Pränatale Diagnostik in der Urologie

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1 Pränatale Diagnostik in der Urologie F. Bahlmann* B urgerhospital Frankfurt, Frauenklinik, Frankfurt am Main, Deutschland Die pränatale Untersuchung des fetalen Urogenitaltraktes umfasst die Beurteilung der Fruchtwassermenge, der beiden Nieren, der Harnblase und des Geschlechts. Im Verlauf der Schwangerschaft sind drei sonographische Screening-Untersuchungen vorgesehen. Diese werden zwischen 8+0 bis 11+6 Schwangerschaftswochen (SSW) (1. Screening), 18+0 bis 21+6 SSW (2. Screening) und 28+0 bis 31+6 SSW (3. Screening) durchgef uhrt. Durch die Mutterschaftsrichtlinien und Leitlinien der Deutschen Gesellschaft f ur Ultraschall in der Medizin (DEGUM) sind detaillierte Vorgaben zur sonographischen Beurteilung des Feten festgelegt worden, um fetale Auffälligkeiten fr uhzeitig erkennen und ggf. weiterf uhrende diagnostische und therapeutische Maßnahmen einleiten zu können (Merz 2002, Mutterschafts- Richtlinien 2014). Vor Durchf uhrung des Ultraschallscreenings ist es wichtig, die Schwangere ärztlicherseits gemäß den Vorgaben der Mutterschaftsrichtlinien und des Gendiagnostikgesetzes uber Ziele, Inhalt und Grenzen sowie uber mögliche Folgen der Untersuchung aufzuklären. Im zweiten Ultraschallscreening hat die Schwangere die Möglichkeit, zwischen einer Sonographie mit Biometrie ohne systematische Untersuchung der fetalen Morphologie und einer Sonographie mit Biometrie und systematische Untersuchung der fetalen Morphologie durch einen besonders qualifizierten Untersucher zu wählen (Mutterschafts-Richtlinien 2014). F ur die Beurteilung des fetalen Urogenitalsystems ist nur die Darstellung der fetalen Harnblase explizit gefordert. Ergeben sich bei den sonographischen Vorsorgeuntersuchungen auffällige Befunde, so erfolgt gemäß den Empfehlungen des Mehrstufenkonzeptes der DEGUM eine weitere detaillierte Abklärung durch einen spezialisierten Pränatalmediziner. Die Kenntnis uber den Nachweis einer Auffälligkeit im fetalen Urogenitaltrakt ermöglicht zum einen die weitere pränatale Abklärung von chromosomalen Risiken, die Einschätzung der kindlichen Prognose und die perinatologische Planung der Geburt in einem daf ur vorgesehenen spezialisierten Perinatalzentrum möglichst der Stufe I, zum anderen die fr uhzeitige postnatale Einleitung von präventiven und therapeutischen Maßnahmen und Untersuchungen bis hin zu einer rechtzeitigen chirurgischen Intervention mit dem Ziel, die Nieren- und Harnblasenfunktion aufrechtzuerhalten. 1 Sonographische Darstellung der physiologischen Entwicklung des fetalen Urogenitalsystems Die pränatale Ultraschalluntersuchung des fetalen Urogenitalsystems erfolgt heutzutage durch hochauflösende transabdominale und transvaginale Breitband- und Matrixsonden (5 10 MHz). Die sonographische Untersuchung der fetalen Niere umfasst neben der Größenmessung die Beurteilung des Nierenbeckenkelchsystems, der Echogenität und Form der Nieren, der Dicke des Nierenparenchyms und der Lokalisation der Nieren. Des Weiteren wird die fetale Harnblasenf ullung und -funktion, die Harnblasenwand, das Geschlecht sowie die Fruchtwassermenge beurteilt. Die fetalen Nieren sind ab 12 SSW nachweisbar und zeigen während der Schwangerschaft ein kontinuierliches Wachstum (Chitty 2003) (Abb. 1). Mit 20 SSW beträgt die durchschnittliche Nierenlänge etwa 20 mm mit weiterem * f.bahlmann@buergerhospital-ffm.de Seite 1 von 22

2 70 60 Nierenlänge (mm) Schwangerschaftswochen Abb. 1 Sonographische Messung der fetalen Nierenlänge und Darstellung der intrauterinen Normkurve. (Adaptiert nach Chitty et al. 2003) Abb. 2 (a-c) Sonographische Darstellung der fetalen Niere mit 20 Schwangerschaftswochen in verschiedenen Einstellungsebenen: (a) sagittal, (b) transversal, (c) frontal Nierenwachstum etwa 1,1 mm pro SSW. Die sonographische Darstellung der beiden Nieren erfolgt in einer longitudinalen Ebene als ellipsoide Form und in einer transversalen Ebene als runde echodichte Struktur seitlich der Wirbelsäule (Abb. 2). Bedingt durch die zunehmende perinephrogene Fetteinlagerung und die morphologische Reifung der Nieren nimmt die Echogenität der Nieren im Verlauf der Schwangerschaft zu. Die Nierenkapsel lässt sich ebenfalls mit zunehmendem Gestationsalter als echoreiche d unne, strichförmige Umrandung nachweisen. Ebenso kann das fetale Nierenbecken sonographisch dargestellt werden, wobei im Schwangerschaftsverlauf eine diskrete physiologische Zunahme des anterior-posterioren Durchmessers resultiert und bis zu einer Größe von 4 mm als physiologisch erachtet wird (Odibo 2003) (Abb. 3). Die Darstellung der A. renalis und der Nierengefäße und die dopplersonographische Ableitung der renalen Blutflussgeschwindigkeiten gelingt mit modernen Farbdopplergeräten, hat aber derzeit keine klinische Relevanz f ur die Beurteilung der fetalen Nierenfunktion. Seite 2 von 22

3 10 anterior-posteriorer Nierenbeckendurchmesser anterior-posterior Schwangerschaftswochen Abb. 3 Sonographische anterior-posteriore Messung des fetalen Nierenbeckens und Darstellung der intrauterinen Normkurve. (Adaptiert nach Odibo et al. 2003) Abb. 4 (a,b) Sonographische Darstellung der ellipsoidförmigen Harnblase (a) und Darstellung der beiden perivesikal verlaufenden umbilikalen Arterien (b) Die fetale Urinproduktion beginnt zwischen der 8. und 10. SSW (Fägerquist 2001). Zwischen 11 und 14 SSW kann die fetale Harnblase mittels Abdominalsonographie in 90 % und in Kombination mit der Transvaginalsonographie in 99 % der Fälle dargestellt werden (Wilcox 2001). Die Harnblase stellt sich als ellipsoidförmige echoarme Struktur mit unterschiedlichen F ullungszuständen dar (Abb. 4a), die Hinweise uber die fetale Nieren- und Urinfunktion erlauben. Die Grenze des größten Harnblasendurchmessers liegt zwischen 10 und 14 SSW unter 6 mm (Sebire 1996). Der Harnblasendurchmesser korreliert mit Seite 3 von 22

4 dem Gestationsalter und beträgt etwa 10 % der fetalen Scheitel-Steiß-Länge. Bei Überschreiten dieses Wertes wird von einer Megazystis gesprochen, die wiederum mit einem deutlich erhöhten chromosomalen Risiko assoziiert ist. In der 20. SSW ist ein querer Harnblasendurchmesser von 8 mm und in der 40. SSW von 29 mm normal. Die paravesikalen verlaufenden Umbilikalgefäße geben eine wichtige Orientierung hinsichtlich der Harnblasenlokalisation und zur Differenzierung von anderen zystischen Strukturen im fetalen Becken (Abb. 4b). Nach der 16. SSW ist die fetale Urinproduktion primäre Quelle f ur das Fruchtwasser. 2 Sonographische Darstellung von pathologischen Entwicklungen des fetalen Urogenitalsystems Die Gesamtfehlbildungsrate in der Schwangerschaft beträgt zwischen 3 und 6 %, wobei der Anteil der Fehlbildungen des Urogenitalsystems zwischen 20 und 50 % liegt und somit das am häufigsten betroffene Organsystem aller pränatal diagnostizierten Fehlbildungen darstellt. Kongenitale Anomalien des urogenitalen Systems finden sich relativ häufig mit etwa 1:500 Schwangerschaften (Ruano 2010), wovon etwa die Hälfte im pränatalen Ultraschallscreening entdeckt wird (Morris 2007a). Die meisten urogenitalen Fehlbildungen manifestieren sich häufig erst in der zweiten Schwangerschaftshälfte. Neben renalen und syndromalen Fehlbildungen stellen obstruktive Uropathien den Hauptanteil der Fehlbildungen der harnableitenden Wege dar. Eingeteilt werden die Harnwegsobstruktionen in ureteropelvine, ureterovesikale und urethrale Fehlbildungen. 2.1 Fetale Hydronephrosen Die Inzidenz fetaler Hydronephrosen innerhalb der Pränatalzeit beträgt etwa 0,5 2,6 %, sie stellen somit die häufigsten intrauterinen Befunde des fetalen Urogenitalsystems dar (Nicolaides 2003; Sidhu 2006; Yiee 2008b). Neuere systematische Arbeiten berichten bei sonographischen Routineuntersuchungen von einer Inzidenz bis zu 4,5 % bei geringen bis mäßiggradigen Nierenbeckenerweiterungen (Ismaili 2003, 2005). Das Geschlechtsverhältnis zwischen männlich und weiblich beträgt 2:1 (Chudleigh 2001). Die sonographische Beurteilung des fetalen Nierenbeckens erfolgt in einer transversalen Ebene des Abdomens in Höhe der Nieren mit Messung des größten anterior-posterioren Durchmessers (Odibo 2003, Abb. 3). Der anterior-posteriore fetale Nierenbeckendurchmesser unterliegt dem Einfluss des Gestationsalters, der maternalen Hydrierung, der fetalen Nierenfunktion, der fetalen Harnblasenf ullung sowie deren Dynamik (Damen-Ellias 2004; Odibo 2003; Persutte 2000; Robinson 1998; Sherer 2000). Aus diesem Grunde werden serielle Messungen während der Ultraschalluntersuchung unter Ber ucksichtigung der fetalen Harnblasenf ullung empfohlen, um Fehlinterpretationen zu vermeiden. Ein bilaterales Vorkommen fetaler Hydronephrosen findet sich in % der Fälle. Ursachen hierf ur sind vorwiegend ureteropelvine Stenosen, posteriore Urethralklappen, Urethralatresien, ein dilatativer vesikoureteraler Reflux und Ureterozelen (Estrada 2008; Ismaili 2005; Lee 2006; Pates 2006; Sidhu 2006; Coelho 2007; Yiee 2008b). Die Literaturaussagen bez uglich der Festlegung eines kritischen Grenzwertes f ur die fetale Hydronephrose sind sehr uneinheitlich, so dass vergleichbare systematische Untersuchungen hinsichtlich des klinischen Outcomes sowie evidenzbasierte Empfehlungen hinsichtlich des ante- und postnatalen Managements fehlen (Corteville 1991; Mandell 1991; Ouzounian 1996). Eine retrospektive Untersuchung in den 1990er Jahren empfahl, den Grenzwert f ur den anterior-posterioren Durchmesser im 2. Trimenon auf 4 mm und im 3. Trimenon auf 7 mm abzusenken, um eine höhere postnatale Entdeckung von konnatalen Nephrouropathien zu erreichen (Corteville 1991). Andere Autoren haben eine Schweregradeinteilung der Hydronephrosen nach 30 SSW vorgenommen und dabei Grenzwerte f ur eine geringe Hydronephrose von 5 8 mm, f ur eine mäßiggradige Hydronephrose von 9 15 mm und von mehr als 15 mm f ur eine schwere Seite 4 von 22

5 Grad 0 Grad I Grad II Grad III Grad IV normal Nierenbecken dilatiert Nierenbecken dilatiert u. milde Nierenkelcherweiterung Nierenbecken u. alle Nierenkelche dilatiert Nierenbecken u. alle Nierenkelche dilatiert mit Parenchymverdünnung Abb. 5 Sonographische Darstellung des Graduierungssystem der kongenitalen Hydronephrose nach Vorschlag der Society of Fetal Urology Tab. 1 Klassifikation der antenatalen Hydronephrose mittels anterior-posteriorem Durchmesser. (Modifiziert nach Lee 2006) Klassifikation 2. Trimenon a.-p. Durchmesser (mm) Gering 7 9 Mäßiggradig Schwer Trimenon a.p. Durchmesser (mm) Hydronephrose vorgeschlagen (Feldman 2001; Mandell 1991). Aufgrund der vielfältigen Definitionen und Grenzwerte f ur die Diagnose einer Hydronephrose hat daher die Society of Fetal Urology (SFU) schon fr uhzeitig versucht, eine Einteilung in 4 Schweregrade basierend auf die Beurteilung des Nierenbeckens, der Nierenkelche und des Nierenparenchyms vorzunehmen (Fernbach 1993) (Abb. 5). Grad I bedeutet eine geringe Dilatation des Nierenbeckens, Grad II eine mäßiggradige Dilatation des Nierenbeckens mit Nachweis von vereinzelten Nierenkelchen, Grad III spiegelt eine Dilatation des Nierenbeckens und der Nierenkelche wider, Grad IV zeigt dar uber hinaus eine Abnahme bzw. Ausd unnung des Nierenparenchyms. Eine klinisch wesentlich pragmatischere Klassifikation zur Beurteilung der fetalen Hydronephrose wurde von Lee 2006 vorgeschlagen. Hierbei erfolgt ebenfalls eine Einteilung in eine geringe, mäßiggradige und schwere Form unter Einbeziehung des anterior-posterioren Nierenbeckendurchmessers (Tab. 1). Mit Hilfe der Klassifikation von Lee 2006 konnte gezeigt werden, dass bei einer geringen Nierenbeckendilatation in 11,9 %, bei einer mäßiggradigen Form in 45,1 % und bei der schweren Hydronephrose in 88,3 % mit einer Uropathie postnatal zu rechnen ist (Tab. 2). Obwohl fetale Hydronephrosen schon fr uhzeitig nachgewiesen werden können, scheinen sonographische Untersuchungen im 3. Trimenon mit einem a.-p. Durchmesser 7 mm die höchste Vorhersagekraft bez uglich postnataler Uropathien zu haben (Ismalii 2003). Bei einem a.-p. Durchmesser von >20 mm ist in etwa 90 % der Fälle mit einem chirurgischen Eingriff beim Kind zu rechnen (Elder 1987, 1992). Postnatale sonographische Nachuntersuchungen bei Kindern mit antenatalen Hydronephrosen zeigten eine Spontanremission in 48 % der Fälle, ein physiologisch erweitertes Nierenbecken in 15 %, eine ureteropelvine Stenose in 11 %, einen vesikoureteralen Reflux in 9 %, einen Megaureter in 4 %, multizystisch-dysplastische Nieren in 2 %, Ureterozelen in 2 % und posteriore Urethralklappenstenosen in 1 % der Fälle (Woodward 2002). Seite 5 von 22

6 Tab. 2 Risiko postnataler urogenitaler Pathologien in Abhängigkeit vom Schwergrad der antenatalen Hydronephrosen (Metaanalyse nach Lee 2006) Schweregrad der antenatalen Hydronephrose % (95 %-CI) Postnatale Pathologie gering (n=587) mäßiggradig (n=235) schwer (n=94) p Gesamte Pathologien 11,9 (4,5 28,0) 45,1 (25,3 66,6) 88,3 (53,7 98,0) <0,001 Ureteropelvine Obstruktionen 4,9 (2,0 11,9) 17,0 (7,6 33,9) 54,3 (21,7 83,6) <0,001 Vesikourethraler Reflux 4,4 (1,5 12,1) 14,0 (7,1 25,9) 8,5 (4,7 15,0) 0,1 Posteriore Urethralklappenstenose/-atresie 0,2 (0,0 1,4) 0,9 (0,2 2,9) 5,3 (1,2 21,0) <0,001 Ureterobstruktionen 1,2 (0,3 4,0) 9,8 (6,3 14,9) 5,3 (1,4 18,2) 0,025 Andere 1,2 (0,3 4,0) 3,4 (0,5 19,4) 14,9 (3,6 44,9) 0,002 CI Konfidenzintervall, p Signifikanz. Neben dem a.-p. Durchmesser des fetalen Nierenbeckens scheint aber auch der Nachweis einer Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems das Risiko f ur kinderurochirurgische Eingriffe zu erhöhen (Sairam 2001; Wickstrom 1996). Allerdings ist die Beurteilung des Nierenbeckenkelchsystems sehr von der Qualität des Ultraschallgerätes, den verwendeten Ultraschallsonden und insbesondere der Erfahrung des Untersuchers abhängig Zusammenhang zwischen pränataler Hydronephrose und Chromosomenaberrationen Eine Assoziation zwischen einer geringen fetalen Hydronephrose und Chromosomenstörungen wie insbesondere einer Trisomie 21 wird ebenfalls beschrieben (Orzechowski 2013). In einer k urzlich veröffentlichen Metaanalyse wird uber eine positive Likelihood-Ratio von 2,78 f ur eine Trisomie 21 berichtet (Orzechowski 2013). Aus diesem Grunde ist eine detaillierte sonographische Beurteilung des gesamten Feten und bei Nachweis weiterer Auffälligkeiten eine weiterf uhrende invasive pränatale Diagnostik oder neuerdings eine nichtinvasive Pränataldiagnostik (sog. NIPD) aus m utterlichem Blut zu empfehlen. Bei einer geringgradigen Hydronephrose zwischen 5 und 10 mm liegt das Risiko f ur eine Aneuploidie bei 0,5 % (Signorelli 2005). Das Aneuploidierisiko scheint hierbei auch vom m utterlichen Alter abhängig zu sein, unterhalb von 36 Jahren wird uber eine Häufigkeit von 0,3 % und oberhalb von 36 Jahren uber eine Häufigkeit von 2,2 % berichtet (Chudleigh 2001). Feten mit einer Trisomie 21 weisen in 17,6 % der Fälle eine geringe Hydronephrose auf (Nicolaides 2003). 2.2 Nierenagenesie, Nierenaplasie Eine Nierenagenesie ist durch eine komplette Fehlanlage der Nieren charakterisiert, während bei der Nierenaplasie ein funktionsloses, nur mikroskopisch nachweisbares Nierengewebe vorhanden ist. Bei der unilateralen Nierenagenesie ist die kontralaterale Niere kompensatorisch vergrößert. Die Prävalenz beträgt etwa 1: (Wiesel 2005). Assoziierte renale Anomalien, wie beispielsweise ureteropelvine Stenosen und vesikorenaler Reflux finden sich in etwa 50 % der Fälle. Auch finden sich gehäuft syndromale Erkrankungen. Bei bilateralem Vorkommen ist die Prognose infaust und ein postnatales Überleben nicht möglich. Die Prävalenz der bilateralen Nierenagenesie beträgt etwa 1:4000 bis 1:7000 (Wiesel 2005). Intrauterin entwickelt sich fr uhzeitig ein Oligohydramnion, das ab der 18. SSW in ein Anhydramnion ubergeht. Das fehlende Fruchtwasser bewirkt in der Folge einerseits eine Lungenhypoplasie, andererseits sekundär Extremitäten- und Gelenkfehlstellungen sowie Gesichtsdeformitäten. Dieser aus Oligohydramnion/Anhydramnion und der fehlenden Nierenfunktion resultierende Komplex wird als Potter-Sequenz bezeichnet (Christianson 1999). Sonographisch lassen sich die Nieren in der paravertebralen Ebene sowie auch die Harnblase nicht darstellen (Abb. 6). Die kompensatorisch vergrößerten Nebennieren werden häufig als Nieren fehlinterpretiert. Zur differenzialdiagnostischen Abklärung ist in diesen Fällen die Anwendung von hochsensitiven Farbdopplergeräten hilfreich (Vanderheyden 2003). Seite 6 von 22

7 Abb. 6 (a-d) Sonographische Darstellung eines Feten mit einer bilateralen Nierenagenesie. a Fehlende Nierendarstellung in der paravertebralen Ebene. (b) Anhydramnion, nur die Nabelschnurschlingen lassen sich darstellen. (c) Fehlende Darstellung der Nierengefäßabgänge von der fetalen Aorta abdominalis. (d) Fehlende Darstellung der fetalen Harnblase zwischen den beiden perivesikal verlaufenden Aa. umbilicalis Die renalen Gefäße lassen sich beidseits nicht darstellen, ebenso kann durch die farbkodierte Darstellung der paravesikalen Gefäße keine Harnblasenf ullung gefunden werden (Abb. 6). Bedingt durch das Anhydramnion sind die sonographischen Untersuchungsbedingungen f ur die sonomorphologische Beurteilung des Feten sehr eingeschränkt, so dass in diesen Fällen eine perkutane transabdominale Amnionauff ullung mit einer angewärmten Elektrolytlösung im Einzelfall indiziert ist. Bilaterale Nierenagenesien gehen gehäuft mit Begleitfehlbildungen, Chromosomenstörungen und genetischen Syndromen (z. B. VACTERL-Syndrom, Fraser-Syndrom) einher, so dass eine intensive sonographische Fehlbildungsdiagnostik notwendig ist. 2.3 Multizystisch-dysplastische Nieren Multizystisch-dysplastische Nieren stellen sich intrauterin mit polymorphen, multiplen, echoarmen, glatt begrenzten und nicht konfluierenden Zysten unterschiedlicher Größe dar. Nierenbecken, Nierenparenchym und normale Nierenkontur sind sonographisch nicht mehr nachweisbar (Abb. 7). Eine exakte pränatale Diagnosestellung gelingt in % der Fälle (Krzemien 2006). Differenzialdiagnostisch muss auch eine Hydronephrose mit einbezogen werden. Assoziierte komplexe Fehlbildungen im Rahmen von kongenitalen Syndromen sowie Fehlbildungen des Zentralnervensystems, des Gastrointestinaltraktes, des Herzens, der Wirbelsäule und chromosomale Abberationen gehen mit multizystischdysplastischen Nieren einher (Al Naimi 2013; Linder 2012; Zeres 1998). Die Prävalenz der unilateralen Seite 7 von 22

8 Abb. 7 (a-c) Sonographische Darstellung von multizystisch-dysplastischen Nieren Typ IIa. Die Nieren sind polymorph vergrößert mit nicht konfluierenden zystischen Arealen variabler Größe. a Bilaterale Form in der 19. SSW mit Anhydramnion. (b) Pathoanatomisches Bild in der 24. SSW. c Große unilaterale Form in der 25. SSW multizystisch-dysplastischen Nieren wird in pränatalen Untersuchungen im Durchschnitt mit 1:4000 Geburten angeben. In 10 % findet sich ein bilaterales Vorkommen, deren Prävalenz mit 1: angegeben wird. Diese Form f uhrt durch ein fr uhzeitiges Anhydramnion zu einer Potter-Sequenz und geht aufgrund der sich konsekutiv entwickelnden Lungenhypoplasie mit einer infausten Prognose einher (Christianson 1999). Die postnatale Prognose ist dagegen bei einseitigem Befall gut. In % der Fälle finden sich auf der betroffenen Seite eine Ureteratresie und an der kontralateralen Niere häufig ein vesikorenaler Reflux und eine ureteropelvine Stenose (Winyard 2008). Bei unilateralem Vorkommen ist eine weiterf uhrende detaillierte sonographische Untersuchung des Feten indiziert, da uber eine erhöhte Rate an assoziierten Fehlbildungen und syndromalen Erkrankungen in bis zu 35 % der Fälle sowie uber ein erhöhtes Risiko f ur Chromosomenstörungen berichtet wurde (Al Naimi 2013; Winyard 2008). 2.4 Autosomal-rezessiv erbliche polyzystische Nierendegeneration (ARPKD) Sonographisch erscheinen die Nieren bilateral symmetrisch echoreich und sind häufig massiv vergrößert. Die Nieren zeigen aufgrund der diffusen zystischen Durchsetzung ein schwammartiges Aussehen ohne eine Differenzierung der kortikomedullären Schicht (Abb. 8). In den meisten Fällen ist die Nierenfunktion bereits intrauterin massiv beeinträchtigt, so dass die Harnblase nicht mehr gef ullt ist und in der Folge im 2. Trimenon ein Anhydramnion resultiert. Das fehlende Fruchtwasser und die mechanische Kompression der Lungen durch die massiv vergrößerten bilateralen Nieren f uhrt sekundär zur Entwicklung einer Lungenhypoplasie, die in diesen Fällen in aller Regel einen lethalen Ausgang in der Neonatalperiode findet (Winyard 2008; Zeres1998). Bei Nachweis von assoziierten Fehlbildungen sollten differenzialdiagnostisch auch chromosomale Fehlbildungen, insbesondere die Trisomie 13 oder syndromale Erkrankungen wie das Meckel-Gruber-Syndrom und das Bardet-Biedel-Syndrom, in Betracht gezogen werden. Eine pränatale molekulargenetische Analyse kann durch einen invasiven Eingriff z. B. durch eine Fruchtwasseruntersuchung erfolgen und ermöglicht eine Klassifizierung der polyzystischen Nieren (Bergmann 2004). 2.5 Autosomal-dominant erbliche polyzystische Nierendegeneration (ADPKD) Die pränatale Diagnosestellung ist aufgrund der geringen intrauterinen Veränderungen der Nieren eher selten möglich. Das sonographische Erscheinungsbild der fetalen Nieren ist sehr heterogen und meistens erst in der zweiten Schwangerschaftshälfte nachweisbar. Auffällige Ultraschallbefunde sind vergrößerte Seite 8 von 22

9 Abb. 8 Sonographische und pathoanatomische Darstellung von polyzystischen Nieren mit 14+6 SSW echoreiche Nieren mit Nachweis von einzelnen oder multiplen Zysten unterschiedlicher Größe, die sowohl uni- als auch bilateral vorkommen können. Die Fruchtwassermenge und die Harnblasenf ullung ist aufgrund der unauffälligen fetalen Nierenfunktion in aller Regel normal. Bei Verdacht auf eine autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung des Feten sollte eine familiäre Anamnese und ggf. eine weiterf uhrende Untersuchung der Familie erfolgen. Eine pränatale molekulargenetische Analyse kann durch einen invasiven Eingriff z. B. durch eine Fruchtwasseruntersuchung erfolgen und ermöglicht eine Klassifizierung der polyzystischen Nieren. 2.6 Ureteropelvine Stenose Ureteropelvine Stenosen finden sich in 13 % der Kinder, bei denen intrauterin eine Nierenbeckenerweiterung diagnostiziert wurde (Ismaili 2004). Sonographisch findet sich in den allermeisten Fällen eine isolierte Hydronephrose ohne Nachweis einer Ureterdilatation bei normaler Harnblasenf ullung und unauffälliger Harnblasenwand. Das pränatale Management ist eher expektativ und in Abhängigkeit des Schweregrades durch engmaschige sonographische Kontrollen in 2- bis 4-wöchigen Abständen charakterisiert. 2.7 Vesikorenaler Reflux Ein vesikoureteraler Reflux findet sich in % der fetalen Nierenbeckenerweiterungen (Ismaili 2004; Marra 1994). Der Schweregrad der antenatalen Hydronephrose ist unabhängig f ur das Risiko eines vesikoureteralen Refluxes. Der unilaterale oder bilaterale Nachweis eines erweiterten geschlängelten Ureters kann durch einen primär vorhandenen Megaureter, einen vesikorenalen Reflux oder sekundär durch eine infravesikale Obstruktion als Megaureter (z. B. Urethralklappen) resultieren (Mouriquand 2001). F ur den vesikorenalen Reflux sind die sonographischen Hinweiszeichen unspezifisch und abhängig vom Schweregrad der Obstruktion und der Dynamik des Refluxes. Sie können in intermittierenden Erweiterungen unterschiedlichen Ausmaßes des Ureters bzw. Nierenbeckenkelchsystems bestehen. Des Weiteren kann ein echoreiches Nierenparenchym bei verkleinerter Niere hinweisend f ur eine konnatale Refluxnephropathie sein (Abb. 9). 2.8 Ureterozele Eine Ureterozele ist durch eine zystische Dilatation der Uretereinm undung in die Harnblase charakterisiert, die konsekutiv zu einem Aufstau des Ureters f uhrt. Die Ureterozele ist häufig mit Ureterduplikaturen und Doppelnieren assoziiert (Woodward 2002). Sonographisch findet sich häufig eine echo- Seite 9 von 22

10 Abb. 9 (a) Schematische Darstellung verschiedener Ureteranomalien sowie (b) sonographische Darstellung eines Feten mit einer obstruktiven Uropathie des unteren Harntraktes mit vergrößerter Harnblase, geschlängeltem und dilatiertem Ureter sowie einer Hydronephrose in der 30. SWW reiche kleine ringförmige Struktur innerhalb der kraniolateralen Harnblasenwand sowie eine Hydronephrose und bei ausgeprägten Befunden ein geschlängelter Megaureter (Abb. 10). 2.9 Harnblasenfehlbildungen Die fetale Harnblase ist in aller Regel ab der 12. SSW darstellbar. Nach SSW sollte eine Harnblasenf ullung nach einer Beobachtungszeit von etwa 30 min darstellbar sein (Bronsthein 1993; Yiee 2008a). Bei fehlendem sonographischem Nachweis einer Harnblase nach der 13. SSW steigt das Risiko f ur eine Blasenekstrophie, eine bilaterale Nierenagenesie oder eine bilaterale multizystisch dysplastische Niere (Bronshtein 1993) Megazystis Eine fetale Megazystis in der SSW ist ab einem longitudinalen Harnblasendurchmesser von 7 mm definiert. Die Inzidenz einer Megazystis wird mit 0,06 % angeben (Sebire 1996). Aneuploidien und assoziierte Fehlbildungen wurden in 25 % bzw. 33 % der Fälle gefunden, wobei insbesondere ein höheres Risiko f ur eine Trisomie 13 und 18 besteht (Favre 1999; Liao 2003; Bornes 2013). Das Risiko f ur Chromosomenstörungen beträgt bei einem longitudinalen Harnblasendurchmesser von 7 15 mm 25 %. Bei chromosomal unauffälligen Feten ist eine spontane R uckbildung in 90 % der Fälle möglich (Liao 2003). Harnblasendurchmesserwerte in der SSW von mehr als 15 mm gehen in 11,4 % mit chromosomalen Anomalien einher und korrelieren mit einer prognostisch ung unstigen obstruktiven Uropathie mit Entwicklung einer renalen Dysplasie (Liao 2003). Im 2. Trimenon wird ebenfalls von einer Megazystis gesprochen, wenn sich innerhalb von 45 min keine Harnblasenentleerung zeigt (Yiee 2008a). Bei Nachweis einer Megazystis erfolgt eine ergänzende Beurteilung der Harnblasenwandung, die Beurteilung der proximalen Urethra, deren Erweiterung zum sog. Schl ussellochphänomen f uhrt, sowie die Beurteilung des Geschlechts und des Nierenparenchyms (Abb. 11). Die Harnblasenwanddicke ist bis zu einem Wert von 3 mm unauffällig (Mc Hugo 2001). Des Weiteren wird das Nierenbecken und -parenchym in Kombination mit der Fruchtwassermenge beurteilt. Differenzialdiagnostisch kommen bei männlichen Feten neben der posterioren Urethralklappenstenose eine Urethralklappenatresie, ein Prune-Belly-Syndrom, eine ureteropelvine Stenose und ein vesikorenaler Reflux in Betracht (Yiee 2008a). Weibliche Feten sind wesentlich seltener betroffen. In diesen Fällen muss ein Augenmerk auf Seite 10 von 22

11 Abb. 10 (a-c) Sonographische Darstellung einer Refluxuropathie infolge einer Ureterozele bei einem Feten in der 20. SSW: (a) unilaterale moderate Hydronephrose, (b) geschlängelter und dilatierter Ureter, (c) Ureterozele Abb. 11 (a,b) Sonographische Darstellung eines Feten mit einer posterioren Urethralklappenstenose in der 21. SSW: (a) Fetale Harnblase mit charakteristischem Nachweis des Schl ussellochphänomens, (b) ausgeprägte Hydronephrose bei normalem Nierenparenchym Seite 11 von 22

12 kloakale und urogenitale sinusoidale Anomalien gerichtet sein. Die Geschlechtsbestimmung ist daher wichtig, da weibliche Feten mit einer Megazystis in aller Regel mit einem komplexen urogenitalen Fehlbildungssyndrom einhergehen (Mc Hugo 2001). Eine Progression einer Megazystis f uhrt in den allermeisten Fällen zu einer renalen Dysplasie mit nachfolgender Entwicklung eines Oligo-/ Anhydramnions und konsekutiver fetaler Lungenhypoplasie. Eine exakte pränatale Diagnosestellung f ur die Ursache der Megazystis scheint vor der 25. SSW nur in einem Drittel der Fälle möglich (Robyr 2005). Obstruktive fetale Uropathien insbesondere im Bereich des unteren Urogenitaltraktes (syn. LUTO: lower urinary tract obstruction ) sind mit einer ung unstigen Prognose und einer sehr hohen perinatalen Mortalität sowie einer hohen Morbiditätsrate im Kindes- und Erwachsenalter assoziiert und machen etwa ein Drittel aller Fehlbildungen im Urogenitaltrakt aus (Biard 2005; Morris 2007a, 2007b). Die Inzidenz wird zwischen 1:250 und 1:1000 Schwangerschaften angegeben (Morris 2009). Bedingt durch die fr uhzeitige Entwicklung von zystisch-dysplastischen Nieren ist die glomeruläre und tubuläre Nierenfunktion des Feten geschädigt, die in der Folge zu einer Oligo-/Anhydramnie mit konsekutiver Entwicklung einer schweren Lungenhypoplasie sowie Deformitäten der Extremitäten f uhrt. Unbehandelt beträgt die Sterblichkeitsrate bis zu 45 %. Eine terminale chronische Niereninsuffizienz mit der Notwendigkeit einer Dialyse und/oder einer Nierentransplantation entwickelt sich in etwa einem Drittel der Fälle (Freedman1999; Morris 2007a, 2007b). Die pränatale Entdeckung einer obstruktiven Uropathie des unteren Urogenitaltraktes gelingt sehr verlässlich durch die sonographische Beurteilung der Fruchtwassermenge, der Harnblasenf ullung und -größe, des Nierenparenchyms sowie der harnableitenden Wege (Kaefer 1997; Robyr 2005). Mit Hilfe des Ultraschalls kann eine Differenzierung zwischen einer obstruktiven und einer nichtobstruktiven Uropathie vorgenommen werden. Bei Nachweis eines Oligohydramnions, einer erhöhten Echogenität des Nierenparenchyms und einer Harnblasendilatation kann in 87 % der Fälle eine obstruktive Uropathie erkannt werden (Kaefer 1997). Bei sonographischem Nachweis eines sog. Schl ussellochphänomens (Abb. 11) sollte an posteriore Urethralklappen gedacht werden. Posteriore Urethralklappen finden sich in 1: Lebendgeburten (Yiee 2008a). Als typische sonographische Zeichen finden sich bei männlichen Feten bilaterale Erweiterungen von Nierenbeckenkelchsystem und Ureteren, eine Megazystis, eine dilatierte posteriore Urethra (sog. Schl ussellochphänomen) und eine verdickte Harnblasenwandung (Yiee 2008a). Die Harnblasenwandung ist häufig infolge einer Muskelhypertrophie auf uber 3 mm verdickt. Während der Schwangerschaft kann infolge der Nierenparenchymschädigung und Nierenfunktionseinschränkung eine Abnahme des Schweregrades sowie ein Oligo-/Anhydramnion sekundär resultieren, was mit einer ung unstigen postnatalen Prognose beim Kind einhergeht (McHugo 2001). Bei Nachweis einer Megazystis und eines männlichen Geschlechts sind Urethralklappen wahrscheinlich, eine differenzialdiagnostische Abgrenzung zur Urethralatresie ist jedoch sehr schwierig. Im Extremfall kann eine Blasenwandruptur oder Ruptur des Nierenbeckenkelchsystems mit Entwicklung eines urinhaltiges Aszites bzw. eines perirenalen Urinoms resultieren. Bei einer fr uhzeitigen Diagnose kann ggf. eine intrauterine Therapie in Form einer vesikoamnialen Shunteinlage erwogen werden. Das Prune-Belly-Syndrom (syn. Bauchdeckenaplasiesyndrom) weist eine Inzidenz 1: auf und wurde erstmals von Parker 1895 beschrieben. In etwa 97 % sind männliche Feten betroffen. Dieses seltene Syndrom ist durch ein Fehlen der Bauchdeckenmuskulatur, refluxive Megaureteren, unterschiedlich ausgeprägte renale Dysplasie, eine Megazystis, ein stark ausladendes Abdomen bei Fehlen der Bauchwandmuskulatur, eine leere Prostataloge und durch einen bilateralen Kryptorchismus charakterisiert (Moerman 1984). Häufig finden sich muskuloskelettäre Anomalien (Biard 2005) (Abb. 12). Bei Entwicklung eines Oligo-/Anhydramnions insbesondere unterhalb von 24 SSW ist die Prognose äußerst ung unstig. Seite 12 von 22

13 Abb. 12 (a,b) Darstellung eines Feten mit einem Prune-Belly-Syndrom in der 14. SSW (a) und 18. SSW (b). Megazystis mit massiv aufgetriebenem Abdomen. Die Schwangerschaft wurde beendet Abb. 13 (a-c) Darstellung einer Blasenekstrophie. (a) Zweidimensionale Darstellung der prolabierten fetalen Harnblase. (b) Dreidimensionale Darstellung der fetalen Harnblase. (c) Korrespondierendes Neugeborenes unmittelbar postpartum Differenzialdiagnostisch ist das Prune-Belly-Syndrom schwer vom letal verlaufenden Megazystis- Mikrokolon-Intestinal-Hypoperistaltik-Syndrom (MMIHS) abzugrenzen (McHugo 2001; Muller 2005). Hierbei handelt es sich um eine Unreife und Dysfunktion der autonomen Nervenendigungen, die zu einer Degeneration und Destruktion der glatten Muskulatur im Darm und in der Harnblase f uhrt. Typische Merkmale sind ein verk urztes Intestinum mit einem dilatierten proximalen D unndarm, eine Verengung des distalen Darmabschnitts, ein malrotiertes Mikrokolon sowie eine fehlende Darmperistaltik. Das f uhrende sonographische Leitsymptom ist hierbei insbesondere die Megazystis. Neben einer Darmdilatation kann sich sowohl ein Polyhydramnion im 3. Trimenon als auch eine Oligohydramnie entwickeln. Das weibliche Geschlecht ist 4-mal häufiger als das männliche Geschlecht betroffen. In diesen Fällen ist eine pränatalmedizinische therapeutische Intervention nicht indiziert. Die Blasenekstrophie geht mit einem Defekt der vorderen unteren Bauchwand einher (Abb. 13). Die pränatale Diagnose ist schwierig und gelingt in 67 % der Fälle (Gearhart 1995). Sonographische Hinweiszeichen sind die bei normaler Fruchtwassermenge nicht darstellbare fetale Harnblase, eine tiefe Insertion der Nabelschnur, eine echodichte unscharf begrenzte prolabierte Struktur vor der unteren Bauchwand, bei männlichen Feten ein kleiner Penis mit nach ventral verlagertem Skrotum. Charakteristisch ist eine extrem breite Schambeinfuge (Gearhart 1995; Goldstein 2001). Die Kenntnis einer Blasenekstrophie erfordert keine speziellen pränatalmedizinischen und geburtshilflichen Maßnahmen. Wesentlich und forensisch bedeutsam ist aber eine detaillierte interdisziplinäre antenatale Aufklärung der Eltern uber die Diagnose, postnatale Therapie und insbesondere der zu erwartenden Prognose des Kindes. Eine Seite 13 von 22

14 Spontangeburt kann angestrebt werden. Differenzialdiagnostisch kommt in erster Linie die sehr seltene und mit einer ung unstigen Prognose behaftete kloakale Ekstrophie in Betracht. Der OEIS-Komplex ist durch eine kloakale Ekstrophie mit Omphalozele, einer Analatresie und einer Wirbelsäulenanomalie charakterisiert (Austin 1998). 3 Intrauterine Therapie bei obstruktiven Uropathien Das Ziel von pränatalmedizinischen Interventionen bei obstruktiven Uropathien ist primär die Verhinderung einer Nierenschädigung und die Prävention einer Lungenhypoplasie. Eine invasive pränatale Therapie kann in Form von seriellen Amnionauff ullungen, seriellen Harnblasenpunktionen, vesikoamnialen Shunteinlagen und in seltenen Fällen mit Hilfe fetoskopischer Eingriffe und durch die offene Fetalchirurgie erfolgen. Die fr uher vereinzelt durchgef uhrte offene fetale Chirurgie hat aufgrund der hohen maternalen und fetalen Komplikationsraten keinen Stellenwert mehr (Crombleholme 1988). Durch die Entwicklung kleiner und d unner Instrumente und Optiken wird in j ungster Zeit auch vereinzelt uber erfolgreiche fetoskopische Eingriffe berichtet (Quintero 2000; Ruano 2010; Welsh 2003). Die einfachste Form eines pränatalmedizinischen Eingriffs ist die Fruchtwasserauff ullung mit körperwarmer physiologischer Elektrolytlösung, die vorwiegend bei einer schweren Oligo-/Anhydramnie aus diagnostischen und therapeutischen Erwägungen indiziert sein kann. Zum einen wird die sonomorphologische Beurteilbarkeit des Feten durch die zusätzliche Fl ussigkeitsmenge deutlich verbessert, zum anderen können funktionelle dynamische Abläufe wie Magen- und Harnblasenf ullung beurteilt werden. Fetalchirurgische Interventionen haben seit Einf uhrung durch Harrison in den fr uhen 1980er Jahren zu deutlich kontroversen Diskussionen zwischen Pränatalmedizinern, Kindernephrologen und Urologen gef uhrt (Harrison 1982a). Es gilt anhand geeigneter Selektionskriterien herauszufinden, in welchen Fällen eine intrauterine Therapie einen Nutzen f ur den Feten und insbesondere postnatal f ur das Kind im Vergleich zu möglichen eingriffsbedingten Komplikationen hat. Tierexperimentelle Untersuchungen zeigen, dass der Grad einer Nierenschädigung bzw. die Entwicklung einer renalen Dysplasie vom Zeitpunkt und von der Dauer einer Obstruktion abhängig ist (Glick 1983,1984; Harrison 1982b). Des Weiteren konnte an Schafsmodellen gezeigt werden, dass intrauterine Eingriffe am Feten zu einer Reduktion der Nierenschädigung bzw. der Nierendysplasie f uhren (Kitagawa 2006). Ziel der vesikoamnialen Shunteinlage ist eine Dekompression des Nierenbeckens und damit die Verhinderung einer progredienten Nierenparenchymschädigung sowie eine Risikominimierung f ur die Entwicklung einer pulmonalen Hypoplasie (Glick 1984; Harrison 1982b). Grundvoraussetzung f ur die Durchf uhrung einer sonographisch gesteuerten perkutanen vesikoamnialen Shunteinlage bei schweren obstruktiven Uropathien ist eine detaillierte sonographische Beurteilung des Feten zum Ausschluss assoziierter Anomalien, ein unauffälliger Chromosomenbefund mit Nachweis eines männlichen Geschlechts, eine exakte Diagnosestellung und sonographische Beurteilung des Urogenitaltraktes, die Überpr ufung der Nierenfunktion durch sequenzielle biochemische Analysen des Fetalurins und eine umfassende Aufklärung der Eltern uber den derzeit noch experimentellen Ansatz dieser pränatalmedizinischen Methode (Morris 2009, 2013). Daher sollte der Eingriff nur durch erfahrene Pränatalmediziner in sorgfältig ausgewählten Fällen durchgef uhrt werden, um sowohl eine möglichst geringe Komplikationsrate als auch eine hohe Erfolgsrate zu erreichen. Die Geburt sowie die postnatale weitere Betreuung sollten in einem Perinatalzentrum der Stufe I unter Studienbedingungen mit der Möglichkeit von interdisziplinären Follow-up- Langzeituntersuchungen erfolgen. Um eine bessere Prognoseabschätzung zu erreichen, ist vor Durchf uhrung eines vesikoamnialen Shunts eine perkutane Punktion der fetalen Blase mit Bestimmung der Urinelektrolyte empfehlenswert. Um eine realistische Aussage uber die Urinwerte und somit der fetalen Nierenfunktion zu erhalten, Seite 14 von 22

15 r = 0.48; p < r = 0.49; p < Na (mmol/l) Ca (mmol/l) Gestational age (weeks) Gestational age (weeks) 5 r = 0.77; p < β2 microglobulin (μmol/l) Gestational age (weeks) Abb. 14 Fetale Urinwerte bezogen auf das Gestationsalter (Natrium, Kalzium, b2-mikroglobulin). (Adaptiert nach Muller et al. 1996) werden sequenzielle sonographisch gesteuerte Punktionen innerhalb von h empfohlen (Johnson 1995). Der fetale Urin ist hypoton und weist folgende Normalbefunde auf: Natrium <100 mmol/l, Chlorid <90 mmol/l, Kalzium <2 mmol/l, Osmolalität <200 mmol/kg, b 2 -Mikroglobulin <4 mmol/l, Gesamtprotein <0,2 g/l (Abb. 14) (Johnson 1995; Morris 2007b; Muller 1996; Nicolini 2001). Die Beurteilung der fetalen Urinwerte muss in Abhängigkeit zum Gestationsalter erfolgen (Muller 1993, 1996). Insgesamt ist die pränatale Prognoseeinschätzung schwierig, zumal die bisher publizierten Studien lediglich kleine Untersuchungskollektive aufweisen und insbesondere bei der Betrachtung der Fetalurinwerte evaluierte gestationsalterbezogene Referenzwerte vorwiegend unterhalb von 20 SSW fehlen (Morris 2007b). Obwohl es mittlerweile eine Vielzahl von Grenzwerten insbesondere f ur Natrium und b 2 - Mikroglobulin gibt, ist die klinische Aussagekraft sehr eingeschränkt (Morris 2007b). Die Natriumkonzentration im fetalen Urin spiegelt die tubuläre Funktion der Niere wider, wobei Werte unterhalb von 90 mmol/l zwischen 20 und 30 SSW einen Normalbefund widerspiegeln und höhere Werte auf eine tubuläre Dysfunktion hinweisen (Morris 2007b). b 2 -Mikroglobulin reflektiert die glomeruläre Funktion, der Grenzwert scheint bei 10 mg/dl zu liegen, wobei eine große Variabilität zwischen den einzelnen Studien existiert (Morris 2007b). Die Durchf uhrung der perkutanen vesikoamnialen Shunteinlage erfolgt ultraschallgesteuert in Form von Doppel-Pigtail-Kathetern oder sog. Double-Basket-Kathetern in Lokalanästhesie (Abb. 15) (Morris 2007a). Bei Vorhandensein eines Oligohydramnions ist vorher eine Amnionauff ullung notwendig. Die Ergebnisse der International Fetal Surgery Registry von vesikoamnialen Shunteinlagen zeigten eine Seite 15 von 22

16 Abb. 15 Schematische und sonographische Darstellung einer vesikoamnialen Shunteinlage beim Feten Überlebensrate von 41 % bei einer eingriffsbedingten Mortalitätsrate von 4,6 % (Manning 1986). Bei einem differenzierteren Vorgehen bez uglich der Prognoseeinschätzung mit Hilfe von biochemischen Urinanalysen und sonographischen Parametern kann eine bessere Selektion vorgenommen werden. Feten mit g unstigen biochemischen Werten in der fetalen Urinanalyse und somit guter Prognose uberleben in % im Vergleich zu Feten mit ung unstigen Werten mit einer Überlebensrate von % (Coplen1996; Freedman 1996, 2000). Neuere Untersuchungen uber das Langzeit uberleben von Kindern, die durch eine intrauterine vesikoamniale Shunteinlage therapiert wurden, berichten uber eine Überlebensrate von etwa 50 % (Coplen 1997; Freedman 1999; Freedman 2000; Holmes 2001; Yiee 2008a). In einer Follow-up-Untersuchung von einem Jahr bzw. 4 5 Jahren bei erfolgreicher intrauteriner Shunteinlage betrug die Mortalitätsrate zwischen 9 % und 34 % (Biard 2005; Freedman 1999). Die Haupttodesursache stellt dabei die Lungenhypoplasie dar. In % der Fälle treten Asthmaerkrankungen und Lungenentz undungen auf (Biard 2005). Weiterhin fanden sich somatische Entwicklungsverzögerungen, muskuloskelettäre Probleme und vermehrtes Auftreten von Infektionen im Urogenitaltrakt, wobei Kinder mit einem Prune-Belly-Syndrom häufiger betroffen sind (Biard 2005). Der Zufriedenheitsgrad im alltäglichen Leben ist allerdings bei den meisten Kindern sehr hoch (Biard 2005). In diesem sehr sorgfältig ausgewählten Kollektiv wiesen 43 % der Kinder nach 2 Jahren eine normale Nierenfunktion auf. Bei der Beurteilung der Nierenfunktion finden sich in % normale Werte und in % eine Niereninsuffizienz. In einem Drittel der Fälle sind aufgrund einer terminalen Niereninsuffizienz eine Dialyse und eine Nierentransplantation notwendig (Biard 2005). Die Notwendigkeit f ur spätere intermittierende Katheterisierungen wegen Blasenentleerungsstörungen wurde mit % angegeben. Komplikationen der vesikoamnialen Shunteinlage sind vorwiegend eine nicht adäquate intrauterine Platzierung des Katheters sowie Dislokation und Obstruktion der Shunts in etwa 50 % der Fälle (Coplen 1996). Seite 16 von 22

17 Des Weiteren wurde uber das Auftreten einer Chorioamnionitis, eines vorzeitigen Blasensprunges sowie eines intrauterinen Fruchttodes berichtet (Yiee 2008). Eine periinterventionelle antibakterielle Prophylaxe wird empfohlen. Insgesamt sind aber heutzutage die fetalen und maternalen Komplikationen bei der vesikoamnialen Shunttherapie als gering einzustufen. Alle bisher publizierten Beobachtungsstudien weisen eine hohe Heterogenität mit kleinen Fallzahlen, unterschiedlichen Selektionskriterien, verschiedenen Interventionstechniken und unterschiedlichen Kurz- und Langzeit-Outcome-Parametern auf (Dommergues 2009). Dennoch erscheint nach heutigem Kenntnisstand diese Intervention in ausgewählten Fällen sinnvoll und erfolgversprechend. Eine Metaanalyse von Clark 2003 konnte zeigen, dass das perinatale Gesamt uberleben in der Gruppe der Feten mit einer vesikoamnialen Shunteinlage um den Faktor 2,5 höher als in einer nicht therapierten Gruppe lag. Hierbei scheint vor allem ein fr uher Zeitpunkt des intrauterinen Eingriffs wie auch eine exakte pränatale Evaluierung der zugrunde liegenden Ätiologie eine wichtige Rolle f ur den Erfolg zu spielen. Neue tierexperimetelle Untersuchungen zeigen auch, dass die Wahl des applizierten Katheters einen Einfluss auf die Harnblasenfunktion haben soll (Aoba 2008). In erster Linie scheinen Feten mit posterioren Urethralklappen und einer assoziierten bilateralen Hydronephrose sowie in Einzelfällen Feten mit einem Prune-Belly-Syndrom von einer intrauterinen Therapie zu profitieren (Yiee 2008a). Die einzige und k urzlich publizierte randomisiert-kontrollierte Multizenterstudie (PLUTO = Percutaneous shunting in lower urinary tract obstruction) mit 31 Feten mit einer mäßiggradigen und schweren obstruktiven Uropathie des unteren Urogenitaltraktes zeigte, dass zwar das Kurzzeit uberleben der Feten mit einer vesikoamnialen Shunteinlage geringf ugig höher ist, aber das Langzeit uberleben und die Langzeitmorbidität sich nicht im Vergleich zu den unbehandelten Feten unterscheidet (Morris 2013). 4 Zusammenfassung Pränatale Untersuchung des Feten erfolgt durch hochauflösende transabdominale und transvaginale Sonographie. Sonographische Untersuchung der fetalen Niere umfasst: Größenmessung, Beurteilung des Nierenbeckenkelchsystems, der Echogenität und Form der Nieren, der Dicke des Nierenparenchyms und der Lokalisation der Nieren. Sonographische Beurteilung der fetalen Harnblasenf ullung und -funktion, der Harnblasenwand, des Geschlechts sowie der Fruchtwassermenge. Urogenitalsystem ist das am häufigsten betroffene Organsystem aller pränatal diagnostizierten Fehlbildungen. Fetale Hydronephrosen sind häufigste intrauterine Befunde. Weitere intrauterin diagnostizierbare Fehlbildungen: Nierenagenesie, Nierenaplasie, multizystischdysplastische Nieren, ARPKD, ADPKD, ureteropelvine Stenose, vesikorenaler Reflux, Ureterozele, Harnblasenfehlbildungen, Megazystis. Ziele pränatalmedizinischer Interventionen bei obstruktiven Uropathien: Verhinderung einer Nierenschädigung, Prävention einer Lungenhypoplasie. Literatur Al Naimi A, Baum uller JE, Spahn S, Bahlmann F (2013) Prenatal diagnosis of multicystic dysplastic kidney disease in the second trimester screening. Prenat Diagn 33: Seite 17 von 22

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