Die Unversicherten: Strukturen zum Umgang mit Patienten ohne Krankenversicherungsschutz

Transkript

1 Die Unversicherten: Strukturen zum Umgang mit Patienten ohne Krankenversicherungsschutz Vortrag im Rahmen des DVSG Bundeskongress am in Münster

2 Übersicht und Leistungsanspruch bei Patienten ohne Krankenversicherungsschutz 3 Quelle: Ingo Neupert

3 5 Relevante Rechtsgrundlagen bei der Betreuung von Patienten ohne Krankenversicherungsschutz! SGB I: Allgemeiner Teil! SGB II: Grundsicherung für Arbeitssuchende! SGB III: Arbeitsförderung! SGB V: Gesetzliche Krankenversicherung! SGB VII: Gesetzliche Unfallversicherung! SGB X: Verwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz! SGB XII: Sozialhilfe! OEG: Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten! IfSG: Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen! AsylbLG: Asylbewerberleistungsgesetz! AufenthG: Gesetz über den Aufenthalt, die Erwerbstätigkeit und die Integration von Ausländern im Bundesgebiet! AVV: Allgemeine Verwaltungsvorschriften zum Aufenthaltsgesetz! FreizügG/EU: Gesetz über die allgemeine Freizügigkeit von Unionsbürgern! EFA: Europäisches Fürsorgeabkommen! VO (EG) 883/04: Verordnung des Europäischen Parlaments und des Rates zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit! VVG: Gesetz über den Versicherungsvertrag! VAG: Gesetz über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen

4 Interne und Externe Schnittstellen! Ärztlicher Dienst! Pflege! Stationssekretärin! Casemanagement! Administrative Aufnahme! Patientenmanagement/ Abrechnung! Buchhaltung! Mahnwesen/Inkasso Medizincontrolling! Medizincontrolling! Interner Dolmetscher GRV/KVR! Gesetzliche KV! Private KV! Gesetzliche RV! Berufsgenossenschaften! JobCenter! Arbeitsagentur! Sozialamt! Überörtliche Sozialhilfeträger! Ausländeramt! Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (BAMF)! Gesundheitsamt! Auslands KV! Botschaften/Konsulate! Externe Dolmetscher 5

5 Das Konzept Umgang mit Patienten ohne Kostenträger am UK Essen Ausgangsalge:! Zuständigkeiten innerhalb des Sozialdienstes nach Fachabteilungen! Standardmäßiger Sozialhilfeantrag bei jedem Unversicherten! keine explizites Dokumentationswesen! kaum bis keine Refinanzierung Merkmale der Konzeption:! Zentralisierung der Zuständigkeit innerhalb des Sozialdienstes! Etablierung einer Clearingstelle! Engere Verzahnung mit der Abteilung Patientenmanagement/Abrechnung! Aufbau eines Dokumentations- und Berichtswesens! Aufbau von Netzwerken zu externen Stellen 5 Umsetzung:! Ende 2013: Konzeptionsentwicklung! 2014: Umsetzung als Projektphase! 2015: Entscheidung zur dauerhaften Implementierung durch Klinikvorstand und Erweiterung auf die Kinderklinik

6 Dokumentation der Fälle, Tätigkeiten und Behandlungskosten 4

7 Auswertung zur Verteilung innerhalb der Klinik Quelle: UK Essen Betrachtungszeitraum: 1. bis 3. Quartal 2015 Gesamtanzahl: 129 Patienten 5

8 Dokumentation zum Status der Patienten DE Codierung Legende Leistungsanspruch in Deutschland EU Aus EU-Staaten Nicht-EU Aus Nicht-EU-Staaten Ohne Ohne Aufenthaltsstatus 7

9 Auswertung zum Status der Patienten Quelle: UK Essen Betrachtungszeitraum: 1. bis 3. Quartal 2015 Gesamtanzahl: 129 Patienten 10

10 Dokumentation der Intervention/Maßnahme des Sozialdienstes Codierung Legende 9 A Erstantrag JobCenter (SGB II) B Folgeantrag JobCenter (SGB II) C Sozialhilfe/Nothelfer (SGB XII) D Familienversicherung (SGB V) E Freiwillige Mitgliedschaft (SGB V) F PKV (Probleme mit Versicherungsstatus) G EU-Auslandsabkommen H Asylbewerber (bereits registriert) I Asylbewerber (Elektive Behandlungskosten vorab beantragt) J Asylbewerber (Neuantrag, bisher Illegal) K Kostenträger vorhanden und recherchiert L Auslandskrankenversicherung M Opfer einer Gewalttat/Haftpflicht N Selbstzahler (Kosten vorab bezahlt aber höher) O Kein Kostenträger gefunden

11 Auswertung zur Intervention/Maßnahme des Sozialdienstes Quelle: UK Essen Betrachtungszeitraum: 1. bis 3. Quartal 2015 Gesamtanzahl: 129 Patienten 10

12 Auswertung zur Erlössituation Quelle: UK Essen Betrachtungszeitraum 2014 Betrachtungszeitraum 1. bis 3. Quartal 2015 Patientenanzahl 87 Patienten 129 Patienten Patientenanteil Nicht erzielte Erlöse Patientenanteil Erzielte Erlöse 35,6 % 55,8 % 64,4 % 44,2 % Behandlungskosten , ,42 Nicht erzielte Erlöse , ,44 Erzielte Erlöse , ,98 Jahres-Brutto 1 VK Sozialarbeit (EG 9, Stufe 3): ca

13 Auswertung zu den Nicht erzielten Erlösen nach Status Quelle: UK Essen Betrachtungszeitraum: 1. bis 3. Quartal 2015 Gesamtanzahl: 129 Patienten

14 Auswertung zu den erzielten Erlösen nach Intervention Quelle: UK Essen Betrachtungszeitraum: 1. bis 3. Quartal 2015 Gesamtanzahl: 129 Patienten 10

15 Internes Marketing: Jahresbericht UK Essen 2014 Oberziel, Leitbild, Qualitätspolitik Strategische Ziele, Mittelfristige Qualitätspolitik Quelle: UK Essen Jahresbericht Ingo Neupert

16 Rechtsgrundlage des Leistungsanspruchs zur Krankenbehandlung von Asylbewerbern! Eingeschränkter Leistungsanspruch nach Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)! bei akuter Erkrankung und akuten Schmerzzuständen ( 4 AsylbLG)! Regelbehandlung im Rahmen der Schwangerschaft ( 4 AsylbLG)! Sonstige Leistungen, wenn zur Sicherung der Gesundheit unerlässlich ( 6 AsylbLG)! Nachweis der Notfallindikation! Kostenübernahme erst nach vorheriger Prüfung durch Kostenträger! Je nach Phase des Asylverfahrens unterschiedliche Kostenträger 9

17 Erstellung einer Übersicht zur stationären und ambulanten Behandlung von Asylbewerbern Asylbewerber aus einer Zentralen Erstaufnahmeeinrichtung (ZEA) des Landes NRW Asylbewerber zugewiesen nach Essen Asylbewerber zugewiesen auf eine andere Kommune Ausländer (nicht EU) ohne Asylantrag und Aufenthaltsstatus, Illegale Ausländer NoEallpaGent Behandlungsart Kostenträger ElekGver PaGent Erforderliche Dokumente: 1. Bescheinigung über die Meldung als Asylsuchender (BüMA) der ZEA 2. Ärztl. NoEallbescheinigung durch Klinikarzt (medico) NoEallbehandlung Bezirksregierung Arnsberg Erforderliche Dokumente: 1. Bescheinigung über die Meldung als Asylsuchender (BüMA) der ZEA 2. Krankenbehandlungs-schein Erforderliche Dokumente: 1. AufenthaltsgestaGung zur Durchführung des Asylverfahrens 2. Ärztl. NoEallbescheinigung durch Klinikarzt (medico) NoEallbehandlung Sozialamt Essen Oberziel, Leitbild, Kommune Qualitätspolitik Erforderliche Dokumente: 1. AufenthaltsgestaGung zur Durchführung des Asylverfahrens 2. Kostenzusage des Sozialamts Essen 3. Bei ambulanter Behandlung zusätzlich: Überweisung des niedergelassenen Arztes Erforderliche Dokumente: 1. AufenthaltsgestaGung zur Durchführung des Asylverfahrens 2. Ärztl. NoEallbescheinigung durch Klinikarzt (medico) 3. Ärztl. Begründung warum Behandlung nicht in der zugewiesenen Kommune erfolgen kann NoEallbehandlung Sozialamt der zugewiesenen Erforderliche Dokumente: 1. AufenthaltsgestaGung zur Durchführung des Asylverfahrens 2. Kostenzusage des Sozialamts der zugewiesenen Kommune 3. Bei ambulanter Behandlung zusätzlich: Überweisung des niedergelassenen Arztes Erforderliche Dokumente: 1. Ausweisdokumente, wenn vorhanden 2. Meldebescheinigung, wenn vorhanden 3. Ärztl. NoEallbescheinigung durch Klinikarzt (medico) NoEallbehandlung Ggf. Sozialamt Essen Einschaltung des Sozialdienstes Behandlungsart Kostenträger Reguläre Behandlung Bezirksregierung Arnsberg Reguläre Behandlung Sozialamt Essen Reguläre Behandlung Sozialamt der zugewiesenen Kommune Keine Behandlung, Verweis an ZEA zur Klärung des Status oder Einschaltung des Sozialdienstes Quelle: UK Essen 23

18 Übersicht der erforderlichen Dokumente zur Ansicht Bescheinigung über die Meldung als Asylsuchender (BüMA) der ZEA Krankenbehandlungsschein Aufenthaltsgestattung zur Durchführung des Asylverfahrens Quelle: UK Essen 10

19 Aufbau einer klinikinternen Hotline Für Rückfragen und Unklarheiten bei der Behandlung von Asylbewerbern und Flüchtlingen wurde eine Hotline am UKE eingerichtet. Oberziel, Leitbild, Qualitätspolitik Die interne Hotline ist täglich (auch am Wochenende) ab in der Zeit von 07:00 Uhr - 22:00 Uhr besetzt und erreichbar unter der Telefonnummer:

20 Integration in ein Fortbildungskonzept zur aktuellen Flüchtlingssituation

21 In der Entwicklung 10! Version Notfall und Elektiver Patient! Übersetzung in 11 Sprachen

22 Der Sozialfond am UK Essen

23 Zukünftige Fragestellungen! Flächeneckende Umsetzung der Elektronischen Gesundheitskarte egk für Asylbewerber! Mehrerlösausgleich und Mehrleistungsabschlag finden keine Anwendung bei Asylbewerbern (vgl. KGNW-Rundschreiben Nr. 426/2015 vom )! Umsetzung zum vermehrt erforderlichen Splitting der Fallpauschale (BSG, Urteil vom , B 8 SO 9/13 R, Rz. 32)! Kosten-Nutzen-Analyse zur Geltendmachung des Nothelfers ( 25 SGB XII) gegenüber dem Sozialhilfeträger (BSG, Urteil vom , B 8 SO 9/13 R, Rz. 31)! Entwicklung einer Kooperationsvereinbarung mit dem Kommunalen Sozialhilfeträger! Aufbau eines Clearingverfahrens mit ausländischen Krankenkassen innerhalb der EU! Etablierung der klinikinternen Hotline als Regelleistung bei Patienten mit unklarem Versicherungsstatus 10

24 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kontaktdaten Ingo Neupert Universitätsklinikum Essen Hufeland Str Essen Telefon: Mail: