprechzimmer wurde in der Kostenrechnung KoReg auf 85% berechnet. Der nach Produktivität korrigierte Kostensatz AL beträgt somit TP/Min. Für alle Leistungen gilt die quantitative Dignität 5, d.h. es wird ein Multiplikationsfaktor von auf den Kostensatz AL angewandt. Der mit der Dignität 5 bewertete Kostensatz beträgt somit TP/Min. Minutage AL: Alle Positionen tragen eine Minutage von 5 Minuten. Da die Positionen nach Zeit tarifiert sind ( erste 5 Minuten, jede weiteren 5 Minuten etc.), handelt es sich hier nicht wie üblich um Erfahrungs- bzw. Messwerte für die Vor- und Nachbereitungszeit und die Leistung i.e.s., sondern schlicht um einen Definitionswert. Eine Ausnahme wurde aus statistischen Gründen bei der Position gemacht ( letzte 5 Minuten ). Nach Intervention des Preisüberwachers wurde die Taxpunktzahl hier halbiert, da der Zuschlag für die letzten 5 Minuten sofort nach Anbruch des Intervalls erfolgt. Taxpunkte AL Aus dem Kostensatz AL ergeben sich, multipliziert mit den verschiedenen Minutagen der einzelnen Tarifpositionen die jeweilige Anzahl Taxpunkte für jede Position. Eine einmalige Verrechnung der Tarifpositionen , und hat den Wert von 9.57 Taxpunkten. Die Tarifposition hat den halben Wert von 4.78 Taxpunkten. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

154 11 Einschätzungen Gemäss Aussagen der Leistungserbringer (v.a. Allgemeinpraktiker) lohnen sich Besuche unter dem Strich kaum. Mit Besuchen sei relativ viel Leerlaufarbeit verbunden: man müsse sich z.b. mit den Angestellten eines Altersheimes unterhalten oder müsse alleine aus Höflichkeit immer einige zusätzliche Worte mit dem Patienten wechseln. Bei Besuchen könne man ausserdem nichts delegieren. Dies sei ein weiterer Grund, weshalb der Tarif als zu tief beurteilt werde. Auch die Wegentschädigung sei eher zu tief, weil z.b. der Zeitaufwand für die Parkplatzsuche oder ähnliches vor dem Patienten nicht gerechtfertigt werden könne TL Tarifführerschaft TL Massgeblich für die Frage, gemäss welchem Kostenrechnungssystem (GRAT vs. INFRA) eine Leistung bzw. Tarifposition tarifiert wird, sind die drei Kriterien der Häufigkeit, der Qualitätsgarantie und der Wirtschaftlichkeit. Die Tarifpositionen des Fallbeispiels 4 fallen allesamt in die Sparte Sprechzimmer (0001). Für diese Sparte liegt die Tarifführerschaft bezüglich des Kostensatzes beim Kostenrechnungssystem GRAT. Kostensatz TL Alle Leistungen des Fallbeispiels 4 fallen in die Sparte Sprechzimmer. Für die Sparte Sprechzimmer sind die Werte des KoReg-Modells F massgeblich. Dieses Modell beschreibt, auf empirischen Daten abgestützt, eine Modellpraxis aus den Schwerpunktbereichen Innere Medizin, Rheumaerkrankungen, Pädiatrie, Physikalische Medizin/Rehabilitation, Spezielle Rheumaerkrankungen, Tropenkrankheiten, Allgemeine Medizin, Allgemeine Medizin/Arbeitsmedizin. In diesem Modell sind insbesondere auch die Kosten für die mobile Behandlungsausrüstung (den Arztkoffer) und den Transport (das Auto) inbegriffen. Für die Sparte Sprechzimmer wurde ein Kostensatz TL GRAT von CHF/Min. berechnet. Dieser setzt sich aus spartenübergreifenden, fixen und variablen Kosten von CHF/Min. und spartenspezifischen Kosten von CHF/Min. zusammen (Quelle: ZMT- Masterdok, S. 148). INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

155 12 Minutage TL Mit Ausnahme der Position (Halbierung der Taxpunkte aufgrund des angebrochenen letzten Zeitintervalls) wurde ein Zeitwert von 5 Minuten definiert. Taxpunkte TL Aus dem Kostensatz TL ergeben sich, multipliziert mit den verschiedenen Minutagen der einzelnen Tarifpositionen die jeweilige Anzahl Taxpunkte für jede Position. Eine einmalige Verrechnung der Tarifpositionen , und hat den Wert von 8.19 Taxpunkten. Die Tarifposition hat den halben Wert von 4.10 Taxpunkten ABWEICHUNGEN VOM BERECHNUNGSMODELL Keine ÄNDERUNGEN SEIT 2004 Anträge (angenommen): Wegentschädigung Die Wegentschädigung ( ) wurde mit Einführung des TARMED 1.2 per 1. Januar 2005 von einer Hauptleistung in eine Zuschlagsleistung zu den ersten fünf Minuten des Grundbesuchs ( ) gewandelt (abgewiesen): + Wegentschädigung, pro 5 Min. Ausweitung der Wegentschädigung: Die Wegentschädigung soll zusätzlich mit weiteren Positionen verrechnet werden können (angenommen): Wegentschädigung von 5 min.(neuformulierung Antrag 05029) Anführung des folgenden Hinweises zur Wegentschädigung ( ); Im Zusammenhang mit Konsilien dürfen Wegentschädigungen nur verrechnet werden, wenn der Patient nicht transportfähig ist und das Konsilium in der Praxis des zu beratenden Facharztes durchgeführt werden muss, bzw. wenn die Anwesenheit des zu beratenden Arztes beim Konsilium ausserhalb seiner Praxis medizinisch unabdingbar ist (z.b. am Krankenbett). Die Umsetzung bringt die Umwandlung der Position in die Position per , in der Tarifversion Die Besuchs-Inkonvenienzpauschale ( ) (Antragsnummer unbekannt) wurde im Tarif 2009 eingeführt, die Begründung ist nicht bekannt. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

156 13 Entwicklung TARMED Seit der TARMED Version 1.1 vom keine Änderungen für die Triggerpositionen. Ab März 2009 existiert neu die Besuchs-Inkonvenienzpauschale (Position ). INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

157 14 3. VERRECHNUNG AN VERSICHERUNG UND VERSICHERTE 3.1. ENTWICKLUNG DER VERGÜTUNG FÜR DAS FALLBEISPIEL 4 Die folgende Tabelle zeigt die durchschnittlichen Sitzungskosten für das Fallbeispiel 4 in sechs Kantonen. Bei diesen Sitzungskosten (in CHF) handelt es sich um den Durchschnittsbetrag aus all jenen Arztrechnungen, in denen die Trigger-Tarifposition für dieses Fallbeispiel aufgeführt ist. In die durchschnittlichen Sitzungskosten fliessen also alle während einer Sitzung verrechneten Positionen mit ein. Berücksichtigt wurden in diesem Fallbeispiel ärztliche Sitzungen aus den Bereichen Allgemeinmedizin und innere Medizin. In den Jahren 2001 bis 2003 setzen sich die durchschnittlichen Sitzungskosten in diesem Fallbeispiel ausschliesslich aus Rechnungen zusammen, die nach den alten, kantonalen Tarifen abgerechnet worden sind. Nach dem Übergangsjahr 2004 mit einer gemischten Rechnung, fliessen ab dem Jahr 2005 ausschliesslich Rechnungen nach TARMED in die Zahlen ein. Die Zahlen aus den Jahren 2004 und 2005 können gemäss Aussagen der Ärztekasse wegen der Tarifumstellung mit leichten Fehlern (Abrechnungsdaten) behaftet sein. DURCHSCHNITTLICH VERRECHNETE SITZUNGSKOSTEN Allgemeinmedizin Zürich Solothurn Aargau Thurgau Bern Waadt Innere Medizin Zürich Solothurn Aargau Thurgau Bern Waadt Tabelle 6 Quelle: Ärztekasse. Rot: gemäss Ärztekasse problematische Daten. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED VERRECHNUNG AN VERSICHERUNG UND VERSICHERTE

158 15 DURCHSCHNITTLICH VERRECHNETE SITZUNGSKOSTEN FÜR FALLBEISPIEL 4 BESUCH CHF Zürich Thurgau Bern Waadt Figur 1 Quelle: Ärztekasse. Die obige Tabelle macht deutlich, dass über alle untersuchten Kantone kein eindeutiger Trend feststellbar ist und es erhebliche Unterschiede in der Entwicklung gibt: Im Bereich der allgemeinen Medizin weist ein Kanton einen starken Preisrückgang (TG), zwei Kantone einen leichten Preisrückgang (ZH, SO), zwei Kantone einen leichten Preisanstieg (AG, BE) und ein Kanton einen starken Preisanstieg (VD) auf. In der inneren Medizin weisen zwei Kantone einen starken Preisrückgang (ZH, TG) und vier Kantone (AG, BE, SO, VD) einen leichten Preisanstieg auf. Eine Konvergenz der Vergütungen ist nicht ersichtlich. Im Bereich der allgemeinen Medizin beträgt das Verhältnis des höchsten zum tiefsten kantonalen Durchschnittspreis im Jahr 2001, wie auch im Jahr 2008 rund 180%. In der inneren Medizin zeigt sich hingegen eine etwas stärkere Konvergenz der Preise. Hier beträgt dieses Verhältnis 240% im Jahr 2001 und 160% im Jahr Werden die durchschnittlichen Sitzungskosten taxpunktwertbereinigt, wird deutlich, dass die kantonalen Unterschiede auch taxpunktwertbereinigt bestehen bleiben. Dies lässt vermuten, dass die unterschiedliche Höhe der Sitzungskosten nicht durch die TPW, sondern durch die unterschiedliche medizinische Praxis die vom Verhalten der Ärzte wie auch der Patienten abhängt entsteht. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED VERRECHNUNG AN VERSICHERUNG UND VERSICHERTE

159 VERRECHNUNGSPRAXIS Die Interviewpartner weisen darauf hin, dass bei mehreren Besuchen nacheinander am selben Ort (z.b. Altersheim) die Wegentschädigungen im Kreislauf-Prinzip auf die Patienten aufgeteilt würden: Der erste Patient bezahle den Weg von der Praxis zum Behandlungsort und alle folgenden Patienten bezahlten den Weg vom einen Patienten zum nächsten (5 Min.), der letzte Patient bezahle den Weg zurück zur Praxis. Ein Problem besteht aus der Sicht der Ärzte im Bezug auf die letzten 5 Minuten einer Konsultation inner- oder ausserhalb der Praxis ( bzw ). Die Minutagen geben im Prinzip 5 Minuten vor. Da der Taxpunkt aber halbiert wurde, würden praktisch nur 2.5 Minuten entschädigt. Insgesamt könnten so nur 12.5 Minuten verrechnet werden. Wenn ein Arzt nun eine Stunde effektive Konsultationen durchführt, dann sei es häufig so, dass er diese 60 Minuten gemäss TARMED (4x15 Minuten gemäss Minutage) abrechnen würde. Entschädigt würden so aber nur 50 Minuten. Die Halbierung der letzten 5 Minuten führe dazu, dass Ärzte generell zu wenig abrechnen würden. Die Bedeutung dieses Aspekts ist aus unserer Sicht schwierig zu beurteilen. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED VERRECHNUNG AN VERSICHERUNG UND VERSICHERTE

160 17 4. QUANTITATIVE ASPEKTE 4.1. BEDEUTUNG EINZELNER POSITIONEN AN FALLZAHLEN TARMED Die folgenden Tabellen zeigen die Anzahl einzelner Positionen im Verhältnis zur Anzahl aller verrechneten TARMED-Positionen. Die Tarifposition Wegentschädigung ist darin nicht enthalten, weil sie nicht in allen Statistiken verfügbar ist: ANTEIL AUSGEWÄHLTER TARIFPOSITIONEN AN ÜBER OKP VERRECHNETEN TARMED- POSITIONEN Ärzte , Besuch, erste 5 Min % 0.601% 0.551% , + Besuch, jede weiteren 5 Min % 0.826% 0.775% , + Besuch, letzte 5 Min % 0.560% 0.511% Gesamt 2.154% 1.987% 1.837% Spitäler , Besuch, erste 5 Min % 0.015% 0.017% , + Besuch, jede weiteren 5 Min % 0.053% 0.056% , + Besuch, letzte 5 Min % 0.012% 0.013% Gesamt % 0.081% 0.086% Tabelle 7 Quelle: Santésuisse Tarifpool. ANTEIL AUSGEWÄHLTER TARIFPOSITIONEN AN ALLEN VERRECHNETEN TARMED- POSITIONEN Allgemeinmedizin , Besuch, erste 5 Min % 1.183% 1.101% 1.049% 1.015% , + Besuch, jede weiteren 5 Min % 1.483% 1.457% 1.395% 1.368% , + Besuch, letzte 5 Min % 1.112% 1.038% 0.984% 0.948% Gesamt 3.722% 3.778% 3.596% 3.428% 3.331% Innere Medizin , Besuch, erste 5 Min % 1.119% 1.099% 1.025% 1.016% , + Besuch, jede weiteren 5 Min % 1.633% 1.637% 1.558% 1.557% , + Besuch, letzte 5 Min % 1.069% 1.045% 0.975% 0.970% Gesamt 3.805% 3.821% 3.781% 3.558% 3.542% Tabelle 8 Quelle: Ärztekasse. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED QUANTITATIVE ASPEKTE

161 18 Die obigen Tabellen machen deutlich, dass die relative Bedeutung der Besuche sinkt. Die folgende Tabelle zeigt die aus dem Tarifpool hochgerechnete absolute Anzahl für die wichtigsten Tarifpositionen des Fallbeispiels 5. HOCHGERECHENTE ANZAHL VERRECHNUNGEN Ärzte , Besuch, erste 5 Min. 1'275'449 1'230'954 1'144' , + Besuch, jede weiteren 5 Min. 1'564'535 1'690'925 1'608' , + Besuch, letzte 5 Min. 1'184'853 1'147'228 1'061'556 Gesamt 4'024'836 4'069'107 3'814'402 Spitäler , Besuch, erste 5 Min. 12'517 11'251 12' , + Besuch, jede weiteren 5 Min. 43'767 40'064 43' , + Besuch, letzte 5 Min. 10'529 9'177 10'021 Gesamt 66 '813 60'492 66'528 Tabelle 9 Quelle: Santésuisse Tarifpool. Die obige Tabelle zeigt, dass die Anzahl Besuche bei Ärzten abgenommen hat. Gemäss SGAM/SGIM würden hier ihre Zahlen eine Zunahme zeigen. Konkrete Daten liegen uns jedoch nicht vor. Bei Spitälern ist die Anzahl auf tiefem Niveau etwa gleich geblieben. Aussagen von Versicherern zufolge hat sich die Mobilität der Patienten in dem Sinn verändert, dass Patienten dank besserer Transportmittel ins Spital zur Behandlung gehen, als den Arzt zu einem Besuch nach Hause zu bestellen ANTEIL EINZELNER POSITIONEN AN VERRECHNUNGEN TARMED Die folgenden Tabellen zeigen den Anteil einzelner Positionen aus dem Fallbeispiel 4 an der Gesamtsumme (nicht an der Gesamtzahl) der nach TARMED über OKP verrechneten Leistungen. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED QUANTITATIVE ASPEKTE

162 19 ANTEIL EINZELNER POSITIONEN AN DEN ÜBER OKP ABGRECHNETEN TARMED- BRUTTOLEISTUNGEN Ärzte , Besuch, erste 5 Min % 0.487% 0.444% , + Besuch, jede weiteren 5 Min % 0.675% 0.632% , + Besuch, letzte 5 Min % 0.227% 0.206% Gesamt 1.478% 1.389% 1.282% Spitäler , Besuch, erste 5 Min % 0.009% 0.010% , + Besuch, jede weiteren 5 Min % 0.033% 0.034% , + Besuch, letzte 5 Min % 0.004% 0.004% Gesamt % 0.045% 0.048% Tabelle 10 Quelle: Santésuisse Tarifpool. ANTEIL EINZELNER POSITIONEN AN ALLEN ABGERECHNETEN TARMED-BRUTTOLEISTUNGEN Allgemeinmedizin , Besuch, erste 5 Min % 1.140% 1.080% 1.040% 1.000% , + Besuch, jede weiteren 5 Min % 1.440% 1.430% 1.390% 1.360% , + Besuch, letzte 5 Min % 0.540% 0.510% 0.490% 0.470% Gesamt 3.010% 3.120% 3.020% 2.920% 2.830% Innere Medizin , Besuch, erste 5 Min % 1.040% 1.040% 0.980% 0.960% , + Besuch, jede weiteren 5 Min % 1.540% 1.560% 1.500% 1.490% , + Besuch, letzte 5 Min % 0.500% 0.490% 0.470% 0.460% Gesamt 3.030% 3.080% 3.090% 2.950% 2.910% Tabelle 11 Quelle: Ärztekasse. Die obige Tabelle zeigt, dass die Verrechnungen bei Ärzten, bei den Facharztbereichen und bei Spitälern abgenommen hat. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED QUANTITATIVE ASPEKTE

163 20 5. BEURTEILUNG DER KOSTENREALITÄT UND IHRER AUSWIR- KUNGEN In den folgenden Abschnitten werden die Kostenrealität und ihre Auswirkungen aus Sicht der Interviewpartner beurteilt. Gleichzeitig erfolgt eine Einschätzung der Aussagen von Seiten INFRAS. Hauptfrage 2: Entsprechen die TARMED-Vergütungen der Kostenrealität (Arztpraxis und Spital)? 2.1 Welche Komponenten des TARMED wurden berechnet, welche sind Resultat von Verhandlungen? Siehe Kapitel im Hauptbericht. 2.2 Auf welche Art und Weise wurden die fünf Parameter für die Entschädigung ärztlicher Leistungen Dignität, Referenzeinkommen, Jahresarbeitszeit, Produktivität, verrechnete Arbeitszeit berechnet und mit welchen finanziellen Wirkungen? Siehe Kapitel im Hauptbericht. Die Tarife für dieses Fallbeispiel wurden gemäss dem allgemeinen Berechnungsmodell berechnet. 2.3 Wie werden Änderungen der medizinischen Praxis und die technologischen Entwicklungen im TARMED berücksichtigt? Keine wesentlichen Änderungen bekannt. 2.4 Wie verbreitet sind Pauschalverträge für ambulant erbrachte Leistungen (Skaleneffekte)? Für die Zeitdauer, für die uns Daten vorliegen ( ), gibt es für diese Leistung keine Pauschalen. Die Besuchs-Inkonvenienzpauschale ( ) wurde erst 2009 eingeführt. 2.5 In welchem Ausmass entsprechen die TARMED-Vergütungen den betriebswirtschaftlich errechneten Kosten? (s. KVV Art. 59) Die schwindende Bedeutung der Tarifposition lässt vermuten, dass die Vergütung (vor der Einführung der Pauschale 2009) zu tief war. Gemäss Interviewaussagen werden Besuche von Ärzten eher als Pflicht gegenüber den Patienten, denn als (finanziell und medizinisch) interessante Fälle angesehen. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BEURTEILUNG DER KOSTENREALITÄT UND IHRER AUSWIRKUNGEN

164 21 Mit Besuchen sind öfters Zeitverluste verbunden: Es sind gemäss TARMED nicht mehr als 25 Minuten abrechenbar, Zeit geht bei Parkplatzsuche, Höflichkeitsgesprächen etc. verloren. D.h. dass der Arzt vermutlich mehr Zeit beim Patienten verbringt, als er schlussendlich abrechnen kann. Besuche sind gegenüber der durchschnittlichen TARMED-Leistung tief bewertet, es können kaum Leistungen mit technischen Apparaten oder höherer Dignität durchgeführt werden. Dies lässt vermuten, dass ein Arzt, der einen hohen Anteil von Besuchen durchführt, seine Praxiskosten weniger gut decken kann. 2.6 Welches sind die Begründungen für eventuelle Abweichungen? Die generellen Abweichungen von der Kostenrealität werden im Fallbeispiel 4 durch die folgenden Faktoren bedingt: Senkung der Taxpunktwerte um durchschnittlich 11%. Die Berechnungsgrundlagen des Modells sind veraltet. Zudem können für den Besuch weitere spezifische Gründe für Abweichungen von der Kostenrealität angeführt werden: Halbierung der letzten 5 Minuten. Nicht bzw. schlecht verrechenbare Zeitverluste zwischen den Patienten. Hauptfrage 3: Falls zu tief oder zu hoch bewertet, welches sind mögliche Wirkungen? 3.1 Welche Wirkungen haben eventuelle Fehlbewertungen (falsche Anreize) auf Vergütungen der Sozialversicherungen, Ärzteeinkommen und Spitalumsätze? Die möglichen Kosten für Sozialversicherungen sind, sollte die Vergütung tatsächlich etwas zu tief sein, nur indirekt messbar und schwierig abschätzbar. Eine Konsultation im Spital anstelle eines Hausbesuches wäre mit Mehrkosten für Patienten und Versicherungen verbunden. Verzichtet ein Arzt aufgrund der tiefen Entschädigung auf einen Besuch, so ist damit keine Einkommenseinbusse verbunden, vorausgesetzt dass die Praxis auch ohne Besuche ausgelastet ist. Verschiebungen Arztpraxis <-> Spital? Die eher tiefe Vergütung für Besuche könnte zur Folge haben, dass die Bereitschaft für Besuche auf Seiten von Ärzten schwindet. Patienten würden sich in diesem Fall eher direkt an ein Spital wenden, auch wenn dies aus medizinischer Sicht nicht notwendig wäre. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BEURTEILUNG DER KOSTENREALITÄT UND IHRER AUSWIRKUNGEN

165 22 Verschiebungen innerhalb der Spitäler: ambulant <-> stationär? Nicht relevant. Andere Leistungen, wie Leistungen der Zusatzversicherungen, der medizinischen Laboratorien, der Selbstdispensation? Nicht relevant. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BEURTEILUNG DER KOSTENREALITÄT UND IHRER AUSWIRKUNGEN

166 23 ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMED INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMED

167 24 INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMED

168 25 ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN FALLBEISPIEL 4 BESUCH MIT WEGENTSCHÄDIGUNG Ausgangswerte für alle Positionen AL Referenzeinkommen** CHF Nettoarbeitszeit* 1920 Std Min. Referenzeinkommen / Minute = CHF/Min. Taxpunkt-Ausgangsfaktor * 1 TP/CHF "Referenz-Minuten-Taxpunktsatz" = TP/Min. * gemäss Dokument Courbat und ZMT-Masterdok S. 78 ** gemäss Dokument Courbat AL Referenzeinkommen / Minute TP/Min. Produktivitätsfaktor für Sparte Sprechzimmer / 85 % Referenzeinkommen für Sparte = TP/Min. Dignitätsfaktor FMH 5 * Kostensatz AL Hauptarzt = TP/Min. Leistung i.e.s. 5 Min. Vor- und Nachbereitung 0 Min. Bericht 0Min. Minutage AL * 5 Min. Taxpunkte AL = 9.57 TP TL Sparte Sprechzimmer Tarifführerschaft GRAT Kostensatz TL = TP/Min. Raumbelegung 5 Min. Bericht 0Min. Minutage TL * 5 Min. Taxpunkte TL = 8.20 TP INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN

169 26 Total über alle Positionen für Fallbeispiel 4: "Besuch mit Wegentschädigung" AL , Besuch, erste 5 Min TP 5 Min , + Besuch, jede weiteren 5 Min TP 5 Min , + Besuch, letzte 5 Min TP 5 Min , + Wegentschädigung, pro 5 Min TP 10 Min. Total TP Min. Taxpunktwert TL * 0.89 CHF/TP Wert AL = CHF , Besuch, erste 5 Min TP 5 Min , + Besuch, jede weiteren 5 Min TP 5 Min. TL , + Besuch, letzte 5 Min TP 5 Min , + Wegentschädigung, pro 5 Min TP 10 Min. Total TP Min. Taxpunktwert TL * 0.89 CHF/TP Wert TL = CHF TP Leistungspaket TP Wert Leistungspaket CHF Figur 2 Berechnung der Taxpunkte für das Fallbeispiel 4 im Detail. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN

170 27 ANNEX 3: ENTWICKLUNG TARMED FALLBEISPIEL 4 BESUCH 25 MINUTEN MIT EINEM WEG VON 2X5 MINUTEN (25+10 MINUTEN) TM Position AL TL TM 1.1r TM 1.2 TM Position AL TL Position AL TL Position AL TL TM 1.4 TM 1.5 TM Position AL TL Position AL TL Position AL TL Figur 3 Entwicklung des TARMED-Tarifsatzes für ärztliche (AL) und technische (TL) Leistungen in Taxpunkten (TP). INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 3: ENTWICKLUNG TARMED

171 28 ANNEX 4: ÄNDERUNGSANTRÄGE TARMED Antrag Nr. Antragsteller Datum Titel Antrag PIK Kapitel Tarifpositionen Behandlung in PTK Datum Beschluss Antrag an LG Behandlung im LG Datum Beschluss Umsetzung Weitere Schritte MTK Wegentschädigung ja ja ja FMH Wegentschädigung, pro 5 Min Neuformulieru ng FMH Wegentschädigung von 5 min.(neuformulierung 05029) genehmigt genehmigt Antrag ja neue Formulierung Antrag INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 4: ÄNDERUNGSANTRÄGE TARMED

172 29 ANNEX 5: KANTONALE TARIFE VOR TARMED ZH: INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 5: KANTONALE TARIFE VOR TARMED

173 30 ANNEX 6: KANTONALER VERGLEICH MIT SAS-TOOL TARMED: AG: BE: SO: INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 6: KANTONALER VERGLEICH MIT SAS-TOOL

174 31 TG: VD: ZH: ANNEX 7: VORHER-/NACHHER-VERGLEICH Wie im Hauptbericht erwähnt, ist die Vergleichbarkeit Vorher/Nachher schwierig, weil die Tarifstrukturen vorher und nachher nicht vergleichbar sind. Hinzu kommt, dass die Leistungspakete gemäss FMH/SAS Leistungen enthält, die nicht im Fallbeispiel enthalten sind. Auf einen Einbezug der Vergleiche in die Beurteilung wird deshalb verzichtet. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 7: VORHER-/NACHHER-VERGLEICH

175 32 KANTONALE TARIFE VOR TARMED In den kantonalen Tarifen vor TARMED wurden das Fallbeispiel 4 mit folgenden Positionen verrechnet: (siehe Anhang 5): Tarif ZH: ZH_4 Besuch ZH_5 Extrabesuch ZH_6 Nachtbesuch Tarif BE: BE_010 Erster Besuch bis auf 1 km Distanz BE_011 Erster Besuch express oder sonntags BE_012 Erster Besuch nachts BE_013 Weiterer Besuch bis auf 1 km Distanz Tarif VD: VD_0008 Visite (déplacement non compris) VD_0009 Visite d urgence (8 h. 19 h.) VD_0010 Visite d urgence (19 h. 22 h.) VD_0011 Visite d urgence (22 h. 8 h.) VD_0012 Visite toute affaire cessante (8 h. 19 h.) KANTONALER VORHER-/NACHHER-VERGLEICH GEMÄSS FMH/SAS TOOL Für den Vergleich mittels SAS-Tool wurden aus den kantonalen Tarifen Leistungspakete zusammengestellt, die inhalts- und umfangmässig in etwa dem TARMED-Fallbeispiel entsprechen. Die sog. Zürcher-Klone (AG, SO, TG) entsprechen sich hier nicht vollständig. Im Kanton ZH wurden z.b. fünf Tarifpositionen zur Leistung dazugezählt, im Kanton SO dagegen sind es hingegen sieben Positionen (siehe Tabellen im Anhang). Die folgende Tabelle vergleicht die Vergütung nach den alten kantonalen Tarifen mit dem der Vergütung gemäss TARMED. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 7: VORHER-/NACHHER-VERGLEICH

176 33 VORHER-/NACHHER-VERGLEICH DES FALLBEISPIELS Tarif Kosten vor TARMED Taxpunktwert Kosten nach TARMED Auswirkung von TARMED in CHF Relative Auswirkung von TARMED TARMED CHF AG CHF CHF CHF +11.2% BE CHF CHF CHF -5.3% SO CHF CHF CHF -31.2% TG CHF CHF CHF +30.3% VD CHF CHF CHF +4.1% ZH CHF CHF CHF -32.0% Tabelle 12 Quelle: alte Tarife, TARMED. Die obige Tabelle zeigt, dass die Vergütung gemäss TARMED im Vergleich zu den kantonalen Tarifen z.t. deutlich höher, z.t. deutlich tiefer ausfällt. Auffallend an den kantonalen Tarifen vor TARMED ist die grosse Preisspannweite zwischen dem tiefsten Preis im Kanton TG und dem mehr als doppelt so hohen Preis im Kanton Zürich. Der Unterschied in den alten Leistungspaketen kommt v.a. aus der ehemals höheren Bewertung von Wegentschädigungen und Besuchszeitpauschalen im Kanton ZH ( Besuch inkl. Weg + Zusätzlicher Zeitaufwand = CHF 72) im Vergleich zum Kanton TG ( Besuch + Weg = CHF 31.28) sowie aus der höher bewerteten Pauschale für den Extrabesuch im Kanton ZH ( Extrabesuch = CHF 54) als im Kanton TG (CHF 28.65). INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 7: VORHER-/NACHHER-VERGLEICH

177 EIDG. FINANZKONTROLLE (EFK) FALLSTUDIEN TARMED FALLBEISPIEL 5 KONSULTATION MIT REFRAKTIONSBESTIMMUNG SUBJEKTIV Zürich, 3. Juni 2010 Simon Schmid, Anna Vettori, Thomas von Stokar FALLBEISPIEL 5_ DOC INFRAS BINZSTRASSE 23 POSTFACH CH-8045 ZÜRICH t f ZUERICH@INFRAS.CH MÜHLEMATTSTRASSE 45 CH-3007 BERN

178 2 INHALT ÜBERBLICK 4 1. BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS MEDIZINISCHER HINTERGRUND LEISTUNGSPAKET ANBIETER DES LEISTUNGSPAKETS PAUSCHALEN BEDEUTUNG DES LEISTUNGSPAKETS FÜR DIE ARZTPRAXIS MEDIZINISCHE UND TECHNOLOGISCHE ENTWICKLUNG 8 2. HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN WIE WURDE AL UND TL BERECHNET? AL TL ABWEICHUNGEN VOM BERECHNUNGSMODELL ÄNDERUNGEN SEIT VERRECHNUNG AN VERSICHERUNG UND VERSICHERTE ENTWICKLUNG DER DURCHSCHNITTLICHEN SITZUNGSKOSTEN VERRECHNUNGSPRAXIS QUANTITATIVE ASPEKTE FALLZAHLEN TARMED VERRECHNUNGEN TARMED %-HYPOTHESE BEURTEILUNG DER VERGÜTUNG UND IHRER AUSWIRKUNGEN 24 HAUPTFRAGE 2: ENTSPRECHEN DIE TARMED-VERGÜTUNGEN DER KOSTENREALITÄT (ARZTPRAXIS UND SPITAL)? 24 HAUPTFRAGE 3: FALLS ZU TIEF ODER ZU HOCH BEWERTET, WELCHES SIND MÖGLICHE WIRKUNGEN? 25 ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMED 27 ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN 30 ANNEX 3: ENTWICKLUNG TARMED ANNEX 4: ÄNDERUNGSANTRÄGE TARMED 35 ANNEX 5: KANTONALE TARIFE VOR TARMED 36 ANNEX 6: KANTONALER VERGLEICH MIT SAS-TOOL 39 INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED INHALT

179 3 ANNEX 7: ZUSAMMENSETZUNG DES LEISTUNGSPAKETS 41 ANNEX 8: VORHER-NACHHER-VERGLEICH 42 KANTONALE TARIFE VOR TARMED 42 KANTONALER VORHER-NACHHER-VERGLEICH 42 INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

180 4 ÜBERBLICK Die folgende Tabelle zeigt die Grössenordnung des Fallbeispiels 5 auf. Dabei werden die Einzelkosten, die gesamte Anzahl Verrechnungen und die daraus entstehende Verrechnungssumme für die isolierte Triggerposition sowie für das empirische, mit der Triggerposition verbundene Leistungspaket quantifiziert: KENNZAHLEN FÜR DAS FALLBEISPIEL 5 Triggerposition Anzahl Taxpunkte der Triggerposition 1 Anzahl Verrechnungen CH, Triggerposition 2 Verrechnungssumme CH, nur Triggerposition 3 Empirisches Leistungspaket in Arztpraxen Mittlere Fallkosten empirisches Leistungspaket, in Arztpraxen 4 Anzahl Verrechnungen CH, Triggerposition in Arztpraxen 5 Geschätzte Verrechnungssumme CH, empirisches Leistungspaket in Arztpraxen Empirisches Leistungspaket in Spitalambulatorien Mittlere Fallkosten empirisches Leistungspaket, in Spitalambulatorien TP 1'262' Mio. CHF 125 CHF 1'130' Mio. CHF nicht verfügbar Anzahl Verrechnungen CH, Triggerposition in Spitalambulatorien 6 132'000 Geschätzte Verrechnungssumme CH, empirisches Leistungspaket in Spitalambulatorien Tabelle 1 Quellen: Tarifpool, TARMED, Ärztekasse. nicht verfügbar 1 Angaben gemäss aktuellem TARMED ( ). 2 Angaben für Arztpraxen und ambulanten Bereich von Spitälern Hochrechnung gemäss Angaben Tarifpool. 3 Angaben für Arztpraxen und ambulanten Bereich von Spitälern Hochrechnung gemäss Angaben Tarifpool. 4 Angaben der Ärztekasse für den Kanton Bern im Jahr 2008, umgerechnet auf TPW Angaben für Arztpraxen Hochrechnung gemäss Angaben Tarifpool. 6 Angaben für ambulanten Bereich von Spitälern Hochrechnung gemäss Angaben Tarifpool INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

181 5 1. BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS 1.1. MEDIZINISCHER HINTERGRUND Der Inhalt einer Refraktionsbestimmung ist die Messung der Brechkraft des Auges. Es handelt sich um das Ausmessen der Sehstärke und allfälliger Astigmatismen (Hornhautverkrümmungen) im Hinblick auf ein Rezept für Brille oder Kontaktlinsen: Der zu untersuchenden Person werden nacheinander systematisch verschiedene Linsen vorgehalten und nach einer Verbesserung oder Verschlechterung des Seheindrucks gefragt. [ ] Die Auswahl und das Vorhalten der Linsen wird sehr beschleunigt durch die Verwendung eines Phoropters, einer Apparatur, mit deren Hilfe rasch zwischen verschiedenen Linsen hin- und hergeschaltet werden kann. Die Untersuchung wird solange fortgesetzt, bis durch Verändern der angebotenen Korrekturwerte keine Verbesserung der Sehschärfe mehr erzielt wird LEISTUNGSPAKET Als Triggerposition wurde die Tarifposition Refraktionsbestimmung, subjektiv, durch Facharzt, beidseitig ( ) bestimmt. Es handelt sich um eine Tarifposition aus dem Kapitel Auge (08). Es handelt sich um eine Hauptleistung, d.h. dass ihre Verrechnung nicht an die Verrechnung einer anderen Tarifposition geknüpft ist. Im TARMED ist keine Position aufgeführt, mit welcher die Triggerposition nicht kumuliert werden dürfte. Die einzige Zuschlagsleistungen ist die + Erweiterte Refraktionsbestimmung, inkl. allf. Brillenordination/Kontaktlinsenordination, durch Facharzt, beidseitig ( ). Diese Leistung beinhaltet den Binokularabgleich sowie das Ausstellen eines Brillenrezepts. Die folgende Tabelle zeigt die empirische Zusammensetzung des Leistungspakets anhand aller Arztsitzungen mit Refraktionsbestimmung in der Ophthalmologie, die im Kanton Bern im Jahr 2008 stattgefunden haben. In diese Auswertung gelangen also nur diejenigen Sitzungen, in denen die Triggerposition dieses Fallbeispiels fakturiert wird. Die Triggerposition ist grün hinterlegt. Aus dem Verhältnis von empirisch feststellbarem Durchschnittsbetrag in CHF und dem Nominalbetrag gemäss TARMED in CHF bei einem TPW von 0.86 CHF/TP ergibt sich das Gewicht der Position, d.h. der Anteil an den Fällen, in denen die Position im Leistungspaket tatsächlich vorhanden ist. Positionen mit einem Gewicht unter 10% wurden eliminiert, weil sie gemäss Facharztgesellschaft nicht im Zusammenhang mit der Refraktionsbestimmung stünden. 7 Wikipedia. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

182 6 EMPIRISCHE ZUSAMMENSETZUNG DER SITZUNGEN MIT TRIGGERPOSITION REFRAKTIONS- BESTIMMUNGEN IN OPHTHALMOLOGISCHEN PRAXEN KANTON BERN Position Bezeichnung Empirisch CHF TARMED CHF Gewicht Konsultation, erste 5 Min Konsultation, weitere 5 Min Konsultation, letzte 5 Min Refraktionsbestimmung, subjektiv Erweiterte Refraktionsbestimmung Prüfung des Binokularsehens durch den Facharzt Applanationstonometrie Spaltlampenuntersuchung der vorderen Biomikroskopie des zentralen Fundus Zuschlag für eingehende Untersuchung Gesamt Tabelle 2 Quelle: Ärztekasse, eigene Bearbeitung. Die Analyse der Daten zeigt, dass in den Kantonen Zürich, Bern und Waadt die Anzahl der verrechneten Positionen in den letzten drei Jahren gestiegen ist. Allerdings handelt es sich dabei um Positionen mit nur geringem Gewicht. Laborleistungen spielen bei diesem Fallbeispiel keine Rolle. Die Minutagen AL für die Leistungen gemäss obiger Tabelle betragen gewichtet 35 Minuten. Gemäss Aussagen von Ärzten werde das Leistungspaket in verschiedenen Situationen leicht modifiziert angewendet. So könne bei jungen Patienten unter Umständen die Applanationstonometrie ( ) weggelassen werden. Bei älteren Patienten sei dafür unter Umständen eine zusätzliche Untersuchung der Fundusperipherie ( ) angezeigt ANBIETER DES LEISTUNGSPAKETS Das Leistungspaket wird in Ophthalmologischen Praxen wie auch an privaten und öffentlichen Augenkliniken durchgeführt. Die Leistungen Refraktionsbestimmung dürfen nur von Ärzten mit der qualitativen Dignität Ophthalmologie verrechnet werden. Dieselbe Anforderung gilt (mit Ausnahme der Spaltlampenuntersuchung) auch für die weiteren Tarifpositionen aus dem Kapitel Auge (08). INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

183 7 Refraktionsbestimmungen können auch von Optikern mit entsprechender Fachausbildung durchgeführt werden. Sie messen objektiv (mit einem Refraktometer) und subjektiv (mit einem Gläserkasten oder Phoropter) die Refraktion aus, um Brillengläser oder Kontaktlinsen anzupassen. Refraktionsbestimmungen beim Optiker sind vielfach gratis, wenn gleichzeitig eine Brille gekauft wird. Andernfalls werden sie separat nach dem Ermessen des Optikers verrechnet (z.b. 40 CHF). Die Facharztgesellschaft weist darauf hin, dass ein Optiker kein Arzt und damit für krankhafte Befunde nicht qualifiziert sei. Zudem sei die subjektive Refraktionsbestimmung durch einen Optiker nur unter Ausschluss von der Verwendung von Mydriatika (Pupillen erweiternden Medikamenten) möglich. Die augenärztlichen Untersuchungen des Fallbeispiels 5 werden am häufigsten in Ophthalmologischen Praxen erbracht. Spitäler und Kliniken führen die Untersuchungen auch durch, allerdings wird z.b. in Unikliniken die walk-in -Behandlung z.t. nicht mehr angenommen. Spitäler mit Ausbildungsauftrag müssen aber Grunduntersuchungen weiterhin durchführen. Der Umfang des Pakets ist gemäss Aussagen in Spitälern und Kliniken eher grösser (bessere Ausstattung, rechtliche Sicherheitsabklärungen, mehr behandelnde Ärzte) PAUSCHALEN Es gibt keine Pauschalen für dieses Leistungspaket. Das auf Einzelleistungen basierende Tarifsystem wird von der Facharztgesellschaft in seiner Struktur begrüsst, weil dem Leistungserbringer effektiv das bezahlt werde, was von ihm so geleistet werde. Pauschalen würden eher zur Reduktion von Qualität führen, denn sie würden einen Anreiz zur Leistungsverminderung schaffen. Die Leistungserbringer weisen zudem darauf hin, dass Pauschalen ihre Handlungsfreiheit einschränken. Da das Leistungspaket sehr heterogen sei, dürfte es ausserdem schwierig werden, eine Einigung über die Positionen für eine Pauschale zu erzielen. Aus Sicht von einigen Augenärzten würden Pauschalen eher den Anreiz geben, Untersuchungen an Hilfspersonal zu delegieren. Die Versicherer beurteilen das Fallbeispiel als nicht geeignet für eine Pauschale. Der Grund ist nicht bekannt BEDEUTUNG DES LEISTUNGSPAKETS FÜR DIE ARZTPRAXIS Die Triggerposition Refraktionsbestimmung macht im Jahr % der durch Ärzte der Ophthalmologie abgerechneten Beträge aus. (siehe Abschnitt 4.2). Gemäss Hochrechnungen aus dem santésuisse-tarifpool für das Jahr 2007 wurde die Triggerposition aus dem Fallbeispiel 5 schweizweit in allen Arztpraxen 1'130'000 Mal verrechnet, wobei 99% davon auf die INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

184 8 Arztkategorie Ophthalmologie zurückgeht. Dem entspricht im Jahr 2007 ein Bruttoumsatz von 54 Mio. CHF. Unter der Annahme, dass das Leistungspaket durchschnittlich für CHF 130 abgerechnet wird, ergibt sich ein Betrag von CHF 147 Mio MEDIZINISCHE UND TECHNOLOGISCHE ENTWICKLUNG Mit den für die Untersuchung notwendigen Geräten sind mehr Diagnosemöglichkeiten verfügbar als noch vor 15 Jahren. Der technologische Wandel bewirke gemäss Aussagen der Facharztgesellschaft, dass die Geräte besser, aber auch teurer seien und eher schneller abgeschrieben würden. Allgemein würden die Geräte in der Ophthalmologie zunehmend teurer, aber der Zeitaufwand, um die Leistung durchzuführen, werde kleiner. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BESCHREIBUNG DES LEISTUNGSPAKETS

185 9 2. HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN 2.1. WIE WURDE AL UND TL BERECHNET? Eine ausführliche Darstellung der Berechnungsgrundlagen von AL und TL mit Beispielen erfolgt im Hauptbericht. Details zu den fallspezifischen Berechnungen finden sich im Anhang AL Kostensatz AL Den ärztlichen Leistungen liegt ein Referenzeinkommen von CHF 207'000 bei einer Bruttoarbeitszeit von 1920 Stunden pro Jahr zugrunde. Daraus ergibt sich ein Ausgangswert von TP/Min. für die Berechnung des Kostensatzes AL GRAT. Die Produktivität der Sparte UBR Ophthalmologie (0017) wurde in der Kostenrechnung KoReg auf 85% berechnet. Der nach Produktivität korrigierte Kostensatz beträgt somit TP/Min. Für alle Leistungen gilt die quantitative Dignität 5, d.h. es wird ein Multiplikationsfaktor von auf den Kostensatz AL angewandt. Der mit der Dignität 5 bewertete Kostensatz beträgt somit TP/Min. Minutage AL Die Minutage AL für die Triggerposition des Fallbeispiels 5, Refraktionsbestimmung, subjektiv ( ), beträgt 12 Min. und setzt sich zusammen aus 12 Min. Leistung im eigentlichen Sinne, 0 Min. Vor- und Nachbereitungszeit und 0 Min. Befundungszeit. Die Minutagen AL für die weiteren relevanten Tarifpositionen des Fallbeispiels 5 betragen zwischen 3 und 8 Min., wobei die Behandlungszeiten jeweils vollständig für die Leistung im eigentlichen Sinne, und keine Zeit für Vor- und Nachbereitung sowie für einen Bericht vorgesehen sind. Gemäss Ärztegesellschaft ist nicht bekannt, mit welchen Formeln die Minutagen aus den von den Ärzten gelieferten Daten berechnet wurden. Die TARMED-Verhandlungen wurden in geschlossenen Foren abgehandelt. Es wurde nicht offengelegt, welche Experten für die Minutagen der ophthalmologischen Leistungen herangezogen wurden. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

186 10 Taxpunkte AL Aus dem Kostensatz AL ergeben sich, multipliziert mit den verschiedenen Minutagen der einzelnen Tarifpositionen, die jeweilige Anzahl Taxpunkte für jede Position. Eine einmalige Verrechnung der Triggerposition für das Fallbeispiel 5, Refraktionsbestimmung, subjektiv ( ), hat den Wert von Taxpunkten für die ärztliche Leistung. Eine einmalige Verrechnung der Tarifposition, Applanationstonometrie ( ), hat den Wert von Taxpunkten für die ärztliche Leistung. Einschätzung der Interviewpartner Für die Ärzte war es schwierig die Kostensätze pro Minute zu beurteilen, weil sie die betriebswirtschaftliche Rentabilität als Ganzes beurteilen und nicht aufgrund von einzelnen Positionen. Die befragten Ärzte konnten daher vor allem zu den Minutagen Stellung nehmen. Diesbezüglich haben sie darauf hingewiesen, dass die Refraktionsbestimmung komplex und zeitaufwendig sei. Sie habe in der Praxis eine grosse Varianz, was die effektiv benötigte Zeit anbelange. Kinder und Senioren bräuchten häufig länger. Zudem spiele das jeweilige Krankheitsbild und dessen Komplexität eine grosse Rolle (Myopie, Astigmatismus, etc.) Hinzu komme, dass mit der Refraktionsbestimmung vermehrt weitere Ophthalmologische Leistungen erbracht würden und daher die Minutagen überarbeitet werden sollten. Über alles gesehen werden die Minutagen von einigen Leistungserbringern als richtig, von anderen jedoch als leicht bis deutlich zu hoch eingeschätzt. Gemäss Aussagen von Interviewpartnern sei jedoch bereits bei der Einführung von TARMED bekannt gewesen, dass die Minutagen zu lang seien und deshalb mehr Behandlungen durchgeführt werden könnten, als gemäss den Minutagen eigentlich möglich wären. Gemäss Aussagen in den Interviews könnte die Untersuchung von jungen Patienten (ohne Applanationstonometrie ) sogar in 10 Minuten durchgeführt werden. Je nachdem, wie viel man an die Praxisassistentin delegieren könne, könnte man in der Einzelpraxis 6 bis 8 Patienten in der Stunde und bis zu 40 Patienten am Tag so behandeln. Dies werde dadurch möglich, dass gemäss TARMED, die Entschädigung medizinischtechnischer Leistungen in Kapitel [08] unabhängig davon erfolge, ob die Leistung ganz oder teilweise durch den Facharzt oder allein durch nichtärztliches Personal durchgeführt werde. Gemäss der Ärzteschaft müsse die ganze Diagnostik jedoch aufgrund medizinisch-technischer Befundung schlussendlich auch von einem Arzt beurteilt werden. Er habe die Verantwortung für die Richtigkeit der Diagnose und die Therapie. Insoweit müsse trotz dieses Hinweises INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

187 11 festgestellt werden, dass alle Fäden schliesslich in der Hand des Arztes zusammenliefen, der einzelne Teilbereiche natürlich delegieren könne (Bedienung von Apparaten). Die Interpretation der Ergebnisse, und damit die Diagnose, stelle aber immer, zusammen mit weiteren eigenen Untersuchungsschritten, der Arzt. Rechnet man bei einem 8-Stunden Tag mit 40 Patienten pro Tag, so ergäbe dies eine effektive Behandlungszeit von rund 12 Minuten pro Patient. Dieser Wert liegt deutlich unter der durchschnittlich fakturierten Zeit (im Kt. Bern 37 Minuten). Dies könnte ein Hinweis sein, dass die Minutagen relativ grosszügig sind. Gemäss einem Tarifexperten wurde bei der Bestimmung der Minutagen von einem Ophthalmologen mit 5-jähriger Berufserfahrung ausgegangen. Anderen Aussagen zufolge stellen die Minutagen im TARMED schlicht das empirische Mittel aus den bei einer Stichprobe von Ophthalmologen mit verschiedener Berufserfahrung gemessenen Zeiten dar. Von Seiten der Versicherer wird ausserdem auf Schwierigkeiten bei der Abgrenzung von objektiver ( ) und subjektiver Refraktionsbestimmung ( ) hingewiesen. Es lägen konkrete Hinweise vor, dass in der Praxis z.t. falsch abgerechnet würde. Objektive Refraktionsbestimmung und instrumentelle Tonometrie sind Bestandteile der allgemeinen Grundleistungen und fallen in die Zeit, welche über die Konsultation abgerechnet werden sollte. Wenn diese Leistungen als subjektive Refraktionsbestimmung verrechnet würden, läge eine Missanwendung des Tarifes vor, die von Patienten und Krankenkassen oft nicht bemerkt würde. Interessant ist aus unserer Sicht die Bemerkung in der Einleitung zum TARMED- Kapitel 08: Demnach erfolge die Entschädigung medizinischtechnischer Leistungen in Kapitel 08 unabhängig davon, ob die Leistung ganz oder teilweise durch den Facharzt oder allein durch nichtärztliches Personal durchgeführt werde. Gemäss TARMED Suisse heisst das, dass die ärztliche Leistung von 12 Minuten bei der Position Refraktionsbestimmung auch von der Praxisassistentin durchgeführt werden könnte. Der Grund für diese Regelung sei, dass man sich nicht habe einigen können. In der Deutschschweiz würden diese Leistungen in der Regel vom Arzt, in der welschen Schweiz teilweise auch vom Praxispersonal durchgeführt. Dies habe zur Folge, dass der Arzt während der Zeit, in der das Praxispersonal eine ärztliche Leistung durchführe, eine andere ärztliche Leistung durchführen könnte und so die AL zweimal abgerechnet werden könnte. Inwieweit dies in der Praxis tatsächlich der Fall ist, konnte nicht in Erfahrung gebracht werden. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

188 TL Tarifführerschaft TL Massgeblich für die Frage, gemäss welchem Kostenrechnungssystem (GRAT vs. INFRA) eine Leistung bzw. Tarifposition tarifiert wird, sind die drei Kriterien der Häufigkeit, der Qualitätsgarantie und der Wirtschaftlichkeit. Die Tarifpositionen des Fallbeispiels 5 fallen allesamt in die Sparte UBR Ophthalmologie (0017). Für diese Sparte liegt die Tarifführerschaft bezüglich des Kostensatzes beim Kostenrechnungssystem GRAT. Kostensatz TL Für die Sparte UBR Ophthalmologie (0017) sind die Werte des KoReg-Modells C massgeblich. Dieses Modell beschreibt, auf empirischen Daten abgestützt, eine Modellpraxis aus dem Schwerpunktbereich Ophthalmologie. Für die Sparte UBR Ophthalmologie (0017) wurde ein Kostensatz TL GRAT von CHF/Min. berechnet. Der Kostensatz für diese Sparte gemäss INFRA beträgt CHF/Min. Minutage TL Die Minutage TL für die Triggerposition des Fallbeispiels 5, Refraktionsbestimmung, subjektiv ( ), beträgt 12 Min. und setzt sich zusammen aus 12 Min. Raumbelegungszeit und 0 Min. Wechselzeit. Die Minutagen TL für die weiteren relevanten Tarifpositionen des Fallbeispiels 5 betragen zwischen 3 und 8 Min. und werden, wie dies auch für die Triggerposition der Fall ist, vollständig aus dem Wert für die Raumbelegungszeit bestimmt. Bei keiner Leistung ist die Verrechnung von Wechselzeit vorgesehen. Taxpunkte TL Aus dem Kostensatz TL ergeben sich, multipliziert mit den verschiedenen Minutagen der einzelnen Tarifpositionen die jeweilige Anzahl Taxpunkte für jede Position. Eine einmalige Verrechnung der die Triggerposition des Fallbeispiels 5, Refraktionsbestimmung, subjektiv ( ) hat den Wert von Taxpunkten für die technische Leistung. Eine einmalige Verrechnung der Tarifposition, Applanationstonometrie ( ), hat den Wert von Taxpunkten für die ärztliche Leistung. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

189 13 Der Gesamtwert der übrigen für das Fallbeispiel 5 relevanten Tarifpositionen beträgt Taxpunkte für die technische Leistung. Einschätzungen der Interviewpartner Ob ein Patient sich lohnt, hängt gemäss Aussagen von Ärzten vor allem davon ab, in welchem Umfang der Arzt technische Leistungen, d.h. andere Leistungen als Konsultationen, z.b. Position (Spaltlampe) abrechnen könne. Die Position Spaltlampe ist die vierthäufigste Position bei Ophthalmologen. Manche dieser Leistungen seien besser bewertet als andere. Schlecht bewertet sei z.b. die Funduskontrolle. In den Ophthalmologischen Praxen sei gemäss Aussagen der Facharztgesellschaft das Personal der Hauptkostenfaktor. Auch die Gerätekosten spielten eine Rolle. Der technologische Wandel bewirke, dass die Geräte besser aber auch teurer und eher schneller abgeschrieben würden. Ein Arzt stehe als Unternehmer vor der Entscheidung, ein teures, technisch ausgefeiltes Gerät (z.b. Phoropter) anzuschaffen, mit dem Patienten schneller behandelt werden könnten. Oder er kann auf günstigere, eher manuelle Methoden (z.b. Gläserkasten) zurückgreifen, die aber zeitaufwendiger seien und mit denen weniger Patienten behandeln werden könnten. In die Tarifierung flossen die Gerätekosten von 1996 mit dem empirischen Mix (Photopter/Gläserekasten) ein. Dieser Mix habe sich gemäss Aussagen der Ärzteschaft in der Zwischenzeit wenig verändert. Abgesehen davon seien jedoch die Praxiskosten zwischen 1990 und 2009 von 54% auf 70% des Umsatzes gestiegen. Dies hätte zur Folge, dass die Vergütung für die Ärzte nicht mehr kostendeckend sei ABWEICHUNGEN VOM BERECHNUNGSMODELL Es konnten keine Abweichungen vom allgemeinen Berechnungsmodell gefunden werden ÄNDERUNGEN SEIT 2000 Anträge Es konnten keine Anträge gefunden werden, welche die Triggerpositionen aus den Fallbeispielen 5 direkt betreffen. Auch zu den übrigen für das Fallbeispiel 5 relevanten Tarifpositionen konnten keine Anträge gefunden werden. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

190 14 Entwicklung der Taxpunkte Triggerposition: Von der TARMED-Version Alpha 3.0 vom bis hin zur Version TM 1.6 vom wird die Triggerposition des Fallbeispiels 5, Refraktionsbestimmung, subjektiv ( ), durchwegs mit TP für die ärztliche Leistung bewertet. Die technische Leistung wird mit der TARMED-Version TM 1.0 vom von auf Taxpunkte gesenkt. Der Grund ist nicht bekannt. Danach gibt es keine Änderungen Das gesamte Leistungspaket (Achtung: die von der EFK zur Verfügung gestellte Zusammenstellung beinhaltet leicht andere Tarifpositionen) erfährt bezüglich der Taxpunkte für die ärztliche Leistung mit der TARMED-Version TM 1.1r vom eine Erhöhung von 86.2 auf (dies im Zusammenhang mit der Erhöhung der Grundleistungen, siehe FB 1) und erfährt bezüglich der technischen Leistung mit der der TARMED-Version TM 1.0 vom eine lineare Veränderung um -2.5% über alle Tarifpositionen hinweg. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED HISTORIK UND BERECHNUNGSGRUNDLAGEN

191 15 3. VERRECHNUNG AN VERSICHERUNG UND VERSICHERTE 3.1. ENTWICKLUNG DER DURCHSCHNITTLICHEN SITZUNGSKOSTEN Die folgende Tabelle zeigt die durchschnittlichen Sitzungskosten für das Fallbeispiel 5 in sechs Kantonen. Bei diesen Sitzungskosten (in CHF) handelt es sich um den Durchschnittsbetrag aus all jenen Arztrechnungen, in denen die Trigger-Tarifposition für dieses Fallbeispiel aufgeführt ist. In die durchschnittlichen Sitzungskosten fliessen also alle während einer Sitzung verrechneten Positionen mit ein. Berücksichtigt wurden in diesem Fallbeispiel ärztliche Sitzungen aus dem Fachgebiet Ophthalmologie. In den Jahren 2001 bis 2003 setzen sich die durchschnittlichen Sitzungskosten in diesem Fallbeispiel ausschliesslich aus Rechnungen zusammen, die nach den alten, kantonalen Tarifen abgerechnet worden sind. Nach dem Übergangsjahr 2004 mit einer gemischten Rechnung, fliessen ab dem Jahr 2005 ausschliesslich Rechnungen nach TARMED in die Zahlen ein. Die Zahlen für die Jahre 2004 und 2005 sind beschränkt vergleichbar (siehe Hauptbericht). Sie fliessen deshalb nicht in die Beurteilung ein. DURCHSCHNITTLICH VERRECHNETE SITZUNGSKOSTEN IN CHF FÜR DAS FALLBEISPIEL Ophthalmologie Zürich Solothurn Aargau Thurgau Bern Waadt Tabelle 3 Quelle: Ärztekasse. Rot: nicht zuverlässige Daten. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED VERRECHNUNG AN VERSICHERUNG UND VERSICHERTE

192 16 ENTWICKLUNG DER DURCHSCHNITTLICH VERRECHNETEN SITZUNGSKOSTEN FÜR DAS FALL- BEISPIEL 5 CHF INFRAS Zürich Bern Waadt Figur 1 Quelle: Ärztekasse, eigene Berechnung. Die obige Tabelle macht deutlich, dass sich die durchschnittlichen Sitzungskosten zwischen den drei Kantonen unterscheiden. Der für die Triggerposition verrechnete Betrag z.b. liegt zwischen rund CHF und CHF Die übrigbleibenden Differenzen lassen sich nicht auf nicht auf eine einzelne oder wenige Positionen zurückführen. Ein Grund für die höheren Sitzungskosten im Kt. Zürich ist, dass einfach mehr Positionen abgerechnet werden. Wobei diese grösstenteils nur kleine Beträge ausmachen. Ein Grund, weshalb regional unterschiedliche Leistungen abgerechnet werden, könnte gemäss Aussagen eines Arztes sein, dass in ländlichen Gegenden die Patienten eher robust seien. Sie gingen selten zum Arzt und wenn, dann nur bei einem grösseren Problem. Mit den uns vorliegenden Daten konnte diese Hypothese nicht überprüft werden. Werden die durchschnittlichen Sitzungskosten nach dem TPW bereinigt, zeigt es sich, dass zumindest der Unterschied zwischen den Kantonen ZH und BE nicht kleiner wird. D.h. die Differenz kann nicht mit unterschiedlichen TPW begründet werden. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED VERRECHNUNG AN VERSICHERUNG UND VERSICHERTE

193 17 Über alle Jahre gesehen, ist ein eindeutiger Trend zu höheren Sitzungskosten feststellbar, wobei die Erhöhung der durchschnittlichen Sitzungskosten im Vergleich zu vor TARMED von der Ärzteschaft nur bedingt nachvollzogen werden kann. Erklären lasse sich dieser Anstieg in einzelnen Kantonen damit, dass der alte Tarif sehr tief gewesen sein müsse. Die Tendenz, dass die Vergütung für die Leistung deutlich angestiegen ist, lässt sich auch im Vorher-/Nachher-Vergleich der Triggerposition (vgl. Anhang 9) feststellen (auch wenn wir den Vergleich wie im Hauptbericht erwähnt, grundsätzlich nicht für die Beurteilung beiziehen). Dass die Sitzungskosten nach der Einführung von TARMED gestiegen sind, lässt sich aufgrund der Datenanalysen auf folgende Faktoren zurückführen: Erstens wurden gewichtsmässig kleinere Positionen vermehrt verrechnet oder neue Positionen ebenfalls mit einem geringen Gewicht sind hinzugekommen. Zweitens wurden gewichtigere Positionen wie Biomikroskopie, Spaltlampenuntersuchung oder Applanationstonometrie häufiger abgerechnet. Die Gründe hierfür konnten nicht geklärt werden. Der Anstieg der Sitzungskosten könnte vermuten lassen, dass die Behandlungspraxis sich aufgrund medizinsicher oder technologischer Erkenntnisse geändert hat. Gemäss Aussagen der Ärzteschaft sei dies jedoch im Bereich der Refraktionsbestimmung nicht der Fall gewesen VERRECHNUNGSPRAXIS Bei der Beurteilung der Sitzungskosten muss berücksichtigt werden, dass das Paket gemäss Angaben von Ärzten in der Praxis nicht immer genau so verrechnet werde, wie es tatsächlich durchgeführt werde. Die Kostenneutralitätsvorgaben würden z.t. sogar auf der Ebene des einzelnen Arztes gefordert. Damit der TPW nicht sinke, gäbe es z.b. kantonale Vorgaben, dass man die Positionen und nicht abrechnen solle. Um welche Kantone es sich konkret handelt, konnte nicht geklärt werden. Das Leistungsvolumen eines einzelnen Arztes werde von santésuisse kontrolliert. Dies erfolge mittels des ANOVA-Index, der die Kosten pro Patient bzw. pro Zeitraum für einen Arzt erfasse. Die Folgen seien z.b., dass Augenärzte teure Patienten zum Hausarzt schicken würden, damit sie sich dort ein bestimmtes Medikament verschreiben lassen würden. Vor allem spezialisierte Ophthalmologen bekämen Probleme, weil sie eher komplizierte Fälle hätten und dort auch eher effizient arbeiten würden, z.b. bei Augenentzündungen, Netzhautbehandlungen. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED VERRECHNUNG AN VERSICHERUNG UND VERSICHERTE

194 18 4. QUANTITATIVE ASPEKTE 4.1. FALLZAHLEN TARMED Die folgenden Tabellen zeigen den Anteil einzelner Positionen an allen von Ophthalmologen verrechneten TARMED-Positionen. ANTEIL AUSGEWÄHLTER TARIFPOSITIONEN AN ÜBER OKP VERRECHNETEN TARMED- POSITIONEN Ophthalmologie Konsultation, erste 5 Min 19.6% 16.9% 17.3% Refraktionsbestimmung, subjektiv 9.8% 8.5% 8.6% Erweiterte Refraktionsbestim 2.9% 2.6% 2.6% Applanationstonometrie 12.8% 10.9% 11.0% Spaltlampenuntersuchung 18.1% 15.5% 15.8% Biomikroskopie 11.9% 9.8% 9.6% Gesamt 75.2% 64.1% 64.9% Tabelle 4 Quelle: santésuisse Tarifpool. ANTEIL AUSGEWÄHLTER TARIFPOSITIONEN AN ALLEN VERRECHNETEN TARMED- POSITIONEN Ophthalmologie Konsultation, erste 5 Min 18.6% 17.8% 17.3% 16.3% 15.8% Refraktionsbestimmung, subjektiv 9.2% 8.8% 8.7% 8.0% 7.9% Erweiterte Refraktionsbestim 3.0% 2.8% 2.8% 2.6% 2.6% Applanationstonometrie 10.6% 10.5% 10.6% 10.1% 10.0% Spaltlampenuntersuchung 16.7% 16.4% 15.9% 15.1% 14.9% Biomikroskopie 9.2% 9.1% 8.9% 8.9% 9.0% Gesamt 67.2% 65.3% 64.1% 61.1% 60.2% Tabelle 5 Quelle: Ärztekasse. Die obigen Tabellen zeigen, dass die wichtigsten Positionen im Rahmen der subjektiven Refraktionsbestimmung deutlich an Bedeutung verloren haben. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Nicht-Triggerpositionen auch gezählt werden, wenn sie nicht im Zusammenhang mit einer Refraktionsbestimmung abgerechnet werden. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED QUANTITATIVE ASPEKTE

195 19 Die folgende Tabelle zeigt die aus dem Tarifpool hochgerechnete absolute Anzahl für die wichtigsten Tarifpositionen des Fallbeispiels 5. HOCHGERECHENTE ANZAHL VERRECHNETER TARIFPOSITIONEN Ärzte Refraktionsbestimmung, subjektiv 1'114'275 1'135'900 1'129' Erweiterte Refraktionsbestim 335' ' ' Applanationstonometrie 1'420'635 1'457'189 1'473' Spaltlampenuntersuchung 2'044'524 2'084'659 2'076' Biomikroskopie 1'251'475 1'326'848 1'377'161 Spitäler Refraktionsbestimmung, subjektiv 118' ' ' Erweiterte Refraktionsbestim 20'075 17'892 18' Applanationstonometrie 173' ' ' Spaltlampenuntersuchung 352' ' ' Biomikroskopie 229' ' '512 Tabelle 6 Quelle: santésuisse Tarifpool. Die Tabelle zeigt, dass die Fallzahlen für die Triggerposition bei den Ärzten nur wenig gestiegen sind. Die Fallzahlen für die Biomikroskopie sind hingegen deutlich stärker angestiegen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass diese Positionen auch in Sitzungen abgerechnet werden können, in denen keine Refraktionsbestimmung stattgefunden hat. In den Spitälern sind die Fallzahlen für die Triggerposition deutlich angestiegen, allerdings auf einem deutlich tieferen Niveau. Von Seiten der Spitäler kann dieser Anstieg nicht erklärt werden. Die Hochrechnung der Tarifpool-Daten in Spitälern im Jahr 2007 ist ausserdem fraglich, da der Hochrechnungsfaktor 2006/2007 stark geändert hat. Von der Ärzteschaft wurde in diesem Zusammenhang auf den Ärztestopp aus dem Jahr 2002 hingewiesen, welcher eine Limitierung der Leistungserbringung in der Praxis, nicht aber im Spitalambulatorium bewirkt habe. Gemäss Aussagen der Interviewpartner sei eine Zunahme der Anzahl Fälle aus folgenden Gründen plausibel: Die Sehansprüche der Bevölkerung seien enorm gestiegen, weil Computer, Handies etc. von den Benutzern höhere Sehleistungen forderten. Die Population wird älter. Die Auflagen für den Führerschein seien strenger geworden. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED QUANTITATIVE ASPEKTE

196 20 Ein Grund, weshalb die Anzahl Refraktionen bei den Ärzten unterdurchschnittlich gestiegen ist, könnte laut Ärzteschaft sein, dass vermehrt Optiker Refraktionen vornehmen würden. Auffällig ist weiter, dass die Anzahl der Position Biomikroskopie überdurchschnittlich ansteigt. Auch bei den durchschnittlichen Sitzungskosten wird diese Position häufiger abgerechnet. Dies könnte ein Hinweis darauf sein, dass entweder eine Änderung der Behandlungspraxis stattgefunden hat oder dass diese Position vermehrt abgerechnet wird, um die zu tiefe Vergütung der Triggerposition zu kompensieren. Gemäss Aussagen der Ärzteschaft lasse sich die Zunahme aber vielmehr mit der Entwicklung der Behandlungsmöglichkeiten in der Retinologie erklären. Die Position Biomikroskopie könne andererseits auch ein Indikator dafür sein, dass vermehrt Vorabklärungen zur Kataraktoperation getroffen worden seien. In der folgenden Tabelle wird der Anteil der Triggerposition an den gesamten Verrechnungen nach TARMED für die sechs Untersuchten Kantone aufgezeigt: ANTEIL AUSGEWÄHLTER TARIFPOSITIONEN AN ÜBER OKP VERRECHNETEN TARMED- POSITIONEN, NACH KANTONEN Ärzte Aargau 0.50% 0.48% 0.47% Bern 0.53% 0.48% 0.47% Solothurn 0.50% 0.50% 0.51% Thurgau 0.52% 0.50% 0.51% Waadt 0.77% 0.68% 0.61% Zürich 0.54% 0.50% 0.50% Spitäler Aargau 0.18% 0.14% 0.13% Bern 0.03% 0.02% 0.01% Solothurn 2.24% 1.36% 1.45% Thurgau 0.00% 0.00% 0.00% Waadt 0.18% 0.22% 0.27% Zürich 0.24% 0.22% 0.22% Tabelle 7 Quelle: santésuisse Tarifpool. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED QUANTITATIVE ASPEKTE

197 21 Auffallend ist hier, dass sich die Prozentzahlen bei den Ärzten über die Kantone hinweg gleichen (Ausnahme: VD), während die Prozentzahlen bei den Spitälern grosse Unterschiede aufweisen. Der Grund für diese Unterschiede dürfte sich aus der kantonalen Verteilung der öffentlichen und privaten Augenkliniken ergeben VERRECHNUNGEN TARMED Die folgenden Tabellen zeigen den Anteil einzelner Positionen aus dem Fallbeispiel 5 an der Gesamtsumme der von Ophthalmologen nach TARMED über OKP verrechneten Leistungen. ANTEIL EINZELNER POSITIONEN AN DEN VON OPHTHALMOLOGEN ÜBER OKP ABGERECH- NETEN TARMED-BRUTTOLEISTUNGEN Ophthalmologie Konsultation, erste 5 Min 12.0% 11.7% 11.3% Refraktionsbestimmung, subjektiv 18.3% 17.9% 17.4% Erweiterte Refraktionsbestim 3.6% 3.6% 3.5% Applanationstonometrie 15.5% 15.3% 15.0% Spaltlampenuntersuchung 8.4% 8.2% 7.9% Biomikroskopie 8.4% 8.6% 8.7% Gesamt 66.2% 65.3% 63.8% Tabelle 8 Quelle: santésuisse Tarifpool. ANTEIL EINZELNER POSITIONEN AN DEN VON OPHTHALMOLOGEN ABGERECHNETEN TAR- MED-BRUTTOLEISTUNGEN Ophthalmologie Konsultation, erste 5 Min 13.0% 12.5% 12.1% 11.4% 11.1% Refraktionsbestimmung, subjektiv 19.7% 19.1% 18.6% 17.3% 17.1% Erweiterte Refraktionsbestim 4.2% 4.0% 3.9% 3.7% 3.7% Applanationstonometrie 15.0% 14.9% 14.9% 14.3% 14.2% Spaltlampenuntersuchung 8.9% 8.8% 8.5% 8.0% 8.0% Biomikroskopie 8.1% 8.1% 7.9% 7.9% 8.0% Gesamt 68.9% 67.2% 65.7% 62.6% 62.1% Tabelle 9 Quelle: Ärztekasse. Die obigen Tabellen zeigen, dass die Einzelpositionen des Fallbeispiels 5 mit Ausnahme der Biomikroskopie in den Jahren 2005 bis 2008 tendenziell an Bedeutung verloren haben. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED QUANTITATIVE ASPEKTE

198 22 Die folgende Tabelle zeigt die hochgerechneten absoluten Bruttoleistungen: HOCHGERECHENTE BRUTTOLEISTUNGEN EINZELNER POSITIONEN DES FALLBEISPIELS Ärzte Konsultation, erste 5 Min 478'898' '269' '958' Refraktionsbestimmung, subjektiv 53'046'589 54'523'541 53'868' Erweiterte Refraktionsbestim 10'636'360 11'087'525 10'877' Applanationstonometrie 44'853'135 46'364'497 46'586' Spaltlampenuntersuchung 24'248'102 24'925'146 24'659' Biomikroskopie 24'672'393 26'353'033 27'162'418 Gesamt 636'355' '522' '113'533 Spitäler Konsultation, erste 5 Min 68'092'896 66'647'213 75'152' Refraktionsbestimmung, subjektiv 6'002'746 5'928'333 6'574' Erweiterte Refraktionsbestim 668' ' ' Applanationstonometrie 5'794'221 5'697'446 6'157' Spaltlampenuntersuchung 4'356'838 4'038'979 4'334' Biomikroskopie 4'747'371 4'523'379 5'043'398 Gesamt 89'663'025 87'412'933 97'862'286 Tabelle 10 Quelle: santésuisse Tarifpool. Die Tabelle zeigt, dass sich der Umsatz bei den Ärzten ähnlich wie bei den Fallzahlen bei den meisten Positionen wenig verändert hat. Nur die Position Biomikroskopie ist deutlich angestiegen. Bei den Spitälern sind die Bruttoleistungen analog zu den Fallzahlen angestiegen. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED QUANTITATIVE ASPEKTE

199 %-HYPOTHESE Die folgende Tabelle zeigt den Umsatz, den ein Arzt erzielen könnte, wenn er ausschliesslich das Leistungspaket aus dem Fallbeispiel 5 mit den empirischen Minutagen durchführen würde. Für die Berechnungen sind wir von einer jährlichen Arbeitszeit von 1'920 Stunden ausgegangen. 100%-HYPOTHESE FÜR DAS FALLBEISPIEL 5 Empirisches Leistungspaket 8 Minutage einer Konsultation (AL) 35 Min. Anzahl Konsultationen Total pro Jahr 9 2'800 Vergütung für eine Konsultation (TPW = 0.89) 58 CHF (AL) 72 CHF (TL) 130 CHF (Total) Vergütung Total pro Jahr 162'000 CHF (AL) 202'000 CHF (TL) 365'000 CHF (Total) Tabelle 11 Quelle: Eigene Berechnungen. Dass ein Arzt ausschliesslich die Leistungen des Fallbeispiels 5 durchführt, ist eine realitätsfremde Annahme. Das Leistungsspektrum einer Arztpraxis ist deutlich grösser. Insofern geben die obigen Rechnungen die hypothetische Einträglichkeit der Leistungen aus dem Fallbeispiel 5 etwas pointiert wieder. 8 Leistungspaket gemäss Tabelle 2. 9 Berechnung aus Minutage einer Konsultation, Jahresarbeitszeit (1920 Std.) und Produktivität der Sparte (85%) INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED QUANTITATIVE ASPEKTE

200 24 5. BEURTEILUNG DER VERGÜTUNG UND IHRER AUSWIRKUNGEN In den folgenden Abschnitten werden die Vergütung des Leistungspakets und ihre Auswirkungen aus Sicht INFRAS beurteilt HAUPTFRAGE 2: ENTSPRECHEN DIE TARMED-VERGÜTUNGEN DER KOS- TENREALITÄT (ARZTPRAXIS UND SPITAL)? 2.1 Welche Komponenten des TARMED wurden berechnet, welche sind Resultat von Verhandlungen? Siehe Kapitel im Hauptbericht. 2.2 Auf welche Art und Weise wurden die fünf Parameter für die Entschädigung ärztlicher Leistungen Dignität, Referenzeinkommen, Jahresarbeitszeit, Produktivität, verrechnete Arbeitszeit berechnet und mit welchen finanziellen Wirkungen? Siehe Kapitel im Hauptbericht. Die Tarife für dieses Fallbeispiel wurden gemäss dem allgemeinen Berechnungsmodell berechnet. 2.3 Wie werden Änderungen der medizinischen Praxis und die technologischen Entwicklungen im TARMED berücksichtigt? Die Taxpunkte der Triggerposition wurden seit der Einführung nicht verändert. Aus den Interviews schliessen wir, dass die Behandlung aus medizinischer und technischer Sicht keine wesentlichen Änderungen erfahren hat. 2.4 Wie verbreitet sind Pauschalverträge für ambulant erbrachte Leistungen (Skaleneffekte)? Es gibt keine Pauschalen. Die Interviews legen den Schluss nahe, dass eine Pauschale nicht geeignet wäre. 2.5 In welchem Ausmass entsprechen die TARMED-Vergütungen den betriebswirtschaftlich errechneten Kosten? (s. KVV Art. 59) Bei den Minutagen kommen wir aufgrund der Interviews zum Schluss, dass diese vermutlich eher grosszügig bemessen sein dürften. Hier wäre eine vertiefte empirische Überprüfung INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BEURTEILUNG DER VERGÜTUNG UND IHRER AUSWIRKUNGEN

201 25 angezeigt. Bezüglich Kostensatz ist mangels konkreter Aussagen keine abschliessende Beurteilung möglich. Die Datenauswertungen zeigen, dass die Vergütung für das Leistungspaket mit der Einführung von TARMED deutlich angestiegen ist. Wenn die neue Vergütung gemäss TARMED zu hoch wäre, so hätte dies gemäss unserem Wirkungsmodell theoretisch einen Anreiz schaffen können, dieses Leistungspaket vermehrt abzurechnen. Die Fallzahlen zeigen bei den Ärzten jedoch keinen überdurchschnittlichen Anstieg. Und der Anstieg bei den Spitälern so schliessen wir aus den Interviews lässt sich mit anderen Faktoren erklären (steigende Sehanforderungen, demografische Entwicklung etc.). 2.6 Welches sind die Begründungen für eventuelle Abweichungen? Die hohe Vergütung dürfte teilweise mit den hohen Minutagen erklärbar sein. Weshalb die Minutagen so angesetzt wurden, liess sich nicht abschliessend klären. HAUPTFRAGE 3: FALLS ZU TIEF ODER ZU HOCH BEWERTET, WELCHES SIND MÖGLICHE WIRKUNGEN? 3.1 Welche Wirkungen haben eventuelle Fehlbewertungen (falsche Anreize) auf Vergütungen der Sozialversicherungen, Ärzteeinkommen und Spitalumsätze? Sollten die Minutagen tatsächlich zu hoch sein, dann würden im Prinzip zu viele Taxpunkte abgerechnet und die OKP würde eigentlich zu viel bezahlen. Bei den Ärzten hingegen würden zu hohe Minutagen dazu führen, dass sie mehr Patienten behandeln könnten, als eigentlich gemäss TARMED-Minutagen möglich. Mehr Patienten bedeuten, dass mehr Arztleistungen und TL verrechnet werden kann und das Ärzteeinkommen entsprechend ansteigt. Die analoge Überlegung gilt auch für die Spitäler. Verschiebungen Arztpraxis <-> Spital? Aufgrund der Interviewaussagen lässt sich der Anstieg der Fallzahlen in den Spitälern nicht abschliessend begründen. Es wäre zu prüfen, ob der Anstieg auf die generell höhere Zahl der Fälle in Spitalambulatorien oder allenfalls auf den Ärztestopp zurückzuführen ist. Verschiebungen innerhalb der Spitäler: ambulant <-> stationär? Nicht relevant. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BEURTEILUNG DER VERGÜTUNG UND IHRER AUSWIRKUNGEN

202 26 andere Leistungen, wie Leistungen der Zusatzversicherungen, der medizinischen Laboratorien, der Selbstdispensation? Es konnten keine Hinweise für weitere Anreizwirkungen oder Folgen für weitere Leistungen gefunden werden. Die Laborleistungen und die Selbstdispensation sind nicht relevant. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED BEURTEILUNG DER VERGÜTUNG UND IHRER AUSWIRKUNGEN

203 27 ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMED Triggerpositionen: Weitere relevante Positionen: INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMED

204 28 INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMED

205 29 INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 1: AUSZÜGE AUS TARMED

206 30 ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN FALLBEISPIEL 5 KONSULTATION MIT REFRAKTIONSBESTIMMUNG Ausgangswerte für alle Positionen AL Referenzeinkommen** CHF Nettoarbeitszeit* 1920 Std Min. Referenzeinkommen / Minute = CHF/Min. Taxpunkt-Ausgangsfaktor * 1 TP/CHF "Referenz-Minuten-Taxpunktsatz" = TP/Min. * gemäss Dokument Courbat und ZMT-Masterdok S. 78 ** gemäss Dokument Courbat "Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation)" ( ) AL Referenzeinkommen / Minute TP/Min. Produktivitätsfaktor für Sparte Sprechzimmer / 85 % Referenzeinkommen für Sparte = TP/Min. Dignitätsfaktor FMH 5 * Kostensatz AL Hauptarzt = TP/Min. Leistung i.e.s. 5 Min. Vor- und Nachbereitung 0 Min. Bericht 0 Min. Minutage AL * 5 Min. Taxpunkte AL = 9.57 TP TL Sparte Sprechzimmer Tarifführerschaft GRAT Kostensatz TL = TP/Min. Raumbelegung 5 Min. Bericht 0 Min. Minutage TL * 5 Min. Taxpunkte TL = 8.20 TP INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN

207 31 "Refraktionsbestimmung, subjektiv, durch Facharzt, beidseitig" ( ) AL Referenzeinkommen / Minute TP/Min. Produktivitätsfaktor für Sparte UBR Ophthalmologie / 85 % Referenzeinkommen für Sparte = TP/Min. Dignitätsfaktor FMH 5 * Kostensatz AL Hauptarzt = TP/Min. Leistung i.e.s. 12 Min. Vor- und Nachbereitung 0 Min. TL Bericht 0 Min. Minutage AL * 12 Min. Taxpunkte AL = TP Sparte UBR Ophtalmologie Tarifführerschaft GRAT Kostensatz TL = TP/Min. Raumbelegung 12 Min. Bericht 0 Min. Minutage TL * 12 Min. Taxpunkte TL = TP "+ Erweiterte Refraktionsbestimmung..." ( ) AL Referenzeinkommen / Minute TP/Min. Produktivitätsfaktor für Sparte UBR Ophthalmologie / 85 % Referenzeinkommen für Sparte = TP/Min. Dignitätsfaktor FMH 5 * Kostensatz AL Hauptarzt = TP/Min. Leistung i.e.s. 8 Min. Vor- und Nachbereitung 0 Min. Bericht 0 Min. Minutage AL * 8 Min. Taxpunkte AL = TP TL Sparte UBR Ophtalmologie Tarifführerschaft GRAT Kostensatz TL = TP/Min. Raumbelegung 8 Min. Bericht 0 Min. Minutage TL * 8 Min. Taxpunkte TL = TP INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN

208 32 "Applanationstonometrie und stereoskopische Papillenbeur-teilung..." ( ) AL Referenzeinkommen / Minute TP/Min. Produktivitätsfaktor für Sparte UBR Ophthalmologie / 85 % Referenzeinkommen für Sparte = TP/Min. Dignitätsfaktor FMH 5 * Kostensatz AL Hauptarzt = TP/Min. Leistung i.e.s. 8 Min. Vor- und Nachbereitung 0 Min. Bericht 0 Min. Minutage AL * 8 Min. Taxpunkte AL = TP TL Sparte UBR Ophtalmologie Tarifführerschaft GRAT Kostensatz TL = TP/Min. Raumbelegung 8 Min. Bericht 0 Min. Minutage TL * 8 Min. Taxpunkte TL = TP "Spaltlampenuntersuchung der vorderen Augenabschnitte, beidseitig" ( ) AL Referenzeinkommen / Minute TP/Min. Produktivitätsfaktor für Sparte UBR Ophthalmologie / 85 % Referenzeinkommen für Sparte = TP/Min. Dignitätsfaktor FMH 5 * Kostensatz AL Hauptarzt = TP/Min. Leistung i.e.s. 3 Min. Vor- und Nachbereitung 0 Min. Bericht 0 Min. Minutage AL * 3 Min. Taxpunkte AL = 5.74 TP TL Sparte UBR Ophtalmologie Tarifführerschaft GRAT Kostensatz TL = TP/Min. Raumbelegung 3 Min. Bericht 0 Min. Minutage TL * 3 Min. Taxpunkte TL = 7.76 TP INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN

209 33 "Biomikroskopie des zentralen Fundus, beidseitig" ( ) AL Referenzeinkommen / Minute TP/Min. Produktivitätsfaktor für Sparte UBR Ophthalmologie / 85 % Referenzeinkommen für Sparte = TP/Min. Dignitätsfaktor FMH 5 * Kostensatz AL Hauptarzt = TP/Min. Leistung i.e.s. 5 Min. Vor- und Nachbereitung 0 Min. Bericht 0 Min. Minutage AL * 5 Min. Taxpunkte AL = 9.57 TP TL Sparte UBR Ophtalmologie Tarifführerschaft GRAT Kostensatz TL = TP/Min. Raumbelegung 5 Min. Bericht 0 Min. Minutage TL * 5 Min. Taxpunkte TL = TP Total über alle Positionen für Fallbeispiel 5: "Konsultation mit Refraktionsbestimmu AL Konsultation, erste 5 Min 9.57 TP 5 Min Refraktionsbestimmung, subj TP 12 Min Erweiterte Refraktionsbestim TP 8 Min Applanationstonometrie TP 8 Min Spaltlampenuntersuchung 5.74 TP 3 Min Biomikroskopie 9.57 TP 5 Min. Total TP Min. Taxpunktwert TL * 0.89 CHF/TP Wert AL = CHF TL Konsultation, erste 5 Min 8.20 TP 5 Min Refraktionsbestimmung, subj TP 12 Min Erweiterte Refraktionsbestim TP 8 Min Applanationstonometrie TP 8 Min Spaltlampenuntersuchung 7.76 TP 3 Min Biomikroskopie TP 5 Min. Total TP Min. Taxpunktwert TL * 0.89 CHF/TP Wert TL = CHF Tabelle 12 Berechnung der Taxpunkte für das Fallbeispiel 5 im Detail. INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 2: BERECHNUNG TARMED-POSITIONEN

210 34 ANNEX 3: ENTWICKLUNG TARMED FALLBEISPIEL 5 KONSULTATION MIT REFRAKTIONSBESTIMMUNG TM Position AL TL TM 1.1r TM 1.2 TM Position AL TL Position AL TL Position AL TL TM 1.4 TM 1.5 TM Position AL TL Position AL TL Position AL TL Tabelle 13 Entwicklung des TARMED-Tarifsatzes für ärztliche (AL) und technische Leistungen (TL) in Taxpunkten (TP). INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 3: ENTWICKLUNG TARMED

211 35 ANNEX 4: ÄNDERUNGSANTRÄGE TARMED (Keine Anträge vorhanden) INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 4: ÄNDERUNGSANTRÄGE TARMED

212 36 ANNEX 5: KANTONALE TARIFE VOR TARMED ZH: INFRAS 3. JUNI 2010 FALLSTUDIEN TARMED ANNEX 5: KANTONALE TARIFE VOR TARMED