Infekte der oberen Atemwege. Hausärztliche Fortbildung Im Spital Limmattal

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1 Infekte der oberen Atemwege Hausärztliche Fortbildung Im Spital Limmattal

2 So sollte es sein: 2

3 Atem und Sekret fliessen frei und ruhig 1,5 Liter Sekret bildet die Mukosa des Kopf Hals Bereiches täglich (einschliesslich Speicheldrüsen) Diese schlucken wir normalerweise, schon um das Eiweiss zu sparen (Z.B.: Ig s ) Atemminutenvolumen ca 8 Liter 3

4 Grundlage: Hagen Poiseullesches Gesetz: Radius ist in der 4. Potenz für Durchfluss entscheidend. Radius wird halbiert Durchfluss ist ein 16.tel Viskosität und Druckdifferenz sind nur linear massgeblich 4

5 Welche Organe betrachten wir jetzt? Nase Nasennebenhöhlen Mittelohr Pharynx Larynx 5

6 Häufige Erreger der oberen Luftwege: Bakteriell: Haemophilus influenzae Amoxicillin, Cephalosporine, Gyrasehemmer Streptokokkus pneumoniae Amoxicillin Streptokokken A (häufiger an der Tonsille) Penicillin V Viral: Influenza/Parainfluenza Picornaviren,( Echo-Rhino- Coxsackie) 6

7 Prädisponierende Faktoren Allergie Typ 1 (IgE vermittelt), Typ 4 (Zellvermittelt), Polyposis - Patienten Schlechte Belüftung durch anatomische Engstellen (Septumdeviation, Polypen ) Trockene Mukosa (z.b. als Folge von Radiatio oder sicca Erkrankungen Immunschwäche Angeboren oder erworben im Alltag häufig z.b. Diabetes Immunsupprimierende Infekte: Masern, Influenza 7

8 Infekte der Nase Naseneingangsfurunkel Infektion der Haarbälge mit Staphylokokken Je nach Ausdehnung Lokaltherapie (Iod, Alkohol) Sonst Antibiose (Cephalosporine) Cave: bei Ausdehnung über inneren Lidwinkel hinweg. Komplikation: Thrombose des Sinus Cavernosus (Venenklappen fehlen) 8

9 Rhinitis Schnupfen, Pfnüsel Viral, lästig Durch die Schwellung der Schleimhaut schlechte Belüftung der Nasennebenhöhlen Basis für mögliche Sinusitiden Daher bitte abschwellende Nasentropfen/Spray (Xylometazolin haltig oder NaCl) zur Vermeidung einer Superinfektion. Am liebsten: Xylometazolin 20 Min später Steroidspray. Nach drei Tagen nur noch Steroidspray. Z.B. Mometason (zart) oder Fluticason (kräftig) 9

10 Sinusitis Zunächst viral, häufig bakterielle Superinfektion Pus an den Ostien, ggf in der Nasenhaupthöhle Therapie auch hier : Drainage wiederherstellen Nasale Steroide höher dosieren bei Typ 4 Allergikern Bei purulenten Formen antibiotisch Ist die Drainage konservativ nicht herzustellen: FESS (funktionelle, endoskopische Sinus Chirurgie) 10

11 Komplikationen der Sinusitis: Einbruch der eitrigen Entzündung in die benachbarten Strukturen: Orbitalphlegmone Meningitis Frontalhirnabszess 11

12 Die Nasennebenhöhle mit dem längsten Drainageweg zur Nase? Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt 12

13 Das Mittelohr Respiratorisches Epithel Drainage zur Nasenhöhle (Eustach`sche Röhre) Infekte steigen von der Nase her auf Gleiches Erregerspektrum (Hämophilus, Streptokokken, Pneumokokken) 13

14 So sehen wir täglich gesunde Trommelfelle Durchscheinend Reflex im vorderen unteren Quadranten 14

15 Hier das Bild einer Grippe otitis Deutlich dickeres Trommelfell Gefässinjektion Blase auf dem Trommelfell Fehlender Reflex im vorderen unteren Quadranten 15

16 Otitis media: Aufsteigende Infektion vom Nasen-Rachen durch Eustach sche Röhre. Wenn die medikamentöse Drainage (Nasenspray) nicht reicht. Chirurgisches Erzwingen der Drainage Anlage einer Paracentese/ Paukenröhrchens In schweren Fällen mit Mastoidektomie Komplikationen ergeben sich durch die Nachbarschaft zur mittleren Schädelgrube. Sinusvenenthrombose, Meningitis, Kleinhirn- oder auch Schläfenlappenabszesse 16

17 Pharyngitis viral z:b als Rhinopharyngits Bakteriell.: purulente Pharyngitis Sonderform: Angina tonsillaris 17

18 Angina ( die Enge ) Mandelentzündung Akut entzündlich Viral oder bakteriell Bei der Untersuchung: Sehe ich das untere Ende der Entzündung? Manchmal zwei übereinandergelegte Holzspatel nötig um die Zunge niederzudrücken. 18

19 Eitrige Angina Bakteriell: kräftige Rötung, eitrige Auflagerungen Tonsille und /oder Seitenstränge Streptokokkenschnelltest? Häufig: Hämophilus influenza Daher greift Amoxicillin häufig besser als Penicillin V 19

20 Wann Antibiose? Bei unkomplizierten Verläufen zunächst Lokaltherapie Z.B. Iodhaltige Spülungen 20

21 Seltenere Formen: EBV (schmierige, konfluierende Beläge) Generalisierte lymphatische Erkrankung Daher Lymphknotenschwellung, Milz und Leberschwellung, Laborchemie? Sono Abdomen? Sehr häufig: Mikropetechien am Gaumen Bitte keine Aminopenicilline (Störung des Arachidonsäurestoffwechsel) Hautauschläge!! Keine Allergie Komplikation aus HNO ärztlicher Sicht: Atemnot durch Tonsillenschwellung, dann Tonsillektomie Körperliche Schonung für 6-8 Wochen. Generalisierte B- Zell Infektion, starke Fatigue 21

22 Atypisch aber nicht soo selten: Angina herpetica oder Herpangina sehr schmerzhaft, Bläschen auf Tonsillen+Gaumenbögen Meist Coxsackie A oder Herpes Viren Supportive Therapie. Plaut vincenti In der Schweiz ganz selten, jedoch lebensbedrohlich: Diphterie (letzter Fall in der Schweiz 1983) 22

23 Es zieht sich Es wird nach 14 Tagen einfach nicht gut Abstrich DD: Leukämie, HIV, oder auch NPL In letzter Konsequenz: 23

24 If in doubt - cut it out Bitte eine Probeexcision durchführen oder veranlassen. Letztlich ist an der Tonsille auch lymphatisches Material gut zu entnehmen Offen zugänglicher Lymphknoten 24

25 Wann überdenke ich mein Vorgehen? Auch wenn die Erkrankung sicher entzündlich ist Dann, wenn die Entzündung die Grenzen der Tonsille überschreitet: Kieferklemme : Die Entzündung ist nicht mehr auf die Mandel begrenzt sondern infiltriert zumindest die Kaumuskulatur Klossige Sprache : Schwellung im Pharynx 25

26 Komplikationen: Die Entzündung bleibt nicht auf die Mandel begrenzt sondern breitet sich aus. z.b.: Thrombophlebitis, Sepsis, Peritonsillitis oder Peritonsillarabszess Bsp. Peritonsillarabszess: Unbehandelt kann dieser absinken bis ins Medistinum Mediatinitis Dann auch heute noch zu 50% tödlich. Behandlung: stationär, operativ (mögliche Ausnahme Peritonsillitis, schnell regredient..) 26

27 Inzision oder Tonsillektomie?? Gretchenfrage Grössere Studien zeigen keine eindeutige Ueberlegenheit einer Methode. Persönlich: Grundsätzlich TE, bei Peritonsillarabszess. Die Inzision ist in der Tiefe nicht zu Kontrollieren. Taugt also nur als Entlastung bis zur TE Und nicht zuletzt: Haben Sie schon eine intakte Mandel nach Peritonsillarabszess gesehen? 27

28 Entzündungen des Kehlkopfes Klinisch kurz unterteilt Oberhalb der Glottis Glottisebene Unterhalb der Glottis 28

29 Entzündungen oberhalb der Glottisebene Epiglottitis Entzündungen des Kehldeckels (Epiglottitis) Klossige Sprache Massive Schluckprobleme Stridor, zunächst inspiratorisch Luftnot bis hin zum Ersticken Schwer zu intubieren (Tracheotomiebereitschaft) Matter, schwerkranker Patient 29

30 Laryngitis insbesondere Glottisebene Häufig Virus Stimmruhe Bei bakterieller Superinfektion häufig wieder Hämophilus influenzae 30

31 Laryngitis subglottica Ringknorpel entzündet, viraler Infekt (Parainfluenza, Influenza, Rhinoviren) Vor allem Kinder < 6 Jahre Bellender Husten, fitterer Patient 1mm Oedem des Ringknorpels 15 facher Atemwiederstand (bei Kindern unter 6 Jahren) Erwachsene: 1mm Oedem 3facher Wiederstand Steroide, Cineol ggf Adrenalin inhalativ Adrenalin inhalativ z.b.:3mg Adrenalin+2mg NaCl 0,9%) in den Vernebler 20 Min inhalieren Kalt vernebeln (manchmal auch ans offene Fenster) 31

32 Eine aktuelle Patientin 40 jährige fitte Patientin beklagt sich über rechtsseitige Wangenschmerzen beim Zumba tanzen. Endonasal kaum Sekret. Amoxicillin ohne Erfolg. Abstrich normale Flora. Im CT: 32

33 Subtotale Verschattung rechtes NNH System coronarer Schnitt 33

34 Axialer Schnitt 34

35 Dentogene Sinusitis führte zu Empyem der Nasennebenhöhlen Letztlich besteht hier ein Empyem wie z.b. in der Gallenblase auch Intraoperativ findet sich Füllmaterial der Zahnwurzel 1/6 in der Kieferhöhle Wir gehen daher von einer dentogenen Sinusitis aus. 35

36 Warum ist auch hier die Drainage so entscheidend? Kurze Wiederholung: Gesetz von Hagen-Poiseulle: Radius bestimmt in 4. Potenz den Durchfluss hier den Abfluss von eitrigem Sekret.. Vergrössern bereits eines Ostiums in dieser Operation um das 10 fache 2mm auf 2cm Ermöglicht den fachen Abfluss. 36

37 Nun fliessen wieder Atem und Sekret πάντα ῥεῖ 37

38 Ihnen Allen herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit