Ambulant vor stationär: Was muss sich ändern?

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1 Ambulant vor stationär: Was muss sich ändern? Dr. med. Markus Trutmann, Generalsekretär FMCH Fachsymposium Gesundheit St. Gallen, 23. Januar 2019 FMCH DUFOURSTRASSE BERN TEL Inhalt Ausgangslage Was muss sich ändern? Lösungsansätze Korrektur der Fehlanreize Fazit und Ausblick

2 Ausgangslage Anteil spitalambulanter Behandlungen an allen chirurgischen Behandlungen in Spitälern 2007 (OECD) Hernien-Operation, spitalambulante Fälle (%), USA Denmark 80 Canada Sweden UK Finland France NL Germany Austria Austria Canada Denmark Finland France Germany Netherlands Sweden Switzerland United Kingdom United States OECD Health Statistics 2018, online database ( )

3 Verlagerungsprozesse in der Schweiz 100% Anteil ambulanter Fälle (%) Hämorrhoiden, PTCA Pacemaker, PTA Hernien, Varizen Konisation Gebärmutterhals, Karpaltunnel, Katarakt-OP Anfangsphase Zwischensphase Endphase Zeit Fehlanreize in der Schweiz Grundversicherung (OKP) ambulant stationär Tarif TARMED SwissDRG Finanzierung Versicherer 100% Versicherer 45% Kanton 55% Zusatzversicherung (VVG) Fehlende VVG-Produkte* *Ausnahme: Primeo, Helsana Etablierte VVG-Produkte

4 Beispiel Meniskus-Operation Kosten CHF 4.8x VVG 2.9x Kanton OKP Ambulant Stationär Stationär + Zusatzversicherung Quelle: PwC-Studie Kosten ausgewählter Eingriffe Quelle: PwC-Studie

5 Einsparungen durch Verlagerung stationär ambulant? PwC-Studie 13 Eingriffe (gemäss OBSAN-Studie) Verlagerung von stationären Fällen in den ambulanten Bereich Periode von 2014 bis Szenarien Verlagerung stationär ambulant Kurzlieger Normallieger Szenario 1 100% 0% Szenario 2 100% 50% Szenario 3 100% 100% Einsparungen möglich! Einsparungen pro Jahr in Millionen Franken (Schätzungen der PwC-Studie) *100% der Kurz- und Normallieger in ambulanten Bereich verlagert **zusätzlich 80% der Fälle mit Verweildauer 2 Tage in ambulanten Bereich verlagert

6 Weitere gute Gründe für eine «Ambulantisierung» «Ambulantisierung» entspricht einem Patientenbedürfnis Medizinisch-technische Möglichkeiten längst vorhanden Minimal-invasive Verfahren Anästhesie-Technik Gute, evtl. sogar bessere Ergebnisqualität Z.B. weniger nosokomiale Infekte Was muss getan werden? Lösungsansätze Regulierung Listen «ambulant vor stationär» (Kantone, Bund) Korrektur der Fehlanreize Kostendeckender ambulanter Tarif Einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen Einführung zusatzversicherter Leistungen in den ambulanten Bereich Medizinisch-institutionelle Voraussetzungen

7 Regulierung mit Listen Listen in Kantonen LU, ZH, AG, ZG, VS, BS, SO, SH Eingriffe Aus rechtlicher Sicht problematisch (Gutachten Prof. Urs Saxer) Verwaltungsgericht Aargau (Dezember 2018): kantonale Liste wegen mengenbeschränkender Regelung KVG-widrig Liste des Bundes 6 Eingriffsgruppen seit in Kraft (KLV-Änderung) Monitoring durch das BAG, in Zusammenarbeit mit der FMCH und AQC Einsparungen? Beispiel Hernien-OP 3100 gesamthafte Einsparung: CHF Zusatzkosten CHF für KV Anteil Kanton Anteil Krankenversicherer stationär ambulant Quelle: V. Nold, santésuisse

8 Einsparungen? Quelle: V. Nold, santésuisse Was muss getan werden? Lösungsansätze Regulierung Listen «ambulant vor stationär» (Kantone, Bund) Korrektur der Fehlanreize Ambulanter Tarif Finanzierung VVG ambulant Medizinisch-institutionelle Voraussetzungen

9 Korrektur Fehlanreize: Tarife Tariftyp Tarifstruktur Kostendeckung Einzelleistungstarif Tarmed 1.09_BR TARCO / Tarif X Pauschaltarif Zero Night DRG Ambulante Leistungspauschalen FMCH santésuisse Ambulanter Pauschaltarif gemäss Massnahmenpaket 1 des Bundesrates Vorteile von ambulanten Pauschalen Optimaler Einsatz von Leistungen innerhalb einer Pauschale; Förderung einer effizienten Leistungserbringung; Reduktion der Komplexität; Vereinfachung der administrativen Abwicklung der Rechnungsstellung; Quelle: Erläuternder Bericht zum Massnahmenpaket I des Bundesrates; Seite 17 überdies: effizientes Mittel gegen Tarifmissbrauch. ACHTUNG: Gefahr, dass notwendige Leistungen nicht erbracht werden qualitätssichernde Massnahmen zwingend!

10 Zero Night DRG / One Day DRG Machbarkeitsstudie SwissDRG AG: Vorteile bewährtes System regelbasierte, datengetriebene und evolutive Tarifstruktur Nachteile Kostendatenerfassung nach REKOLE Kodierung CHOP und ICD-10 Fallgruppen relativ inhomogen (v.a. medizinisch) längere Entwicklungszeit (3 bis 5 Jahre) für den ambulanten Bereich kurzfristig nicht geeignet. eventuell langfristig Ambulante Leistungspauschalen FMCH-santésuisse 1. Ambulanter Pauschaltarif: gemäss Artikel 43 Absatz 2 Buchstabe c KVG; 2. Abbildung: effizient erbrachte ambulante Prozesse (ambulante OP- Zentren); 3. Abdeckung: mindestens 80% des ambulant erbrachten Eingriffsvolumens pro Fachgebiet; 4. Partner: FMCH und santésuisse seit 2016, Rahmenvertrag am unterzeichnet; 5. Projektmanagement: PwC Schweiz seit Jun 2018

11 Ambulante Leistungspauschalen FMCH-santésuisse 5. Potentielle Partner: Kranken- und Unfallversicherer, OP-Zentren, Spitäler, Spitalgruppen, H+; 6. Politische Akzeptanz: Agenda Gesundheit2020, Expertenbericht, Massnahmenpaket I des Bundesrates; 7. Qualitätssicherung: Anwendung von Qualitätssicherungsmassnahmen obligatorisch; 8. Monitoring: Monitoring durch paritätische Arbeitsgruppe und beigetretene Parteien, Mängel beheben, Leistungspauschalen optimieren lernendes System. Ambulante Leistungspauschalen FMCH-santésuisse Kostenerfassung von effizient erbrachten ambulanten Leistungen

12 Ambulante Leistungspauschalen FMCH-santésuisse Ambulante Leistungspauschalen FMCH-santésuisse Fachgebiet Eingriffe definiert Dateninput, Kalkulation, Preis Einigung in Arbeitsgruppe Genehmigung FMCH / santésuisse Augenchirurgie Anästhesie Handchirurgie Bewegungsapparat Radiologie Urologie Kinderchirurgie Viszeralchirurgie Gefässmedizin Gynäkologie Dermatologie Kardiologie ORL

13 Korrektur Fehlanreize: Finanzierung EFAS (Einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen) Vorschlag der SGK-N: 25% Kantone, 75% Versicherer. Koalition «Pro EFAS» ABER: Gegnerschaft von Kantonen bzw. GDK und Schweiz. Gewerkschaftsbund (SGB) Kompromissvorschlage der GDK: Mitsprache der Kantone im ambulanten Bereich Verknüpfung von EFAS mit der Pflegefinanzierung Korrektur Fehlanreize: Zusatzversicherung VVG-Produkte für den ambulanten Bereich Bisher nur spitalambulant (Produkt Primeo der Helsana) Rechtliche Grundlage für praxisambulant? Probleme VVG-Markt droht einzubrechen Nachfrage Produkte verlieren an Attraktivität Intervention FINMA: zusatzversicherte Leistung muss einem echten Mehrwert entsprechen neue Produkte entwickeln! Ambulante OKP-Pauschalen sind eine gute Voraussetzung für die Entwicklung von innovativen VVG-Produkten

14 Medizinisch-institutionelle Voraussetzungen Medizinisch-institutionelle Voraussetzungen Ambulant Stationär minus Hotellerie Ambulant setzt spezifische Strukturen voraus («Behandlungsstrasse») Effiziente, sichere, standardisierte Prozesse Herausforderungen an den Chirurgen Erfahrung Minimal-invasives Operieren Herausforderungen an den Anästhesisten Herausforderungen an den Patienten Ungelöstes Problem: ärztliche Weiterbildung! Fazit Korrektur der Fehlanreize vordringlich Alle Fehlanreize gleichzeitig korrigieren: unrealistisch! Prioritäten 1. Tarife 2. EFAS 3. VVG ambulant

15 Blick Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. med. Markus Trutmann Generalsekretär FMCH Dufourstrasse 30 CH-3005 Bern Tel.: