Seite Landeshauptstadt München Kreisverwaltungsreferat

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1 Seite Landeshauptstadt 1 von 11 München Kreisverwaltungsreferat Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat Ruppertstr. 19, München Gegen Zustellungsurkunde Caritasverband der Erzdiözese München und Freising Hirtenstr. 4 Hauptabteilung I Sicherheit und Ordnung.Gewerbe FQA/Heimaufsicht KVR-I/24 Ruppertstr München heimaufsicht.kvr@muenchen.de München Ihr Schreiben vom Ihr Zeichen Unser Zeichen Datum Vollzug des Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes (PfleWoqG); Prüfbericht gemäß PfleWoqG Träger der Einrichtung: Geprüfte Einrichtung: Caritasverband der Erzdiözese München und Freising Hirtenstr München Altenheim St. Michael Lorenz-Hagen-Weg München Sehr geehrte Damen und Herren, in Ihrer Einrichtung wurde am eine anlassbezogene Prüfung durchgeführt. Die Prüfung umfasste folgende Qualitätsbereiche: Pflege und Dokumentation Arzneimittel Personal Freiheit einschränkende Maßnahmen Verpflegung Hierzu hat die FQA für den Zeitpunkt der Prüfung folgendes festgestellt: U-Bahn: Linien U3,U6 Haltestelle Poccistraße Bus: Linien 131,152 Haltestelle Poccistraße

2 Seite 2 von 11 I. Daten zur Einrichtung Einrichtungsart Stationäre Pflegeeinrichtung Angebotene Wohnformen Vollstationäre Pflege Platzzahl gesamt: 171 davon vollstationäre Pflegeplätze: 151 davon Plätze für Rüstige: 20 Anteil an vollstationären Einzelwohnplätzen: 84,1 % Belegte Plätze: 164 Fachkraftquote (gesetzliche Mindestanforderung 50%): 50,14 % Anzahl der auszubildenden Pflege- und Betreuungsfachkräfte in der Einrichtung: 19 II. Informationen zur Einrichtung II.1 Positive Aspekte und allgemeine Informationen (Hier folgt eine kurze, prägnante Aufstellung des positiven Sachverhalts bzw. der aus Sicht der FQA hervorzuhebenden Punkte und allgemeinen Informationen über die Einrichtung; bei anlassbezogenen Prüfungen muss hierauf nicht eingegangen werden.) In der Einrichtung wurden in den Wohnbereichen 1 und 3 stichprobenartig sechs Bewohnerinnen und Bewohner anhand ihrer Pflegebedarfe und Risikofaktoren ausgewählt und befragt. Die aussagefähigen Bewohnerinnen und Bewohner äußerten sich über ihr Leben in der Einrichtung überwiegend positiv und hatten auch zu der Qualität der Mahlzeiten keine Einwände. Die gesehenen Bewohnerinnen und Bewohner wirkten gepflegt und waren ihren Gewohnheiten und Wünschen jahreszeitlich entsprechend gekleidet. Die Prozessqualität ist in vielen Bereichen verbesserungswürdig. Die eingesehenen Anamnesen entsprachen häufig nicht dem Zustand der Bewohnerinnen und Bewohner und die in den Tagesstrukturen geplanten pflegerischen Maßnahmen waren oft nicht handlungsleitend und individuell. Im Wohnbereich 1 kam es aufgrund von Mitarbeitererkrankungen im September zu vermehrten Personalausfällen, welche auch durch Zeitarbeitskräfte nur bedingt kompensiert werden konnten. Um die Erfüllung der Fachkraftquote zu überprüfen, wurde ein Abgleich des Dienstplanes mit dem Stellenplan vorgenommen. Hierzu hat sich die FQA/Heimaufsicht eine aktuelle Personalliste, sowie die aktuellen Belegungszahlen (mit Pflegeeinstufung) der Bewohnerinnen und Bewohner aushändigen lassen. Dabei wurde festgestellt, dass die rechtlich festgelegte Fachkraftquote von mindestens 50 % gemäß 15 Abs. 1 AVPfleWoqG in der Einrichtung erfüllt wird.

3 Seite 3 von 11 Seit Juli 2015 ist die Stelle der stellvertretenden Pflegedienstleitung wieder besetzt. II.2 Qualitätsentwicklung (Hier erfolgt die Darstellung der Entwicklung einzelner Qualitätsbereiche der Einrichtung über mindestens zwei turnusmäßige Überprüfungen hinweg.) Bei der Prüfung war eine deutliche Verschlechterung der Ergebnis- und Prozessqualität feststellbar. Neben einem erneuten erheblichen Mangel im Bereich Dekubitusprophylaxe bzw. Umgang mit Dekubitalgeschwüren wurde ein weiterer erheblicher Mangel im Bereich Freiheit einschränkende Maßnahmen sowie mehrere erstmalige Mängel v.a. in der Umsetzung ärztlicher Anordnungen festgestellt. III. Erstmals festgestellte Abweichungen (Mängel) Erstmals festgestellte Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG, aufgrund derer gegebenenfalls eine Mängelberatung nach Art. 12 Abs. 2 Satz 1 PfleWoqG erfolgt. III.1 III Sachverhalt: Eine Bewohnerin äußerte am , dass sie sieben Tage keinen Stuhlgang gehabt hätte. Erst nach Aufforderung der Bewohnerin wurde ihr ein Bedarfsmedikament verabreicht. Im weiteren Verlauf sind bei der Bewohnerin, die aufgrund der Einnahme mehrerer Betäubungsmittel stark obstipationsgefährdet ist, mehrfach bis zu zehn Tage keine Stuhlgänge dokumentiert. Es war weder anhand der Dokumentation noch in den Gesprächen mit den Pflegekräften nachvollziehbar, ob die ärztlich angeordneten Medikamente der Bewohnerin im Bedarfsfall verabreicht wurden. III Sachverhalt: Eine Bewohnerin sollte laut ärztlicher Anordnung bei Obstipation nach mehr als 3-4 Tagen bei Bedarf Frekaclyss zum Abführen bekommen. Einmal hat die Bewohnerin das Frekaclyss erst nach sechs Tagen ohne Stuhlgang erhalten und einmal hat die Bewohnerin ein Frekacylss erhalten, obwohl sie am Tag vorher Stuhlgang hatte. III.1.2 Eine Obstipation kann u.a. zu Unwohlsein und Bauchschmerzen führen. Ziel der Obstipationsprophylaxe ist deshalb, obstipationsgefährdeten Bewohnerinnen und Bewohnern mit pflegerischen und evtl. medikamentösen Maßnahmen eine möglichst geregelte Stuhlentleerung zu ermöglichen. Der fehlerhafte Umgang mit ärztlichen Verordnungen im Bereich der Obstipationsprophylaxe entspricht nicht dem allgemein anerkanntem Stand und stellt gemäß Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 3, 4 und 5 PfleWoqG einen Mangel dar. Der Träger ist kraft Gesetzes verpflichtet diesen abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb sicherzustellen. III.1.3 Es wird dringend angeraten, Bewohnerinnen und Bewohnern Bedarfsmedikamente entsprechend der ärztlichen Verordnung zu verabreichen. Es wird empfohlen, etwaige Abweichungen mit dem behandelnden Hausarzt abzusprechen und zu dokumentieren. Für die kor-

4 Seite 4 von 11 rekte Vergabe von Bedarfsmedikamenten zur Obstipationsprophylaxe sind nachvollziehbare Aufzeichnungen über die Stuhlhäufigkeit der betreffenden Bewohnerinnen und Bewohner zu führen. III.2 III.2.1 Sachverhalt: Eine Bewohnerin mit chronischen Schmerzen hatte im Bedarfsfall drei verschiedene Medikamente zur Gabe bei Schmerzen bzw. starken Schmerzen angeordnet. Der Bewohnerin wurde mehrmals das Medikament, welches bei Schmerzen gegeben werden sollte, bei starken Schmerzen verabreicht (und nicht das dafür verordnete stärkere Medikament). Des weiteren ist im September das fest angeordnete viermal täglich zu verabreichende Betäubungsmittel Sevredol zweimal ausgegangen. Aus diesem Grund hat die Bewohnerin an drei Tagen nur drei statt vier und an einem Tag nur eine statt vier Tabletten erhalten. Einmal hat die Bewohnerin stattdessen das für den Bedarfsfall angeordnete Fentanylpflaster erhalten. Eine Rücksprache mit dem Arzt war nicht erkennbar. Schmerzen äußerte die Bewohnerin an keinem der Tage. III.2.2 Besonders bei chronischen Schmerzen ist eine konsequente/kontinuierliche Gabe von Schmerzmedikamenten notwendig, um dauerhaft eine gute Schmerzlinderung zu erzielen. Die Gabe der ärztlich angeordneten Bedarfsmedikamente erfolgte mehrfach nicht entsprechend der ärztlichen Indikation und auch der Umgang mit betäubungsmittelhaltigen Medikamenten war nicht ordnungsgemäß. Dies stellt einen Mangel nach Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 3, 4 und 5 PfleWoqG dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen III.2.3 Der Einrichtung wird eindringlich angeraten, die Pflegekräfte im Umgang mit Arzneimitteln, insbesondere mit Betäubungsmitteln zu sensibilisieren, dass Medikamente entsprechend der ärztlichen Anordnung bei Vorliegen der entsprechenden Indikation verabreicht werden. Schnittstellen (Pflege, Arzt und Apotheke) sowie das Bestellwesen von opioidhaltigen Medikamenten sollten optimiert werden, dass für alle Bewohnerinnen und Bewohner die angeordneten Medikamente zur Vergabe vorliegen. III.3 III.3.1 Sachverhalt: Bei einer Bewohnerin wurde die Anordnung zum Wickeln der Beine bei Beinödemen am abgesetzt. Trotz fehlender ärztlicher Legitimation war dem Pflegebericht zu entnehmen, dass an mehreren Tagen nach dem Absetzen der Anordnung diese Maßnahme bei der Bewohnerin durchgeführt worden ist. Eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt war nicht erkennbar. III.3.2 Kompressionsverbände, wie das Beine Wickeln zur Thromboseprophylaxe, unterstützen den venösen Rückfluss und bedürfen einer ärztlichen Anordnung, da es bei bestimmten Erkrankungen kontraindiziert ist und eine Gefährdung darstellen kann. Die behandlungspflegerische Maßnahme wurde ohne das Vorliegen einer ärztlichen Verordnung durchgeführt. Dies stellt einen Mangel im Sinne des Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 3, 4 und 5 PfleWoqG dar. Der Träger ist kraft

5 Seite 5 von 11 Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. III.3.3 Der Einrichtung wird empfohlen, die Pflegekräfte im Umgang mit ärztlichen Anordnungen und deren Umsetzung zu sensibilisieren und zu schulen. III.4 III.4.1 Sachverhalt: Bei einer Bewohnerin lag eine ärztliche Anordnung zur Gabe von NaCl s.c. bei einer Trinkmenge von weniger als 500 ml vor. Ein Einfuhrprotokoll zur Überwachung der Trinkmenge und Gabe der s.c. Infusion im Bedarfsfall wurde nicht geführt. Weder im Gespräch noch anhand der Dokumentation war ersichtlich, dass die Bewohnerin die Infusion im Bedarfsfall bekommen hat. III.4.2 Besonders alte Menschen sind aufgrund eines verminderten Durstgefühls dehydratationsgefährdet. Eine zu geringe Flüssigkeitszufuhr aufgrund eines verminderten Durstgefühls kann zu unerwünschten Folgen führen, wie zunehmende Verwirrtheit, Obstipation und Schwäche. Die Interventionen zur Dehydratationsprophylaxe und im Umgang mit ärztlichen Anordnungen waren fachlich nicht korrekt. Dies stellt einen Mangel i.s.d. Art.3 Abs.2 Nr.1, 3, 4 und 5 PfleWoqG dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. III.4.3 Es wird empfohlen, Infusionen zur Flüssigkeitssubstitution nach ärztlicher Anordnung zu verabreichen und nachvollziehbar zu dokumentieren. Einfuhrbilanzen sind kontinuierlich zu führen, um entsprechend der ärztlichen Verordnung handeln zu können. III.5 III.5.1 Sachverhalt: Bei einer Bewohnerin lag eine ärztliche Anordnung zur Gabe von Furosemid 40 mg bei zunehmenden Beinödemen vor. Am , am sowie am wurde der Bewohnerin das Medikament verabreicht. An zwei Tagen wurde der Bedarf mit zwei Tabletten Furosemid sogar gänzlich ausgeschöpft. III.5.2 Die vorliegende ärztliche Anordnung zur Gabe ausschwemmender Medikamente ist für Pflegekräfte nicht umsetzbar, da sie eine eindeutige ärztliche Indikation erfordert. Die Entscheidung, wann das Medikament zu verabreichen ist, ist eine rein ärztliche Maßnahme und darf somit von Pflegekräften nicht durchgeführt werden. Dies stellt einen Mangel im Sinne des Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 3, 4 und 5 PfleWoqG dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. III.5.3 Der Einrichtung wird empfohlen, die Pflegekräfte im Umgang mit ärztlichen Anordnungen und deren Umsetzung zu sensibilisieren und zu schulen.

6 Seite 6 von 11 III.6 III.6.1 Sachverhalt: Eine gerontopsychiatrisch stark beeinträchtigte Bewohnerin, die während der Prüfung durch permanentes Mama -Rufen im Aufenthaltsbereich auffiel, saß um Uhr vor ihrem unberührten Frühstück ohne hierbei Hilfe zu bekommen. Auf direkte Ansprache und die Frage, ob sie hungrig sei, antwortete die Bewohnerin prompt und adäquat, dass sie Hunger hätte. Im Gespräch mit der Pflegefachkraft beschrieb diese das Verhalten der Bewohnerin und Maßnahmen im Umgang mit dem herausfordernden Verhalten. Sie äußerte, dass die Bewohnerin zumindest kurzzeitig auf die Anwesenheit oder Ansprache durch Personal positiv reagiere, dann aber wieder Mama rufen würde. Gerontopsychiatrische pflegerische Maßnahmen im Umgang mit dem herausfordernden Verhalten waren in Ansätzen mit Schlagworten geplant: Einzelgespräche, Alltagsbegleiterin... und passive Teilnahme an Gruppenangeboten. In der Zeit von sind lediglich vier Betreuungsangebote durch die Einrichtung dokumentiert, auf welche die Bewohnerin großteils positiv reagiert hat. Im Gespräch und anhand der Dokumentation war festzustellen, dass der Bewohnerin immer mehr Psychopharmaka sowohl als Fest- als auch als Bedarfsmedikation bei psychischer Erregung zur Beruhigung angeordnet und gegeben wurden, mit der Nebenwirkung einer vermehrten Schläfrigkeit am Tage. Die Pflegekraft schilderte, dass die laut Pflegeplanung sehr gesellige Bewohnerin aufgrund der hohen Dosis an Psychopharmaka tagsüber häufig müde sei und viel schlafen würde. Aus diesem Grund gestalte sich die orale Nahrungsaufnahme problematisch und die Bewohnerin nehme oral nicht ausreichend Flüssigkeit und Nahrung zu sich. Sie erhält deshalb laut ärztlicher Anordnung zusätzlich 500 ml Sondenkost und 2 x 500 ml Wasser über PEG. III.6.2 Der überwiegende Umgang mit dem herausfordernden Verhalten, wie z.b. anhaltendem Schreien, über eine hochdosierte Gabe von Psychopharmaka kann gerade bei älteren Menschen zu schwerwiegenden Einschränkungen und gesundheitlichen Folgen, wie z.b. Müdigkeit, Benommenheit, Muskelschwäche und Appetitverlust führen, ohne dass eine anhaltende Besserung sichtbar würde. Dagegen kann die ausschließliche Behandlung über häufige Gaben von Psychopharmaka zu einer vermehrten Pflegebedürftigkeit und zu einem Verlust an Lebensqualität führen. So führte die häufig beschriebene Müdigkeit zu Einschränkungen im Bereich einer der wesentlichsten Komponenten der Lebensqualität, der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Das Angebot einer oralen Nahrungsaufnahme war durch die häufige Schläfrigkeit, aufgrund der Psychopharmakagaben, oft nicht durchführbar, sodass die zu einer oralen Ernährung fähige Bewohnerin häufig über eine PEG durch eine Sondenkost zusätzlich ernährt wurde. Die Bewohnerin kam somit oft nicht in den Genuss der Anregung des Appetits über die Sinne durch den Geschmack, den Duft und das Aussehen der Speisen. Auch die Art der Hilfestellung beim Essenanreichen, wie z.b. langes Sitzenlassen vor einer Mahlzeit ohne pflegerische Begleitung, kann eine negative Auswirkung auf den Appetit und zu einem Verlust an Lebensfreude führen. Weder im Gespräch mit der Pflegekraft noch in der Dokumentation war erkennbar, dass eine Auseinandersetzung mit dieser speziellen und hochkomplexen Pflegesituation zur Förderung der Lebensqualität der Bewohnerin unter Berücksichtigung ihrer Bedürfnisse stattgefunden hatte. Der pflegerische Umgang mit der Betroffenen wies auf fehlende Kenntnisse im Bereich des gerontopsychiatrischen Basiswissens hin. Dies stellt einen Mangel im Sinne des Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 3 und 4 Pfle- WoqG dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. III.6.3 Der Einrichtung wird eindringlich empfohlen, die Pflegekräfte im Umgang mit herausfordernden Verhaltensweisen zu schulen. Es wird weiter empfohlen, für gefährdete Bewohnerinnen

7 Seite 7 von 11 und Bewohner im Sinne einer geplanten Pflege individuelle Maßnahmen zur Sicherstellung einer bedürfnisorientierten und bedarfsgerechten Ernährung als wichtigen Faktor zum Erhalt der Lebensqualität anzubieten. Auch auf die Notwendigkeit von Fallbesprechungen wurde hingewiesen. III.6.4 Die Einrichtung brachte in der Stellungnahme vom vor, dass sie bezogen auf gerontopsychiatrisches Basiswissen bei der Versorgung der Bewohnerin adäquat gehandelt habe. Aus Sicht der FQA waren jedoch im Umgang mit dem herausfordernden Verhalten der Bewohnerin kaum pflegerische Interventionen und Betreuungsangebote zur Beruhigung der Bewohnerin nachvollziehbar. Stattdessen wurde meist das Bedarfsmedikament Tavor bei Unruhe verabreicht, worauf die Bewohnerin mit Müdigkeit reagierte, was somit zum Verlust an Lebensqualität führte. Deshalb ist der Umgang mit dem herausfordernden Verhalten weiterhin als Mangel zu bewerten. III.7 Qualitätsbereich: Arzneimittel III.7.1 Sachverhalt: Bei fünf Bewohnerinnen und Bewohnern wurden die ärztlich verordneten Bedarfsmedikamente nicht vorgehalten. III.7.2 Der Umgang mit Bedarfsmedikamenten war fachlich nicht korrekt, da Bewohnerinnen und Bewohnern im Bedarfsfall das notwendige Medikament nicht unverzüglich hätten erhalten können. Der Träger ist kraft Gesetztes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 3 und 5 PfleWoqG). III.7.3 Der Einrichtung wird empfohlen, ärztlich angeordnete Medikamente vorzuhalten. IV. Erneut festgestellte Mängel, zu denen bereits eine Beratung erfolgt ist Erneut festgestellte Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG nach bereits erfolgter Beratung über die Möglichkeit der Abstellung der Mängel, aufgrund derer eine Anordnung nach Art. 13 Abs. 1 PfleWoqG geplant ist oder eine nochmalige Beratung erfolgt. Am Tag der Überprüfung wurden in den geprüften Qualitätsbereichen keine erneuten Mängel festgestellt. V. Festgestellte erhebliche Mängel Festgestellte erhebliche Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG, aufgrund derer im Regelfall eine Anordnung nach Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG erfolgt. V.1 V.1.1 Sachverhalt: Eine Bewohnerin hat in der Einrichtung mehrere Dekubitalgeschwüre ent-

8 Seite 8 von 11 wickelt. Bei der Bewohnerin wurden trotz ihres bestehenden Dekubitusrisikos und wiederholt dokumentierter Rötungen sowie Blasenbildung an den Fersen und auch Rötungen am Steiß/Gesäß keine ausreichenden fachlich geeigneten Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe geplant und durchgeführt. Erst am , vier Wochen nach Dokumentation der ersten Blasenbildung und Entstehung zwei weiterer Wunden, sind pflegerische Maßnahmen in Form von Druckentlastung zur Dekubitusprophylaxe und zur Vermeidung einer Verschlechterung der Wunde erkennbar. Unterstützende Hilfsmittel im Rollstuhl und im Bett waren nicht vorhanden. Mehrere ärztlich angeordnete Verbandswechsel wurden nicht durchgehend korrekt umgesetzt. Zum Teil erfolgte eine Wundversorgung ohne entsprechende ärztliche Legitimation. Aufgrund der nicht bzw. nicht ausreichend geführten Dokumentation war der Heilungsverlauf der Hautschädigungen nicht nachvollziehbar sowie die aktuelle Wundsituation nicht ersichtlich. Eine Wunddokumentation erfolgte erst ab V.1.2 Körperliche Schäden, wie z.b. Wunden bzw. im Vorfeld entstandene Rötungen, welche durch Druckeinwirkung entstehen, sind größtmöglich zu vermeiden, da diese Hautschäden für den jeweils Betroffenen immer eine erhebliche Beeinträchtigung und Gefährdung des Allgemeinzustandes bedeuten. Wunden führen, u.a. durch Schmerz und mögliche Einschränkung der Mobilität zu erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität der Betroffenen. Ein Dekubitalgeschwür ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes, das überwiegend durch eine Minderdurchblutung der Haut bei fehlender Druckentlastung unter Berücksichtigung der individuellen Druckverweildauer entsteht. Pflege nach allgemein anerkanntem Stand geht davon aus, dass das Auftreten eines Dekubitus weitgehend verhindert werden kann. Darauf aufbauend sind den Bedürfnissen der Betroffenen angepasste Maßnahmen nach allgemein anerkanntem Stand fachlicher Erkenntnisse zu entwickeln und Aufzeichnungen, wie z.b. individuelle Bewegungspläne, zu führen. Weiterhin ist die Notwendigkeit und die individuelle Eignung druckverteilender Hilfsmittel zu beurteilen und die Hilfsmittel korrekt anzuwenden. Ein wesentliches Ziel der Pflege in enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten ist es, den Heilungsverlauf entstandener Dekubitalgeschwüre soweit möglich zu fördern. Hierzu ist eine enge Kommunikation zwischen den Pflegekräften und dem behandelnden Arzt, eine Wundversorgung entsprechend der ärztlichen Anordnung und als Basis eine aussagekräftige Beschreibung des Wundzustandes notwendig. Neben der Evaluation der Effektivität der prophylaktischen Maßnahmen in von der Entwicklung des Hautzustandes abhängigen individuellen Rhythmen sind Abweichungen bei der Durchführung der geplanten Maßnahmen mit entsprechender bewohnerorientierter Begründung zu dokumentieren. Durch unzureichende Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe hat die Bewohnerin einen Schaden erlitten. Durch nicht ausreichende Maßnahmen im Umgang mit den Wunden haben sich diese verschlechtert und die Bewohnerin war von einer weiteren Verschlechterung ihrer Wunden bedroht. Dies stellt einen erheblichen Mangel im Sinne des Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 3 und 4 PfleWoqG dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten erheblichen Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. V.1.3 Folgende Anordnung wurde erlassen: Ab Zustellung dieses Bescheids sind für alle Bewohnerinnen und Bewohner, bei welchen eine Dekubitusgefahr besteht, fachlich angemessene Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe zur Vermeidung von Hautschädigungen zu planen und umzusetzen. Weiterhin sind für alle Bewohnerinnen und Bewohner, bei welchen ein Dekubitalgeschwür vorliegt, Maßnahmen zur Unterstützung des Heilungsverlaufs bzw. zur Vermeidung einer Verschlechterung des jeweiligen Dekubitalgeschwürs gemäß allgemein anerkanntem Stand fachlicher Erkenntnisse zu planen und umzusetzen. Über die geplanten und umge-

9 Seite 9 von 11 setzten Maßnahmen sind in der Pflegedokumentation lückenlose Aufzeichnungen (z.b. Lagerungspläne) zu führen. Ebenso sind Veränderungen und Abweichungen hinsichtlich der Planung und der Umsetzung zu dokumentieren. Der Einrichtung wird eindringlich empfohlen, die Pflegekräfte im Bereich der Dekubitusprophylaxe und im Umgang mit bereits vorliegenden Dekubitualgeschwüren zu sensibilisieren. Die Mitarbeiter sollten sensibilisiert werden ärztliche Anordnungen umzusetzen. Des weiteren sollte eine Schulung im Bereich Wundbeschreibung erfolgen. Der Heilungsverlauf der Hautschädigungen sollte nachvollziehbar sowie die aktuelle Wundsituation ersichtlich sein. V.2 Qualitätsbereich: Freiheit einschränkende Maßnahmen V Sachverhalt: Eine Bewohnerin sollte laut ärztlicher Anordnung bei Schlaflosigkeit/ psychischer Übererregung eine Tablette Pipamperon 40mg erhalten. An insgesamt sechs Tagen wurde jeweils eine Bedarfsmedikationsgabe dokumentiert, weil die Bewohnerin das Haus verlassen wollte. Eine richterliche Legitimation über die Gabe des Psychopharmaka, um die Bewohnerin am Verlassen des Hauses zu hindern, lag nicht vor. Das Problem der Unruhe bzw. eine Weglauftendenz war in der Pflegeanamnese nicht beschrieben. In den oben genannten Fällen wurden keine pflegerischen Alternativmaßnahmen, wie z.b. validierende Gespräche, beschrieben und ergriffen, um die Bewohnerin zu beruhigen. V Sachverhalt: Der selben Bewohnerin wurde am ein Transponderarmband angelegt, welches ein Signal sendet, wenn die Bewohnerin das Haus verlässt. Durch dieses Signal werden die Pflegekräfte verständigt und können die Bewohnerin zurückbegleiten. Die laut ärztlicher Diagnose, an Demenz erkrankte Bewohnerin war nicht in der Lage den Sinn und Zweck dieses Transponders zu verstehen. Am war im Pflegebericht zu lesen, dass die Bewohnerin immer wieder fragt, wie sie das Armband entfernen könnte. Am Prüfungstag konnte die Bewohnerin, auf die Nachfrage der FQA, nicht gezielt antworten, welchen Zweck der Sender hat, den sie trägt. Wörtlich sagte sie das haben die mir verpasst. Eine richterliche Legitimation für das Verwenden eines elektronischen Bewegungsmelders lag nicht vor. V.2.2 Unter Freiheit einschränkenden Maßnahmen werden nicht nur mechanische Maßnahmen, wie Bettenseitenteile etc. definiert, sondern auch medikamentöse Eingriffe in Form von Psychopharmaka zur Ruhigstellung, die in die Bewegungsfreiheit einer Person eingreifen. Das oben gegebene Bedarfsmedikament wurde im Zusammenhang mit gezeigtem unerwünschtem Bewegungsverhalten der Bewohnerin mehrmals verabreicht. Die Psychopharmakagabe hatte somit einen Freiheit entziehenden Charakter. Auch das angewendete Funksystem, das die Bewohnerin nicht haben möchte, welches Alarm schlägt, wenn die Bewohnerin das Haus verlassen will, zählt zu den besagten Freiheit einschränkenden Maßnahmen. Eine richterliche Legitimation für diese folgenschweren Eingriffe in die persönliche Freiheit der Bewohnerin lag nicht vor ( 1906 Abs. 4 i.v.m. Abs. 1 BGB). Die Betroffene wurde durch diese Maßnahmen in ihrer Freiheit eingeschränkt und hat einen Schaden erlitten. Diese Sachverhalte sind als erhebliche Mängel zu bewerten. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, die festgestellten erheblichen Mängel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 2, 3 und 4 PfleWoqG).

10 Seite 10 von 11 V.2.3 Der Einrichtung wird dringend angeraten, die Pflegekräfte im sensiblen Umgang mit Psychopharmakagabe im Spannungsfeld zu Freiheit einschränkende Maßnahmen zu sensibilisieren. Im Weiteren wird auf die Notwendigkeit des pflegerischen Umgangs mit herausfordernden Verhaltensweisen hingewiesen. Die Entwicklung und Anwendung von Alternativmaßnahmen sollte Freiheit einschränkenden Maßnahmen vorausgehen. Soweit die Anwendung von FeM nicht vermeidbar ist, muss eine richterliche Genehmigung eingeholt werden. Des weiteren wird der Einrichtung empfohlen die Pflegekräfte allgemein zum Thema Freiheit einschränkenden Maßnahmen zu schulen, denn auch elektronische Funksysteme müssen, wenn sie dazu dienen, die Bewohnerinnen und Bewohner am Verlassen des Hauses zu hindern, richterlich genehmigt werden. Eine Beratung über die Möglichkeiten zur Abstellung der festgestellten Abweichungen erhebt keinen Anspruch auf Verbindlichkeit und Vollständigkeit. Die Art und Weise der Umsetzung der Behebung der Abweichungen bleibt der Einrichtung bzw. dem Träger überlassen.) Der Träger wurde mit Schreiben vom Gelegenheit gegeben, sich zu den festgestellten Mängeln gem. Art. 28 Abs. 1 BayVwVfG zu äußern. Mit Schreiben vom machte der Träger davon Gebrauch. Die Ausführungen wurden gewürdigt und berücksichtigt. Die Grundsätze der Verhältnismäßigkeit und des Vertrauensschutzes wurden beachtet. Hinweise: Es wird darauf hingewiesen, dass dieser Prüfbericht auf freiwilliger Basis veröffentlicht werden kann. Nähere Informationen hierzu enthält unser Schreiben vom Falls Sie sich für eine freiwillige Veröffentlichung auf der Serviceplattform der FQA entschieden haben, haben Sie die Möglichkeit uns innerhalb eines Monats nach Zustellung des Prüfberichtes eine Gegendarstellung in elektronischer Form zu übermitteln. Die Gegendarstellung würde dann zeitgleich mit dem Prüfbericht auf der hierfür vorgesehenen Website zur Verfügung gestellt. Die Gegendarstellung darf aus datenschutzrechtlichen Gründen keine personenbezogenen Daten enthalten. Im Abschlussgespräch wurde darauf hingewiesen, dass die FQA für Fragen und Beratung gerne zur Verfügung steht. Die Einrichtung, die Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände in Bayern, die Regierung von Oberbayern, der Bezirk Oberbayern, das Referat für Gesundheit und Umwelt, das Sozialreferat und der MDK haben einen Abdruck dieses Schreibens zur Kenntnisnahme erhalten. Die Kostenfestsetzung erhalten Sie in einem gesonderten Schreiben. Rechtsbehelfsbelehrung: Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach seiner Bekanntgabe entweder Widerspruch (siehe 1.) eingelegt oder unmittelbar Klage erhoben werden (siehe 2.).

11 Seite 11 von Wenn Widerspruch eingelegt wird: Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift bei der Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat, Ruppertstr. 19, München einzulegen. Er kann auch elektronisch mit einer qualifizierten elektronischen Signatur nach dem Signaturgesetz versehen unter der Adresse eingelegt werden. Sollte über den Widerspruch ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht entschieden werden, so kann Klage bei dem Bayerischen Verwaltungsgericht in München, Postanschrift: Postfach , München, Hausanschrift: Bayerstraße 30, München, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle dieses Gerichts erhoben werden. Die Klage kann nicht vor Ablauf von drei Monaten seit der Einlegung des Widerspruchs erhoben werden, außer wenn wegen besonderer Umstände des Falles eine kürzere Frist geboten ist. Die Klage muss den Kläger, die Beklagte (Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat) und den Gegenstand des Klagebegehrens bezeichnen und soll einen bestimmten Antrag enthalten. Die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel sollen angegeben, der angefochtene Bescheid soll in Urschrift oder in Abschrift beigefügt werden. Der Klage und allen Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden. 2. Wenn unmittelbar Klage erhoben wird: Die Klage ist bei dem Bayerischen Verwaltungsgericht in München Postanschrift: Postfach , München Hausanschrift: Bayerstraße 30, München schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle dieses Gerichts zu erheben. Die Klage muss den Kläger, die Beklagte (Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat) und den Gegenstand des Klagebegehrens bezeichnen und soll einen bestimmten Antrag enthalten. Die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel sollen angegeben, der angefochtene Bescheid soll in Urschrift oder in Abschrift beigefügt werden. Der Klage und allen Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden. Hinweise zur Rechtsbehelfsbelehrung: - Durch das Gesetz zur Änderung des Gesetzes zur Ausführung der Verwaltungsgerichtsordnung vom 22.Juni 2007 (GVBl S. 390) wurde im Bereich des Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes ein fakultatives Widerspruchsverfahren eingeführt, das eine Wahlmöglichkeit eröffnet zwischen Widerspruchseinlegung und unmittelbarer Klageerhebung. - Ein elektronisch eingelegter Widerspruch muss mit einer qualifizierten elektronischen Signatur nach dem Signaturgesetz versehen sein. Eine elektronische Widerspruchseinlegung ohne qualifizierte elektronische Signatur ist unzulässig. - Eine Klageerhebung in elektronischer Form ist unzulässig. - Kraft Bundesrechts ist in Prozessverfahren vor den Verwaltungsgerichten seit 1. Juli 2004 grundsätzlich ein Gebührenvorschuss zu entrichten.