Dr. med. Anita Habersaat. Dr. med. Ulf Benecke. Klinikleiter, Klinik für Angiologie. Oberärztin Klinik für Gefässchirurgie. Leiter Wound-Care KSSG

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1 1 Dr. med. Ulf Benecke Klinikleiter, Klinik für Angiologie Leiter Wound-Care KSSG Dr. med. Anita Habersaat Oberärztin Klinik für Gefässchirurgie Leiterin Gefässchirurgische Wundsprechstunde IWZ Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX

2 2 Vom Sumpf und der Wüste in der Wundversorgung Arterielle und venöse bedingte chronische Wunden und ihre Mischformen Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX

3 3 Sumpf Ulcus cruris venosum Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX

4 4 Der Sumpf Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX

5 5 Der Sumpf das venös bedingte Ulcus Illustration aus der Cyrurgia 13. Jhd. Bibliothek der Rijksuniversiteit, Leiden ein von Serenissimo (Großherzog Carl August) höchst selbst verordneter Schnürstrumpf [hat] Wunder getan und wenn sich das Übel so fort und fort vermindert, so werde ich s gar bald los Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX

6 Ätiologie venöse Insuffizienz Schlussunfähigkeit der Venenklappen 95% primär Alter Genetik Schwangerschaft Sitzender / Stehender Lebensstil 5% sekundär Postthrombotisch (AV-Fistel) (Ehlers-Danlos-Syndrom)

7 7 Ulcus cruris venosum 10% Venöse 5% Arteriell-venöse 10% 10% 65% Arterielle Neuropathische Abb1: Genese Ulcera cruris, J. Hafner, Therapeutische Umschau 55, ; 1998 Seltene Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX

8 8 Symptome der venösen Stauung Schwellungsgefühl schwere Beine Juckreiz Schmerzen nächtliche Krämpfe Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX

9 Befunde Ulcus cruris venosum Lokalisation häufig perimalleolär (medial), zirkuläre Ausprägung ( Gamaschenulcera ) möglich eher wenig schmerzhaft Eher feucht bis starke Exsudation Wundumgebung häufig mazeriert, gerötet (Stauungsdermatitis schmerzhaft)

10 10 Stadieneinteilung Nach Widmer (alt, klinisch) CEAP (studiengeprägt, Versicherung) C = Clinic (C1-6) E = Etiologie A = Anatomie P = Pathologie Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX

11 Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX

12 12 Stadien der chronisch venösen Insuffizienz Bilder Stadium I-III nach Widmer, Copyright Sigvaris Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX

13 Wüste

14

15 Klar

16 ?

17 Ätiologie Atherosklerose (pavk) Embolisation Aneurysma (v.a. popliteal) Vorhofflimmern Vorherige Intervention Vaskulitis Thrombangiitis obliterans (M. Buerger)

18 Anamnese Bekannte arterielle Verschlusskrankheit Schaufensterkrankheit Beginn der Wunde meist Bagatell-Trauma Einfacher Anprall Nägel schneiden Barfussgehen Blase durch Schuhe

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20 Symptome Fehlende Pulse Abblassen des angehobenen Fusses Veränderung der gesunden Umgebungshaut Veränderte Zehennägel / -wachstum

21 21 Wunde Wüste : arteriell Trocken Schmerzhaft (Cave Polyneuropathie) Ganzer Fuss und Zehen Wenn Depedencyödem Wenig blutend Meist Nekrosen Klare Grenze (wie ausgestanzt) Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX

22 Lokalisation Außenseite des Unterschenkels Fussrücken Zehen Bereich von Druck (Schuhe!)

23 23 Typische Wunden im Vergleich Sumpf: venös Stark sezerniert Wenig Schmerzen Innenknöchel Umgebungsödem Eher kräftig blutend Keine Nekrose Wüste : arteriell Trocken Viel Schmerzen (Cave Polyneuropathie) Ganzer Fuss und Zehen Wenn Depedencyödem Wenig blutend Meist Nekrosen Klare Grenze (wie ausgestanzt) Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX

24 Diagnostik venöses Ulcus In 75% klinische Kriterien zur Diagnosestellung ausreichend (Valencia I, J Am Acad Dermatol 2001; ) Immer arterielle Mitbeteiligung ausschliessen Duplexsonographie durch den Gefässspezialisten Weitere fachspezifische Diagnostik: Lichtreflexionsrheographie (LLR), Venenverschlussplethysmographie (VVP) Phlebographie antegrad/retrograd, Schnittbildverfahren (CT/MRI)

25 V. saphena magna: Reflux Normalatmung Valsalvamanöver

26 Diagnostik arterielles Ulcus Anamnese Klinische Untersuchung (Pulsstatus, Hautcolorit und Temperatur, Haar-/ Nagelwachstum) Bestimmung Ancle-Brachial-Index (ABI) Weiterführende angiologische Abklärung bei Vd. a. PAVK

27 Messung des Knöcheldrucks Kompensationsgrad gut ausreichend mäßig unzureichend Blutdruck* > 100 mmhg mmhg mmhg < 50 mmhg * gilt nur bei normotensiven Patienten

28 Ankle-Brachial Index (ABI) 140 mmhg 130 mmhg ABI rechts 80 = = 0,6 140 ABI links 150 = = 1,1 140 ABI = ATA 80 mmhg ATP 80 mmhg systolischer Blutdruck Knöchel höchster systolischer Blutdruck Arm ATA 150 mmhg ATP 150 mmhg pathologisch < 0,9 > 1,4 V.a. Mediasklerose Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38: S/75, 2009

29 Segmentoszillographie

30 tcpo2-messung Lokalisation kritische Ischämie Festlegung Amputationsniveau Im Liegen: < 20 mm Hg: Failure rate > 40% > 20 mm Hg: Failure rate < 4% Kram HB et al., J Vasc Surg, 1989 Jun;9 (6):

31 Duplexsonographie (Ultraschall) Bei Bestätigung einer behandlungsbedürftigen Arteriopathie! Duplexsonographie Untersuchung der Wahl Genaue Lokalisation der Stenose/Verschluss Ausdehnung Eingriffsplanung Vorteil: keine Nebenwirkung

32 Weiterführende bildgebende Diagnostik I Angiographie Vorteil: gute Bildauflösung, direkt Eingriff möglich Nachteil: Kontrastmittel, Strahlenbelastung

33 Weiterführende bildgebende Diagnostik II Computertomographie (CT) Vorteil: gute Darstellung der Anatomie, 3D Nachteil: Kontrastmittel, Strahlenbelastung Magnetresonanztomographie (MRI) Vorteil: keine Strahlenbelastung Nachteil: Überschätzen von Verengungen, nicht möglich bei Metall (z.b. Schrittmacher)

34 Therapie Primär Wunde Primär Revaskularisation

35 Therapie: venös Primär Wundbehandlung Débridement Kompression!!! (Bandage oder Strumpf) Reduktion hoher Gewebe-Druck Unterstützung venöser Rückfluss und Lymphtransport Bis Wundheilung

36 Therapie: venös Behandlung Varikosis Rezidiv-Prophylaxe Sklerotherapie Endoluminale Therapie (Laser, Radiowellen) Operation

37 Therapie: arteriell Verbesserung Perfusion Revaskularisation o Endovaksulär (PTA, Stenting) o Chirurgie (TEA, Bypass) KEIN Débridement bis verbesserte Perfusion Was trocken ist, trocken halten! KEINE Fussbäder Kompression??? Ja ABER nur für Ödem-Reduktion (Verbesserung Mikro-Perfusion) Und unter fachärztlicher Kontrolle

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40 Prophylaxe Tägliche Fusskontrolle Gute Fusspflege (Fetten!) Verbot von Barfussgehen Gute Schuhversorgung (gut passende nicht drückende Schuhe mit breiter Spitze ) Kontrolle auf Fremdkörper vor Gebrauch Keine offenen Sandalen Tägliches Gehtraining Einstellung arterielle Risikofaktoren Rauchstopp, Blutdruck- Diabetes-Einstellung Tc-Aggregationshemmer, Statin