KryptogenerSchlaganfall

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1 Medizinische Klinik und Poliklinik I Kardiologie Direktor: Prof. Dr. med. S. Massberg KryptogenerSchlaganfall StrategieauskardiologischerSicht Reza Wakili Update Kardiologie 2014 Klinikum Innenstadt Mittwoch, 12. November 2014

2 Schlaganfall - kryptogen Ein kryptogener ischämischer Schlaganfall wird nach den TOAST-Kriterien angenommen wenn andere Ursachen wie eine kardiale Emboliequelle, eine Makroangiopathie, ein lakunärer Infarkt oder eine andere Schlaganfallätiologie nicht nachgewiesen werden konnten. Das neue Konzept des Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS) umfasst eine operationale Definition anhand der bildgebenden Diagnostik mit Ausschluss von lakunären Infarkten. Außerdem müssen durch Ultraschall, CTA oder MRA hämodynamisch relevante Stenosen der hirnversorgenden Gefäße im Gefäßgebiet des aktuellen Infarkts ausgeschlossen werden. Die minimale kardiale Diagnostik zum Ausschluss von Vorhofflimmern ist ein 24-Stunden-Holter-Monitoring.

3 Schlaganfall - kryptogen Ein kryptogener ischämischer Schlaganfall wird nach den TOAST-Kriterien angenommen wenn andere Ursachen wie eine kardiale Emboliequelle, eine Makroangiopathie, ein lakunärer Infarkt oder eine andere Schlaganfallätiologie nicht nachgewiesen werden konnten. Das neue Konzept des Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS) umfasst eine operationale Definition anhand der bildgebenden Diagnostik mit Ausschluss von lakunären Infarkten. Außerdem müssen durch Ultraschall, CTA oder MRA hämodynamisch relevante Stenosen der hirnversorgenden Gefäße im Gefäßgebiet des aktuellen Infarkts ausgeschlossen werden. Die minimale kardiale Diagnostik zum Ausschluss von Vorhofflimmern ist ein 24-Stunden-Holter-Monitoring.

4 Therapie-Empfehlung Guidelines Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie gemeinsam mit der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG) Sekundärpävention - nichtkardiale Emboliequelle ASS Eine orale Antikoagulation nach einer TIA oder einem ischämischen Schlaganfall ist nicht besser wirksam als die Gabe von ASS und kann daher nicht empfohlen werden (A). Bei einer nachgewiesenen Dissektion der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien sollte eine vorübergehende Antikoagulation für ca. 6 Monate erfolgen (C). Eine Überlegenheit gegenüber der Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern ist allerdings nicht belegt. Bei nachgewiesenem Protein-C-, -S- oder Antithrombin-Mangel sowie homozygoter Faktor-V- (Leiden)-Mutation sollte eine dauerhafte orale Antikoagulation bei jüngeren Patienten mit ansonsten kryptogener Schlaganfallursache erfolgen (C). Sekundärprävention - Offenes Foramen ovale (PFO) Bei Patienten mit alleinigem PFO, gleich welcher Größe, und erstem zerebralen ischämischen Ereignis erfolgt eine Prophylaxe mit ASS (100 mg) (B). Kommt es zu einem Rezidiv unter ASS oder besteht ein PFO mit Vorhofseptumaneurysma (ASA), wird eine orale Antikoagulation mit einer INR von 2,0-3,0 für mindestens 2 Jahre empfohlen (C). Kommt es zu einem weiteren Rezidiv oder bestehen Kontraindikationen für eine orale Antikoagulation, kann ein interventioneller PFO-Verschluss (Schirmverschluss) in Erwägung gezogen werden (C).

5 Hintergrund Marcumar bei ischämischen Schlaganfall bringt nichts, außer mehr Blutungen Mohr et al. NEJM 2001

6 Hintergrund Mohr et al. NEJM 2001

7 Hintergrund Kryptogener Schlaganfall Vielleicht doch eine Ursache, die einer Antikoagulationstherapie zugänglich ist z.b. die oft verdächtigte paradoxe Embolie bei PFO?

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9 PFO-Verschluss Studien Carroll et al. NEJM 2013 Respect Trial (n=980, mean 2.6 years FU, age a) Composite of non-fatal and fatal recurrent ischemic stroke or Beide early Studien death after konnten randomization trotz eines ( 30d): Trends keine Überlegenheit des PFO- Verschlusses im Vergleich zu einer Leitlinien-gerechten Therapie 1.8% 3.3% nachweisen. Auch die vorangegangene CLOSURE Studie ergab keine Überlegenheit des PFO Verschlusses. Meier et al. NEJM 2013 PC Trial (n=414, mean 4.5 years FU, age <60 a) Composite of death, non-fatal stroke, TIA or peripheral embolism: Mögliche Erklärung? 5.2% 2.5%

10 Vorhofflimmern? I V1 II V2 III V3 avr V4 avl V5 avf V6

11 Vorhofflimmern? 1.) Patients at risk: ASSERT Studie Healy J et al., NEJM 2012

12 Vorhofflimmern bei kryptogenem Schlaganfall? 2.) Patienten nach kryptogenem Schlaganfall (CRYSTAL-AF Studie): Patienten mit kryptogenem Schlaganfall haben wohl doch häufig asymptomatisches Vorhofflimmern Sanna et al., NEJM 2014

13 Schlaganfall - kryptogen Ein kryptogener ischämischer Schlaganfall wird nach den TOAST-Kriterien angenommen wenn andere Ursachen wie eine kardiale Emboliequelle, eine Makroangiopathie, ein lakunärer Infarkt oder eine andere Schlaganfallätiologie nicht nachgewiesen werden konnten. Das neue Konzept des Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS) umfasst eine operationale Definition anhand der bildgebenden Diagnostik mit Ausschluss von lakunären Infarkten. Außerdem müssen durch Ultraschall, CTA oder MRA hämodynamisch relevante Stenosen der hirnversorgenden Gefäße im Gefäßgebiet des aktuellen Infarkts ausgeschlossen werden. Die minimale kardiale Diagnostik zum Ausschluss von Vorhofflimmern ist ein 24-Stunden- Holter-Monitoring.

14 Welche Möglichkeiten gibt es Vorhofflimmern zu diagnostizieren? 12-Kanal-EKG 7 Tage LZ EKG Langzeit-EKG Schrittmacher

15 Rolle der Event Recorder / Implantable loop recorder ILR Kleiner Eingriff in Lokalanästhesie Kontinuierliche Rhythmusüberwachung ~3 Jahre Batterielaufzeit Möglichkeit des Telemonitorings Daten müssen durch Arzt validiert werden Bringt das denn was?

16 Vergleich zwischen kontinuierlicher und intermittierender EKG Kontrolle Ziegler P et al., Heart Rhythm 2006

17 Vergleich zwischen kontinuierlicher und intermittierender EKG Kontrolle Insgesamt zeigt sich, dass eine intermittierende EKG Kontrolle niemals die Sensitivität einer kontinuierlicher Rhythmusüberwachung gewährleisten kann! Daher ist es gut möglich, dass auch beim kryptogenem Schlaganfall bisher nicht detektiertes sog. asymptomatisches Vorhofflimmern zu einem gewissen Teil zur Schlaganfallgenese beiträgt. Da gilt ausnahmsweise nicht: Wer viel misst, misst viel Mist Konsequenzen? Camm AJ et al., Am. J Cardiol. 2012

18 Da die meisten Schlaganfälle, welche die ESUS-Kriterien erfüllen, wahrscheinlich embolischer Natur sind, ist eine randomisierte Sekundärpräventionsstudie mit neuen oralen Antikoagulanzien versus Thrombozytenfunktionshemmern gerechtfertigt. Potentielle Rolle für die NOACs / DOACs?

19 Rhythmusmonitoring für Patienten mit stattgehabten kryptogenem Schlaganfall? Patienten mit Z.n. kryptogenen Schlaganfall (+/- PFO) Ausschluss von Plaques Bei jungen Patienten mit großem PFO mit shunt, Tauchsportlern oder typischer Anamnese (TVT) NOACs - Pros: Relativ niedriges Blutungsrisiko (ähnlich wie ausführliche ASS) Diskussion PFO-Verschluss Schutz vor TVT Schutz Faktor vor Xa-Inhibitor LAA Thrombus (Protektion vor TVT und VHF-assoziiertem Schlaganfall) + -> alle Optionen weiter offen Event Recorder Thrombozytenaggregationshemmung- Cons: 1(-3) Jahre Kein Schutz vor VHF-ass. Schlaganfall Kein adäquater Schutz vor TVT Detektion von VHF Keine Detektion von VHF PFO Verschluss - Cons: Invasive Prozedur Kein Schutz vor VHF-ass. Schlaganfall Erschwerte Ablationstherapie von möglichem VHF in der Zukunft Fortführung der OAK Re-Evaluation der Therapie Kein ASS Kein PFO Verschluss

20 Zusammenfassung 1.) Eine kontinuierliche bzw. intensivierte Rhythmusüberwachung bei Patienten nach kryptogenem Schlaganfall erscheint sinnvoll, um asymptomatisches Vorhofflimmern zu entdecken und dann bei Bedarf auch zu therapieren (Sekundärprävention) 2.) Für Patienten mit impl. Devices erscheint per se eine kontinuierliche Kontrolle der atrialen Arrhythmien sinnvoll (am besten in Verbindung mit Telemonitoring) (Primärprävention) 3.) Ggf. nehmen hier die NOACs/DOACs in der Zukunft hier eine wichtige Rolle ein (relativ niedrigeres Blutungsrisiko bei guter Schlaganfall- und Thromboembolie- Prophylaxe) 4.) Der PFO Verschluss bleibt weiterhin eine Option (wahrscheinlich v.a. nach wirklichem Ausschluss von Vorhofflimmern)

21 Vielen Dank!

22 Homepage: Prof. Dr. med. Stefan Kääb Klinikum der Ludwig-Maximilians Universität Med. Klinik und Poliklinik I, Campus Grosshadern

23 Bei Patienten mit entsprechendem Risikoprofil und implantierten Device (Schrittmacher oder ICD) empfiehlt sich sicherlich die Aktivierung von einem Homemonitoring-System zur frühen Detektion von Vorhofflimmern. Bei Patienten mit unklaren Palpitationen und einer entsprechenden kardiovaskuläre Co-Morbidität kann ggf. die Implantation eines Event Recorders in Betracht gezogen werden, um frühzeitig Vorhofflimmern zu diagnostizieren und zeitnah eine Therapie einzuleiten

24 Insgesamt zeigt sich, dass eine intermittierende EKG Kontrolle niemals die Sensitivität einer kontinuierlicher Rhythmusüberwachung gewährleisten kann! Da gilt ausnahmsweise nicht: Wer viel misst, misst viel Mist Ziegler P et al., Heart Rhythm 2006

25 Hintergrund - Vorarbeiten Mas et al. NEJM 2001

26 Frage: Potentielle Rolle für die neuen bzw. direkten oralen Antikoagulanzien beim kryptogenen Schlaganfall basierend auf dem relativ hohen Anteil von silent AF in einem solchen Kollektiv?

27 Hintergrund Apixaban (AVEROES) Apixaban erscheint wirksamer als ASS bezgl. Prävention eines Schlaganfalls in einem VHF Kollektiv bei äquivalentem Blutungsrisiko Connolly et al. NEJM 2011

28 ARISTOTLE Studie (Apixaban): Outcome und Blutungskomplikationen Apixaban erscheint wirksamer als Warfarin bezgl. Prävention eines Schlaganfalls in einem VHF Kollektiv bei signifikant geringerem Blutungsrisiko Insgesamt RR um 31% in Apixaban- Gruppe vs. Warfarin Granger et al. NEJM 2011

29 Hintergrund - Apixaban Apixaban erscheint wirksamer zur Prophylaxe einer VTE bzw. VTE-assoziiertem Tod bei gering erhöhtem Blutungsrisiko (major kein Unterschied) vs. Placebo Agnelli et al. NEJM 2012

30 Wie viel Vorhofflimmern ist eigentlich gefährlich? Gibt es Unterschiede? Daten von Patienten mit implantierten Devices (SM, ICD, CRT) - Schlaganfallrisiko in Relation zur (täglichen) Vorhofflimmer-Last: - ASSERT trial: VHF Episoden >6 min -> 2,5 faches Risiko für Schlaganfall Diese Daten weisen darauf hin, dass es bei paroxysmalem Vorhofflimmern - Glotzer et al: Atriale Arrhythmien >5 min -> erhöhte VHF Inzidenz -> 2,79 faches Risiko - Capucci eine Korrelation et al: VHF der Episoden Vorhofflimmerdauer >1 Tag -> 3,1 faches zum Schlaganfallrisiko Risiko gibt. - Botto Es existiert et al: Patienten bisher mit jedoch der Diagnose weder eine par. detaillierte VHF oder genaue 1.) ohne Episoden Risiko 0,6% / Jahr (CHADS 2 score 0,1 und 2) Risikostratifizierung noch eine klare Evidenz für einen Antikoagulations- 2.) Assoziation der VHF Dauer mit dem Schlaganfallrisiko (in Kombi mit CHADS 2 score) - Glotzer Therapienutzen et al /TRENDS in diesen trial: Median Patientenkollektiv 5,5h, >5,5h -> basierend 2,4 faches auf Risiko der detektierten im Vgl. zu < 5,5h - Shanmugam VHF Daueret al (CRT Patienten): VHF >3,8h erhöhte Event Rate Insgesamt: Patienten mit Episoden <5-6 min wurden in diesen Studien als VHF-frei gewertet und hatten konsistent ein niedrigeres Risiko Camm AJ et al., Am. J Cardiol. 2012

31 Bedeutung von Vorhofflimmern Sechs Millionen Menschen in Europa Schlaganfall-Risiko steigt um das Fünffache Verantwortlich für ca. 15% der Schlaganfälle Schlaganfall ist schwerer, führt zu einer größeren Beeinträchtigung und zu einem schlechteren Langzeitergebnis Lifetime risk of atrial fibrillation People aged 40 years and older have a 1 in 4 remaining lifetime risk of developing AF Framingham Heart Study, 2004

32 Für welche Sachverhalte ist ein Rhythmusmonitoring wichtig bzw. relevant? 3.) Patienten mit Vorhofflimmern und mit Rhythmus-Kontrollierender Therapie (z.b. nach Ablation) mit der häufigen Frage: Herr Doktor kann ich meine Blutverdünnung jetzt absetzen? Da gilt grundsätzlich die Regel: Antikoagulation erfolgt entsprechend dem CHADS 2 - bzw CHADS-Vasc score Sollte sich der Patient jedoch, nach ausführlicher Aufklärung über Risiko / Nutzen, aus individuellen Gründen gegen eine OAK entscheiden, wird zumindest die Implantation eines Event Recorders (mit Telemonitoring) zur kontinuierlichen Rhythmuskontrolle empfohlen.