Evidenz als Entscheidungsinstrument?

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Rainer Heintze
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1 Evidenz als Entscheidungsinstrument? Gerd Antes Cochrane Deutschland Universitätklinikum Freiburg Weitmoser Kreis Wien 6. Nov. 2015

2 Inhalt Evidenz im Kontext: Systematische Übersichtsarbeiten (Systematic Reviews) und Wissensakkumulation Systematisch verzerrte Aussagen und Gegenmaßnahmen: Verwerfungen im Wissensprozess Spezielle Barrieren in nichtenglischsprachigen Ländern Notwendige Strukturen und Institutionen

3 Entscheidung für eine Therapie???? Neumann Arzt

4 Fiktiv Empfehlung??? Neumann Nichts tun / Kontrolle Zeit

5 Ersatzweise Gruppe A Empfehlung Stud. Teiln.??? Gruppe B Nichts tun / Kontrolle Zeit

6 Studienqualität (Validität) Maximaler Schutz gegen systematische Fehler (Bias) Vergleich mit paralleler (zeitgleich) Gruppe Ähnliche Gruppen, einziger Unterschied in Intervention Kein Einfluss der Erwartungen von Patient und Untersucher Hochwertige wissenschaftliche Analyse ( Klar seit Paul Martini, 1932)

7 Auf dem Weg zur Wahrheit Counterfactual thinking: Was wäre, wenn...

8 Entscheidende Orientierung 1. Minimierung von systematischen Verzerrungen (Bias) 2. Kontrolle/Ausschaltung von Zufall (Play of Chance) Goldstandard ist nicht die kontrollierte, randomisierte Studie, sondern Neumann

9 Studien Studien - Studien Information von ähnlichen Menschen mit gleicher Diagnostik oder Therapie Neumann

10 Evidenz - Nutzung Informierte Entschungen Evidenz - Produktion Transfer von Forschung in die Praxis Forschung / Daten / Studien 50 %? 1968 McMaster Universität, Kanada 1971 Buch von Archie Cochrane 1992 Oxford: Cochrane Collaboration Behandelnde Ärzte Gesundheitsbehörden, Krankenkassen, Institutionen Klinische Forschung Patienten

11 Wissenstransfer und Informationsflut bis abgeschlossene kontrollierte Studien randomisierte Studien / Jahr publiziert laufende klinische Studien? Keine Zeit

13 Die Wahrheit

14 Freiburger Ethikkommission : 48% publiziert bis 2010

15 Turner et al. (2008). Selective publication of antidepressant and its influence on apparent efficacy. NEJM. Overestimation of effectiveness of antidepressive drugs 20% to 50%. Berlin, 11. Mai 2011

16 EBM Transfer von Forschung in die Praxis Klinische Studien (randomisiert, kontrolliert, prospektiv) Epidemiologische Studien (retrospektiv) Systematische Reviews 50 % global Health Technology Klinische Leitlinien Patienteninformation Assessment (HTA) Strukturierte Behandlungsprogramme (DMPs) Klinische Behandlungspfade (GBAs)

17 Eine Studie ist keine Studie: Die Wissensraffinerie

18 1. Formulieren der Fragestellung 2. Systematische Suche in der Literatur 3. Qualitätsbewertung der Funde 4. Zusammenfassung der Evidenz 5. Interpretation der Ergebnisse Aktualisierung!! Juli 2011 Auch in Deutsch

19 Example Thrombolyse nach akutem Herzinfarkt NEJM 1992 Body of Evidence Forest Plot

20 Thrombolyse (Streptokinase) nach akutem Herzinfarkt NEJM 1992 Forest Plot: Cumulative Forest Plot: Stop - Regel?

21 Ungelöste Probleme Keine akzeptierte Stop Regel Sind alle relevanten Studien gefunden und berücksichtigt? Ziel: Alle relevanten Studien einschließen Auch 2015 keine auch nur annähernd sichere Methode zur Identifikation der vorhandenen Evidenz

24 Die Cochrane Collaboration (seit 1993) Trusted evidence. Informed decisions. Better health Netzwerk von aus Wissenschaft und Versorgung

25 Systematic Reviews mit Fehlerschutzprogramm: Minimierung von systematischen Fehlern Risk of Bias

26 Cochrane Library Counts September reviews 2432 protocols Impact Factor 2014: 6.032

28 <20% von Cochrane

31 Die Cochrane Library Aktualisierung integriert, bis auf Volltexte frei zugänglich Etliche Landeslizenzen: Keine im deutschsprachigen Raum Gegenwärtig Verhandlungen über Schweizer Lizenz mit SAMW Für Deutschland zu teuer: 1 Euro pro Arzt / 7 Euro pro Apotheke für 1 Jahr Vollzugang Auch 500-Betten-Krankenhäuser regelhaft (?) ohne Literaturversorgung; Arztpraxen ohne eine einzige Zeitschrift Kein Interesse, da Inhalte nicht in deutscher Sprache

33 Strukturelle und institutionelle Entwicklungen international

34 Aktivitäten gegen selektives Berichten I Studienregistrierung II Publikationspflicht III Vollen Zugang zu Studienberichten und Studiendaten bei Behörden

35 WHO Register Netzwerk ICTRP Urologie DRKS

36 Laufende Studien in systematischen Übersichtsarbeiten aufnehmen? Studie 3 (Laufende) Studie Studie 1 Studie 2 Systematic Review Zeit

37 Edinburgh Sept Research Waste/EQUATOR Conference

39 UK Jahresbudget Ca. 1 Milliarde Pfund 0.5 Stellen Informationsspezial. für jede der 20+ Cochrane Review Gruppen

40 200 Mio A$

41 Budget 2013: 310 Mill. $

42 Comparative Effectiveness Program (US) Comparative Effectiveness Research (CER) is the direct comparison of existing health care interventions to determine which work best for which patients and which pose the greatest benefits and harms : 1 Milliarde $ Förderung

46 Starke Barriere: Die Sprache

47 Knowledge Translation Transfer von medizinischer Forschung in die Praxis Forschung / Daten / Studien Englische Sprache 5% der Weltbevölkerung ist anglophon Implementierung: nationale / lokale Sprache

48 Transfer von medizinischer Forschung in die Praxis

49 Wissensversorgung einheitlich für Norwegen Alle Bürger Alle Gesundheitsberufe BMJ Best Practice Clinical Evidence UpToDate Legevakthåndboken McMaster PLUS Cochrane Library BMJ JAMA New England Journal of Medicine Annals of Internal Medicine The Lancet BNF for Children Lexicomp med Martindale Martindale Guidelines International Network (G-I-N) CINAHL Ovid Nursing MEDLINE EMBASE PsycINFO AMED ProQuest Informa Healthcare Lippincott (Ovid) PsycARTICLES 3000 Zeitschriften

50 Etats vom Wissensinstitut und der National Library for Health in Norwegen NOKC 2012: ca Mill. (153 Angest.) 2013: ca. 30 Mill. (165 Angest.) National Library of Health Für die Literatur: 5.3 Mill. Gesamtbudget: 7.4 Mill.

51 Hindernisse überall: Evidenz in Mitteleuropa

53 Ungehinderte Bewegung in der evidenzfreien Zone

55 Wer ist schuldig? Die Achse des Bösen Industrie Forscher und Wissenschaftler Fakultäten und Universitäten Ethikkommissionen Ärzte(schaft) Zeitschriften und Verlage Forschungsförderer, Ministerien Regulatoren, Behörden HTA-Agenturen, Leitliniengruppen etc. WHO Parlamente, Regierungen Patienten

56 Global inkonsistente Bedingungen Land Registrierung Publikation USA (2007) Gesetz Gesetz Germany (AMNOG 2011) - Gesetz (Arzneimittel) Schweiz (2013) Gesetz - (Humanforschungsgesetz)

57 Declaration of Helsinki 2013 Research Registration and Publication and Dissemination of Results 35.Every research study involving human subjects must be registered in a publicly accessible database before recruitment of the first subject. 36.Researchers, authors, sponsors, editors and publishers all have ethical obligations with regard to the publication and dissemination of the results of research. Researchers have a duty Deutsche Übersetzung auf Webseiten der Bundesärztekammer

58 Evidenz als Entscheidungsgrundlage in Mitteleuropa

59 Wissenszugang in der deutschen Ärzteschaft 500-Betten-Krankenhäuser ohne Zugang zu einer einzigen Zeitschrift Arztpraxen weitgehend ohne Literaturzugang LÄK Saarland und Schleswig-Holstein haben Vertrag mit Cochrane Library nicht verlängert wegen Unternutzung Wissenschaftlich hochwertige Patienteninformation außerordentlich lückenhaft

60 Wissenstransfer in Deutschland Fast keine relevanten Studien in Deutschland durchgeführt Fast alle Studien in Englisch publiziert (Tendenz zunehmend) Keine Investitionen in Knowledge Translation Totale Abhängigkeit von ausländischen Quellen (IQWiG - Berichte 95+ % internationale Studien) Keine Bewertungskultur; große methodische Schwächen 80% der Ärzteschaft und 98% (?) der Patienten lesen kein Englisch

61 Konflikt Unsicherheit Sicherheit

62 Die Allianz der neuen Gegner: Big Data, Innovation und Personalisierte Medizin Korrelation statt Kausalität Die Lösung für jedes Problem: Mehr Daten Verantwortung für den Umgang mit Daten: vom Eigner zum Nutzer Aufgabe der Eckpfeiler von Wissenschaftlichkeit Technik statt Inhalt

63 Wiener Zeitung

64 2011: Jahr des Patienten 700 Mio. in 7 Gesundheitsforschungszentren Keine strukturierte Förderung für methodische Arbeiten (klinische Studien etc.) 2013: Förderprogramm für klinische Studien und Systematic Reviews noch einmal fortgeführt (15 Mio )

66 Rückenschmerzen, Tinnitus,....?

67 FAZ 15. Juni 2011 SZ 4. Aug. 2011

68 Informierte Entscheidungen zwischen Patienten, Gesunden und Gesundheitsberufen: Ist das Glas halb voll oder halb leer? 1/3 voll Veranstaltungen wie diese vor 15 Jahren sehr ungewöhnlich Weiter, sich vergrößernder Abstand zu den führenden Wissens -Ländern Enorme Verschwendung durch fehlende Konzepte und fehlende Koordination Abhängigkeit vom globalen Wissenspool nicht verstanden und formuliert

69 Fazit Notwendig: Steckdose für sauberes Wissen aus globaler Wissensakkumulation Orientierung an englischsprachigen Quellen unumgänglich Qualität ohne Kompromisse auf allen Stufen essentiell für vertrauenswürdige Entscheidungsgrundlagen Institutionelle Basis für die Entwicklung und Realisierung einer Gesamtstrategie Wissen in der Medizin überfällig

70 Mai 2013 Englisch: Testing Treatments Als pdf und als html komplett auf de.testingtreatments.org

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