Sicher gefesselt statt frei in Würde Was ist mehr wert? Wer entscheidet? Was ist Recht? Gibt es Alternativen? Mögliche Auswege aus

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1 Freiheitsentziehende Maßnahmen: Was sind freiheitsentziehende Maßnahmen? Sicher gefesselt statt frei in Würde Synonyma: Freiheitsbeschränkende Maßnahmen Unterbringungsähnliche Maßnahmen Bewegungseinschränkende Maßnahmen Fixierungen Was ist mehr wert? Wer entscheidet? Was ist Recht? Gibt es Alternativen? Mögliche Auswege aus einem vermeintlichen Dilemma Prof. Dr. Doris Bredthauer Fachhochschule Frankfurt/Main Ethik-Forum, Bethesda-Krankenhaus Stuttgart Geschlossene Tür Bettgitter Fixierungen i.e.s. ( körpernah ): - Gurte (Rumpf, Fuß/Arm) - Tischsteckbrett - Leibchen, Bandagen etc. Medikamente Sensibilisierung Definition körpernahe Fixierung Vorrichtungen, Materialien oder Gegenstände, die am oder in der Nähe des Körpers einer Person angebracht werden und sich von dieser nicht leicht entfernen oder kontrollieren lassen und die körperliche Bewegungsfreiheit einschränken oder in der Absicht verwendet werden, willkürliche Positionswechsel und/oder den Zugriff auf den eigenen Körper zu verhindern. The Joanna Briggs Institute, 2002 Wie häufig ist das Problem? Fixierungsdauer bei fixierten demenzerkrankten gerontopsychiatrischen Patienten (n=29) PRÄVALENZ von freiheitsentziehenden Maßnahmen International Pflegeheim: % (The Joanna Briggs Institute, 2002) Akutkrankenhaus: 3 25 % (The Joanna Briggs Institute, 2002) Stationäre Geriatrie: 24% (Karlsson et al., 1998) Deutschland Pflegeheim: 29 41% (incl. Bettgitter) (Klie & Pfundstein, 2002; Becker et al., 2003) Stationäre Gerontopsychiatrie: % (Hirsch et al. 1992, Kranzhoff et Hirsch 1997) 30% (Inzidenz) (Bredthauer et al., 2005) Anzahl der Patienten % 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1-2 Tage 3-6 Tage 7-13 Tage Fixierungsdauer in Stunden Bredthauer Tage Anzahl der Patienten % 40% 30% 20% 10% Fixierungsdauer in Tagen Beobachtungszeitraum pro Patient: 18 Tage 0% 2-4 Std. 4-8 Std Std Std. Std. Std. 1

2 Häufigste Begründungen für Fixierungen (Gerontopsychiatrie) % Risikogruppe für Fixierungen Alte Menschen mit: Psychomotorische Unruhe/ Umtriebigkeit/ Rastlosigkeit Kognitiver Beeinträchtigung oder Demenz Sturzgefährung/ Gang-/ Transferunsicherheit Verbale u./o. körperliche Aggressivität n = 60 Einschränkung der Mobilität Pflegebedürftigkeit und Inkontinenz Sonde/ Infusion/ BDK Suizidalität fordernden Verhaltensweisen Andere Verhaltensinventar modif. n. Weyerer Bredthauer 2002 (The Joanna Briggs Institute, 2002; Bredthauer et al., 2005, DeSantis 1997) Demenz: Risikofaktor Alter Bickel (2003) in: Förstl: Lehrbuch der Gerontopsychiatrie und psychotherapie Wer wird die pflegen?? Ethisches Dilemma was ist das Wohl? Schutz vor Stürzen und sturzbedingten Verletzungen ( Fürsorgepflicht ) versus Anspruch auf Förderung von Mobilität und Autonomie sowie Wahrung des Grundrecht des Menschen auf persönliche Freiheit 2

3 Freiheitsentziehende Maßnahmen stellen einen schweren Eingriff in die persönlichen Grundrechte eines Menschen dar. dürfen nur auf der Grundlage eines förmlichen Gesetzes angewendet werden. bedürfen hinsichtlich Zulässigkeit und Fortdauer einer richterlichen Entscheidung. (Art. 2, Abs. 2 GG) (Rechtswirksame!) Einwilligung des Patienten (Vorsicht!) Öffentliches (Landes-)Recht: 3 UbG >Selbst- u.fremdgefährdung Rechtliche Grundlagen Ziviles (Bundes-)Recht: 70 FGG, Grundl BGB =Betreuungsgesetz > Selbstgefährdung StGB; StPO; Bundesseuchengesetz; Gesetz zur Bekämpfung v. Geschlechtskrankheiten; Ausländergesetz Rechtfertigender Notstand gem. 34 StGB z.b. einseitige Vorschriften und Gesetze, mangelhafte Qualifizierung von Personal, mangelhafter Personalschlüsse strukturelle (indirekte) Gewaltdreieck Gewalt personale (direkte) z..b. Mißhandlung, Vernachlässigung, freiheitsentziehende Maßnahmen, Nahrungsrestriktion kulturelle (metadirekte) z.b. Religiösmoralische Wertvorstellungen von Schuld/Scham, neg. Bild vom Alter in der Gesellschaft, somatisch orientierte Sichtweise in der Medizin (nach Galtung 1993; Hirsch 1997) Fragestellung? Sind Fixierungsmaßnahmen wirklich ein adäquates Mittel - um vor Stürzen und Verletzungen zu schützen? - im Umgang mit Verhaltensauffälligkeiten? Stand des Wissens Risiken von Fixierungen 1. Fixierte Menschen: Stürze ( ) Ernsthafte sturzbedingte Verletzungen 2. Fixierungsreduktion: Verletzungsrisiko 3. Keine Studie zeigt positiven Effekt von Fixierungen 4. Daten über negative Folgen (Verletzungen, Stress) alarmierend (Joanna Briggs Institut, 2002) Direkte Verletzungen (Strangulationen, Lazerationen, Tod) Gequältsein, psychischer Stress Fordernde Verhaltensweisen Mobilitätsverlust Medizinische Komplikationen (Dekubitus, Kontrakturen, Pneumonie etc) 3

4 Süddeutsche Zeitung, Negativspirale Fixierung Sturzbedingte Verletzungsgefahr Fordernde Verhaltensweise Fixierung Autonomieverlust Stress, Gegenwehr Direkte Verletzungen Mobilität Verhaltensstörung Angehörige, Personal: Schuldgefühle Arbeitszufriedenheit Allgemeinzustand Lebensqualität (Tod) Fazit Fixierungen sind nach heutigem Stand des Wissens kein adäquates Mittel um vor sturzbedingten Verletzungen zu schützen im Umgang mit fordernden Verhaltensweisen. Psychopharmaka werden gegeben bzw. erhöht Nebenwirkungen kommen hinzu: Sturzgefährdung Medizin. Komplikationen 4

5 Weltweit: Joanna Briggs Institut, 2002 Empfehlungen Fixierungen sind letzte Alternative in der Kette der Behandlungsmöglichkeiten von Sturzgefährdung und forderndem Verhalten. - Der potentielle Nutzen muss höher sein als der mögliche Schaden - Die minimalste Variante sollte eingesetzt werden - Die Dauer sollte begrenzt sein - Die Notwendigkeit der Maßnahmen muss regelmäßig überprüft werden Ratschläge - Die Anwendung muss fachkundig erfolgen - Ein kontinuierliche Beobachtung der fixierten Bewohner ist notwendig - Alle Mitarbeiter müssen in deren korrekten Gebrauch geschult sein und in Deutschland?: Aktuell noch kein juristisch bindender nationaler fachlicher Standard, aber: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Sicherheitsrichtlinien Institutionseigene Richtlinien und Handlungsanweisungen/Pflegestandards DED-Handlungsempfehlungen BGH-Gerichtsurteile vom und Expertenstandard Sturzpropyhlaxe (DNQP) Qualitätsniveau Mobilität u. Sicherheit (Buko-QS) Heimgesetz Rechtliches Niemandsland: häuslicher Bereich! Der Entscheidungsprozess 1. Analyse der Situation ( Problemanalyse ) 2. Einschätzung der Alternativen 3. Maßnahmeplan 4. Treffen der Entscheidung: informed consent 5. Durchführung der Maßnahme 6. Beobachtung und Evaluation Problemanalyse / Assessment Forderndes Verhalten (z.b. Unruhe od. Weglaufdrang ): Mögliche Grundbedürfnisse Was ist der Grund für die Fixierung? Wo liegen die Risiken einer Fixierung/Nicht-Fixerung / möglicher Alternativen? Welche (behandelbare?) medizinische Ursache kann die Sturzgefahr / das Verhalten (mit)bedingen? Wie genau sieht das Problem aus? Für wen liegt ein Problem vor? Schmerzen / Unwohlsein Ausscheidung Hunger / Durst! Bewegungsdrang (Autonomie) Zugehörigkeit / Geborgenheit (Abhängigkeit) Welche Maßnahmen wurden bisher versucht 3 months 5

6 Forderndes Verhalten (z.b. Unruhe ): Mögliche Ursachen Problemfeld Psychopharmaka im Alter Infekt / Fieber Blutzucker-Entgleisung Exsikkose Schilddrüsenfunktionsstörung Parkinson-Syndrom Medikamente somatisch Depression Delir Suchterkrankung (Benzo-, Alkoholentzugssymptomatik) Wahnhafte Störung, Halluzinose, Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis psychiatrisch Häufig zu wenig, zu viel, falsche Indikation Wechselwirkungen Nebenwirkungen Typische Nebenwirkungen: - Neurologisch (Schlucken, Stürze) - Kardiovaskulär (RR, Kollaps, Arrythmie) - Kognitiv-zerebral (Sedation, Verwirrtheit, Unruhe, Halluzinationen) Ärztliche Überprüfung (möglichst durch gerontopsychiatrisch erfahrenen Arzt) Verhaltens diagnostik 1. Auslösendes Ereignis: - Wo und wann? - Was ging voraus? - Wer / bei wem? 2. Genaue Betrachtung des Verhaltens: - Was und wie genau? so präzise wie möglich - Vorzeichen? - Wie lange? - Für wen ein Problem? 3. Welche Konsequenzen hatte das Verhalten? -Kontakt? - Erfolgreiche /-lose Interventionen? - Effekt von Psychopharmaka? - Reizabschirmung? - Effekt von Fixierung? Der Entscheidungsprozess 1. Analyse der Situation ( Problemanalyse ) 2. Einschätzung der Alternativen 3. Maßnahmeplan 4. Treffen der Entscheidung: informed consent 5. Durchführung der Maßnahme 6. Beobachtung und Evaluation Alternative Interventionen ( Drei-Ebenen-Modell ) Interventionen: Je nach individuellem Risiko Umgebung Ziele: Fixierung Sturzbedingte Verletzungen Verhaltensstörungen Psychopharmaka Patient Pflegende 6

7 Handlungsempfehlungen: 1. Umgebungsebene Psychosoziale Ebene: Milieu Sinnvolle tagesstrukturierende Beschäftigungsangebote, Nachtcafé Bürgerschaftliches Engagement, Ehrenamtliche Kreative Lösungen (z.b. Bodenpflege, Snoezelraum ) Offene, freundlich-einladende Gemeinschaftsräume Architektonisch-bauliche Maßnahmen: Bewegungsspielraum (z.b. Rundgänge) Anregung (z.b. Garten) Sicherung und Schutz (Haltegriffe, visuelle Barrieren) Beleuchtung Wohnraumanpassung (Technische) Hilfsmittel: Sensoren Alarmsysteme Höhenverstellbare Betten Transferhilfen Autonomie fördern - Freiheit maximieren As much visual information as possible lots of light Barrierefreie Bewegungsmöglichkeit Wandern (24h-protokol, Gradmann Haus, Stuttgart, 2003) Endlosweg 7

8 Schutz und Sicherheit gewährleisten: Versteckte Türen Barrieren Wohnraumanpassung Unnötige Sinnvolle z.b. Treppen: Geländer Beläge Beleuchtung Orientierung Kontraste 8

9 Beschilderung Good signage with multiple cues Lichtsensoren: Orientierung, Sicherheit Fa. Altenburger, Beleuchtungssysteme Sensoren und Alarmsysteme Handlungsempfehlungen: 2. Pflegende/Betreuende Autonomie, Schutz und Sicherheit Grundhaltung! Bedürfnis- bzw. person-orientierte Pflege Bezugspflege (auch ambulant!) Arbeitsorganisation: - Risikomodule (z.b. Spaziergang) - Kleingruppen (z.b. Singen) Nutzen von Entlastungsangeboten: Betreuungsgruppen, Tagesstätte, Kurzzeitpflege Fallbesprechungen, Supervision; Angehörigengruppen Fortbildung (z.b. Validation; Sturzprophylaxe) Handlungsempfehlungen: 3. Patientenebene I a) Präventiver Umgang mit fordernden Verhaltensweisen: Risiko-Module Kleingruppen Kommunikationsregeln spezielle Techniken (z.b.validation, Snoezelen) Biographiearbeit Musiktherapie, Basale Stimulation Kreativitität! Krankhaftes Symptom oder bedeutsame Mitteilung? Jedes Verhalten ist Kommunikation Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt (P.Watzlawick) Herausforderndes Verhalten in der Interaktion mit der Umwelt verstehbar (als Re aktion)? 9

10 Umgang mit fordernden Verhaltenweisen Forderndes Verhalten Abklärung und Behandlung möglicher Ursachen: Delir, Depression, Schmerzen, Harnverhalt, SD, BZ, RR, Medikamentennebenwirkungen, Soziales Umfeld, etc. Problemanalyse (Verhaltensdiagnostik) Was? Wie? Für wen? Warum? Wann? Was half? Nicht-medikamentöse Maßnahmen - + Monitoring, Evaluation Depressive- od. Angst-Symptome? ja KDA aktuell nein Moderne Antidepressiva, (Benzo) Schwere psychotische Symptome oder Aggressivität? ja nein Ford. Verhalten besteht fort Alternative Psychopharmaka z.b. Valproat Acetylcholinesterasehemmer? (Atypische) Neuroleptika, (Benzo) Monitoring : EPS? Sedation? Dosisreduktion, Absetzversuche Modifiziert n. Sink KM et al (2005) JAMA 293(5) Handlungsempfehlungen: 3. Patientenebene II b) Individuelle Sturzprophylaxe: Kraft- u. Balancetraining Hilfsmitteleinsatz, technische Hilfen Ausreichende Bewegungsmöglichkeit Inkontinenz-Management Sehhilfen DNQP-Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege Schuhe Wirksame Interventionen Schulung der Mitarbeiter Kraft- und Balancetraining Sichere Umgebung Angepasste Hilfsmittel Einsatz von Hüftprotektoren Wichtig: Mobilität soll gefördert werden! nicht empfohlen: Fixierungen! Kein Fersenhalt Keine seitliche Stabilität 10

11 Alternative Fußbekleidung Hüftprotektoren ( Sturzhelm für die Hüfte ) Verbandsschuhe ABS Socken können Ausrutschen verhindern warme Füsse Wohlbefinden? Angehörigenmaß-nahme Neu: Softprotektor Sensormatten Dünn (Optik!) Neue Form (Hufeisen) Polster weich und flexibel Vorteile: Bequem im Sitzen Stört nicht im Liegen Prinzip: meldet das Aufstehen des Patienten Ortsunabhängig (wechselder Einsatzort) Wann einsetzen? Stark sturzgefährdete Patienten Schnelle Benachrichtigung Bei Sturz: schnelle Hilfe Weglaufgefahr Gehfrei Fallbeispiel: Unruhe + Sturzgefahr RCN-Walker Dynamico Frau G., 84 Jahre schwere Demenz vom Alzheimer-Typ Rastlosigkeit und starke Unruhe Melperon, Haldol, Diazepam Gang- und Transfersicherheit Fixierung: agitiert, ruft, schreit, versucht, sich zu befreien 11

12 Technische Hilfsmittel und Ethik 1 Analyse der Lebenssituation der Person mit Demenz 2 Bedarfs- und Bedürfnisanalyse der Person mit Demenz 3 Identifikation der zu lösenden Probleme 4 Eruieren potentieller technologischer Alternativen 5 Abwägen der ethischen Dilemmata (pro und contra) 6 Recherche über verfügbare technologische Hilfen 7 Entscheidung über den Einsatz der Technologie 8 Implementierung der technologischen Lösung 9 Evaluation Modifiziert nach EU Biomed II project TeD,