Häuslicher Zwang schützt Medizin, hilh Recht?

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1 Abschlusstagung des Projekts ReduFix ambulant Häuslicher Zwang schützt Medizin, hilh Recht? Doris Bredthauer FH Frankfurt am Main Thomas Klie, EH Freiburg

2 Zwang? Medizin Zwang in der Medizin in welcher Weise ein Thema für die ÄrzteschaH? Recht Zwang und Recht: Schutz vor und LegiYmaYon von Eingriffen in Menschen- und Grundrechte

3 Zwang in der Häuslichkeit Medizin Medizinische IntervenYonen als Zwang Psychopharmaka / Medikamente Fixierung SchutzauHrag und Fürsorgepflicht SelbstbesYmmungsrechte des PaYenten? Verhältnismässigkeit? Recht Schutz der Familie Staatliche Ingerenz RechaerYgung Hilfe und Schutz

4 FeM als Zwangsmassnahmen Medizin TherapeuYsch indiziert? RouYnierter Schutz? Risiken und Gefahren? AlternaYven? Recht Von der habeas corpus akte bis zu 1906 BGB Ungleichbehandlung: InsYtuYon und Häuslichkeit

5 Schutz vor Zwang Wege der Medizin Ansprechen Verstehen Ursachen behandeln AlternaYven aufzeigen Aushandeln Best pracyce PrävenYon! Miiel des Rechts Wahrnehmen ThemaYsieren Verhindern SankYonieren LegiYmieren

6 Hilfe Medizin Kann sie was sie können sollte? Welche Ziele? Eminenz stai Evidenz? Fachlich gerechaerygt? Recht Hilfreiches Recht Hilfloses Recht Mit Recht fixiert?

7 Desiderate Medizin QualifikaYon Bewusstsein KommunikaYon Aullärung Leitlinien, Standards PaYent als Experte Umgang mit Recht Recht Rechtskenntnisse PidL Ausbildungsinhalte Rechtspraxis Varianz Infrastruktur Commitment Rechtslage De lege lata De lege ferenda

8 Die Lehren aus Redufix ambulant Medizin Macht reflekyeren GesellschaHliche Verantwortung annehmen Weichen stellen Recht

9 Zwang in der Medizin Heilbehandlung oder and. ärztliche Maßnahme Gegen den erklärten Willen einer Person Gegen den Widerstand einer Person Gegen den mutmasslichen / natürlichen Willen einer Person (Verhalten / Biografie) Arten Freiheitseinschränkung /- entziehung Unterbringung / Zwangseinweisung Unterbringungsähnliche Maßnahmen Zwangsbehandlung Verletzung der körperlichen Integrität, z.b. durch Medikamente (insbesondere bei älteren pflegebedürhigen Menschen!) 1906, Abs. 1,4 BGB, Hoffmann/Klie 2012, SAMW 2005)

10 Verhältnismässigkeit Erhebliche Selbst- oder Fremdgefährdung / Gefahr des erheblichen gesundheitlichen Schadens Maßnahme geeignet, um gewünschten gesundheitlichen Erfolg herbeizuführen Gefahren für die Gesundheit nicht auf weniger einschneidende Art abwendbar Abb. aus: Hubbe P, 2006

11 FeM - rechtlich legiymiert aber fachlich begründbar?... Wohl ( 1901, 1906 BGB)?.Erhebliche Gesundheitsgefahr? Erforderlich? Verhältnismäßig? Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse? (SGB V, XI, Heimgesetzte) Wirksam? Risiko, Schaden? Kosten/Nutzen?

12 NegaYve Folgen von FeM Sturzbedingte Verletzungsgefahr Fordernde Verhaltensweisen Fixierung Direkte Folgen: Verletzungen, Stress, Tod Indirekte Schäden: Mobilität Verhaltensauffälligkeiten Psychopharmaka werden gegeben bzw. erhöht Angehörige, Personal: Schuldgefühle Arbeitszufriedenheit Burn-Out Allgemeinzustand Lebensqualität Tod Sturzgefährdung Nahrungs-,Flüssigkeitsaufnahme Kontrakturen, Dekubitus, Pneumonie Evans et al. (2002): Systematic Review, Joanna Briggs Institute; Sailas E & Fenton M: Cochrane Systematic Review 2000; Testad et al 2005, Pellfolk et al 2010, Koczy et al (2011); Berzlanovich 2007, Mohsenian 2002, BfArm 2004

13 Chemische Fixierung? Psychopharmaka Psychopharmaka mit potentiell freiheitsentziehender Wirkung z. B.: Neuroleptika Psychopharmaka ohne potentiell freiheitsentziehende Wirkung z.b.: i.d.r. Antidepressiva Therapiewirkung ohne Einschränkung d. körperl. Freiheit Einschränkung d. körperlichen Bewegungsfreiheit als Nebenwirkung Einschränkung d. körperlichen Bewegungsfreiheit intendiert ohne therapeutische Indikation beabsichtigt unbeabsichtigt Einwilligung Patient / Bevollmächtigter/ Betreuer BGB 1904 Einwilligung Patient Gerichtsbeschluss / Bevollmächtigter/ Betreuer BGB 1906 (4) Nicht genehmigungsfähig Rechtlich erforderliche Legitimation Einwilligung Patient / Bevollmächtigter/ Betreuer Modif. nach Prof. Dr. jur. Thomas Klie 2009

14 Gruppendiskussion Ärzteaussagen (Bspe.) Blutdruckmedikamente haben durchaus auch freiheitsbeschränkende Effekte, gerade, wenn sie in einer besymmten Höhe dosiert werden" " dass ich ihn dadurch [durch die Gabe einer SchlaHableie für die Nacht; d. Verf.] nachts ans Bei fessele weiß ich nicht, ob ich das so sehen darf" " es [die weit verbreitete Gabe von sedierenden Medikamenten; d. Verf.] ist eben schaurig. Und es ist schaurig so sehr, dass auch, obwohl so viele Leute das bekommen es eben offensichtlich keinem, der damit beteiligt ist, das Problem so ganz entgeht. Und deshalb sehr viele das auch ausdrücklich hier [in der postalischen Befragung, d. Verf.] sogar unter dem Aspekt der Freiheitsbeschränkung dann doch erwähnen."

15 FehlmedikaYon im Alter: Bsp. Psychopharmaka Häufig zu wenig, zu viel, falsche Indikation, zulange Altersuntaugliche Medikamente Wechselwirkungen Nebe nwirkungen Typische Nebenwirkungen: - Neurologisch (Stürze, Harnverhalt Schluckstörung) - Kardiovaskulär (RR, Kollaps, Arrythmie) - Kognitiv-zerebral (Sedation, Verwirrtheit, Unruhe, Halluzinationen) Unsachgemässe Verabreichung, Lagerung, etc. Schlüsselfunktion: Pflegefachkräfte, Betreuer!! Wer ist der richtige Arzt?

16 PotenYell inadäquate MedikaYon im Alter: Die PRISCUS - Liste 2010: Generell ungeeignete Psychopharmaka für ältere Menschen (65 + ), Beispiele: Thioridazin Melleril Levomepromazin Neurocil Promethazin* Atosil AmitrypYlin Saroten Doxepin Aponal FluoxeYn FlucYn Flurazepam Dalmadorm Diazepam Valium u.a. langwirksame Benzodiazepine Dosisabhängig : Haloperidol Haldol > 2 mg Lorazepam Tavor > 2mg, Oxazepam Adumbran > 60 mg, Zolpidem SYlnox >5mg Zopiclon Ximovan > 3,75 mg Holt, Schmiedl et Thürmann (2010): Die Priscus-Liste DÄB 31-32: u und s. auch Beers-Kriterien, Update n. Fick et al (2003) Arch Intern Med 163

17 IndikaYonen für Psychopharmaka bei Demenz Ausreichend bis gute Evidenz für AnYdepressiva bei depressiver SymptomaYk Ausreichende Evidenz für AnYpsychoYka für die Zielsymptome psychoysche SymptomaYk (Wahn, HalluzinaYonen) und schwere Aggressivität), aber keine Evidenz für unspezifische Verhaltenssymptome - dafür Evidenz für erhöhte Mortalität und schwere Nebenwirkungen! Benzodiapezine nur bei speziellen IndikaYonen und kurzfrisyge Gabe Ausreichende Evidenz für AnYdemenYva zur Behandlung von BPSD, insbesondere bei Lewy- body- Demenz Bains J et al. (2002) The Cochrane Database of Systematic Reviews ( Antidepressants) Baillard C, Waite J (2006): The Cochrane Database of Systematic Reviews (Atypical antipsychotics) Wild R ((2006): The Cochrane Database of Systematic Reviews (Cholinesterase-Inhibitors)

18 Aktuelle Standards und Leitlinien: Sturzgefahr Kurz- und Langfassung abrufbar unter:

19 Aktuelle Empfehlungen und Leitlinien: Demenz und Herausforderndes Verhalten Rahmenempfehlungen (2006) (abrufbar unter: IQWiG-Review (2009) abrufbar unter: S3-Leitlinie (2009) abrufbar unter: DEGAM-Leitlinie (2008) abrufbar unter:

20 Algorithmus: Umgang mit fordernden Verhaltenweisen Forderndes Verhalten Problemanalyse (Verhaltensdiagnostik) Was? Wie? Für wen? Warum? Wann? Was half? Abklärung und Behandlung möglicher Ursachen: Delir, Depression, Infekt, Schmerzen, Harnverhalt, Medikamentennebenwirkungen, Soziales / Räumliches Umfeld, etc. Nicht-medikamentöse Maßnahmen - + MONITORING Depressive- od. Angst-Symptome? nein ja Moderne Antidepressiva, (Benzo) Psychotische Symptome oder schwere Aggressivität? nein ja Ford. Verhalten besteht fort und geht einher mit hohem Leidensdruck für Betroffene und/oder Umwelt (Atypische) höherpotente Neuroleptika, (Benzo) Acetylcholinesterasehemmer, Niederpotente Neuroleptika und Alternative Psychopharmaka MONITORING : EPS? Sedation? Dosisreduktion, Absetzversuche! Bredthauer D (2006) MMW-Fortschr. Med. (51/52), modifiziert n. Sink KM et al (2005) JAMA 293(5)

21 Wohnraumanpassung und Hilfsmiielversorgung Behinderungen kompensieren Sicherheit gewährleisten Selbständigkeit und Autonomie fördern Anregen und die Sinne skmulieren Das Selbstwertgefühl und Vertrauen erhöhen IdenKtät erhöhen Freiheit maximieren OrienKerung geben und verstehbar sein AkKvieren Eigene Zusammenstellung Arbeitsgruppe Redufix ambulant Schwierige Pflege: Fixierung ist keine Lösung Abschlusstagung ReduFix ambulant Projekt ReduFix ambulant 28. März 2012 Frankfurt/Main

22 IndikaYonen von FeM (?) SomaYscher Bereich: NoaallsituaYonen mit vitaler Gefährdung, Psychiatrischer Bereich: NoaallsituaYonen mit schwerer Selbst- oder Fremdgefährdung Geriatrischer Bereich: ulyma rayo Gesundheit o. Sicherheit in erheblichem Maße durch Verhalten gefährdet und Verhalten nicht auf behebbare Ursachen zurückführbar und AlternaYven haben versagt oder sind nicht möglich Medizinisch-ethische Richtlinien der Schweizer Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW 2004 und 2005); herunterzuladen unter: letzter Abruf

23 Bredthauer D (2006) MMW-Fortschr. Med. (51/52)

24 Bsp. Psychopharmaka und Stürze OR (95% CI) Psychopharmaka ges. 1,7 (1,52 1,97) NeurolepYka 1,5 (1,25 1,79) SedaYva/HypnoYka 1,5 (1,40 170) AnYdepressiva (incl. TZA) 1,7 (1,4 1,95) AnxiolyYka (kurz+lang) 1,5 (1,23 1,77 Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME (1999): Drugs and falls in oder poeple: a systematic review and meta-analysis. I. Psychotropic drugs. JAGS 47(1):30-9

25 Chemische FeM ReduFix ambulant Borgloh et al. 2011, eigene Erhebung ReduFix ambulant