Seite Landeshauptstadt München Kreisverwaltungsreferat

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1 Seite Landeshauptstadt 1 von 7 München Kreisverwaltungsreferat Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat Ruppertstr. 19, München Gegen Zustellungsurkunde St.-Josef-Verein e. V. München Preysingstr München Hauptabteilung I Sicherheit und Ordnung.Gewerbe FQA/Heimaufsicht KVR-I/24 Ruppertstr München heimaufsicht.kvr@muenchen.de Ihr Schreiben vom Ihr Zeichen Unser Zeichen Datum Vollzug des Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes (PfleWoqG); Prüfbericht gemäß PfleWoqG Träger der Einrichtung: St.-Josef-Verein e. V. München Preysingstr München Geprüfte Einrichtung: St. Josefs-Heim Preysingstr München Sehr geehrte Damen und Herren, in Ihrer Einrichtung wurde am eine turnusmäßige Prüfung durchgeführt. Die Prüfung umfasste folgenden Qualitätsbereich: Pflege und Dokumentation Arzneimittel Personal Freiheit einschränkende Maßnahmen (FeM) Verpflegung U-Bahn: Linien U3,U6 Haltestelle Poccistraße Bus: Linien 131,152 Haltestelle Poccistraße

2 Seite 2 von 7 Hierzu hat die FQA für den Zeitpunkt der Prüfung folgendes festgestellt: I. Daten zur Einrichtung Einrichtungsart Stationäre Pflegeeinrichtung Angebotene Wohnformen Vollstationäre Pflege Platzzahl gesamt: 98 davon vollstationäre Pflegeplätze: 98 davon beschützende Plätze: 0 Anteil an vollstationären Einzelwohnplätzen: 85,71% Belegte Plätze: 99 Fachkraftquote (gesetzliche Mindestanforderung 50%): 51,08% II. Informationen zur Einrichtung II.1 Positive Aspekte und allgemeine Informationen (Hier folgt eine kurze, prägnante Aufstellung des positiven Sachverhalts bzw. der aus Sicht der FQA hervorzuhebenden Punkte und allgemeinen Informationen über die Einrichtung; bei anlassbezogenen Prüfungen muss hierauf nicht eingegangen werden.) Im Rahmen der Routineprüfung wurden die Wohnbereiche im Alt- und Neubau besucht. Dort wurden stichprobenartig 18 Bewohnerinnen und Bewohner anhand verschiedener Risikopotentiale überprüft. Die Bewohnerinnen und Bewohner äußerten sich positiv über die pflegerische Versorgung. Sie beschrieben die Pflegekräfte als freundlich. Die Pflegekräfte konnten die einzelnen Bewohnerinnen und Bewohner und deren Vorlieben bzw. Abneigungen genau beschreiben. Aufgrund des knappen Dokumentationssystems waren diese Informationen in der Dokumentation nur teilweise ersichtlich. Bei einigen Bewohnerinnen und Bewohnern fielen schwankende Gewichte auf, die vermutlich nicht korrekt ermittelt wurden. Es wurde angeraten, alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nochmals in den Umgang mit der Waage einzuweisen, dass die ermittelten Werte korrekt und aussagekräftig sind. Gewichtsverluste wurden im Rahmen des monatlichen Risikoassessments erkannt und Maßnahmen im Speziellen die Information des Arztes in die Wege geleitet. Bei einer selbstbestimmten dementen Bewohnerin mit einem Gewichtsverlust, die alle Maßnahmen zur Stabilisierung des Gewichtes ablehnt, wurde eine Fallbesprechung angeraten.

3 Seite 3 von 7 Bei einer dementen Bewohnerin, die laut der Pflegekraft Schwierigkeiten hat, Aufforderungen umzusetzen, wurde nach Stürzen aus dem Bett in der Fallbesprechung geplant, die Bewohnerin zu erinnern, die Klingel zu benutzen. Ob diese Maßnahme geeignet ist um weitere Stürze möglichst zu vermeiden, ist in Frage zu stellen. Der Umgang mit Schmerz entsprach nur in Teilen dem allgemein anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse. Es war festzustellen, dass die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter das monatliche Schmerzassessment ohne Hinterfragung durchführen. So wird bei hochdementen Bewohnerinnen und Bewohnern, die nicht in der Lage sind einfachste Aufforderungen umzusetzen, die monatliche Schmerzerfassung mittels der Numerischen Rangskala (NRS) durchgeführt. Im Gespräch mit der Pflegekraft wurde dies konstruktiv erörtert. Auch wurde einer dementen Bewohnerin im Juni auf Schmerzäußerungen das ärztlich angeordnete Bedarfsmedikament bei Schmerzen häufig verabreicht, eine genaue Schmerzeinschätzung und ggf. Anpassung der Medikation in Rücksprache mit dem Arzt erfolgte nicht. Lediglich der Arzt wurde am informiert. Im Juli wurde erneut standardmäßig eine dreitägige Schmerzerfassung mittels der NRS durchgeführt. Es wurde dringend geraten, die pflegefachlich richtigen Assessmentinstrumente einzusetzen und Maßnahmen aus den Erkenntnissen abzuleiten. Im Rahmen der Prüfung wurde eine teilnehmende Beobachtung beim Mittagessen durchgeführt. Es war festzustellen, dass am Prüfungstag für alle Bewohnerinnen und Bewohner mit passierter Kost, keine Auswahl gegeben war. Die befragten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wussten nicht, welches Menü die passierte Kost war. Im Abschlussgespräch wurde darauf hingewiesen, dass auch für Bewohnerinnen und Bewohner mit passierter Kost eine Auswahl (aus zwei Gerichten) möglich sein muss und die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wissen müssen, was sie den Bewohnerinnen und Bewohnern servieren. Laut Einrichtung sei eine Wahlmöglichkeit bei passierter Kost bereits jetzt gegeben. Bei der Prüfung stellte die FQA / Heimaufsicht fest, dass in der Einrichtung 99 Bewohnerinnen und Bewohner leben. Eine Bewohnerin ist derzeit vorübergehend in einem Notbett untergebracht. Der Pflegekasse sind 98 Bewohnerplätze gemeldet. Derzeit werden bei drei Bewohnerinnen und Bewohnern Freiheit einschränkende Maßnahmen durchgeführt. Alternativmaßnahmen wurden geprüft, entsprechende Legitimationen konnten vorgelegt werden. Der Umgang mit den betäubungsmittelpflichtigen Medikamenten und deren Aufbewahrung war ohne Beanstandungen. Um die Erfüllung der Fachkraftquote zu überprüfen, wurde anhand einer aktuellen Personalliste sowie der aktuellen Belegungszahlen (mit Pflegeeinstufung) der Bewohnerinnen und Bewohner ein Abgleich des Dienstplanes mit dem Stellenplan vorgenommen. Die Berechnung für den Prüfungstag ergab, dass die gesetzlich festgeschriebene Quote von mindestens 50 % gem. 15 Abs. 1 der Ausführungsverordnung zum Pflege- und Wohnqualitätsgesetz (AVPfleWoqG) in der Einrichtung erfüllt wird. Die Einrichtung erfüllt den nach 15 Abs. 3 AVPfleWoqG geforderten Anteil an gerontopsych-

4 Seite 4 von 7 iatrisch qualifizierten Fachkräften. II. 2 Qualitätsentwicklung (Hier erfolgt die Darstellung der Entwicklung einzelner Qualitätsbereiche der Einrichtung über mindestens zwei turnusmäßige Überprüfungen hinweg.) In den meisten Bereichen waren die Anforderungen erfüllt. Es wurde sowohl ein Mangel im Umgang bzw. der Vergabe von Psychopharmaka im Bedarfsfall als auch im Qualitätsbereich Personal festgestellt. III. Erstmals festgestellte Abweichungen (Mängel) Erstmals festgestellte Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG, aufgrund derer gegebenenfalls eine Mängelberatung nach Art. 12 Abs. 2 Satz 1 PfleWoqG erfolgt. III.1. Qualitätsbereich: Pflege und Dokumentation III.1.1 Sachverhalt: Einer dementen Bewohnerin, die laut Aussage der Pflegefachkraft immer jemanden um sich haben will und um Hilfe etc. schreit, wurde im Juni immer wieder ein Psychopharmaka bei Bedarf verabreicht. Die Bewohnerin kann dieses laut Indikation nach Bedarf bei Unruhe, Angst und Schlafstörung bekommen. In der Zeit von bis hat die Bewohnerin das Psychopharmaka bei Bedarf an vier Tagen erhalten, an einem Tag zweimal. Nur an einem Tag wurde der Bewohnerin vor Gabe des Medikaments eine pflegerische Intervention in Form eines Gesprächs angeboten. An den anderen Tagen wurde der Bewohnerin ohne die Gründe zu hinterfragen oder Alternativen anzubieten, das Medikament verabreicht. Die Tatsache, dass die Unruhe bis auf einmal immer nachmittags um ca Uhr bzw Uhr auftrat, wenn die Bewohnerin allein im Zimmer war, blieb unberücksichtigt. Es wurde keine Fallbesprechung durchgeführt. Zudem war weder aus der Pflegeprozessplanung noch aus der sonstigen Dokumentation ersichtlich, wie sich die Unruhe bei der Bewohnerin darstellt und welche Maßnahmen alternativ zur Psychopharmakagabe angewandt werden können. III.1.2 Der überwiegende Umgang mit herausforderndem Verhalten, wie z.b. anhaltendem Schreien, über eine hochdosierte Gabe von Psychopharmaka kann gerade bei älteren Menschen zu schwerwiegenden Einschränkungen und gesundheitlichen Folgen, wie z.b. Müdigkeit, Benommenheit, Muskelschwäche und Appetitverlust führen, ohne dass eine anhaltende Besserung sichtbar würde. Dagegen kann die ausschließliche Behandlung über häufige Gaben von Psychopharmaka zu einer vermehrten Pflegebedürftigkeit und zu einem Verlust an Lebensqualität führen. Hilfreiche Maßnahmen am Nachmittag wie z.b. gemeinsames Kaffee trinken oder Einzelbetreuung und somit Vermehrung auch nur kleiner Kontaktmomente, wurden weder vor Ort gesehen noch waren sie der Planung zu entnehmen. Grundsätzlich sollte vor der Psychopharmakagabe bei Unruhe oder agitiertem Verhalten versucht werden, diese Symptome auf nicht-medikamentösem Weg wie beispielsweise Veränderungen des Tagesrhythmus, Beschäfti-

5 Seite 5 von 7 gung, körperliche Aktivität, Umstellungen im Verhalten der Bezugspersonen oder Anpassungen der äußeren Umgebung, zu beeinflussen. Zudem sind nach fachlich anerkanntem Stand die psychischen Auffälligkeiten während der Bedarfssituation sowie die Wirkung des Bedarfsmedikaments zu beschreiben. Weder im Gespräch mit der Pflegekraft noch in der Dokumentation war erkennbar, dass eine Auseinandersetzung mit dieser speziellen und hochkomplexen Pflegesituation zur Förderung der Lebensqualität der Bewohnerin unter Berücksichtigung ihrer Bedürfnisse stattgefunden hatte. Der pflegerische Umgang mit der Betroffenen entsprach nicht dem allgemein anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse. Dies stellt einen Mangel im Sinne des Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 2, 3 und 4 PfleWoqG dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. III.1.3 Der Einrichtung wird eindringlich empfohlen, die Pflegekräfte zu den Themen Umgang mit unruhigen, herausfordernden Verhaltensweisen von Bewohnerinnen und Bewohnern sowie der individuellen Handhabung von Bedarfs-Psychopharmaka zu schulen. Des weiteren wurde auf die Notwendigkeit von Fallbesprechungen hingewiesen. III.2 Qualitätsbereich: Personal III.2.1 Sachverhalt: Zur Beurteilung der fachgerechten Betreuung der Bewohnerinnen und Bewohner während der Nachtzeit wurde ein Abgleich mit dem aktuellen Nachtdienstplan durchgeführt. Dabei stellte die FQA am Prüfungstag fest, dass in der Nacht durchgängig eine Pflegefachkraft sowie eine Pflegehilfskraft mit einem Stellenanteil von 2,0 anwesend waren. III.2.2 Gemäß Art 3 Abs. 3 PfleWoqG i. V. m. 15 Abs. 1 AVPfleWoqG muss in der Nacht ausreichend Personal, mindestens aber eine Fachkraft ständig anwesend sein, um die Betreuung der Bewohnerinnen und Bewohner entsprechend dem fachlichen Konzept und der Bewohnerstruktur der stationären Einrichtung sicherzustellen. Nach der Verwaltungsvorschrift des Bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege vom mit Ergänzungen vom wurde ein Nachtdienstschlüssel von einer Pflegekraft für 30 bis max. 40 Bewohnerinnen und Bewohner festgelegt. Bei der Berechnung des Anwesenheitsschlüssels werden die sog. Rüstigen grundsätzlich nicht berücksichtigt. Die Einrichtung hätte bei 87 zu berücksichtigenden Bewohnerinnen und Bewohnern Pflegekräfte mit einem Stellenanteil von 2,175 in den Nachtzeiten vorhalten müssen um den maximalen Nachtdienstschlüssel von 1 Pflegekraft für 40 Bewohnerinnen und Bewohnern zu erreichen. Diese beschäftigt nachts Pflegekräfte mit einem Stellenanteil von 2,0. Diese Überschreitung des maximalen Nachtdienstschlüssels stellt einen Mangel dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 Abs. 3 PfleWoqG i.v.m. 15 Abs. 1 Satz 3 AVPfleWoqG). III.2.3 Der Einrichtung wird empfohlen, eine weitere Pflegekraft unter Beachtung der Fachkraftpräsentz in den Nachtzeiten zu beschäftigen, um den geforderten Nachtdienstschlüssel gewährleisten zu können.

6 Seite 6 von 7 IV. Erneut festgestellte Mängel, zu denen bereits eine Beratung erfolgt ist Erneut festgestellte Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG nach bereits erfolgter Beratung über die Möglichkeit der Abstellung der Mängel, aufgrund derer eine Anordnung nach Art. 13 Abs. 1 PfleWoqG geplant ist oder eine nochmalige Beratung erfolgt. Am Tag der Überprüfung wurden in den geprüften Qualitätsbereichen keine erneuten Mängel festgestellt. V. Festgestellte erhebliche Mängel Festgestellte erhebliche Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG, aufgrund derer im Regelfall eine Anordnung nach Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG erfolgt. Am Tag der Überprüfung wurden in den geprüften Qualitätsbereichen keine erheblichen Mängel festgestellt. Dem Träger wurde mit Schreiben vom Gelegenheit gegeben, sich zu den Mängeln gem. Art. 28 Abs. 1 BayVwVfG zu äußern. Er machte von seinem Äußerungsrecht keinen Gebrauch. Die Grundsätze der Verhältnismäßigkeit und des Vertrauensschutzes wurden beachtet. Hinweise: Es wird darauf hingewiesen, dass dieser Prüfbericht auf freiwilliger Basis veröffentlicht werden kann. Nähere Informationen hierzu enthält unser Schreiben vom Falls Sie sich für eine freiwillige Veröffentlichung auf der Serviceplattform der FQA entschieden haben, haben Sie die Möglichkeit uns innerhalb eines Monats nach Zustellung des Prüfberichtes eine Gegendarstellung in elektronischer Form zu übermitteln. Die Gegendarstellung würde dann zeitgleich mit dem Prüfbericht auf der hierfür vorgesehenen Website zur Verfügung gestellt. Die Gegendarstellung darf aus datenschutzrechtlichen Gründen keine personenbezogenen Daten enthalten. Im Abschlussgespräch wurde darauf hingewiesen, dass die FQA für Fragen und Beratung gerne zur Verfügung steht. Eine Beratung über Möglichkeiten zur Abstellung der festgestellten Abweichungen erhebt keinen Anspruch auf Verbindlichkeit oder Vollständigkeit. Die Art und Weise der Umsetzung der Behebung der Abweichungen bleibt der Einrichtung bzw. dem Träger überlassen.

7 Seite 7 von 7 Die Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände in Bayern, die Regierung von Oberbayern, der Bezirk Oberbayern, das Referat für Gesundheit und Umwelt, das Sozialreferat, der MDK und die Einrichtungsleiterin haben einen Abdruck dieses Schreibens zur Kenntnisnahme erhalten. Die Kostenfestsetzung erhalten Sie in einem gesonderten Schreiben.