Postrenales Nierenversagen. Urolithiasis

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1 Postrenales Nierenversagen Urolithiasis

2 Anurie Definition: Urinausscheidung < 100 ml/24 h postrenale ( urologische ) Ursachen: -Obstruktion der ableitenden Harnwege -supravesikal -infravesikal Diagnostik: Sonographie Therapie: Entlastung der Nieren (UK, JJ, PCN) Ableitung der Harnblase (DK, Zystofix)

3 Postrenales Nierenversagen Harnstauung Fieber/Infektzeichen Schmerzen/Kolik Dringliche Indikation zur Entlastung der Harnstauung Verschlechterung der Nierenfunktion

4 Urologische Intervention Harnstauung Ureterschienung Ureterkatheter (UK) Mono-J (MJ) Doppel-J (DJ)

5 Drug eluting stents Prospective, randomisierte, doppel blinde, multicenter Studie Ketorolac beladener Stent (Lexington TM - Boston Scientific) vs Percuflex R Plus stent Ketorolac trimethamin 13% im Polymer 276 Patienten 14 Standorte, Stent nach URS für 4-10 Tage Studienendpunkt: primär Erhöhung der Schmerzmitteldosis, Klinikbesuch, DJ entfernung Sekundär: Intervention für Schmerz, VAS Schmerz

6 Drug eluting stents Serum Spiegel von Ketorolac nicht nachweisbar Primärer Endpunkt 9% vs 7%(p=0,66) Sekundärer Endpunkt 22,6% vs 25,2%(p=0,67) 32% mit KL stent wenige Schmerzmittel als Kontrollen (22%) hohe Sicherheit, Trend zu weniger Schmerzmedikation, höhere Konzentration? Keine Aufnahme über Urothel? Krambeck AE., J.Urol. 2010,183,

7 Urologische Intervention Perkutane Nephrostomie (PCN) Harnstauung

8 Harnverhalt Ursachen: Blasenhalsobstruktion Prostata (BPH, PCa) Blasentumor, -stein, -halssklerose Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie Detrusor-Beckenboden-Dyssynergie Medikamentös (z.b. nach Narkosen, Morphin) Urethraobstruktion Stenose/Striktur Urethraklappen Fremdkörper Phimose Tumor

9 Harnverhalt DK-Anlage Desinfektion Penis strecken Gleitmittel DK ganz vorschieben Blockung nachdem Urin kommt DK auf Blasenhals ziehen Zystofixanlage Hautdesinfektion 1-1,5 QF über Symphyse Sono! LA + Probepunktion Anlage Zystofix Cave Komplikationen (Darmverletzung) KI: V.a. Harnblasen-Ca

10 Nierenkolik Symptomatik Übelkeit, Erbrechen akut einsetzende kolikartige Flankenschmerzen (Ausstrahlung je nach Steinlokalisation) motorische Unruhe Pollakisurie, Dysurie Differentialdiagnose akutes Abdomen, Gallenkolik, Pleuritis, Wirbelsäulenblockierung, Pankreatitis

11 Nierenkolik Diagnostik Anamnese, Untersuchung Urin, Labor (Mikrohämaturie, Krea, Leukozytose, Harnsäure) Sono, Rö-Abd., IVP (bei Schmerzfreiheit: cave Fornixruptur) Nativ-CT (Nachweis röntgennegativer Steine)

12 Pyelonephritis Fieber, Zylinder, BKS DMSA scan Nierenparenchyminfektion +/- Reflux Risiko 17% der Kinder mit asympt. Bakteriurie haben Narben Sympt. HWI: 4,5% Narben 2.HWI: 17% Narben Narben: 60% Reflux 17-30% der Kinder mit Narben entwickeln Hypertonus

13 Pyelonephritis Fieber, Zylinder, BKS DMSA scan Nierenparenchyminfektion +/- Reflux Risiko 17% der Kinder mit asympt. Bakteriurie haben Narben Sympt. HWI: 4,5% Narben 2.HWI: 17% Narben Narben: 60% Reflux 17-30% der Kinder mit Narben entwickeln Hypertonus

14 Harnröhrenklappen häufigste Ursache der Obstruktion am Blasenauslass (1: ) antenatale bilateral Hydronephrose vergrößerte, wandverdickte Blase MCUG: dilatierte Prostata, Reflux trabekulierte Blase hoher Blasenhals

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16 Prune Belly Syndrome Trias keine abdominale Musklatur Hydroureteronephrose nicht deszendierte Hoden MCUG dilatierte Prostata, Reflux (wie bei Klappen) glatte Blasenwand, offener Blasenhals

17 Fetoscopic placement of stents for intrauterine obstructive uropathy Rainer Hofmann MD Tanja Becker MD Dep.of Urology and Pediatric Urology Philipps - Universität Marburg, Germany

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23 fetal intervention for improvement of postnatal outcome diaphragmal hernia twin-twin-transfusion syndrome cystic pulmonal malformations spina bifida hydrocephalus obstructive uropathy (controversial, as outcome cannot be predicted)

24 Obstructive Uropathy LUNG HYPOPLASIA HYDRONEPHROSIS MEGAURETER MEGACYSTIS

25 obstructive uropathy bilateral hydronephrosis, enlarged bladder with dilated posterior urethra thickening of the bladder wall oligo- oder anhydramnion

26 fetal intervention-fetendo amniotic fluid from fetal urine from 16th gestational week lung development from 16-28th week no devlopment of bronchial tree, pulmonary hypoplasia posterior urethral valves male infants (the earlier diagnosed, the more severe) fetendo: mortality 43% (M.Harrison, UCSF)

27 fetal intervention- fetendo 36 y. primipara, 26th. week fetus: bilateral hydronephrosis, distended bladder, dilated posterior urethra caryotyping from amniotic fluid: 46XY 2x fetal bladder puncture: hydronephrosis resolved fetal urinary bladder puncture: good prognosis electrolytes (Sod. 102 Eq/l, Chl. 82 Eq/l, osm 215 mosm/l, ß2 globulin< 40ug/l) renal ultrasound: normal echogenity, no cortical cysts

28 Anhydramnion Megacystis

29 fetendo- procedure Ethics Committee approval local anaesthesia: puncture fetal bladder, 2.6mm endoscope over wire, inspection of bladder and posterior urethra inch wire adanced through penis 2.8 F JJ stent placed between amnion cavity and bladder under ultrasound control

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32 kidney post FETENDO Evaluation

33 fetendo prophylactic tocolysis (25ug Fenoterol IV/min) bladder drained into amnion, hydronephrosis disappeared normal lung development week 37: Cesarean section, vital boy (APGAR 9/10/10), voiding spontaneously incisional hernia right lateral flank, posterior urethral valves resection of residual valves with 7 m. now boy 6y old

34 Vesico anmiotic shunt placement difficult fetus pulls stent out infection uterine contractions 3 cases: 26th, 26th, 28th week 1 shunt lost, early delivery w in place 1 termination due to labor

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36 therapy of antenatal hydronephrosis anomaly example therapy unilateral terminal anomalies bilateral obstruction UPJ obstruction, obstructive megaureter, cystic renal dysplasia Potter s disease, polycystic renal dysplasia megaureter, bilateral UPJ obstruction Prune belly syndrome delivery at term genetic testing early delivery adequate amnion volume oligohydramnion: +/- intervention

37 In utero intervention gestational week (26. gw) bilateral hydronephrosis megacystis and dilated posterior urethra no renal cortical cysts oligohydramnion favorable fetal urinary electrolytes (Sodium<100 mmol/l, Cl <90 mmol/l, Osm <210 mosmol/l)

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