Einfluss von Mindestmengen auf Aus- und Weiterbildung

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1 Einfluss von Mindestmengen auf Aus- und Weiterbildung 2. Fach- und Arbeitsgruppentreffen Münster 2./ Datenlage Mindestmengen: Pro und Contra Umverteilungswirkung Leistungskonzentration als Folge von Strukturanpassungen Anforderungen an die Weiterbildung H.Bauer/DGCh 1

2 Die Zahl der Publikationen zur Fallzahlthematik ist stark gestiegen Anzahl der Treffer in medline für hospital volume outcome surgery (M.Siess 2004) H.Bauer/DGCh 2

3 Ösophagektomie: Risikoadjustierte 30-Tage Mortalität in Bezug zur Fallzahl Birkmeyer et al N Engl J Med Vol. 346: Sterblichkeit in % ,3 % 17,8 % 16,2 % 11,4 % 8,4 % Hospital Volume very low low medium high very high 5 3% 0 Schwellenwert Bei 5 oder 20? < >19 Fallzahl p.a. Zahl der Patienten = 6.337, Zahl der Kliniken = H.Bauer/DGCh 3

4 Pankreasresektion: Risikoadjustierte 30-Tage Mortalität in Bezug zur Fallzahl Birkmeyer et al N Engl J Med Vol. 346: Patienten/ Kliniken (p<0,001) Sterblichkeit in % ,3 % 14,6 % 11 % 7,2 % 3,8 % Hospital Volume very low low medium high very high 0 Schwellenwert bei 5 oder 15? < >16 Fallzahl p.a. H.Bauer/DGCh 4

5 Kolonresektion: Risikoadjustierte 30-Tage Mortalität in Bezug zur Fallzahl Birkmeyer et al N Engl J Med Vol. 346: Sterblichkeit in %. Zahl der Patienten = Zahl der Kliniken = ,6 5, ,5 Hospital Volume very low low medium high very high 0 < >124 Fallzahl p.a. Keine Signifikanz Für Schwellenwerte H.Bauer/DGCh 5

6 elle: Birkmeyer et al, 2003 H.Bauer/DGCh 6

7 Gastrektomie: Anzahl der Chirurgen, Patienten und Sterblichkeits- Rate nach Volumenkategorien für Kliniken und Chirurgen Callahan et al., Ann.Surg (2003); 238: Volumen- Kategorie Chirurgen Patienten Mortalität (n) (n) (%) 1. Low hospital/ low surgeon ,2 2. Low hospital/ high surgeon ,5 3. High hospital/ low surgeon ,0 4. High hospital/high surgeon ,3 Total* ,4 *Würden alle Patienten in der 4 Kategorie operiert werden, ergäben sich rechnerisch 264 Todesfälle weniger (540/276) H.Bauer/DGCh 7

8 Ergebnisse nach elektiver Cholecystektomie (ChE): Gruppenbildung nach Häufigkeit (n= ) Bücker- Nott QS NRW 2003 ChE/Jahr i.op. Kompl. p.op.kompl. Mortalität Liegezeit <= 10 3,4% 2,76% 0% 15,14 d <= 25 2,0% 1,32% 0% 12,48 d <= 50 1,3% 1,10% 0,43% 11,34 d <= 100 1,9% 1,25% 0,25% 10,37 d <= 150 1,7% 1,00% 0,20% 10,27 d > 150 1,4% 0,95% 0,12% 9,51 d H.Bauer/DGCh 8

9 Einfluss von Mindestmengen auf Aus- und Weiterbildung 2. Fach- und Arbeitsgruppentreffen Münster 2./ Datenlage Mindestmengen: Pro und Contra Umverteilungswirkung Leistungskonzentration als Fole von Strukturanpassungen Anforderungen an die Weiterbildung H.Bauer/DGCh 9

10 Leistungskatalog und Mindestmengenangaben Leistung Mindestmenge KH/Operateur Resezierende Eingriffe beim Ösophagus-Ca*/** 5 / 5 Resezierende Eingriffe beim Pankreas-Ca* 5 / 5 Organtransplantation: Herz 10 pro KH Organtransplantation: Niere 20 pro KH Organtransplantation: Leber 10 pro KH Stammzelltransplantation 12 pro KH *Die Einrichtung muss als Schwerpunkt für Viszeral- und/oder Thoraxchirurgie (**) zugelassen sein und die Anforderungen der jeweils gültigen Weiterbildungsordnung erfüllen H.Bauer/DGCh 10

11 Ausnahmeregelungen sophagus- und Pankreaskarzinom: Eingriffe, die unter kurativer Intention begonnen wurden und als Palliativ- bzw. explorative Eingriffe beendet werden, werden berücksichtigt. H.Bauer/DGCh 11

12 Argumente für Mindestmengen Verbesserte medizinische Versorgung der Patienten Effizienzsteigerung durch Fallkostensenkung Zentrenbildung mit Kompetenzbündelung (vermehrte interdisziplinäre Kooperation) Qualität (Folge einer Häufigkeits- Ergebnisbeziehung) als Bewertungsparameter Spezielle Weiterbildungsangebote Mangel an professioneller Selbstkontrolle H.Bauer/DGCh 12

13 Argumente gegen eine Fallzahlkonzentration 1 M. Geraedts, Deutsches Ärzteblatt Festlegung expliziter Mindestmengen bisher wissenschaftlich unmöglich Entzug von Wahlmöglichkeiten für die Patienten Verschlechterung der Versorgungskontinuität durch Zentralisierung Verschlechterung der Koordination der Versorgung durch Zerstörung etablierter Versorgungsnetzwerke sowie von Informations- und Kommunikationswegen Durch Leistungsverlagerung Überbeanspruchung von Zentren mit zumindest kurzfristig entstehenden Wartelisten H.Bauer/DGCh 13

14 Argumente gegen eine Fallzahlkonzentration 2 M. Geraedts, Deutsches Ärzteblatt Verlust von Organisationswissen durch Personalfluktuation Verlust von Erfahrungen, die sich auch auf Bereiche auswirken, die nicht von Mindestmengenregelungen betroffen sind (Beispiel rupturiertes BAA) Beeinträchtigung der Facharztweiterbildung durch zwangsläufig notwendige komplizierte Rotationssysteme Vermehrt erforderliche Qualitätskontrolle zur Indikationsüberprüfung (Anreiz zur Indikationsausweitung) H.Bauer/DGCh 14

15 Einfluss von Mindestmengen auf Aus- und Weiterbildung 2. Fach- und Arbeitsgruppentreffen Münster 2./ Datenlage Mindestmengen: Pro und Contra Umverteilungswirkung Leistungskonzentration als Folge von Strukturanpassungen Anforderungen an die Weiterbildung H.Bauer/DGCh 15

16 sophagusresektion: Klinikbezogene Patientenzuordnung und Eingriffshäufigkei Birkmeyer et al N Engl J Med Vol. 346: % der Patienten wurden in very low oder low volume hospitals operiert (max. 4 Fälle p.a.) Hospital Volume: very low low medium high very high 14% 29% 17% 22% 19% 39% 39% 12% 8% 2% Patienten (N=6337) Kliniken (N=(1575) 78% der Kliniken sind very low oder low volume hospitals (max. 4 Fälle p.a.) H.Bauer/DGCh 16

17 Umverteilungswirkung der geltenden Mindestmengenregelung beim Ösophaguskarzinom In 88 Krankenhäusern* 263 Eingriffe am Ösophagus In 48/88 keine Ösophaguschirurgie (54,5%) Bei einer Mindestmenge von 5/Jahr Umverteilung auf 12, bei einer Mindestmenge von 10/Jahr Konzentration auf 6 der verbleibenden 40 Häuser (15% der Kliniken mit Ösophaguschirurgie und 6,8% aller Krankenhäuser). Einer weitere Steigerung der Mindestmenge hätte kaum mehr Einfluss auf die Versorgungsstruktur. Für einen elektiven Hochrisikoeingriff an der Speiseröhre müssten die Patienten in dieser Region durchschnittlich 25 km verlegt werden. KH- Zweckverband Köln, Bonn und Region N. Roeder et al 2004 H.Bauer/DGCh 17

18 BAA Verteilung nach Krankenhäusern Verteilung nach Bettengrößen- Klassen K.Blum. M.Offermanns DKI 2004 H.Bauer/DGCh 18

19 Auswirkungen von Fallzahlbegrenzungen - 40 % der Chirurgen in USA haben High Risk Procedures aufgegeben - Mortalität sinkt von 9,8 auf 3,2% - Keine Kolon-Resektion in unterster Quintile: Krankenhäuser aus der Versorgung Patienten betroffen Leben gerettet - Keine Pankreasresektionen in unterster Quintile: - 45 % der Krankenhäuser aus der Versorgung Patienten betroffen - BAA: /Jahr - begrenzt auf > 30/Jahr/Hospital Leben gerettet Brennan, MF, Brit J Surg, 2004 mod. n. M. Rothmund 2004 H.Bauer/DGCh 19

20 Auswirkung von Mindestmengen auf die Versorgung Es werden insbesondere kleinere kleinere Krankenhäuser betroffen sein. Ausnahmetatbestände greifen eher in ländlichen Gegenden. Der Einfluss auf die Versorgungsqualität wird eher gering sein. Große und spezialisierte Krankenhäuser werden durch eine Sogwirkung eindeutig bevorzugt. Die DRG-Einführung wird die Konzentrationsprozesse beschleunigen. Die Übernahme der Leistungsmengen aus den ausgeschiedenen Krankenhäusern macht einen Budgettransfer notwendig. Anpassung des Mehrerlösausgleichs erforderlich Erheblicher bürokratischer Kontrollaufwand (externe Kontrolle von Menge/Arzt datenschutzrechtlich möglich?) Roeder et al 2004 H.Bauer/DGCh 20

21 Handlungsbedarf aus Sicht der Fachgesellschaft Evaluationsstudien zu Indikatoreingriffen und Schwellenwerten, begleitende Versorgungsforschung Mindestmengenregelung nur Teil der Qualitätsbetrachtung Definition von anderen Qualitätsindikatoren (Nutzung von BQS- Daten) Entwicklung eigener Kriterien zur Zertifizierung von Krankenhausabteilungen (Vergleichbar BG- Heilverfahren: Zentrendefinition durch DGG, MIC- Zertifikat)) Anpassung der Weiterbildungsordnung H.Bauer/DGCh 21

22 Einfluss von Mindestmengen auf Aus- und Weiterbildung 2. Fach- und Arbeitsgruppentreffen Münster 2./ Datenlage Mindestmengen: Pro und Contra Umverteilungswirkung Leistungskonzentration als Folge von Strukturanpassungen Anforderungen an die Weiterbildung H.Bauer/DGCh 22

23 GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) Modernisierung der Versorgungsstrukturen Zulassung von medizinischen Versorgungszentren Gezielte Förderung integrierter Versorgungsformen Teilöffnung der Krankenhäuser für ambulante Behandlung H.Bauer/DGCh 23

24 Umverteilungen von Krankenhausleistungen durch: Die Einführung des Fallpauschalensystems im Krankenhaus Die Neugestaltung des Katalogs ambulanter Operationen nach 115 b SGB V Die Öffnung der Krankenhäuser für hochspezialisierte Leistungen nach 116 a/b SGB V Die Einführung sektorübergreifender regionaler Angebotsstrukturen und von Versorgungszentren Verschiebung der Fachbereichsgrenzen, Notwendigkeit von Kooperationen und Zentrumsbildung (u.a. Mindestmengen) Die Transparenz des Leistungsgeschehens durch die gesetzlich vorgegebenen strukturierten Qualitätsberichte Zunehmende Ambulantisierung und H.Bauer/DGCh 24

25 Definition von Qualifikations- und Zulassungsvoraussetzungen Facharzt-Qualifikation(Weiterbildungsordnung) Gebietsbezogene Tätigkeit Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung Zulassung als D-Arzt und zur BG-lichen Versorgung Bildung von krankheitsorientierten Zentren (Stroke Unit) Zentrenbildung im Rahmen von DMP- Programmen und integrierter Versorgung (Brustzentren) Zertifizierung durch Fachgesellschaften (DGG, MIC) H.Bauer/DGCh 25

26 Zertifizierung von Darmzentren durch das Land NRW Anforderungskatalog des Verfahrens: Managementprozesse (z.b. Führung, Patientenpfade, Qualitätsmanagement) Kernprozesse (z.b. Diagnostik, interdisziplinäre Therapie u.a. operative Mindestfallzahlen je Zentrum 80 kolorektale Karzinome, davon 20 Rektumkarzinome -, Patientenbetreuung) Anforderungskatalog (z.b. Informationsfluss, Datenschutz, Gerätestandards, mind. 10% der Patienten in Therapiestudien, Evaluation und externe QS) H.Bauer/DGCh 26

27 Wer darf was wo machen? H.Bauer/DGCh 27

28 Einfluss von Mindestmengen auf Aus- und Weiterbildung 2. Fach- und Arbeitsgruppentreffen Münster 2./ Datenlage Mindestmengen: Pro und Contra Umverteilungswirkung Leistungskonzentration als Folge von Strukturanpassungen Anforderungen an die Weiterbildung H.Bauer/DGCh 28

29 Neue Weiterbildungsordnung Facharzt für.. Allgemeine Chirurgie Unfall/Orthopädie Gefäßchirurgie Thoraxchirurgie Plastische Chirurgie Visceralchirurgie Kinderchirurgie Herzchirurgie 4 Jahre Fachspezifische Weiterbildung FA-Prüfung durch Landesärztekammer davon 1 ergänzendes Jahr 2 Jahre Basischirurgie (Common Trunk) Je 6 Mon.: Ambulanz, Intensivmedizin, Stat.-Dienst, variabel freiwillige Prüfung durch wissenschaftliche Fachgesellschaft?

30 Facharzt für Viszeralchirurgie Alt (WBO 1994): - 35 Eingriffe an Thorax u. Mediastinum, davon 10 Operationen am Ösophagus - 15 Magenresektionen (davon 5 totale) - 10 Eingriffe am Pankreas - 15 Eingriffe an der Leber (davon 5 Segment-/Teilresektionen) Neu ((WBO 2004): - 25 Thorakotomien in Zusammenhang mit Eingriffen an Ösophagus und Schilddrüse - 10 Magenresektionen - 10 Eingriffe am Pankreas - 10 resezierende Eingriffe an der Leber H.Bauer/DGCh 30

31 Auswirkungen von Fallzahlkonzentrationen Einschränkung der Weiterbildungsmöglichkeiten (regional, zeitlich, inhaltlich) Verlagerung und Fragmentierung der Weiterbildung Klassifikation von Fachärzten unterschiedlichen Handlungsspektrums Verlust an Gesamtkompetenz mit Folgen für Diagnostik und Behandlung Fließbandarbeit/Stereotypie R. Henke DÄT Bremen 2004 H.Bauer/DGCh 31

32 Lösungsvorschläge Anpassung der Weiterbildungsordnung an die Mindestmengenregelung Weiterbildungscurriculum mit Planungssystem für Weiterbildung Kooperationsverträge zwischen Zentrum/anderen Krankenhäusern/Praxen Gruppenermächtigungen Veränderungen der Facharztstrukturen R. Henke DÄT Bremen 2004 H.Bauer/DGCh 32

33 Chirurgische Weiterbildung: Hemmnisse Leistungserbringung nur durch Fachärzte: Erlösoptimierung Facharzturteil Neue Versorgungsformen H.Bauer/DGCh 33

34 WBO und Strukturen Beeinflusst die WBO die Strukturen in Klinik und Praxis oder haben die Strukturen Auswirkungen auf die künftige Ausgestaltung der WBO? H.Bauer/DGCh 34

35 Umstrukturierung von Krankenhäusern Teleportalkliniken Modulares Krankenhaus: - Zergliederung des Prozessablaufs nach unterschiedlichen Modulen pflegerischer Zuwendung in Leistungsbereiche mit wechselnder Verantwortung (Aufnahmestation, Notfalldiagnostik, präoperative Vorbereitung, Operation, Intensivmedizin, Intermediate Care, Entlassungsstation) H.Bauer/DGCh 35

36 Erkennbare Tendenzen Reduktion oder Rückzug des Chirurgen auf das operative Kerngeschäft H.Bauer/DGCh 36

37 Die Zukunftschancen junger Chirurgen/ Chirurginnen werden wesentlich bestimmt von der Ausgestaltung der Weiterbildungsordnung und deren Umsetzung der Attraktivität des Arbeitsplatzes - Leistungsprofil - Eigenverantwortlichkeit im Team - Freiraum für Forschung und Weiterbildung - Arbeitsbelastung - Vergütung den beruflichen Perspektiven bezüglich erreichbarer Endpositionen in Klinik, Praxis und nicht kurativen Beschäftigungsfeldern H.Bauer/DGCh 37