Management von obstruktiven Harntransportstörungen

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1 Nephrologie 341 Management von obstruktiven Harntransportstörungen B. Lange-Sperandio 1 ; H. G. Dietz 2 1 Abteilung für pädiatrische Nephrologie, Dr. von Haunersches Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität, München; 2 Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie, Dr. von Haunersches Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität, München Schlüsselwörter Harntransportstörung, ureteropelvine Stenose, Harnröhrenklappen, primär obstruktiver Megaureter Zusammenfassung Kongenitale obstruktive Harntransportstörungen bilden eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die durch einen unterschiedlichen natürlichen Verlauf gekennzeichnet sind. Obstruktive Harntransportstörungen können unilateral oder bilateral auftreten und entweder auf Höhe des ureteropelvinen Übergangs, im Bereich des distalen Harnleiters, auf Blasenausgangsebene oder im Bereich der Urethra liegen. Zu den häufigsten angeborenen obstruktiven Uropathien gehören die ureteropelvine Stenose, der primär obstruktive Megaureter sowie die Harnröhrenklappen bei Jungen. Während sich Obstruktionen des oberen Harntraktes häufig spontan zurückbilden, sind infravesikale Obstruktionen durch eine hohe Morbidität und Mortalität gekennzeichnet. Nach wie vor gehören die obstruktiven Uropathien zu den Hauptursachen chronisch terminaler Niereninsuffizienz im Kindesalter. Im Folgenden berichten wir über die Pathogenese, Diagnostik und Therapie einer kongenitalen obstruktiven Uropathie. Obstruktive Harntransportstörungen sind multifaktoriell bedingt und können potenziell zur Niereninsuffizienz im Kindesalter führen. Korrespondenzadresse Priv.-Doz. Dr. med. Bärbel Lange-Sperandio Dr. von Haunersches Kinderspital Ludwig-Maximilians-Universität München Lindwurmstr. 4, München Tel.: , Fax: baerbel.lange-sperandio@med.unimuenchen.de Keywords Hydronephrosis, ureteropelvic junction obstruction, urethral valves, primary obstructive megaureters Summary Congenital obstructive uropathy is a heterogeneous group of pathologies with a varying natural course. Urinary tract obstruction can be unilateral or bilateral and localizes to the ureteropelvic junction, the ureterovesical junction, to the bladder outlet or to the urethra. The most frequent forms of congenital obstructive uropathies are ureteropelvic junction obstructions, primary obstructive megaureters as well as posterior urethral valves. Whereas upper urinary tract obstruction may resolve spontaneously, lower urinary tract obstruction shows a high morbidity and mortality. Obstructive uropathies represent a major cause for end-stage renal disease in children. This review will give a short overview on the pathogenesis, the diagnostic and therapeutic procedures in congenital obstructive uropathies and demonstrate the multifactorial history and the risk for renal failure in childhood. Management of obstructive uropathy Kinder- und Jugendmedizin 2016; 16: Eingereicht am: 19. Mai 2016; angenommen am: 23. Mai 2016 Einleitung Kongenitale Harntransportstörungen der Niere und ableitenden Harnwege werden in der Regel pränatal ab dem zweiten Trimenon im Screening diagnostiziert und bei ca. 1:250 1:1000 Geburten beobachtet (1). Am häufigsten wird eine fetale Hydronephrose festgestellt, die in der Regel unilateral, wesentlich seltener bilateral auftritt und meist gering bis mild ausgeprägt ist und in ca. 80 % eine spontane Rückbildung zeigt (2). Nur ca. 20 % der fetalen Hydronephrosen sind klinisch relevant (3). Verschiedene Erkrankungen kommen als Ursache der fetalen Hydronephrose infrage ( Kasten: Ursachen für pränatale Hydronephrosen ). Die häufigste Ursache ist eine ureteropelvine Stenose (39 64 % der fetalen Hydronephrosen), gefolgt vom vesikoureteralen Reflux (VUR, 33 %) und dem primär obstruktiven Megaureter (POM, 9 14 %) (4). Die infravesikalen Obstruktionen sind wesentlich seltener; an erster Stelle steht hier die Urethralklappe, gefolgt von der Urethralatresie und dem Prune-Belly-Syndrom. Während Anomalien des oberen Harntraktes einen hohen Grad an Spontanmaturation aufweisen, zeigen infravesikale Obstruktionen eine hohe Morbidität und Mortalität (4). Um den Schweregrad einer kongenitalen Harntransportstörung zu beurteilen, werden der klinische Verlauf (Harnwegsinfektionen), wiederholte Ultraschalluntersuchungen (Zunahme der Nierenbeckenkelchsystemerweiterung, Parenchymverschmälerung), nuklearmedizinische Funktionstests (Abnahme der Partialfunktion bei obstruktivem Abflußmuster) und ggfs. auch Röntgen-Miktionscysturethrografien (MCU) und MRT-Aufnahmen (bei komplexen Fehlbildungen) ausgewertet. Das Ausmaß der sonografischen Nierenbeckenerweiterung korreliert nicht mit dem

2 342 B. Lange-Sperandio; H. G. Dietz: Management von obstruktiven Harntransportstörungen Schweregrad der Erkrankung. Sensitiver als die Messung der Nierenbeckenweite sind die Erweiterung des Nierenbeckenkelchsystems und/oder der Nachweis einer Nierenparenchymverschmälerung. Als klinisch relevante Obstruktion werden die Harntransportstörungen definiert, die wenn sie nicht behandelt werden zur Einschränkung der Nierenfunktion und des Wachstumspotenzials der Niere führen (4, 5). Im Folgenden werden Ursache und Auswirkung kongenitaler Obstruktionen beschrieben und gezeigt, dass kongenitalen Harntransportstörungen ein multifaktorielles Geschehen zugrunde liegt. Entwicklung des Urogenitaltraktes Angeborene Harntransportstörungen entstehen früh in der Schwangerschaft (6). Ab der 4. Schwangerschaftswoche entwickelt sich die Niere aus den Vorstufen Pronephros, Mesonephros und Metanephros. Durch wechselseitige Induktion zwischen dem Epithel der Ureterknospe und dem metanephrischem Mesenchym der Metanephros-Anlage entstehen von der SSW ca. 1 Million Nephrone pro Niere. Die Bildung der Glomeruli aus Komma-förmigen und S-förmigen Vorstufen ist mit der 36. SSW abgeschlossen. Die weitere Größenzunahme der Niere danach beruht auf dem Wachstum des Tubulussystems. Parallel zur Nierenentwicklung entsteht ab der 4. SSW aus dem distalen Anteil der Ureterknospe der Harnleiter. Die Harnleiterentwicklung ist durch Elongation und Differenzierung der verschiedenen Harnleiterwandschichten charakterisiert. Für diese Differenzierung ist eine gezielte Interaktion von epithelialen Zellen (dem späteren Urothel) und umgebenden mesenchymalem Zellen (spätere Stromazellen, glatte Muskulatur und Serosaschicht des Ureters) entscheidend. Mit der Differenzierung des Harnleiters setzt dann ab der ca. 10. SSW die Harnleiterperistaltik ein. Ausgelöst werden die peristaltischen Wellen durch sogenannte Schrittmacher-Zellen, die im Pyelon und entlang des Harnleiters lokalisiert sind. Zwei Arten von Schrittmacher- Zellen werden dabei unterschieden: Ursachen für pränatale Hydronephrosen ureteropelvine Stenose primär obstruktiver Megaureter Urethralklappen Doppelniere mit Megaureter Ureterstriktur retrokavaler und retroperitonealer Harnleiter Ureterozele/Doppelniere vesikoureteraler Reflux Prune-Belly-Syndrome extrinsische Kompression des Harntraktes neurogene Dysfunktion Megazystis- Mikrokolonintestinale Hypoperistaltik-Syndrom komplexe anatomische Fehlbildungen/ Kloake modifiziert nach (4) 1. die sogenannten atypischen glatten Muskelzellen und 2. die interstitiellen Cajal-ähnlichen Zellen, die durch die Expression des Proto-Oncogene Kits charakterisiert sind und von der Struktur her intestinalen interstitiellen Cajal-Zellen ähneln (7). Die Urinproduktion beim Feten beginnt in der ca. 10. SSW nach Abschluss der Harnleiterdifferenzierung. Genetik An der Entwicklung des Urogenitaltraktes sind eine Vielzahl von Genen und Signalwegen beteiligt (8). Diese betreffen u. a. den Renin-Angiotensin-, den Rezeptor-Tyrosin-Kinase-, den Wnt- sowie den Hedgehog-Signalweg (4, 9). Tierexperimentell wurden für mehrere Mutationen dieser Signalwege Assoziationen mit Hydronephrosen, VUR, Megaureteren oder infravesikalen Obstruktionen beschrieben. Allerdings wurde bislang noch keine monogenetische Veränderung für eine isolierte ureteropelvine Stenose oder einen POM identifiziert. Im Rahmen syndromaler Erkrankungen wurden allerdings zahlreiche genetische Mutationen für Harntraktanomalien (CAKUT, congenital anomalies of kidney and urinary tract) nachgewiesen (10). Pathophysiologie Verschiedene Tiermodelle mit uni- oder bilateraler ureteraler Obstruktion haben dazu beigetragen, die Pathophysiologie zwischen Harnwegsobstruktion und Niereninsuffizienz besser zu verstehen. Zu den frühen Veränderungen nach Ureterligatur gehören hämodynamische Effekte, die eine Minderperfusion der Niere und eine Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR) bewirken. Die Ureterligatur induziert aber auch eine Dilatation der Tubuli, die sich vor allem im Bereich der Sammelrohre auswirkt. Die ischämischen und mechanischen Veränderungen führen zu einer Zunahme tubulärer Apoptose und einer Reduktion tubulärer Proliferation mit der Folge einer reduzierten Nephronmasse. Parallel dazu kommt es in der ureterligierten Niere zu einer interstitiellen Inflammation mit Freisetzung von Zytokinen und Sauerstoffradikalen und der Einwanderung und Aktivierung von Makrophagen. Die infiltrierenden Leukozyten sezernieren gemeinsam mit den Tubuluszellen Chemokine und profibrotische Zytokine, die als Biomarker bei Patienten mit ureteropelviner Stenose im Urin nachweisbar sind (11 13). Bei Persistenz der experimentellen Ureterligatur kommt es zu einem bindegewebigen Umbau der Niere mit dem histologischen Nachweis interstitieller Fibrose. Ureteropelvine Stenose Die häufigste angeborene Harntransportstörung ist die ureteropelvine Stenose. Sie tritt mit einer Inzidenz von 1:500 bis 1:1 500 Geburten auf (3, 4). Bei Jungen ist sie etwas häufiger als bei Mädchen und links häufiger als rechts lokalisiert. Eine bilaterale Obstruktion ist selten. Die Stenose des Harnleiters liegt bei der ureteropelvinen Stenose proximal am Nierenbeckenausgang; sie kann im Lumen des Harnleiters (intramural), in der Harnleiterwand Kinder- und Jugendmedizin 5/2016 Schattauer 2016

3 B. Lange-Sperandio; H. G. Dietz: Management von obstruktiven Harntransportstörungen 343 (mural) oder extramural verursacht sein. Intramurale Obstruktionen liegen nur im Ausnahmefall vor und können zum Beispiel durch Polypen oder abnormale Schleimhautfalten verursacht sein. Murale Obstruktionen sind am häufigsten; sie resultieren meist von einem dysfunktionalen oder adynamen Uretersegment und zeigen eine abnorme Verteilung der glatten Muskelzellen und Kollagenfasern in der Harnleiterwand. Aberrierende oder kreuzende Nierengefäße als extramurale Ursachen für eine Obstruktion sind selten. Während die ureteropelvine Stenose in der Regel pränatal auffällt und im Säuglings- und Kleinkindesalter häufig nur sonografisch in Erscheinung tritt, können ältere Kinder Übelkeit, Erbrechen und Nierenkoliken als Zeichen einer signifikanten Harntransportstörung aufweisen. Harnwegsinfektionen sind eher selten bei Säuglingen mit ureteropelviner Stenose, können aber sehr schwer verlaufen und in seltenen Fällen eine vorübergehende Harnableitung erforderlich machen. Bei Säuglingen mit ureteropelviner Stenose und Pyelonephritis sollte immer zusätzlich ein VUR ausgeschlossen werden. Diagnostik Bei pränatalem Verdacht auf eine ureteropelvine Stenose wird postnatal der Ultraschall der Nieren gegen Ende der ersten Lebenswoche wiederholt. Hierbei gilt, dass ein Nierenbecken-Durchmesser (anterioposterior gemessen) von mehr als 7 mm beim Neugeborenen und mehr als 1 cm beim älteren Kind pathologisch ist. Ca. 17 % der pränatal festgestellten Hydronephrosen sind postnatal in der 1. Lebenswoche bereits nicht mehr nachweisbar. Von den postnatal persistierenden Hydronephrosen zeigen die meisten (>70 %) nur eine milde Nierenbeckenwerweiterung (5 9 mm), ca. 20 % zeigen eine moderate (10 15 mm) und ca. 2 % eine schwere Hydronephrose (>15 mm). Patienten mit einer moderaten bis schweren Hydronephrose mit Nierenbeckenkelchsystemerweiterung benötigen ein langfristiges Monitoring mit regelmäßigen Ultraschallkontrollen und nuklearmedizinischen Funktionstests. Dafür sollte im Alter von 4 6 Wochen beim reifen Neugeborenen eine Abb. 1 Nierenfunktionsszintigrafie mit 25 MBq TC99m-MAG3 bei ureteropelviner Stenose links mit obstruktivem Abflussmuster und reduzierter Partialfunktion (mit freundlicher Genehmigung von Herrn Prof. Dr. Pfluger, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Ludwig-Maximilians-Universität München) 99mTc-MAG-3-Szintigrafie durchgeführt werden, um die Partialfunktion der Nieren (seitengleich oder reduziert) zu ermitteln und nach Furosemidgabe zwischen einem obstruktivem und nicht-obstruktivem/ funktionellen Abflussmuster zu unterscheiden ( Abb. 1). Therapie Abb. 2 Behandlungsschema bei ureteropelviner Stenose Bei einem nuklearmedizinisch unauffälligen Abflussmuster wird der Patient klinisch und sonografisch weiter beobachtet und die 99mTc-MAG-3-Szintigrafie gegebenenfalls nach 6 12 Monaten wiederholt. Im Falle eines obstruktiven Abflussmusters wird die Szintigrafie nach 3 Monaten wiederholt und bei Abnahme der Partialfunktion (<45 %) die Indikation zur operativen Korrektur gestellt ( Abb. 2). Eine im Verlauf zunehmende Nierenbeckenkelchsystem-Erweiterung, die Abnahme der Partialfunktion sowie rezidivierende Harnwegsinfektionen deuten auf eine notwendige operative Korrektur der ureteropelvinen Stenose hin. Die meisten operativen Korrekturen erfolgen innerhalb der ersten 2 Lebensjahre. Nach wie vor variieren die Indikationen zur Pyeloplastik innerhalb verschiedener Einrichtungen, Länder und Kontinente. Operativ wird in der Technik nach Anderson Hynes die Engstelle reseziert und eine Neuanastomosierung des Pyelons an den Ureter durchgeführt ( Abb. 3). Bei Patienten mit einer Nierenpartialfunktion <15 % wird die Entscheidung, ob eine Pyeloplastik oder eine Nephrektomie durchgeführt wird, individuell getroffen. Prognose Die Erfolgsrate der operativen Korrektur liegt bei %; das nuklearmedizinische Abflussmuster wird verbessert und es kommt zu keinem weiteren Verlust der

4 344 B. Lange-Sperandio; H. G. Dietz: Management von obstruktiven Harntransportstörungen Partialfunktion. Aktuell werden ca % der Patienten mit ureteropelviner Stenose operiert. Aber auch für die konservativ behandelten Patienten scheint das Outcome positiv zu sein. Allerdings fehlen hier prospektive Studien mit Langzeitverläufen. Unter Berücksichtigung der tierexperimentellen Daten ist es jedoch wahrscheinlich, dass ein Teil der konservativ behandelten Patienten langfristig eine Proteinurie, einen Bluthochdruck oder eine Einschränkung der Nierenfunktion entwickeln wird. So zeigen z. B. Nierenbiopsiebefunde, dass das Ausmaß der interstitiellen Fibrose bei Patienten mit ureteropelviner Stenose mit dem Grad der reduzierten Nierenpartialfunktion korreliert. Erst kürzlich konnte gezeigt werden, dass konservativ behandelte Patienten noch nach 5 Jahren sowohl im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe als auch im Vergleich zu den operativ korrigierten Patienten ein auffälliges Urinproteommuster zeigen und vermehrt Kollagenfragmente ausscheiden. Diese Daten legen persistierende Umbauvorgänge noch nach Jahren in der Niere mit ehemals ureteropelviner Stenose nahe (13, 14). Mithilfe der Urinproteom-Analyse kann allerdings auch bei Säuglingen mit 94-prozentiger Spezifität vorhergesagt werden, ob eine operative Korrektur der Ureterabgangsstenose erforderlich ist oder nicht (15). Für ältere Kinder mit ureteropelviner Stenose war das Urinproteommuster hingegen nicht prädiktiv (16). Weiterhin fehlen prospektive Studien mit größeren Fallzahlen, um den Nutzen von Biomarkern zu belegen (17). Primär obstruktiver Megaureter Der primär obstruktive Megaureter (POM) ist definiert als eine Stenose des distalen Ureters vor der Einmündung in die Blase. Er ist nach der ureteropelvinen Stenose die zweithäufigste Ursache für eine obstruktive Harntransportstörung im Säuglingsalter. Typisch ist das sonografische Bild eines deutlich erweiterten und geschlängelten Megaureters mit begleitender Hydronephrose ( Abb. 4). In der Regel werden Hydronephrose und Megaureter bereits pränatal festgestellt. Differenzialdiagnostisch ist der wesentlich häufigere VUR mittels Rö-MCU auszuschließen. Klinisch wird der POM meist durch eine Harnwegsinfektion manifest. Flankenschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen sind selten. Eine antibiotische Dauerprophylaxe sollte bei POM in den ersten 6 12 Lebensmonaten durchgeführt werden. Pathogenese Die Lokalisation des Ureterostiums in der Harnblase wird durch die Position der aussprossenden Ureterknospe aus dem Wolffschen-Gang determiniert. Neben einer Fehlpositionierung der Ureterknospe, die auch zum VUR prädisponiert, werden Differenzierungsstörungen im distalen Harnleiter für den POM verantwortlich gemacht. Typisch ist ein in der Regel längeres stenotisches und adynames Harnleitersegment, das kurz vor der Blaseneinmündung liegt und histologisch durch einen gestörten glatten Muskelschichtaufbau und eine abnorme Kollagenverteilung gekennzeichnet ist. Monogenetische Ursachen sind bislang beim POM nicht bekannt. Bei syndromalen Erkrankungen mit Megaureter und Hydronephrose konnten allerdings verschiedene Mutationen identifiziert werden (4). Abb. 3 Pyeloplastik nach Anderson Hynes: Freilegung der Niere (a), Darstellung der Stenose (b), End-zu- Seit-Anastomose (c), Schema der Technik (d) Kinder- und Jugendmedizin 5/2016 Schattauer 2016

5 B. Lange-Sperandio; H. G. Dietz: Management von obstruktiven Harntransportstörungen 345 Abb. 4 Primär obstruktiver Megaureter: Sonografie mit Darstellung des Nierenbeckens (NB) und des Megaureters (U) mit ausgeprägtem Kinking (a), Ureterocystoneostomie des Harnleiters in modifizierter Technik nach Leadbetter-Politano (b und c), Darstellung der massiv erweiterten Megaureter (>2 cm) (d), POM mit typischer Engstelle des distalen Harnleiters (e), Unfolding- Technik aus Functional Reconstruction of the Urinary Tract (f), 2002 (mit freundlicher Genehmigung von Dr. B. Kammer, Kinderradiologie, Institut für klinische Radiologie, Ludwig-Maximilians-Universität München) Diagnostik Sonografisch lässt sich beim POM ein massiv dilatierter Megaureter hinter der Blase nachweisen ( Abb. 4), dessen Weite im Rahmen akuter Harnwegsinfektionen, vermutlich aufgrund eines Effekts bakterieller Toxine auf die Harnleitermuskulatur, zunehmen kann. Zur Beurteilung einer relevanten Harntransportstörung, die nur bei ca. 10 % der Patienten mit POM vorliegt, wird eine 99mTc-MAG-3-Szintigrafie durchgeführt, und sowohl die seitengetrennte Partialfunktion als auch das Abflussmuster nach Furosemidgabe beurteilt. Auf das Legen eines Blasenkatheters kann dabei in der Regel verzichtet werden. Differenzialdiagnostisch ist die Abgrenzung zum VUR erforderlich, der nach einer ersten Harnwegsinfektion mittels MCU ausgeschlossen werden muss. kann die Mehrzahl der Patienten durch regelmäßige Ultraschallkontrollen (alle 3 12 Monate je nach Alter) klinisch beobachtet werden. Harnwegsinfektionen müssen rasch erkannt und therapiert werden. Aufgrund einer hohen Spontanmaturation benötigen nur etwa 10 % der Patienten eine operative Korrektur, die im Sinne einer Ureter-Reimplantation mit Resektion des stenotischen Anteils erfolgt ( Abb. 4). Entscheidend ist es, diejeni- gen Patienten rechtzeitig zu identifizieren, die von einer vorübergehenden Harnableitung (Ureterokutaneostomie) profitieren ( Abb. 5), bis der initial massiv dilatierte Megaureter schlanker geworden und retonisiert ist und damit nach ca Monaten reimplantiert werden kann. Bei den Beobachtungs-Patienten zeigt sich sonografisch eine langsame, oft über Jahre andauernde Abnahme der Dilatation (18). Therapie und Prognose In Abhängigkeit von der 99mTc-MAG- 3-Szintigrafie und dem klinischen Verlauf Abb. 5 Ureterokutaneostomie bei POM: Schema (a), Situs (b), antegrade Darstellung (c)

6 346 B. Lange-Sperandio; H. G. Dietz: Management von obstruktiven Harntransportstörungen Abb. 6 Posteriore Harnröhrenklappe: MCU mit Darstellung von Harnblase (HB) und Harnröhrenklappe (a), endoskopische Darstellung der Harnröhrenklappe mit Bezug zum Colliculus seminalis (b) (mit freundlicher Genehmigung von Dr. B. Kammer, Kinderradiologie, Institut für klinische Radiologie, Ludwig-Maximilians-Universität München) Harnröhrenklappen Die posterioren, auch als proximal bezeichneten Harnröhrenklappen treten mit einer Häufigkeit von 1:5 000 Lebendgeburten auf und betreffen nur männliche Säuglinge (19, 20). Sie sind die häufigste Ursache einer schweren infravesikalen Obstruktion im Kindesalter (4). Die weiter distal gelegenen, anterioren Harnröhrenklappen sind wesentlich seltener. Ursächlich für die proximalen Harnröhrenklappen ist eine Segel-ähnliche Membran, welche sich vom Verumontanum (Colliculus seminalis) in die prostatische Harnröhre hinein erstreckt und das Lumen hochgradig einengt. Die genetische Ursache für diese Fehlbildung ist unklar, obwohl in Einzelfällen über eine familiäre Vererbung berichtet wurde (21, 22). Pathogenese Verschiedene Theorien versuchen die Klappenentstehung zu erklären. Neben einer Hypertrophie abnormer Schleimhautfalten in der Urethra wird eine Persistenz und unvollständige Rückbildung der Urogenitalmembran diskutiert, bzw. die Segel-ähnliche Membranbildung als Reststruktur der Wolffschen Gänge interpretiert oder durch eine Fusion von Verumontanum und/oder Epithel des hinteren Urethradaches erklärt (23). Der präzise Mechanismus der Klappenentstehung ist noch unklar. Infolge der Urethralklappen entstehen eine Megacystis und ein sekundärer bilateraler VUR, der bei über 30 % der Patienten mit einer schweren Nierendysplasie und der Entwicklung einer chronisch terminalen Niereninsuffizienz verbunden ist. Besonders im Neugeborenenund frühen Säuglingsalter muss mit den Komplikationen einer akuten Niereninsuffizienz und der Entwicklung einer Urosepsis gerechnet werden. Pränatal erzeugt das Oligohydramnion infolge der Urethralklappe eine schwere Lungenhypoplasie, die den Hauptrisikofaktor für das Überleben des Feten in den ersten Lebenstagen darstellt. Diagnostik Fazit für die Praxis Kongenitale obstruktive Harntransportstörungen der Niere und ableitenden Harnwege sind eine häufige Ursache chronisch terminaler Niereninsuffizienz im Kindesalter. Die Ätiologie ist multifaktoriell und besteht nicht nur aus mechanischen Ursachen. Wichtig sind zukünftig große multizentrische Studien, die den Langzeitverlauf nach obstruktiven Harntransportstörungen untersuchen. Zusätzlich werden neue prädiktive Marker benötigt, die das Risiko der Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz vorhersagen. Typischerweise wird der Verdacht auf Harnröhrenklappen bereits pränatal im Ultraschall gestellt. Charakteristisch hierfür sind die meist im zweiten Trimester nachweisbare bilaterale Hydronephrose, eine Megazystis mit erweiterter posteriorer Urethra ( Keyhole sign ) sowie eine deutlich verdickte Harnblasenwand beim männlichen Feten. Eine erhöhte Nierenechogenität oder der Nachweis von Zysten deuten auf eine renale Dysplasie hin. Fruchtwassermenge, assoziierte Fehlbildungen und Geschlecht des Feten werden mithilfe des Ultraschalls beurteilt. Eine vorzeitige Entbindung ist prognostisch nicht von Vorteil. Die definitive Diagnose wird postnatal nach Legen eines suprapubischen Blasenkatheters durch ein MCU gestellt ( Abb. 6). Ältere Patienten mit Urethralklappen können durch Pyelonephritiden, Harninkontinenz oder eine Niereninsuffizienz auffallen. Therapie Durch das Legen einer suprapubischen Harnableitung unmittelbar postnatal wird die Entlastung des Harntraktes sichergestellt. Hierüber wird dann im Laufe der ersten Lebenstage eine MCU durchgeführt, welche die typische Urethralklappe nachweist. Die Resektion der Klappe ( Abb. 6) erfolgt über eine Zystoskopie im Intervall (1. 3. LM) unter liegender suprapubischer Harnableitung. Nach Resektion der Klappen sind weitere regelmäßige Kontrollen der Nieren- und Blasenfunktion erforderlich. Gelegentlich ist trotz Klappenresektion eine Zunahme der oberen Harntrakterweiterung und eine weitere Verschlechterung der Nierenfunktion zu beobachten, die dann eine passagere supravesikale Harnableitung erforderlich macht (Pyelokutaneostomie oder Sober-Loop-Ureterokutaneostomie). Pränatale Interventionen, welche der Entlastung des Harntraktes durch das Legen eines vesikoamnialen Shuntes oder durch eine intrauterine Klappenablation dienen, haben keine Verbesserung der postnatalen Nierenfunktion gezeigt (24, 25). In einer kürzlich publizierten, randomisierten, prospektiven Studie (PLUTO-Trial) konnte bei allerdings nur kleinen Fallzahlen kein Benefit für die Nierenfunktion gezeigt werden. Die Überlebensrate schien allerdings etwas höher in der Patientengruppe mit vesikoamnialem Kinder- und Jugendmedizin 5/2016 Schattauer 2016

7 B. Lange-Sperandio; H. G. Dietz: Management von obstruktiven Harntransportstörungen 347 Shunt zu liegen. Insgesamt verstarb ca. die Hälfte der Patienten an den Folgen der ausgeprägten Lungenhypoplasie (25). Prognose Die bis zur Geburt eingetretene Schädigung des Urogenitaltraktes ist meist irreversibel. Als ungünstig in Bezug auf die Nierenfunktion gelten ein frühes Gestationsalter bei Diagnosestellung, das Vorhandensein eines VUR oder sonografisch hyperechogene Nieren, ein hohes Serum- Kreatinin im Alter von einem Jahr (>1 mg/ dl), das Auftreten von Harnwegsinfektionen und zu einem späteren Zeitpunkt das Vorliegen einer Proteinurie sowie einer renalen Hypertension. Bis zu 33 % der Patienten mit Harnröhrenklappen entwickeln im Laufe ihres Lebens eine chronische oder terminale Niereninsuffizienz (26). Kürzlich konnte gezeigt werden, dass das Proteommuster im fetalen Urin spezifisch für das Auftreten einer terminalen Niereninsuffizienz in den ersten 2 Lebensjahren war (27). 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