Ernährung bei Tumorerkrankungen

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1 Ernährung bei Tumorerkrankungen oder The Skeleton in the hospital closet Johann Ockenga Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie & Ernährungsmedizin Klinikum Bremen Mitte

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3 Nutrition Sep-Oct;10(5):442. Unter dem Titel The Skeleton in the Hospital Closet [1] legte Dr. George Butterworth 1994, University of Alabama, anhand von fünf Patientenverläufen die negativen Auswirkungen einer nicht oder unzureichend erfolgten Ernährungsintervention dar.

4 Bremen, Seite 5

5 Ernährungszustand bei Patienten mit malignen Erkrankungen Lebensumstände Genußgifte Lokale Auswirkungen des Tumorwachstums: Dysphagie, Odynophagie, Aspiration Systemische Auswirk. des Tumors: Anorexie, Kachexie Auswirk. der Therapie: Operation, Strahlentherapie, Chemo, Mukositis, Resektionsdefekt Ernährungszustand

6 Tumorkachexie Stoffwechselfolgen Sekundärfolgen (z.b. intest. Obstruktion, Maldigestion) Anorexie Negative Energie- und Eiweißbilanz Kachexie

7 Prävalenz der Malnutrition bei stationären Patienten Pirlich et al. Dig Dis. 2003; 21(3):

8 GI onkologische Patienten - ambulante Patienten - Prozent (%) 100 wenig 80 mäßig stark Appetitlosigkeit Prozent (%) Darmtumor HCC CCC Magen Ösophag. Pankreas andere Probleme bei der Nahrungsaufnahme 100 wenig 80 mäßig stark 60 0 Darmtumor HCC CCC Magen Ösophag. Pankreas andere Willers J. Akt. Ernährungsmedizin 2003

9 Ernährungszustand und Tumorentität Gew.Verlust SGA* kg / 6 Mon A - B - C Darmtu. 4 ± 7 57% - 37% - 6% HCC 1 ± 5 68% - 26% - 6% CCC 4 ± 6 57% - 43% - 0% Magen 5 ±10 32% - 58% - 10% Ösophag. 4 ± 6 19% - 56% - 25% Pankreas 6 ± 6 33% - 45% - 22% *SGA: Subjective Global assesment Willers J. Akt. Ernährungsmedizin 2003

10 Gewichtsverlust bei 1555 Pat. mit GI - Tumoren Mehr Toxizität, einschließlich: plantar-palmar Syndrome (p <0.0001) Stomatitis (p <0.0001) Weniger Chemo Rx (p <0.0001) Kürzeres Überleben (p <0.0001) (h.r = 1.25) Schlechterer Allgemeinzustand (p <0.0001) Andreyeu Eur J Cancer 1998 Ahlberg Lancet 2003

11 Signifikanter Einfluss der Mangelernährung auf die Handkraft bei Tumorpatienten Norman et al Clinical Nutrition 2010 Oct;29(5): Hand grip strength [kg] P<0.001 P<0.001 Parameter Schätzer Effektgröße [%Eta²] Alter 13 <0.001 Geschlecht 56 <0.001 Mangelernährung [SGA B+C] P 13 <0.001 BMI 2 n.s. 10 Depression 2 n.s. 0 Wohlernährt Mangelernährt n=171 (SGA A) n=232 (SGA B+C) UICC Stadium 1 n.s. Lokalisation 4 n.s. Medikamente/Tag 2 n.s. Behandlung 3 n.s. Nebenerkrankungen 1 n.s.

12 Folgen Reduzierter Muskelkraft Ø Ø Ø Ø Verschlechterung des funktionellen Zustands Verlängerung von Liegezeiten physischer Rekonvaleszenz Zunahme von Stürzen Verlust der Selbstständigkeit bei älteren Patienten

13 Einfluss auf die Lebensqualität von Patienten: Funktionskalen des EORTC QLQ 30 und des SF 36 Norman K et al. Clin Nutr Oct;29(5):586-91/ Worl J Gastroenterol 2006; 12 Tumorpatienten (n=400) Patienten mit benignen Erkrankungen (n=200) wohlernährt mangelernährt 110 [%] P<0.001 P<0.001 P=0.002 P<0.001 Physical Function Role Function Cognitive Function Global Health

14 Mangelernährung und Lebensqualität: Tumorpatienten Ravasco et al Support Care Cancer 2004 n= 271 Tumorpatienten EORTC-Fragebogen Mangelernährung ist mit reduzierter Reduzierte Lebensqualität verbunden

15 Therapieziele einer Ernährungstherapie bei Patienten mit Malignomen Verbesserung des Ernährungszustandes Verbesserung der Lebensqualität Erhöhung der Therapieeffektivität und Reduktion der Nebenwirkungen Verbesserung der Prognose

16 Baldwin C et al. J Hum Nutr Diet, 2011;24: Bremen, Seite 17

17 Baldwin C et al. J Hum Nutr Diet, 2011;24: Kein relevanter Unterschied in Ø Lebensqualität Ø Gewichtsverlauf Ø Handkraft Ø Überleben Problem: Compliance! Supplement Einnahme 31 % nach Woche 1, 19 % nach Woche 6 Bremen, Seite 18

18 Tumor und Gewichtsverlust: Effekt einer Ernährungsberatung Solide Tumoren (n=105) 50% mit >5% Gewichtsverlust Veränderungen im Gewicht (kg) 2 1,5 1 0,5 0-0,5-1 -1,5-2 RESULTAT Signifikante Kalorienaufnahme (Ib) besserer Gewichtsverlauf kein Effekt auf Morbidität kein Effekt auf Therapieansprechen Zeit (Monate) Ovesen et al. J Clin Oncol 1993;11: Beratung Kontrolle

19 Effekt einer ernährungsmedizinischen Intervention während Radiochemotherapie Ravasco 1 P. Et al. J Clin Oncology 2004 Energie Kcalories Beratung Supplemente Kontrolle Protein Grams

20 Beratung versus Trinksupplemente bzw keine ernährungsmedizinische Betreuung Ravasco 1 P. Et al. J Clin Oncology 2004 QoL* Beratung (N=37) Supplemente (N=37) Kontrolle (N=37) 0 Beginn 6 Wo 12 Wo - weniger Toxizität (Übelkeit, Anorexie, Diarrhoen) unter Radiochemo * Cancer Quality of Life Questionnaire version 3.0 (EORTC-QLQ C30)

21 Protein- und Kalorienreiches orales Trinksupplement bei Patienten mit Pankreaskarzinom - Effekt von n-3 Fettsäuren - Fearon et al. Gut 2003; 52: N 97/88 78/70 60/50 N 97/88 78/70 60/50

22 Pharmakologische Substanzen zur Tumorkachexie Appetitstimulantien Substanz Gew Körperzellmasse Megestrolacetat Nandrolone á á á ß à Lebensqualität á â Steroide ß à n.u. á Stoffwechselmodulatoren Pentoxifillin ß à n.u. ß à Thalidomide n.u. n.u. á ϖ-3 Fettsäuren (+ Trinknahrung) á á á á â Zulassung BFAM Tages Kosten 49 ja 1-2 0,20 0,40 Kombination COX Inhibitoren + Megestrolacetat á á n.u. á 49,20 n.u., nicht untersucht. â erniedrigt; á erhöht; ß à unverändert; á â uneinheitliche Datenlage.

23 Eikosapentaensäure versus Megestrolazetat für Patienten mit Tumor-Wasting North Central Cancer Treatment Group and National Cancer Institute of Canada Collaborative Effort. J Clin Onocology 2004; 22: Patienten mit Tumor-Wasting EPA + Plazebo Supplement* MGA + Supplement* MGA + EPA Supplement* Kein Unterschied in den Gruppen für % Patienten mit Gewichtszunahme Lebensqualität Überleben * Isokalorisch, isonitrogen

24 Dysphagie bei Tumoren des oberen GI Traktes

25 Verlauf nach PEG Anlage Löser et al. Laryngo-Rhino-Otol 2000

26 Lebensqualität Fietkau et al. Strahlenther. Onkol. 1998

27 Enterale Ernährungstherapie während Radiochemotherapie oberer GI Trakt und HNO Tumoren Curr Oncol August; 18(4): e191 e201. Cochrane Database Syst Rev Mar 17;(3):CD Fallserien lassen positiven Effekt vermuten 1 RCT (N=33) kein Benefit Expertenmeinung Enterale Ernährung erwägen bei Ø funktionierender GI Trakt Ø signifikanter Gewichtsverlust (> 5% / Monat oder 10%/6 Monaten) Ø BMI < 18,5 % Ø Dysphagie und Unfähigkeit ausreichende Nahrungsaufnahme

28 Vergleich Nasogastrale Sonde versus PEG zur Ernährung bei Tumoren im oberen GI Trakt Nasogastral PEG N Sondendislokalisation 27 4 Abknicken 5 1 Fissur 0 1 Pneumoperitoneum 0 1 Stomaleckage 0 1 Wundinfektion 0 2 Gastro-Ösophagealer Reflux 8 1 Aspirationpneumonie 21 6

29 Routine Parenterale Ernährung während Chemotherapie - Meta Analyse - AGA Technical Review on Parenteral Nutrition, GASTROENTEROLOGY 2001;121: Outcome Risiko [CI] n Studien (Patienten) Mortalität 0% [-5%, +5%] 19 (1050) Komplikationsrate + 40% [+14%, +66%] 8 (333) Infekt. Komplik. + 16% [+8%, +23%] 18 (823) Tumor Ansprechen - 7% [-12%, -1%] 15 (910) Knochenmarkstox. + 22% [-10%, +54%] 3 (134) Gastrointest. Tox. + 1 [-9%, +11%] 6 (310)

30 Wann ist eine künstliche Ernährung begleitend zu einer Chemotherapie oder Radiatio angezeigt? Leitlinie DGEM 2003 Die Indikation unterscheidet sich nicht von der generellen Indikation. Eine routinemäßige enterale/parenterale Ernährungstherapie begleitend zu einer Chemotherapie ist nicht sinnvoll. bei intensivierter Radio/Chemotherapie des Rachens / Ösophagus ist die prophylaktische Sondenernährung (PEG Anlage) bei zu erwartender Mukositis sinnvoll

31 Ernährungsmedizinisches Konzept zusammen mit COX Hemmer und EPO bei Tumorpatienten Lundquist et al. Cancer 2004; 100: Cylclooxygenase Hemmer (Indomethacin 50 mg/tag) Erythropoetin bei Bedarf Randomisierung N=170 (25 Pank Ca) N=139 (23 Pank. Ca) Ernährungsmedizinische Stufentherapie durch Ernährungsteam: < 90% Energieaufnahme: Beratung/Supplemente < 70% Energieaufnahme künstliche Ernährung Kontrolle Standardbetreuung ohne besonderen Stellenwert der Ernährung

32 Energiebilanz

33 Körperliche Leistungsfähigkeit

34 Überleben

35 Therapiekosten für ernährungsmedizinische Maßnahmen stationär ambulant Beratung (45 min Diätassistentin) Trinksupplement 1, ( 2 x 200 ml/tag) Enterale Sondenernährung (70 kg, Standard/Tag) Total parenterale Ernährung (70 kg, /Tag) 1 empfohlener Apothekenverkaufspreis 2 einschließlich Materialkosten zur Applikation

36 Quality-adjusted life-year (QALY) for Home Parenteral Nutrition (HPN) Cost / QALY of HPN in the UK: ~ $ Cade A. Pharmacoeconomics Sep;12(3): Groeneveld et al. AJG Vol. 96, No. 2, 2001

37 Outcome of cancer patients receiving home parenteral nutrition Italian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (S.I.N.P.E.). J Parenter Enteral Nutr. 1997; 21(6): Tumorpatienten mit Kontraindikationen zur enteralen Ernährung (9897 Tage HPE) Medianes Überleben 4 Mon. (1 15 Mon). Komplikationen: 19 x Sepsis, 2 x metabolische Entgleisung 10 Katheterverschlüsse/Dislokalisationen Überleben > 3 Monate 68% < 3 Monate 9% Verbesserung der Lebensqualität [% Patienten]

38 Wie gut lässt sich die Überlebenszeit vorhersagen? Gripp et al. J Clin Oncol 2007

39 Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer patients. European Association for Palliative Care. Nutrition Mar;12(3): Die Entscheidung wird letztendlich aufgrund der individuellen Umstände getroffen.... eine Entscheidung über die Art der Behandlung (künstliche Ernährung vs. Hydratation) sollte sich an den Bedürfnissen und Erwartungen des Patienten orientieren.... In die Entscheidungsfindung sollten definierte Kriterien (z. B. Verbesserung der Lebensqualität, erwartete Lebenszeit, ausreichende Hydratation) eingehen.

40 Ärztliche Sterbebegleitung: Was gehört dazu aus ärztlicher Sicht? Bremen, Seite 41 Ärzte mit onkologischer Palliativzusatzausbildung

41 Ärztliche Sterbebegleitung: Was gehört dazu aus juristischer Sicht? Bremen, Seite 42

42 Sterbebegleitung: Welche Massnahmen können beendet werden? Bremen, Seite 43 Ärzte mit onkologischer Palliativzusatzausbildung

43 Bremen, Seite 44

44 Basisbetreuung vs. Behandlung Bremen, Seite 45

45 Ernährungsmedizinische Intervention Leitlinie DGEM 2003 Nahrungszufuhr < 500 kcal/tag Voraussichtliche Dauer 1 4 Tage 5 7 Tage & Mangelernährung > 7 Tage abwarten Ernährungstherapie nach individueller Situation Normale Nahrungszufuhr < 80-90% des errechneten Bedarfes für > 14 Tage