Innovationen und ihre Abgeltung in der Grund- und den Zusatzversicherungen

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1 Symposio Reha Ticino 08. Oktober 2010, Brissago Innovationen und ihre Abgeltung in der Grund- und den Zusatzversicherungen Manfred Manser 1

2 Gliederung 1. Versicherungs- und Gesundheitsmarkt Schweiz 2. Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KVG) 3. Leistungen der freiwilligen Zusatzversicherungen (VVG) 4. Innovationsdiffusion heute 5. Innovationsdiffusion im Spital ab Ausblick 2

3 1. Versicherungs- und Gesundheitsmarkt Schweiz 3

4 Zweigeteilter "Versicherungsmarkt CH" Soziale Krankenversicherung Private Zusatzversicherungen Solidaritätsprinzip p Individualitätsprinzip p Kollektive Zahlungsbereitschaft Individuelle Zahlungsbereitschaft 4

5 und zweigeteilter Gesundheits- markt CH Markt für Heilung von Markt für Erhaltung von Krankheit Gesundheit Fokus Heilung von Krankheiten Kranke Menschen Fokus Prävention Gesunde Menschen Marktv volumen Marktmechanismen Reguliert Wenig Wettbewerb Motive Sicherheit, Vertrauen, Qualität Marktmechanismen Dereguliert Hoher Wettbewerbsdruck Motive Aktivität, Freude, Genuss Markt für Gesundheit Markt für Heilung von Krankheit V V G K V G Vergangenheit Gegenwart Zukunft 5

6 2. Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ersicher ng (KVG) 6

7 Positiv- und Negativlisten der OKP KVG umschreibt inhaltsleer den Leistungskatalog und überlässt die Detailgestaltung weitgehend dem EDI bzw. das EDI dem BAG Für die Definition der Leistungspalette spielt die Unterscheidung zwischen ärztlichen und nichtärztlichen Leistungen eine entscheidende Rolle Krankenversicherer dürfen den Leistungskatalog nicht erweitern Leistungskatalog wird nicht konstant überprüft 7

8 "Pflichtleistungslisten" der OKP 1/2 Grundsatz Ausnahme Ärztliche im Krank- Unechte Positiv- bzw. Echte Leistungen heitsfall Negativliste: Positivliste: Der Pflichtleistungscharakter wird idvon Gesetzes wegen vermutet, die Verordnungsliste ist daher nicht abschliessend - zahnärztliche Leistungen (Art. 17 ff. KLV) bei Nicht- krankheit Echte Positivlisten: - Präventionsleistungen (Art. 12 KLV) - Mutterschaftsleistungen (Art. 13 ff. KLV) 8

9 "Pflichtleistungslisten" der OKP 2/2 Grundsatz Ausnahme Nichtärztliche Leistungen Echte Positivlisten: - Physiotherapie (Art. 5 KLV) -Ergotherapie (Art. 6 KLV) - Krankenpflege zu Hause (Spitex) oder im Pflegeheim (Art. 7 ff. KLV) - Ernährungsberatung (Art. 9b KLV) - Diabetesberatung (Art. 9c KLV) -Logopädie (Art. 10 f. KLV) - Mittel und Gegenstände (Art. 20 ff. KLV) - Analysen (Art. 28 KLV) - Arzneimittel (Art. 29 ff. KLV) 9

10 BR setzt beratende Kommissionen i für die Leistungen der OKP ein Art. 33 KVG, Abs. 4 "Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der Kommissionen" Art. 37 a KVV Beratende Kommissionen sind: -Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (Leistungs- und Grundsatzkommission) - Eidgenössische Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände (Analysen-, Mittel- und Gegenständekommission) - Eidgenössische Arzneimittelkommission 10

11 Probleme beratender Kommissionen i für die Leistungen der OKP Milizkommissionen ohne verwaltungsunabhängige Ressourcen haben eine schwache Stellung, sind vom BAG abhängig Keine unabhängige Instanz, die komplexe Sachverhalte neutral aufarbeitet 11

12 Voraussetzungen und Umfang der Kostenübernahme in der OKP (Art. 33 KVG) Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft Schaffung eines hohen Patientennutzens 12

13 Medizin i ist keine exakte Wissenschaft... Es besteht auch unter Ärzten kein Konsens über die Angemessen- heit und Notwendigkeit medizinischer Behandlungen Für viele Indikationen besteht unter Ärzten über die geeignetste g Behandlungsart keine Einigkeit Zahlreiche Methoden zur Beurteilung von Leistungen im Gesundheitswesen 13

14 Ansprüche der einzelnen Patienten versus Leistungskraft der Solidargemeinschaft Versicherte und Patienten müssen akzeptieren, dass die Solidargemeinschaft stellvertretend nach den Kosten- Nutzen- Bewertungen der erbrachten Leistungen fragt Kosten - Nutzen - Bewertungen sind die Konsequenz der solidarischen Finanzierung in der obligatorischen Krankenpflege- versicherung Kosten - Nutzen - Bewertungen müssen deshalb professionell aufgezogen werden 14

15 Welche Leistungen/Mittel sind wirklich notwendig und wirksam, also unverzichtbar und gehören in den Leistungskatalog OKP? Basispaket an medizinischen und pflegerischen Leistungen gleicher Anspruch für alle optimale Behandlung und Betreuung nachweisbar wirksame Leistungen Leistungskatalog explizit definieren Inhalt generell Anwendung im Einzelfall 15

16 3. Leistungen der freiwilligen illigen Zusatzversicherungen (VVG) 16

17 Krankenkassen als Versicherungsträger Es steht den Krankenkassen frei, neben der sozialen Krankenversicherung nach KVG auch Zusatzversicherungen anzubieten Zusatzversicherungen unterliegen dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag g (VVG) 17

18 Zusatzversicherungen sind Komplementärversicherungen Komplementärversicherung zeichnet sich dadurch aus, dass eine Versicherung primär zu leisten hat und die im Nachgang haftende Versicherung - die Komplementärversicherung - nicht den gleichen Schaden oder die gleiche Schadenposition deckt wie die im voraus leistende Versicherung Spitalzusatzversicherungen i decken Mehrleistungen ab, die über den Leistungsumfang der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung hinausgehen 18

19 "Spitalzusatzversicherungen" dienen dazu... Komfort beim Spitalaufenthalt zu erhöhen die freie Arztwahl beim Spitalaufenthalt vollständig sicherzustellen Leistungen, welche gemäss KVG keine "Pflichtleistungen" darstellen, zu versichern das vom KVG eingeschränkte Wahlrecht auszudehnen Massgebend sind die Versicherungsbedingungen (Produktevielfalt / Wahlfreiheit / Vertragsfreiheit) 19

20 KVG definiert i heute weitgehend auch den Spielraum für die Spitalzusatz- versicherungen Leistungskatalog OKP Zugangsmöglichkeiten für Versicherte Qualität / Wirtschaftlichkeit Spitalplanung / Spitallisten Spitalfinanzierung Erwartungen und Ansprüche der Bevölkerung Interessen der Leistungserbringer Freiwillige Zusatzversicherungen im Würgegriff des KVG 20

21 Umfang der Kostenübernahme Vertragsfreiheit Versicherter / Versicherer sowie Versicherer / Leistungserbringer Massgebend sind Versicherungsbedingungen für die Kranken- zusatzversicherungen (VVG) Kosten- / Nutzenbetrachtungen werden durchgeführt 21

22 4. Innovationsdiffusion sion heute 22

23 Leistungskatalog OKP Was ärztlich geleistet wird, ist vergütungspflichtig Ärztliche Leistungen werden nur - positiv ii oder negativ - gelistet, wenn sie umstritten sind KVG geht von der Prämisse aus, dass im Einzelfall der Arzt über die einzusetzenden Leistungen entscheidet Eine systematische Evaluation der Leistungen, ob sie den Anforde- rungen für eine solidarische Finanzierung durch die OKP genügen, findet nicht statt Was der Arzt an Technologie will, wird vergütet 23

24 Vergleich Markteintritt Medikamente / Medizinaltechnik Medikamente 1. Zulassung (Swissmedic Zulassungsverfahren) 2. Vergütungsvoraussetzung 1. ambulant positiv gelistet: SL 2. staatlicher WZW Nachweis 3. Indikationsbereich geregelt g 4. Behördenpreise 3. Verrechnung 1. ambulant: eigene Leistung 2. stationär: in Pauschalen, teilweise separat 3. Zusatzversicherungen: separat Medizintechnik, Medizinprodukte 1. Zulassung (Swissmedic Konformitätsbewertungen) 2. Vergütungsvoraussetzung g g 1. nicht gelistet (nur Labor/MIGEL) 2. WZW-Nachweis nur Labor/MIGEL 3. Indikationsbereich ungeregelt g 4. Behördenpreise nur Labor/MIGEL 3. Verrechnung 1. ambulant: in technischen Leistungen oder separat 2. stationär: in Pauschalen, teilweise separat 3. Zusatzversicherungen: separat 24

25 Innovationen in der Medizinaltechnik, i ik Prozess der Diffusion in die OKP Instrumente Laser In vitro Diagnostik Telemed. Anwendungen Röntgengeräte und Verbandsmaterial Zubehör Hygienematerial Orthopädische Hilfsmittel Hygiene Einrichtungen für Praxen Bekleidung/Schutzbekleidung Stents. BESCHAFFUNG Pflegeheim Arzt Spital Apotheke Abgabestelle Labor TARIFIERUNG Pflegetarife Tarmed Spital pauschalen SL LOA MiGeL AL 25

26 Beurteilung des Diffusionsprozesses von Innovationen Eine systematische WZW-Evaluation findet nur in den positiv gelisteten Leistungsarten statt Innovationshürden sind je nach Leistungs- und Tarifart unterschiedlich Einfluss der Versicherer auf Preise und Kosten ist (noch) gering Preiszerfall von neuen Technologien schlägt nicht auf die Tarifierung durch. Prämienzahler können nicht von Effizienzerhöhungen profitieren 26

27 Schlaraffenland l für die Medizinal- i technik "Es ist mir jedenfalls schleierhaft, dass die Preisbildung im Bereich der Medizinaltechnik praktisch unbeobachtet verläuft, während für die Steigerung der Kosten im Gesundheitswesen regelmässig die technische Entwicklung verantwortlich gemacht wird. Und es scheint mir willkürlich, dass ganze Sektoren wie beispielsweise der Medikamentenbereich im Blickfeld stehen, während ein ganzer Milliardensektor ignoriert wird. Dieses Beispiel ist Ausfluss willkürlicher politischer Prioritätensetzung." Peter Burckhardt, Chefarzt der medizinischen Universitätsklinik in Lausanne, NZZ,

28 Innovationen im Spitalbereich heute Tarifierung OKP durch Kostenumlage Keine Leistungsorientierung bei Tarifierung Leistungsbeurteilung t il nur vereinzelt Keine Abgrenzung g Pflicht- und Nichtpflichtleistung Investitionsentscheide unabhängig vom Pflichtleistungscharakter Dual nicht fixierte Finanzierung: Restdefizitdeckung CH: Innovationshürden sind äusserst tief Möglichkeiten zu Analogieverrechnungen 28

29 5. Innovationsdiffusion im Spital ab

30 Leistungen werden sichtbar, Innovationshürden werden höher heute Tarifierung OKP durch Kostenumlage Keine Leistungsorientierung bei Tarifierung Sichtbarkeit der Leistung Abkehr von reiner Kostenumlage Leistungsorientierte Tarifierung morgen Leistungsbeurteilung nur vereinzelt Keine Abgrenzung Pflichtleistung und Nichtpflichtleistung htl i t Investitionsentscheide unabhängig vom Pflichtleistungscharakter Dual nicht fixierte Finanzierung: Restdefizitdeckung Möglichkeiten zu Analogieverrechnungen Leistungsbeurteilung systematisch möglich Diskussion Pflicht- und Nichtpflichtleistung Investitionsentscheide werden abhängig von Leistungsbeurteilung Dual fixe Finanzierung mit EINER Tarifstruktur Steuerung durch die Kantone im Rahmen der Spitalplanung? 30

31 Neue Spitalfinanzierung i und DRG Endlich sind Neuerungen auf ihr Innovationspotential überprüfbar. Unechte Innovationen wird es weniger geben Neue Methoden sind erst nach 3 Jahren in der DRG Struktur abgebildet Hat die Bevölkerung keinen Zugang mehr zu Innovationen? 31

32 Leistungsevaluation ti / Tarifierung OKP neue Leistung durch bisherigen Tarif gedeckt durch bisherigen Tarif nicht gedeckt Leistung unbestritten Leistung bestritten Tarifierung Short-Track-Verfahren Ordentliches Verfahren Leistung "in Evaluation" Pflichtleistung -> Tarifierung keine Pflichtleistung -> keine Tarifierung Es gibt bereits heute einen Prozess für neue Leistungen 32

33 Tarifierung neuer Leistungen OKP im Spital Finanzierung muss zeitlich befristet werden, bis die Leistung in der Tarifstruktur SwissDRG berücksichtigt ist Bei zweifelhafter Evidenz sind vorgängig oder in bestimmter Frist Evaluationen einzuverlangen Es sind Effizienzkriterien einzuhalten: Mindestmengen, geeignete Zentren, Benchmarkfähigkeit, Qualität etc. Tarife müssen sinkenden Preisen der Technologien folgen 33

34 Tarifierung neuer Leistungen OKP Tarifregeln KVG kommen zur Anwendung Verhandlungsprozess Spital / Krankenversicherer Tarifgenehmigung kantonale Behörde Neue Leistungen müssen vorübergehend ausserhalb SwissDRG tarifiert werden, wenn sie "anerkannt" sind 34

35 Fazit zum Umgang mit Innovationen Endlich wird die Leistung transparent. Neuerungen können auf ihren Innovationsgehalt hin überprüft werden Schweizerisches Vorgehen hat sich bewährt und kann beibehalten werden. Allenfalls müssen die Prozesse im BAG angepasst werden Spitäler sollen zukünftig in Tarifverhandlungen entsprechende Entschädigungsbegehren für Innovationen an die Versicherer stellen. Das tun sie teilweise auch heute schon Krankenversicherer tarifieren unbestrittene Leistungen Bei Medikamenten (abschliessende Positivliste) kann allenfalls auf das Verfahren zur Aufnahme auf die SL abgestützt werden 35

36 6. Ausblick 36

37 Eine generelle Grundfrage bleibt Welche Leistungen sollen solidarisch finanziert werden? 37

38 Kein Konsens über Solidarität ität und Eigenverantwortung vorhanden Was soll auch künftig nach den Grundsätzen von Solidarität und Subsidiarität über Zwangsabgaben (Beiträge OKP) finanziert werden? Was soll künftig der Eigenverantwortung der Bürger überlassen werden (VVG)? 38

39 Ki Kriterien i für die Beurteilung des medizinischen Fortschrittes? Ersichtlichkeit Bestreitbarkeit Evaluierbarkeit Nützlichkeit Tarifierbarkeit Wirtschaftlichkeit Finanzierbarkeit Streichbarkeit Es müssen Leistungen und nicht Kosten tarifiert werden. Daher müssen Leistungen transparent sein Kostenträger müssen Neuerungen bestreiten können Neuerungen müssen auf Antrag innert nützlicher Frist evaluiert werden Neuerungen müssen einen Nutzen zeigen Keine versteckten Analogiepositionen mehr: Neuerungen müssen tarifiert werden Tarifierung muss an effizienten Einsatz geknüpft sein Neuerungen dürften die Finanzlast nicht zum Einstürzen bringen Überholte Innovationen müssen aus der OKP gestrichen werden 39

40 Entwicklungen in der Schweiz Empfehlungen der GPK-N - Umfassendere und strukturiertere Prüfung neuer medizinischer Handlungen - periodische Überprüfung bestehender Leistungen gemäss KVG Bundesrat anerkennt Handlungsbedarf - Konkretisierung und Operationalisierung der WZW-Kriterien - Stärkere Gewichtung des Kriteriums der Wirtschaftlichkeit - Beizug externer Experten - Prüfung bestehender Leistungen gemäss Art. 32, Abs. 2 KVG - Durchführung HTA-Programm (1-3 jährliche Fragestellungen) 40

41 Leistungsevaluation ti OKP Medizinischer Fortschritt bringt beinahe täglich neue diagnostische und therapeutische Möglichkeiten Patienten sind vielen, oft widersprüchlichen und interessengeleiteten Informationen ausgesetzt Selbst Entscheidungsträger im Gesundheitswesen vermissen häufig unabhängige Bewertungen Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit für die Schweiz? 41

42 Leistungsevaluation und Qualitätssicherung muss national professioneller aufgesetzt werden Qualität der Leistungserbringung Qualität der Leistungskomponente Leistungserbringer Nationale Plattform Produzent HPA Health Professional Assessment Tarife ASSESSMENT: Vorgaben zur Evaluation der Qualität und Inhalten HTA durchführen Kosten-Nutzen-Betrachtung bewerten HTA Health Technology Assessment Preise Leistungserbringer / Versicherer Grundlage für Tarifierung Bund APPRAISAL: Abgeltung OKP Bewirtschaftung Leistungskatalog 42

43 Assessment /A Appraisal Assessment Fachlich unabhängiges wissenschaftliches Institut Appraisal Politische Werteentscheidungen zur Grenzsetzung über die solidarische Finanzierung 43

44 Vorschlag zur Umsetzung Kreislauf im Assessment Qualität der Leistungserbringung HPA Qualität der Leistungskomponente HTA Leistungserbringer Nationale Plattform Produzent Sicherstellung Qualität in der Versorgungskette Rahmenbedingungen Vorgaben zu Methodik, Protokollierung und Transparenz Evaluation Kriterien und Indikatoren Controlling Sicherstellung Qualität in der Leistungskette Qualitätsmessung Verarbeitung der Ergebnisse Aufbereitung und Publikation Qualitätsmessung 44

45 Nationales Institut t im Umfeld der Stakeholder HPA Patienten- Organisationen Kantone Industrie / Pharma Versicherer Vorschläge Analyse Rep port Analyse trag Analyse Auft Bund BAG Ernennt Stiftungsrat Rapport Stiftungsrat Vorschläge Stiftungsrat Patienten- Organisationen Leistungs- erbringer Kantone Industrie / Pharma Org ganisat tion Leistungserbringer Geschäftsführung Finanzierung Versicherer Di Dritte Publikation Industrie Pharma HTA 45

46 JA zu Innovationen in Prävention, Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Pflege, aber Es müssen Kosten- / Nutzen-Bewertungen durchgeführt werden Wirkliche Innovationen sind konsequent zu fördern (auch über Zusatzversicherungen) und erst wenn "anerkannt" durch die OKP zu finanzieren 46

47 Vielen Dank!