Welche Schmerzarten gibt es?

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1 Das Sterben eines Menschen bleibt als wichtige Erinnerung zurück bei denen, die weiterleben. Aus Rücksicht auf sie, aber auch aus Rücksicht auf den Sterbenden ist es unsere Aufgabe, einerseits zu wissen, was Schmerz und Leiden verursacht, andererseits zu wissen, wie wir diese Beschwerden effektiv behandeln können. Was immer in den letzten Stunden geschieht, kann viele Wunden heilen, aber auch in unerträglicher Erinnerung verbleiben... Cicely Saunders 1

2 Welche Schmerzarten gibt es? Nozizeptor-Schmerz Erregung freier Nervenendigungen im Gewebe Neuropathischer Schmerz- (Nerveneigenschmerz durch direkte Nervenschädigung) Mixed pain-kombination aus beiden Arten 2

3 NSAR (Nicht-steroidale Anti-Rheumatika) Stufe 1 ASS,Diclofenac,Ibuprofen,Metamizol,Paracetamol,Celebrex,Arcoxia Wirken alle über die Hemmung der Prostaglandinsynthese, indem sie das Enzym Cyclooxygenase hemmen Es gibt unzählige verschiedene Prostaglandine mit unterschiedlichen Funktionen im Körper Entzündungsbote, aber auch Förderung der Nierendurchblutung, Hemmung der Salzsäuresekretion im Magen, Förderung der Schutzschleimbildung im Magen 3

4 Stufe 1 Metamizol(Novaminsulfon) Zentraler Prostaglandinsynthesehemmer Analgetisch (schmerzhemmend),gering antiphlogistisch (entzünndungshemmend),fiebersenkend,krampflösend THD: 4-6g Tropfen,Tabletten,Zäpfchen,Ampullen Wirkdauer: 4-6h!!! Tropfen verursachen oft Brechreiz wegen ekligem Beigeschmack!!! Umstellung auf Tabletten Ampullen sehr ölig, deshalb eher keine s.c. Gabe!!!!! 4

5 Nebenwirkungen: - Blutbildveränderungen beschrieben als Agranulocytose, sind allergisch und sehr selten!!!!!!!! -Blutdruckabfall, deshalb keine schnelle i.v. Injektion, sondern als Kurzinfusion -Schwitzen - Insgesamt gut verträglich Nichtopioidhaltiges Analgetikum Flupirtin Katadolon Wirkt zentral am körpereigenen Schmerzhemmsystem Wirkt muskelentspannend Nicht fiebersenkend, nicht entzündungshemmend ED: mg THD 600 mg 5

6 Therapie mit Opioiden Wirkort der Opioide Opiate/ Opioide binden an die Opiatreceptoren Hemmen die Schmerzweiterleitung Körpereigene Opioide sind die Endorphine Opiatreceptoren finden sich im gesamten peripheren und zentralen Nervensystem Keine Organschäden 6

7 Schwaches Opioid- Tilidin/Naloxon -Valoron Tilidin= Opioidreceptor-Agonist Naloxon= Opioidrectorantagonist Hat immer Naloxon als Zusatz, soll Mißbrauch verhindern ED: mg, als Retard mg THD mg, Intervall 4-6h oder 8-12h 20 Tropfen= 50 mg Gut verträglich Umrechnung : 50 mg Tilidin=20 mg Morphin 7

8 STARKE OPIOIDE-WHO Stufe 3 MORPHIN oder morphinähnliche synthetische Opiate - verschiedene Applikationsarten - gute Steuerbarkeit - keine Höchstdosis adäquate Dosisumrechnung: i.v : s.c : p.o = 1 : 2 : 3 Keine Organtoxizität Betäubungsmittelrezept-pflichtig Nachteile von Morphin Morphin wird in der Niere zu aktiven Metaboliten umgebaut Kumuliert bei Niereninsuffizienz und ist dann nicht mehr steuerbargroße Gefahr der Überdosierung mit Myoklonien und schleichender, langanhaltender Atemlähmung Bei Leberinsuffizienz ist der Abbau vermindert und die Bioverfügbarkeit steigt von 30% auf fast 100 % 8

9 STARKE OPIOIDE HYDROMORPHIN Palladon, Jurnista Eigenschaften: - halbsynthetisch hergestelltes Morphinderivat - 7,5 fache Potenz zu Morphin - RetardKaps.stärken:2,4,8,16,24mg; -Akut Kapseln:1,3/2,6mg (Bedarfsmedikation) -Ampullen : 2 mg, 10 mg, 100 mg Hydromorphon Vorteile: Kapseln können geöffnet werden, Retardwirkung in den Granula Kumuliert nicht bei Niereninsuffizienz/Leberinsuffizienz Weniger Obstipation, Übelkeit+ Erbrechen Besser für multimorbide Patienten mit Polymedikation wegen geringer Eiweißbindung, unabhängiger Abbau 9

10 Oxycodon Retardtabletten 5-80mg, Akuttbl. 5-20mg, Amp. 10mg/ml Codeinderivat Analgetische Potenz zu Morphin ca. 2:1 Freisetzung aus den Retardtbl. erfolgt biphasisch, d.h. in der 1 Stunde Freisetzung von ca. 40% des Wirkstoffes. Hohes Gewöhnungspotential. Alkohol-Dose-Dumping bei Oxycodon-Generika: Freisetzung großer Mengen Wirkstoff bei gleichzeitigem Alkoholgenuss. Gefahr der Überdosierung Schmerzpflaster 10

11 Fentanyl Durogesic,Fentanyl,Matrifen - 12,25 ug, 50 ug, 75 ug, 100 ug -Matrix Pflaster sind teilbar - langsame Anflutung mit maximaler Wirkung nach 24h bei Erstgebrauch - Wirkdauer 72 h Gut geeignet bei stabilem Dauerschmerz Bei instabilen Schmerzen ungeeignet Bei Überdosierung mit Atemdepression Einweisung auf Intensivstation Transdermale Schmerztherapie - PRO Transdermale Schmerztherapie - PRO bei gleichbleibendem Schmerznivau Patienten mit Tablettenphobie Orale/enterale Medikamentenzufuhr nicht möglich (Schluckstörung, Ü/E, Passagestörung, Vigilanzstörung) Kurzdarmsyndrom NW einer oralen Schmerztherapie 11

12 Transdermale Schmerztherapie - KONTRA Nicht in der Einstellungsphase, langsame Zeitkonstante Nicht bei progredienten Tumorschmerzen Nicht bei stark wechselnder Schmerzintensität Sehr starke Tumorschmerzen (Dosis> 300ug/h?) Tumorkachexie Keine Verharmlosung! Es handelt sich um hochpotente Opioide! OPIOIDROTATION : OPIOIDROTATION : Wechsel zw. 2 Opioiden innerhalb einer Stufe bei unzureichende Schmerzlinderung bzw. therapieresistente NW Vorgehensweise: Berechnung der äquianalgetischen Dosis Reduktion der errechneten Dosis um 30% zusätzliche Gabe eines nicht-ret.opioids zur Dosistitration 12

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14 Therapie neuropathischer Schmerzen Wirken über Hemmung der Erregbarkeit der Nervenbahnen Alle Antikonvulsiva(krampfhemmend) Medikamente können Müdigkeit + Schwindel verursachen Deshalb einschleichende Dosierung Gabapentin: Beginn mit 3x 100 mg bis 3x 600 mg Pregabalin: Beginn mit 2x 50 mg bis max. 2x 300 mg 14

15 Therapie von Durchbruchschmerzen Berechnung: 1/10 1/6 der Gesamt-Tages-Dosis des retardierten Basisopioids End-of-Dose-Schmerzen Schmerzen kurz vor Einnahme bzw. Gabe der nächsten routinemäßigen Dosis nicht zu verwechseln mit Durchbruchschmerzen. Steigerung der Einzeldosis. Die Intervalle dürfen nicht über die empfohlenen substanztypischen Einnahmeintervalle hinaus verkürzt werden. 15

16 Umstellung von oraler Morphingabe auf subcutane Gabe Tagesdosis errechnen Morphin 3x 10 mg ret TD 30 mg Tagesdosis geteilt durch 2 für die subcutane Gabe TD 15 mg Wirkdauer subcutane Gabe: 4 bis 6 Stunden Einzelgabe subcutan ca. 5 mg Morphin alle 6 h Bedarfsmedikation entsprechend der Höhe einer Einzeldosis zusätzlich verordnen Ungeeignete Medikamente bei Durchbruchschmerzen Alle Retardpräparate Bedarfsweise Antidepressiva Bedarfsweise Antikonvulsiva Bedarfsweise Stufe 1 Medikamente 16

17 Adjuvantien Ko-Therapeutika, die zur Behandlung von Nebenwirkungen eingesetzt werden - Laxanzien - Antiemetika etc. Ko-Analgetika, die zu einer Verbesserung der Analgesie beitragen - Antidepressiva - Antikonvulsiva - Glucocorticoide - Bisphosphonate Januar Antidepressiva 1. wirken direkt analgetisch 2. erhöhen die Schmerzschwelle Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Blasenentleerungsstörungen Senkung der Krampfschwelle Verwirrtheit 17

18 Tricyclische Antidepressiva Amitryptilin: Amineurin, Saroten, - Beginn mit mg, dann Steigerung bis 100 mg - Wirkt sedierend und antriebshemmend - Analgetische Wirkung setzt vor der antidepressiven Wirkung ein - Indikation: Neuropathische Schmerzen mit Brennkomponente - Schlafstörungen bei Tumorerkrankung - Doxepin: Aponal - Dosierung:10-75 mg - Atypische Antidepressiva Citalopram: Cipramil Beginn mit 20 mg, steigern bis max 60 mg Antriebssteigernd Sertralin: Zoloft Beginn mit 50 mg bis 200 mg täglich 18

19 Sonderstellung Cortison Abschwellende Wirkung bei Tumorödem (Hirnödem,Leberkapselschmerzen) Appetitsteigernd Antiemetisch Stimmungsuafhellend Nebenwirkungen: Diabetesentwicklung- BZ Kontrollen Soor- Mundinspektion Magenulcera bei Kombination mit NSAR 19

20 Fallbeispiel Eine 50- jährige mobile Patientin mit einem ossär metastasierten Mammakarzinom hat heute morgen beim Wäsche aufhängen einen starken Schmerz im rechten Oberarm gespürt. Seitdem kann sie ihren Arm nicht mehr bewegen. Bisher war die Therapie mit Fentanyl 25 ug + 4x 30 Tropfen Novaminsulfon ausreichend gewesen. Was tun Sie?? 20

21 Herr U. nahm zuletzt täglich 2 x 75 mg Diclofenac + 2 x 200 mg Tramadol retard + 2 x 40 Tropfen bei Bedarf ein. Seine Erkrankung ist trotz Therapie weiter progredient und er leidet wieder stärker unter Schmerzen, die er teilweise, insbesondere im Zusammenhang mit Bewegung, mit einer Stärke von 7 bis 8/10 angibt Beim nächsten Arztbesuch eine Woche später fragt der Arzt Herrn U., wie er mit der Medikation zurechtkommt. Er berichtet, dass er am Tag 2 x 15 mg Morphin retard und 6 x, manchmal auch 7 x 5 mg Morphin-Tropfen benötigt. 21

22 Herr C. leidet an einem metastasierendem Rektumkarzinom mit Lokalrezidiv mit Infiltration des Plexus lumbosacralis und Peritonealkarzinose. Er klagt über einen kontinuirlichen abdominellen Druckschmerz mit 2-3 x täglichen heftigen Schmerzspitzen und nahezu stündlich auftretende einschießende Schmerzen im linken Bein, die nur Sekunden andauern aber von hoher Intensität sind Fallbeispiel Ein 56- jähriger Patient mit einem Rektumkarzinom und bekannten Lebermetastasen kommt in ihre Sprechstunde. Bisher waren Schmerzen kein Thema. Jetzt spürt er aber einen ständigen Schmerz im rechten Oberbauch. 22

23 Fallbeispiel 50 jähriger Patient mit einer akuten Leukämie berichtet über stärkste Schmerzen im Mund. Er kann kaum noch schlucken und traut sich nicht mehr zu essen und zu trinken. Er ist verzweifelt, dass der Krebs jetzt auch den Mund erreicht hat. Was machen Sie? Herr Blasner leidet an einem Rektumkarzinom mit Ausmauerung des kleinen Becken und beidseitigem Harnstau,der mit DJ-Kathetern versorgt wurde. Die Kreatininwerte sind erhöht. Er trägt einen Anus praeter. Seine Frau versorgt ihn zuhause. Es ist kein Port vorhanden Herr B. klagt über anhaltend dumpf drückende Schmerzen im Unterbauch(NRS 7), zusätzlich leidet er unter einem ständigem ziehenden Schmerz über dem Gesäß mit Ausstrahlung in die Beine. Er kann nachts kaum schlafen, ist sehr unruhig und macht sich über alles Gedanken, hat keinen Appetit mehr und ständig eine latente Übelkeit. Seit Morphin Einnahme leidet er unter Obstipation, seine Ehefrau gibt ihm Backpflaumen und Sauerkrautsaft, den er mit großem Ekel schluckt. Bisherige Therapie:Morphin ret 3x 30 mg 23

24 Herr Rudolf, 66 Jahre Ösophaguskarzinom Dysphagie Herr Rudolf kann die Medikamente nicht mehr richtig schlucken und hat einen Port über den die Chemotherapie lief. Er ist sonst in einem guten Allgemeinzustand und geht auch noch mit seiner Frau jeden Tag spazieren. Er hat schon Angst etwas zu essen, weil die Schmerzen dann unerträglich werden. Aber auch ohne Essen würde der Schmerz immer da sein. Tabletten könnte er sowieso nicht mehr schlucken, seine Frau würde alles klein hacken, außerdem würde das Morphin in letzter Zeit sehr viel Schwindel machen, danach würde er auch immer einschlafen, aber der Schmerz sei dann weg. Bisherige Therapie: 4x 500 mg Novaminsulfon, 3x 120 mg Morphin, Dulcolax 2 Drg zur Nacht 24