Ina Richling. Medikationsanalyse. Grundlagen und Fallbeispiele für das Medikationsmanagement

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1 Ina Richling Medikationsanalyse Grundlagen und Fallbeispiele für das Medikationsmanagement

2 Richling Medikationsanalyse

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4 Ina Richling Medikationsanalyse Grundlagen und Fallbeispiele für das Medikationsmanagement Herausgegeben von Ina Richling, Iserlohn Mit 18 Abbildungen, 110 Tabellen und 53 Formularen Mit Beiträgen von Gabriele Bär Alexander Hartl Carina John Christina Labut Marcus Lautenschläger Kirsten Lennecke Hugo Mennemann Damaris Mertens-Keller Alina Pfeifer Katja Renner Ina Richling Martina Rose Olaf Rose Christian Schulz Cornelia Schweizer Isabel Waltering

5 Zuschriften an Anschrift der Herausgeberin Ina Richling, Pharm. D., Clinical Assistant Professor Dept. of Pharmacotherapy & Translational Research University of Florida College of Pharmacy Kant-Apotheke Hagener Straße 117 A Iserlohn info@kant-apo.de Alle Angaben in diesem Werk wurden sorgfältig geprüft. Dennoch können die Herausgeberin und der Verlag keine Gewähr für deren Richtigkeit übernehmen. Ein Markenzeichen kann markenrechtlich geschützt sein, auch wenn ein Hinweis auf etwa bestehende Schutzrechte fehlt. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet unter abrufbar. Jede Verwertung des Werkes außerhalb der Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Übersetzungen, Nachdrucke, Mikroverfilmungen oder vergleichbare Verfahren sowie für die Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen. 1. Auflage 2017 ISBN (Print) ISBN (E-Book, PDF) 2017 Deutscher Apotheker Verlag Birkenwaldstraße 44, Stuttgart Printed in Germany Satz: abavo GmbH, Buchloe Druck und Bindung: Ruksaldruck, Berlin Umschlagabbildung: PhotoSG/fotolia.com Umschlaggestaltung: deblik, Berlin

6 Vorwort V Vorwort Das Medikationsmanagement ist in der Apothekenbetriebsordnung als eine pharmazeutische Tätigkeit zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit aufgeführt. Gerade Patienten, die viele Arzneimittel anwenden müssen und von verschiedenen Verordnern betreut werden, haben ein erhöhtes Risiko für arzneimittelbezogene Probleme. Die Medikationsanalyse als Kernbestandteil des Managements ist hier eine sinnvolle Maßnahme zur Risikominimierung. Gemeinsam mit den Autoren ist es mein Ziel, das in der Apothekenbetriebsordnung verankerte Medikationsmanagement mit Leben zu füllen und das theoretische Wissen über AMTS und MTM in die tägliche Praxis der Apotheke zu transferieren. Hierzu haben 16 Autorinnen und Autoren ihre Erfahrungen über die Medikationsanalyse mit eingebracht. Das vorliegende Buch bietet umfangreiches Wissen für die Umsetzung in der Apotheke und beinhaltet u.a. Hilfestellungen zu Themen wie Kommunikation mit dem Arzt, Literaturrecherche, Interaktionsmanagement, Beurteilung von Laborparametern und Aufdeckung verschiedenster arzneimittelbezogener Probleme. Es dient somit als Begleiter bei der Durchführung von Medikationsanalysen. Die praxisnahe Ausrichtung des Buches wird durch Beispielfälle aus dem Apotheken-Alltag im Teil C unterstrichen. So finden Sie in jedem Kapitel zur praktischen Umsetzung Verweise zu typischen Fällen aus der Praxis. Ich freue mich sehr, dass ich so viele namhafte Kollegen aus der Pharmazie und Sozialwissenschaft für dieses Buchprojekt begeistern konnte. Mein Dank gilt all denen, die mich auf diesem Weg unterstützt haben und zum Gelingen beigetragen haben. Ich hoffe, dass dieses praktische Buch viel positive Resonanz findet und alle Kollegen, die sich im Bereich Medikationsanalyse und -management engagieren, Unterstützung bieten wird, sodass die Patienten von den hervorragenden Leistungen der Apotheke profitieren werden. Iserlohn, im Frühjahr 2017 Ina Richling

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8 Inhaltsverzeichnis VII Inhaltsverzeichnis Vorwort Abkürzungsverzeichnis Autorenverzeichnis V XV XX TEIL A GRUNDLAGEN 1 Hintergründe zu Medikationsanalyse und -management Definitionen Medikationsanalyse Medikationsmanagement Terminologie anderer Länder Begriffsanalyse und Werdegang Arten von Medikationsanalyse Einfache Medikationsanalyse Erweiterte Medikationsanalyse Umfassende Medikationsanalyse Medikationsmanagement Begriffsabgrenzung Bedeutung der Medikationsanalyse Interprofessionelle Zusammenarbeit Patientennutzen Nutzen für die Krankenkassen Politische Situation und Vergütungsaussichten Politische und berufspolitische Situation Interprofessionelle Kooperation Vergütungsaussichten Attraktivität des Berufsbilds Studienlage und wissenschaftliche Grundlagen Studien zu Pharmaceutical Care Studien zum Medikationsmanagement Geeignete Studienendpunkte Qualität der Therapie als Studienendpunkt Lebensqualität als Studienendpunkt Compliance und Adhärenz als Studienendpunkt

9 VIII Inhaltsverzeichnis Kosten Aufbau interprofessioneller Netzwerke Definition Entwicklung Ausblick Das Ahlener System WestGem-study Voraussetzungen der Apotheke Einführung Personelle Voraussetzungen Strukturelle Voraussetzungen Räumliche Voraussetzungen Kommunikation Patientenansprache Allgemeine Aspekte der Kommunikation Patientenansprache im Rahmen der Medikationsanalyse Gelungene Arzt-Apotheker-Kommunikation Allgemeine Aspekte Medikationsanalyse vorstellen Kommunikationswege festlegen SOAP-Note Subjektive Daten Hilfreiche Fragen Objektive Daten Die Fakten Assessment Analyse von Daten/Befund Plan Hinweise zur Patientenschulung

10 Inhaltsverzeichnis IX TEIL B PRAKTISCHE UMSETZUNG 8 Checkliste Medikationsanalyse Strukuriertes Erfassen der Medikation Faktencheck Abweichungen von der ärztlichen Verordnung Interaktionen Interaktionsklassen Arten von Interaktionen P-Glykoprotein Enzyminduktion und -inhibition Nahrungs- und Genussmittel Erhöhte Statinkonzentrationen Gefahr einer Hyperkaliämie Betablocker und β-sympathomimetika Allopurinol und ACE-Hemmer Additive serotonerge Wirkung Additive anticholinerge Wirkung QT-Zeit-Verlängerung Kontraindikationen Laborwerte Interpretation von Laborparametern Normwerte und Referenzbereiche Therapieziele Nierenfunktion Kreatinin Kreatinin-Clearance/eGFR Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz/Q 0 -Wert Handhabungsprobleme und Lagerung Gründlich zu hinterfragende Aspekte Bestehen Probleme bei der Einnahme oraler Arzneiformen? Wird die Injektion von Parenteralia richtig durchgeführt? Werden Inhalativa richtig angewendet? Bestehen Schwierigkeiten bei topisch/lokal applizierten Arzneiformen? Entnahmehilfen

11 X Inhaltsverzeichnis 15.2 Lagerung Was gehört nicht in die Dispenser? Schlafprobleme Geriatrisch ungeeignet Anticholinerge Effekte Medikamentös bedingtes Sturzrisiko AMTS-AMPEL Einnahmeintervalle Einnahmezeitpunkte Allgemein Zu beachten Schilddrüsenhormone Protonenpumpeninhibitoren PPI + Schilddrüsenhormone Eisen Bisphosphonate Acetylsalicylsäure ASS + Ibuprofen Cefuroxim, Cefopodoxim, Itraconazol, Ketoconazol + PPI, Antazida, H 2 -Rezeptorenblocker Tetracycline, Chinolone + Komplexbildner Levodopa Diuretika Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Leitlinien und Literaturrecherche Evidenzbasierte Medizin Leitlinien und Richtlinien in der Medizin Qualitätskriterien zur Leitlinienerstellung S-Klassifizierung von Leitlinien Evidenz und Empfehlungsgrade Aufbau einer Leitlinie Weitere hilfreiche Literaturrecherche

12 Inhaltsverzeichnis XI 21 Therapieziele Patientenziele Medizinische Therapieziele Doppelmedikation Medikamente ohne Indikation Indikation ohne Medikamente Monitoring Therapiedauer Protonenpumpeninhibitoren Verordnungshöchstdauer Über- und Unterdosierung Nebenwirkungen Adhärenz Beispiele für Ursachen/Folgen der Non-Adhärenz Werkzeuge zur Detektion einer beeinträchtigten Adhärenz Lösung detektierter Adhärenzprobleme Kosteneinsparungspotenzial Lösungsvorschläge an den Arzt Medikationsplan Medikationsplan oder -liste Patientenverständliche Sprache Patientenschulung Schulungsinhalte Demonstration Selbermachen Wiederholung

13 XII Inhaltsverzeichnis TEIL C FALLBEISPIELE 34 Herzinsuffizienz Faktencheck Medikationsanalyse Arterielle Hypertonie Faktencheck Medikationsanalyse KHK Faktencheck Medikationsanalyse Herzinfarkt und Stentsetzung Faktencheck Medikationsanalyse Asthma Faktencheck Medikationsanalyse COPD Faktencheck Medikationsanalyse Obstipation Faktencheck Medikationsanalyse Morbus Parkinson Faktencheck Medikationsanalyse Schwindel Faktencheck Medikationsanalyse

14 Inhaltsverzeichnis XIII 43 Neuropathische Schmerzen Faktencheck Medikationsanalyse NSAR-Therapie Faktencheck Medikationsanalyse Schlafprobleme Faktencheck Medikationsanalyse Diabetes mellitus Faktencheck Medikationsanalyse Osteoporose Faktencheck Medikationsanalyse Rheumatoide Arthritis I Faktencheck Medikationsanalyse Rheumatoide Arthritis II Faktencheck Medikationsanalyse Akuter Gichtanfall Faktencheck Medikationsanalyse Vorhofflimmern und Diabetes Faktencheck Medikationsanalyse

15 XIV Inhaltsverzeichnis 52 Hypertonie, depressive Episoden und Schlafstörungen Faktencheck Medikationsanalyse KHK mit Angina pectoris Faktencheck Medikationsanalyse TEIL D ANHANG Patienteninformation Patientendaten Medikationsdaten Arztinformation Bundeseinheitlicher Medikationsplan Ergebnisse der Medikationsanalyse Sachregister Die Herausgeberin Die Autoren

16 Abkürzungsverzeichnis XV Abkürzungsverzeichnis A ABDA ABP ABW ACCP ACE ACOS ACS ADKA ADL AFGIS akdae ALT/ALAT AM-RL AMK AMTS AMTS-AMPEL AP ApBetrO ARMIN ARR AST/ASAT ASS AT AUC AV-Block AWMF AzCERT ÄZQ Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände arzneimittelbezogenes Problem adjusted body weight angepasstes Gewicht American College of Clinical Pharmacy Angiotensin-converting-Enzym Asthma COPD Overlap Syndrom acute coronary syndrome Akutes Koronarsyndrom Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker Aktivitäten des täglichen Lebens Aktionsforum Gesundheitsinformationssystem Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft Alanin-Aminotransferase (siehe auch GPT) Arzneimittel-Richtlinie Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker Arzneimitteltherapiesicherheit Arzneimitteltherapiesicherheit bei Patienten in Einrichtungen der Langzeitpflege Alkalische Phosphatase Apothekenbetriebsordnung Arzneimittelinitiative Sachsen Thüringen absolute Risikoreduktion Aspartat-Aminotransferase (siehe auch GOT) Acetylsalicylsäure Angiotensin area under the curve artrioventrikulärer Block Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen-medizinischen Fachgesellschaft Scientific Advisory Board des Arizona Center for Education and Research on Therapeutics (heute CredibleMeds Worldwide) Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin B BfArM BILI BMI Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Bilirubin Body-Mass-Index C CDTM CHF CK CMM cmr COPD Collaborative Drug Therapy Management congestive heart failure Herzinsuffizienz Kreatinkinase Comprehensive Medication Management kanzerogen, mutagen, reproduktionstoxisch chronisch obstruktive Lungenerkrankung

17 XVI Abkürzungsverzeichnis COX CPAP CRP CT CYP-Enzyme Cyclooxygenase Continuous Positive Airway Pressure C-reaktives Protein kontrollierte klinische Studie Cytochrom-P-Enzym D d Tag(e) DA Dosieraerosol DAL Deutsche Atemwegsliga DAPT Dual Antiplatelet Therapy Study DDG Deutsche Diabetes Gesellschaft DEGAM Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin DELBI Deutsches Leitlinien-Bewertungsinstrument DES drug eluting stent medikamentenfreisetzender Stent DIADEMA (Studie) Diabetes in Adolescence: Engagement and Monitoring in pharmacies DMARDs disease-modifying anti-rheumatic drugs DNG Deutsche Gesellschaft für Neurologie DPhG Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft DPP-4-Inhibitor Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitor DXA Dual Energy X-Ray Absorptiometry Knochendichtemessung E EbM EEG EF egfr EKG EMA ESC EULAR (Leitlinie) F FDA FEV 1 FIP FORTA (Liste) evidenzbasierte Medizin Elektroenzephalogramm Ejektionsfraktion geschätzte glomeruläre Filtrationsrate Elektrokardiogramm European Medicines Agency European Society of Cardiology european league against rheumatism Food and Drug Administration Einsekundenkapazität International Pharmaceutical Federation Fit for The Aged G G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss GERD gastroösophageale Refluxkrankheit GFR glomeruläre Filtrationsrate GGT Gamma-Glutamyl-Transferase GI gastrointestinal GINA Global Initiative for Asthma GKV gesetzliche Krankenversicherung GLICEMIA (Studie) Diabetes Präventionsprojekt

18 Abkürzungsverzeichnis XVII GOLD GPT Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Glutamat-Pyruvat-Transaminase H H. p. Helicobacter pylori Hb Hämoglobin HbA 1c Langzeitblutzucker HCl Hydrochlorid HCT Hydrochlorothiazid HDL high density lipoprotein HEDIS Healthcare Effectiveness Data and Information Set Health Plan Employer Data and Information Set Hk Hämatokrit HMR Home Medicines Review HON Health On the Net Foundation HWZ Halbwertszeit HV Handverkauf I IBW ideal body weight ideales Gewicht I. E. Internationale Einheiten ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme ICS inhaled corticosteroids inhalative Corticosteroide INN International Nonproprietary Name INR International Normalized Ratio IQWIG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ISDN Isosorbiddinitrat K KBV KHK KMR KV Kassenärtzliche Bundesvereinigung koronare Herzkrankheit Kapseln magensaftresistent kassenärztliche Vereinigung L L-Thyroxin LABA LAMA LBW LDL LWS-Syndrom Levothyroxin long-acting beta-2 agonist langwirksames β 2 -Sympatomimetikum long-acting muscarinic antagonist langwirksames Anticholinergikum lean body weigt Magermasse low density lipoprotein Lendenwirbelsäulensyndrom M MAI(-Score) MCH Medication Appropriateness Index mittlerer Hämoglobingehalt der Erythrozyten

19 XVIII Abkürzungsverzeichnis MCHC MCP MCV MELD(-Score) MMAS MRA MS MTM MTX MUPS mittlere Hämoglobinkonzentration der Erythrozyten Metoclopramid mittleres korpuskuläres Volumen der Erythrozyten Model for End-stage Liver Disease Morisky Medication Adherence Scale Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten Multiple Sklerose Medication Therapy Management Methotrexat multiple unit pellet system N NHP-Insulin NICE NNT NOAC NRS NSAR NSS NVL NYHA Neutral Protamin Hagedorn (Verzögerungsinsulin) National Institute for Health and Care Excellence number needed to treat neue orale Antikoagulanzien numerische Rating-Skala non-steroidal anti-inflammatory drugs nichtsteroidale Antirheumatika Neuropathie-Symptom-Score Nationale VersorgungsLeitlinie New York Heart Association O OTC OTX freiverkäuflich verordnungsfähige Selbstmedikationsarzneimittel P P-GP pavk PCC PCNE PEI PIM POMR PPI PRISCUS-Liste PTBS P-Glykoprotein periphere arterielle Verschlusskrankheit Patient Centered Care Pharmaceutical Care Network Europe Paul-Ehrlich-Institut potenziell inadäquate Medikation für Ältere Problem Oriented Medical Record Protonenpumpeninhibitoren Liste potenziell inadäquater Medikation für Ältere [priscus: lat. alt ] posttraumatische Belastungsstörung Q Q 0 -Wert QT-Intervall/-Zeit/ -Dauer extrarenale Dosisfraktion Messgröße bei der Auswertung des EKGs (Zeitintervall vom Anfang des QRS- Komplexes bis zum Ende der T-Welle) R RKI RR Robert-Koch-Institut Blutdruck

20 Abkürzungsverzeichnis XIX RCT RX kontrollierte und randomisierte klinische Studie rezeptpflichtig S SCr SF36 SGB SGLT2 SNRI SOAP SSNRI SSRI STEMI STIKO Serum-Kreatinin Short Form Gesundheitsfragebogen (krankheitsunspezifisches Messinstrument zur Erhebung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität) Sozialgesetzbuch sodium dependent glucose co-transporter-2 Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Akronym für Subjektiv, Objektiv, Assessment, Plan selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer ST-Hebungsinfarkt Ständige Impfkommission T T-Score TAH TCA TdP TPZ TSH TTS Abweichungen vom Normalen in Vielfachen einer Standardabweichung bei der Knochendichtemessung Thrombozytenaggregationshemmer trizyklische Antidepressiva Torsades-de-Pointes(-Arrhythmien) Thromboplastinzeit (Quickwert) Thyreoidea-stimulierendes Hormon transdermales therapeutisches System U UAW(s) unerwünschte Arzneimittelwirkung(en) V VAS visuelle Analogskala W WestGem-Studie WHO WIPIG Westphalian study on a medication therapy management and home care based intervention under gender specific aspects in elderly multimorbid patients World Health Organisation Wissenschaftliches Institut für Prävention und Gesundheitsforschung

21 XX Autorenverzeichnis Autorenverzeichnis Gabriele Bär Brunnen-Apotheke Freiburg Bertoldstraße Freiburg brunnen@apobaer.de Mag. Pharm. Dr. med. Alexander Hartl Rotunden Apotheke Ausstellungsstraße 53 A-1020 Wien apotheke@rotunde.at Carina John, Pharm. D. Apothekerkammer Nordrhein Poststraße Düsseldorf c.john@aknr.de Mag. Pharm. Christina Labut Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien Anstaltsapotheke Währinger Gürtel A-1090 Wien Christina.labut@akhwien.at Dr. rer. nat. Marcus Lautenschläger Hammerstraße Münster mlaut_02@wwu.de Dr. rer. nat. Kirsten Lennecke Im Osterhöfgen Sprockhövel k.lennecke@t-online.de Prof. Dr. phil. Hugo Mennemann FH Münster Fachbereich Sozialwesen Hüfferstraße Münster h.mennemann@fh-muenster.de Damaris Mertens-Keller, Pharm. D. Margarethenstraße 27A Bensheim damarism@gmx.net Alina Pfeifer Hermannstraße Paderborn a.pfeifer@faz-apotheke.de Dr. rer. med. Katja Renner Apotheke am Medizinzentrum Stiftstraße Heinsberg k. k.renner@t-online.de Ina Richling, Pharm. D., Clinical Assistant Professor Dept. of Pharmacotherapy & Translational Research University of Florida College of Pharmacy info@kant-apo.de Martina Rose Delphin Apotheke Detmolder Straße Paderborn martina.rose78@gmx.de Olaf Rose, Pharm. D., Clinical Assistant Professor Dept. of Pharmacotherapy & Translational Research University of Florida College of Pharmacy rose@elefantenapo.de Christian Schulz Bad Apotheke Parkstraße Horn-Bad Meinberg c.schulz@bad-apotheke-meinberg.de Cornelia Schweizer Apotheke im Facharztzentrum Paderborn Mersinweg Paderborn c.schweizer@faz-apotheke.de Isabel Waltering, Pharm. D. Westfälische Wilhelms-Universität Institut für Pharmazeutische und Medizinische Chemie, Klinische Pharmazie Corrensstraße Münster i.waltering@uni-muenster.de

22 1 Teil A Grundlagen A B C D

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24 3 1 Hintergründe zu Medikationsanalyse und -management Ina Richling und Olaf Rose Medikationsanalyse und -management sind Instrumente des Pharmaceutical Care, der pharmazeutischen Betreuung wurde Pharmaceutical Care von Hepler und Strand an der University of Florida folgendermaßen definiert: Pharmaceutical Care is the responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving definite outcomes that improve patient s quality of life. [1] Pharmaceutical Care wurde schon im gleichen Jahr von Derendorf auch der deutschen Fachöffentlichkeit vorgestellt [2]. Verstanden wurde unter dem Begriff vor allem das Anbieten von pharmazeutischen Leistungen, losgelöst von der Arzneimittelpackung und zum unmittelbaren Patientennutzen. In den folgenden Jahren setzte in vielen Ländern eine Neuorientierung der Pharmazie ein. Im Jahr 2006 legten die World Health Organization (WHO) und die International Pharmaceutical Federation (FIP) mit dem Handbook on Patient Care diese Neuorientierung der Pharmazie diesen Wandel als weltweit gültigen Standard der Pharmazie fest [3]. Daraufhin intensivierten die nationalen Gesundheitssysteme die Bemühungen im Bereich des Pharmaceutical Care wurde der Begriff des Pharmaceutical Care an die veränderten Gegebenheiten angepasst und vom Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) wie folgt beschrieben: Pharmaceutical Care is the pharmacist s contribution to the care of individuals in order to optimize medicines use and improve health outcomes. [4] In diesem Zusammenhang ist auch oft von einer patientenorientierten Pharmazie die Rede. Zwar war in den Apotheken natürlich auch vorher schon der Kunde König, gemeint ist hiermit aber zunächst die Betrachtung des Bedarfs des Patienten, die Festlegung von Therapie- und Patientenzielen und erst dann eine Ausrichtung der Pharmakotherapie an den Gegebenheiten. Während sich der Apotheker zuvor bestenfalls als Fachmann für Arzneimittelfragen (drug-information) verstand, kommt im Bereich von Pharmaceutical Care also die Therapiebetrachtung hinzu bzw. bildet den zentralen Ansatzpunkt für das weitere Vorgehen. Dies gilt besonders für die Tätigkeiten im Bereich Medikationsanalyse und -management. 1

25 4 1 Hintergründe zu Medikationsanalyse und -management 1.1 Definitionen Die Definition der Tätigkeit von Medikationsanalyse und -management ist besonders wichtig, weil die Begriffe zuletzt inflationär für eine Vielzahl anderer pharmazeutischer Tätigkeiten zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit verwendet wurden, wie z. B. dem individuellen Verblistern. Dadurch wird die Einbindung in die tägliche Praxis erschwert. Ein in diesem Bereich motivierter Apotheker muss erkennen können, welche Tätigkeiten er erlernen und anbieten sollte. Besonders ungünstig sind undefinierte Begriffe aber auch in den Verhandlungen mit Kostenträgern, denn dort steht man in Konkurrenz mit anderen Anbietern von Instrumenten zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS). Der Ursprung des Begriffs Medikationsmanagement liegt im Medication Therapy Management (MTM), das zuerst in einem US-amerikanischen Gesetz, dem sogenannten Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act Part D beschrieben wurde [5]. Gleichzeitig wurde hier für bestimmte Patientengruppen ein Anspruch auf diese pharmazeutische Dienstleitung festgelegt. Für Deutschland gab es eine erste Definition des Begriffs Medikationsmanagement durch eine Stellungnahme der DPhG durch Rose et al. in 2013 [6]. Hier wurde in Anlehnung an die Definition der PCNE in ein einfaches Medikationsmanagement anhand der Apothekendaten (Stufe 1), ein erweitertes Medikationsmanagement anhand von zusätzlich vorliegenden Patientendaten (wie einem Brown-Bag-Review oder einem Patienteninterview, Stufe 2) und ein klinisches Medikationsmanagement anhand zusätzlich vorliegender Daten vom Arzt (Stufe 3) unterschieden Medikationsanalyse Durch die ABDA wurde 2014 eine neue Vorgabe gemacht, auf die man sich seitdem in Deutschland beziehen sollte. Sie übernimmt im Wesentlichen die Definition von PCNE und DPhG, wendet diese aber auf den Begriff Medikationsanalyse an. Statt klinischer Medikationsanalyse wird für die 3. Stufe der Begriff umfassende Medikationsanalyse verwendet. Tab. 1.1 Einteilung der Medikationsanalyse Arzneimittel (Brown-Bag) Medikationsdatei Patientengespräch Klinische Daten (Labor/Diagnose) Einfache Medikationsanalyse (1) Ja Nein Nein Nein Erweiterte Medikationsanalyse (2a) Ja oder Nein Von Vorteil Ja Nein Ja Ja Nein Erweiterte Medikationsanalyse (2b) Umfassende Medikationsanalyse (3) Ja Nein Nein Ja Ja Von Vorteil Ja Ja

26 1.1 Definitionen 5 Abb. 1.1 Schnittstellen der Medikationsanalysen. Nach ABDA, GB Arzneimittel Medikationsmanagement Schließt sich nach der Medikationsanalyse eine kontinuierliche Betreuung durch ein multidisziplinäres Team an, spricht man laut ABDA-Definition [7] von einem Medikationsmanagement. Es wird dabei angenommen, dass sich ein Therapiegeschehen nur zu einem gewissen Maß mit einer punktuellen Analyse beeinflussen lässt, weshalb weitere, auf die Medikationsanalyse aufbauende Maßnahmen ergriffen werden müssen. Dies soll zum einen die interprofessionelle Kooperation und Miteinbeziehung von anderen Gesundheitsberufen wie dem Arzt und den Pflegeberufen sein, aber auch eine Patientenschulung oder das Erstellen und Abgleichen eines Medikationsplans. Die Therapie des Patienten ist dynamisch und ändert sich gerade bei multimorbiden Patienten durch den Krankheitsverlauf, neue Diagnosen und Medikamente, sodass eine längerfristige Betreuung des Patienten sinnvoll scheint. Auch die ggf. ganz oder teilweise erfolgten Änderungen der Pharmakotherapie nach der ersten Medikationsanalyse erfordern nach einer gewissen Zeit eine erneute Betrachtung. Dadurch soll eine fortlaufende und nachhaltige Verbesserung der Arzneimitteltherapie sowie eine Reduzierung von Arzneimittelrisiken erreicht wer- Patientengespräch Medikationsdaten klinische Daten einfache Medikationsanalyse erweiterte Medikationsanalyse umfassende Medikationsanalyse 1 Eine Medikationsanalyse wird demzufolge unterteilt in: 1. die einfache Medikationsanalyse unter Berücksichtigung der Medikationsdaten, z. B. aus der Apothekensoftware, 2. die erweiterte Medikationsanalyse unter Berücksichtigung von a) Medikationsdaten und Patientenangaben oder b) Medikationsdaten und klinischen Daten, 3. die umfassende Medikationsanalyse unter Berücksichtigung von Medikationsdaten, Patientenangaben und klinischen Daten. Ziel jeder Medikationsanalyse ist es, die Arzneimitteltherapiesicherheit und die Qualität der Therapie zu erhöhen. Hierzu werden arzneimittelbezogene Probleme identifiziert und eine mögliche Lösung vorgeschlagen.

27 6 1 Hintergründe zu Medikationsanalyse und -management den. Rechtlich ist das Medikationsmanagement im Juni 2012 mit der Überarbeitung der Apothekenbetriebsordnung in den Katalog der pharmazeutischen Tätigkeiten aufgenommen worden. 1.2 Terminologie anderer Länder Auf der Basis des Pharmaceutical Care entwickelten viele Länder eigene pharmazeutische Dienstleistungen parallel und unabhängig voneinander. Die von der ABDA und für Deutschland zu verwendende Unterscheidung in Medikationsanalyse und Medikationsmanagement ist z. B. in den USA unbekannt. Dort bevorzugt das American College of Clinical Pharmacy (ACCP) den Begriff Comprehensive Medication Management (CMM) und für die interprofessionellen Aspekte Collaborative Drug Therapy Management (CDTM) [8]. In den meisten anderen Ländern wird stattdessen von einem Medication Review gesprochen. In Großbritannien nennt die Royal Pharmaceutical Society und der National Health Service diesen Service Medicines Use Review, die Australian Asscociation of Consultant Pharmacy verwendet den Begriff Home Medicines Review (HMR) [9]. Das Pharmaceutical Care Network Europe PCNE definiert einen Medication Review in einer Stellungnahme als: Medication review is a structured evaluation of a patient s medicines with the aim of optimising medicines use and improving health outcomes. This entails detecting drug related problems and recommending interventions [10]. In sehr vielen Ländern weltweit ist der Wandel zum Pharmazeuten ohne Packung bereits vollzogen oder in vollem Gange. Meistens wurde dazu das Universitäts-Curriculum auf klinische Inhalte umgestellt, für die bereits tätigen Apotheker gibt es oft Intensivkurse zur Anpassung an die neuen Tätigkeiten. Dabei stießen die Pharmazeuten überall auf die gleichen Widerstände, die sowohl die Vergütung betreffen als auch Vorbehalte, besonders in der Ärzteschaft. Dies trifft nicht nur für die angelsächsischen und skandinavischen Länder zu, die eine gewisse Vorreiterrolle hatten, sondern auch für viele weniger industrialisierte Länder, besonders in Afrika, die den Wert des Pharmazeuten erkannt haben. Gerade auch bei mangelnder medizinischer Versorgung kann der Apotheker durch Anwendung seines Wissens ohne Packung einen Unterschied ausmachen. Neben Medikationsanalysen und -management gibt es weitere Möglichkeiten des Pharmaceutical Care. So ist es in vielen Ländern bereits etabliert, dass der Apotheker seine Patienten impft. In Großbritannien sind Folgeverordnungen durch den Pharmazeuten möglich, in Kanada in einigen Staaten auch Neuverordnungen. In den USA übernehmen die Pharmazeuten Verantwortung bei der Beratung zu Nebenwirkungen bei ihren Patienten und müssen sich die Aufklärung hierzu vom Patienten unterschreiben lassen. Ein für Deutschland ungewöhnlicher Auswuchs ist in den USA allerdings, dass bestimmte Apotheken Spezialwissen zu speziellen Indikationen (z. B. Onkologie oder Hepatitis C) vorhalten und dieses honoriert bekommen (speciality pharmacies). Sie dürfen dann bevorzugt beliefern, müssen allerdings den Patienten auch intensiv in der Therapie begleiten.

28 Literatur 7 Literatur [1] Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. Mar 1990; 47(3): [2] Hepler CD, Strand LM, Derendorf H. Der Apotheker und die Arzneimittelversorgung Zukunftschancen und Verantwortung. Pharm Ztg. 1990; 135, [3] Developing pharmacy practice-a focus on patient care, Handbook 2006 Edition. World Health Organization and International Pharmaceutical Federation Available at: mediacentre/news/new/2006/nw05/en/. Accessed Nov 3, [4] Allemann SS, van Mil JW, Botermann L, Berger K, Griese N, Hersberger KE. Pharmaceutical care: the PCNE definition Int J Clin Pharm. Jun 2014; 36(3): [5] Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act. Available at: fdsys/pkg/plaw-108publ173/pdf/plaw-108publ173.pdf. Accessed Nov 3, [6] DPhG Homepage. Statement der DPhG und der DPhG-FG Klinische Pharmazie-Implementierung des Medikationsmanagements als neue pharmazeutische Dienstleistung. Available at: Accessed Nov 3, [7] AMTS, Medikationsanalyse, -plan, -management & Co.: Glossar (Stand ). Geschäftsbereich Arzneimittel der ABDA Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.v., Berlin. [8] American College of Clinical Pharmacy, McBane SE, Dopp AL et al. Collaborative drug therapy management and comprehensive medication management Pharmacotherapy. Apr 2015; 35(4): e [9] AACP Homepage. Home Medicines Review. Available at: mmr/hmr.html. Accessed Nov 3, [10] PCNE Homepage. PCNE working group on medication review. Available at: working-group/1/medication-review. Accessed Nov 3,

29 8 2 Begriffsanalyse und Werdegang Ina Richling und Olaf Rose 2.1 Arten von Medikationsanalyse Die Medikationsanalyse ist ein standardisierter und strukturierter Prozess und umfasst die folgenden vier Hauptschritte: 1. Identifikation der Datenquellen und die Erfassung der Informationen, die für die Medikation und die AMTS relevant sind, 2. Evaluation und Dokumentation identifizierter arzneimittelbezogener Probleme, 3. Erarbeitung möglicher Lösungen für die relevanten arzneimittelbezogenen Probleme, 4. Vereinbarung der Maßnahmen mit dem Patienten und ggf. dem behandelnden Arzt. Internationalem Konsens folgend unterscheidet man nach dem Grundsatzpapier der ABDA drei Arten der Medikationsanalyse: Die einfache, die erweiterte und die umfassende Medikationsanalyse. Bei der erweiterten Medikationsanalyse gibt es zwei Varianten. Deren Unterscheidungsmerkmal sind die Datenquellen, die für die Medikationsanalyse genutzt werden Einfache Medikationsanalyse Gemäß Definition der ABDA basiert eine einfache Medikationsanalyse auf den reinen Apothekendaten. In der Praxis wird man unter den Apothekendaten das Vorliegen der Daten aus der Kundenhistorie, die aus der Apothekensoftware oder der Rezeptabrechnung stammen, verstehen. Vorstellbar ist auch, dass man gleiche Daten zur Analyse von Dritten erhält. In jedem Falle lassen sich hier schon einige Erkenntnisse zu arzneimittelbezogenen Problemen erkennen. Doppelverordnungen können gerade im Rahmen einer Analyse identifiziert werden, während sie bei der einfachen Abgabe praktisch nicht auffallen können. Erkennbar sind Doppelverordnungen durch eine Reichweitenbetrachtung, die gerade bei der einfachen Medikationsanalyse erfolgen sollte. Bei einer Reichweitenbetrachtung wird die Anzahl der verordneten Dosen mit den typischen Dosierungen verglichen, Auffälligkeiten können hinterfragt werden. Schon bei dieser Tätigkeit ist allerdings eine gute Kenntnis der Pharmakotherapie hilfreich, denn es gilt bei Abweichungen typische Therapiestrategien zu erkennen. Ein Beispiel hierfür ist die gleichzeitige Verordnung von Levodopa Tabletten, Levodopa als löslicher Tablette und Levodopa retard beim gleichen Patienten. In der Therapie eines fortgeschrittenen Parkinsonsyndroms wird die lös-

30 2.1 Arten von Medikationsanalyse 9 liche Tablette üblicherweise nur morgens gegeben, die normale Tablette mehrfach tagsüber und die Retardformulierung zur Nacht. Es handelt sich also nicht um eine fehlerhafte Dreifachverordnung. Darüber hinaus kann bei der löslichen und der retardierten Tablette eine Reichweite in Tagen analog der Packungsgröße vermutet werden, also 100 Tage bei 100 Tabletten. Zudem lässt sich aufgrund der Medikation oft auch schon auf die (ungefähre) Diagnose schließen, sodass auch hier erste Erkenntnisse möglich sind. Wird beispielsweise ein Schleifendiuretikum zusammen mit einem Aldosteronantagonisten, einem ACE-Hemmer und einem Betablocker verordnet, so darf auf eine systolische Herzinsuffizienz geschlossen werden. Hier sollten z. B. als Betablocker nur Metoprololsuccinat, Bisoprolol, Carvedilol und Nebivolol eingesetzt werden und andernfalls ein entsprechender Hinweis gegeben werden. Allerdings sollte sich der zeitliche Aufwand bei der einfachen Medikationsanalyse definitionsgemäß in Grenzen halten. Sinnvoll ist auf jeden Fall bereits hier die Verwendung eines Formularbogens zur strukturierten Erfassung (Formular Medikationsdaten Seite 354) und eines SOAP-Formulars für die Übermittlung der Medikationsanalyse an den Arzt oder Patienten. Die Erstellung eines Medikationsplans ( Seite 356) zur Übermittlung und Gegenprüfung an den Arzt, bzw. umgekehrt, ist eine sinnvolle Ergänzung jeder Medikationsanalyse Erweiterte Medikationsanalyse Von einer erweiterten Medikationsanalyse wird gesprochen, wenn zusätzlich zu den Apothekendaten bzw. der Arzneimittelhistorie entweder noch Patientendaten, idealerweise in Form eines Patienteninterviews und/oder eines Brown-Bag-Reviews vorliegen (2a) oder alternativ statt der Patienteninformationen nur klinische Daten (2b). Eine Medikationsanalyse Typ 2a wird der weitaus häufigste Fall in einer Offizin-Apotheke sein, Typ 2b in einem stationären Umfeld ohne Patientenkontakt. Das erste Patientengespräch sollte stets nur der eigenen Information dienen und dem Patienten noch keine Ratschläge und Hinweise zu seiner Medikation vermitteln, da man im Rahmen der weiteren Medikationsanalyse oft zu völlig anderen Erkenntnissen kommt, als dies im ersten Moment erscheint. Das Vermeiden schneller Lösungen ist eine der größten Herausforderungen für klinisch unerfahrene Pharmazeuten. Speziell in der Beurteilung der leitliniengerechten Therapie muss immer erst ein Patientenziel formuliert werden, erst dann sollte ein bestmöglicher pharmakotherapeutischer Ansatz gewählt werden. 2 Brown-Bag-Review und Medikationsabgleich Bei einem Brown-Bag-Review, also der Aufnahme aller aktuell vom Patienten angewendeten Medikamente sollten für jedes Medikament Folgendes ermittelt werden: Herkunft des Medikaments (Arzt, Facharzt, Selbstmedikation), Dosierung, Dauermedikation oder Bedarfsmedikation, Einnahmezeitpunkt (nüchtern oder mit dem Essen), Indikation oder Grund der Einnahme laut Patient. Nach eingehender Betrachtung ergeben sich aus den Ergebnissen des Brown-Bag-Reviews in den allermeisten Fällen bereits Ansatzpunkte zur Therapieverbesserung. Zudem kann ein Abgleich mit typischen Dosierungen und mit der Reichweite aus den Apothekendaten erfolgen. Bei Anwendung spezieller Arzneimittelformen wie beispielsweise von Medika-