Leitfaden Handlungsanweisungen

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1 Leitfaden Handlungsanweisungen für das Rettungsdienstfachpersonal des Landkreises Cuxhaven mit Ihren beauftragten Rettungsdienstorganisationen Autoren: Dr. Klaus Gerrit Gerdts Arne Petschull Jörg Frinken Frank Behrje Götz Breffka Florian Kaste Bearbeitung / Layout: Florian Kaste Freigabe und Verantwortung: als Träger des Rettungsdienstes in Vertretung der Ärztliche Leiter Rettungsdienst

2 1. Vorwort Die Anforderungen an den Rettungsdienst steigen ständig sowohl in quantitativer Hinsicht mit steigendem Einsatzaufkommen, als auch in qualitativer Hinsicht mit hohen Anforderungen an die Leistungserbringung am Notfallpatienten. Hier gilt unser gemeinsames Bestreben einer höchstmöglichen Qualität unserer Leistungen in den drei Bereichen Strukturqualität Organisation des Rettungsdienstes, Anzahl der Rettungsmittel und Verteilung der Wachen, technische, apparative und medikamentöse Ausrüstung und jederzeitige Überprüfung der Einhaltung aller Vorschriften und Normen Prozeßqualität nachprüfbare rettungsdienstliche Leistungserbringung am Patienten innerhalb der durch die Strukturqualität vorgegebenen Rahmenbedingungen. Ergebnisqualität die nachprüfbare Erreichung des bestmöglichen Ergebnisses unserer Maßnahmen für unsere Patienten. Der vorliegende Leitfaden ist Ergebnis einer engen und vertrauensvollen Zusammenarbeit der Ausbildergruppe im Rettungsdienst des Landkreises Cuxhaven. Die aufgeführten Maßnahmen, unterschiedlich farbcodiert nach erforderlicher Qualifikation des Leistungserbringers, definieren in unserem Rettungsdienstbereich die Prozeßqualität. Die Definition des Leistungsumfanges und die Festlegung der Leistungsberechtigten und damit Leistungsverpflichteten gibt allen Beteiligten größtmögliche medizinische und rechtliche Sicherheit in der täglichen Arbeit am Notfallpatienten. Wir freuen uns über Anregungen, Kritik und Verbesserungsvorschläge auf der Website und wünschen allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern im Rettungsdienst des Landkreises Cuxhaven Freude und Erfolg bei der Arbeit. Cuxhaven, im nuar 2013 Burkhard Wettwer Leiter des Ordnungsamtes des Landkreises Cuxhaven Dr. Klaus Gerrit Gerdts Ärztlicher Leiter Rettungsdienst des Landkreises Cuxhaven Stand: 29. August 2015 Version 1.3 Rettungsdienst

3 Ausbildergruppe im : Dr. med. Klaus-Gerrit Gerdts Ärztlicher Leiter Rettungsdienst des Landkreises Cuxhaven Florian Kaste Notfallsanitäter, Praxisanleiter, Ausbildungsbeauftragter Deutsches Rotes Kreuz, Kreisverband Wesermünde e.v. Jörg Frinken Notfallsanitäter, Praxisanleiter, Advanced Cardiac Life Support Instructor der AHA, Analgesie Instructor Deutsches Rotes Kreuz Cuxhaven / Hadeln ggmbh Arne Petschull Notfallsanitäter, Lehrrettungsassistent, Advanced Cardiac Life Support und Pediatric Advanced Life Support Instructor der AHA Deutsches Rotes Kreuz Cuxhaven / Hadeln ggmbh Lennart von Stemm Lehrrettungsassistent, Advanced Cardiac Life Support Instructor der AHA Deutsches Rotes Kreuz Cuxhaven / Hadeln ggmbh Sven Rammelkamp Lehrrettungsassistent, Pediatric Advanced Life Support Instructor der AHA G.A.R.D Cuxhaven GmbH ACLS und PALS Gruppe im : Jörg Frinken Arne Petschull Lennart von Stemm Engelhard Launus Notfallsanitäter, Praxisanleiter, Advanced Cardiac Life Support Instructor der AHA Deutsches Rotes Kreuz, Kreisverband Wesermünde e.v. Jörg Stelzer Rettungsassistent, Advanced Cardiac Life Support und Pediatric Advanced Life Support Instructor der AHA Deutsches Rotes Kreuz, Kreisverband Wesermünde e.v. Stand: 29. August 2015 Version 1.3 Rettungsdienst

4 Sven Rammelkamp Martin Goerke Rettungsassistent, Advanced Cardiac Life Support Instructor der AHA G.A.R.D Cuxhaven GmbH Ronald Lörbs Rettungsassistent, Advanced Cardiac Life Support Instructor der AHA G.A.R.D Cuxhaven GmbH Stand: 29. August 2015 Version 1.3 Rettungsdienst

5 ! 2. Inhaltsverzeichnis 1. Vorwort 2. Inhaltsverzeichnis 3. Grundlagen a. Ausbildung... 1 b. Dokumentation... 1 c. Einsatz- und Abfragedokumentation... 2 d. Maßnahmen Farbcodierungstabelle... 3 e. Formenlegende... 4 f. Begriffsdefinition Internistische Notfallbilder 4.1. Advanced Cardiac Life Support (ACLS) a. Algorithmus Adult Basic Life Support... 6 b. Algorithmus Kreislauflaufstillstand... 7 c. Algorithmus tachykarde Herzrhythmusstörungen... 8 d. Algorithmus bradykarde Herzrhythmusstörungen... 9 e. Algorithmus Postreanimationsmanagement nach ROSC f. Dosierungen und Details Schlaganfallversorgung a. Algorithmus b. Einsatzcheckliste c. Cincinnati Prehospital Stroke Scale Akutes Koronarsyndrom a. Algorithmus Hypoglykämie a. Algorithmus Obstruktive Lungenerkrankung a. Algorithmus Stand: 01. nuar 2015 Version 1.2 Rettungsdienst

6 4.6. Generalisierter zerebraler Krampfanfall a. Algorithmus Anaphylaktischer Schock a. Algorithmus Traumatologische Notfallbilder 5.1. Traumamanagement RD LK CUX a. Algorithmus Analgesie durch Rettungsassistenten a. Verfahrensanweisung b. Algorithmus Dekompressionsunfall, CO - Intoxikation a. Verfahrensanweisung b. Algorithmus c. Verfahrensanweisung Voranmeldung Druckkammer d. Algorithmus Voranmeldung Druckkammer Pädiatrische Notfallbilder a. Algorithmus pulsloser Kreislaufstillstand b. Algorithmus bradykarde Herzrhythmusstörungen c. Fieberkrampf d. Krupp - Syndrom e. Epiglottitis f. Meningitis / Enzephalitis Intraossärer Zugang EZ-io System a. Algorithmus intraossärer Zugang Erwachsener und Kind b. Punktionsorte Stand: 01. nuar 2015 Version 1.2 Rettungsdienst

7 3. Grundlagen a. Ausbildung Für die Anwendung invasiver Maßnahmen im Sinne der Kompetenz durch das Rettungsdienstfachpersonal ist der Ausbildungsstand eines Rettungsassistenten grundsätzlich Voraussetzung. Die tätigkeitsbegleitende Weiterbildung / Fortbildung soll wie folgt beinhalten: Ø Jährlich 30 - stündige Fortbildungspflicht Ø alle zwei hre 8 - stündigen ACLS Refresher Kurs Ø alle zwei hre 4 - stündigen Analgesie Refresher Kurs Ø alle zwei hre 8 - stündigen PEARS Refresher Kurs Ø alle zwei hre 6 stündiger Traumamanagement Kurs In den tätigkeitsbegleitenden Ausbildungsabschnitten müssen alle die gleichen Lernziele erreichen. Eine individuelle Abweichung ist nur in Absprache mit dem Ärztlichen Leiter Rettungsdienst und dem Dienstherren der / des jeweiligen Rettungsassistentin / Rettungsassistenten möglich. b. Dokumentation Gründe für eine ordentliche Dokumentation sind Ø Vorgabe Bundesärztekammer Ø Nach Vorgabe des Landesausschuss Rettungsdienst Niedersachsen Ø Patienten-Einsicht in die Krankenakte (RTW-Protokolle) BGB 810 Ø Nachweis über den Nutzen der erweiterten Versorgungsmaßnahme Ø Qualitätssicherung, d.h. ggf. Verbesserung in Schulungen und Gesprächen Ø Bei fehlender Dokumentation Beweisumkehr, d.h. Mitarbeiter muss nachweisen dass er richtig gehandelt hat Ø Rechtssicherheit durch ärztliche Sichtung der Protokolle zur Qualitätssicherung Es besteht eine Dokumentationspflicht bei Ø Anfahrt mit Sonderrecht Ø Qualifizierter RTW-Transport Ø Qualifizierter Krankentransport Ø Nachforderung NA Ø Zuhause lassen bzw. kein Transport von Patienten Stand: 28. August 2015 Version 1.2 Rettungsdienst 1

8 c. Einsatz- und Abfragedokumentation ü Anamnese und / oder Unfallhergang ü Befunderhebung ü Vitalparameter, Monitoring, Untersuchungsergebnisse ü Indikation (Verdachtsdiagnose) ü Maßnahmen/Versorgung ü Applizierte Medikamente ü Verlaufsprotokoll ü Komplikationen ü Bemerkungen ü Gewicht ü Patientenbeurteilung und Versorgung nach dem ABCDE Schema A = Airway / Atemwegssicherung, ggf. HWS Protektion B = Breathing / Ventilation C = Circulation / Kreislauf D = Disability / Neurologie E = Exposure, Environment / Entkleiden, Wärmeerhalt ü Erweiterte Untersuchung nach STU = Schnelle Traumauntersuchung ü Anamnese nach dem SAMPLE Schema S ymptome A llergien M edikamente P atientengeschichte L etzte Nahrungsaufnahme E reignis Stand: 28. August 2015 Version 1.2 Rettungsdienst 2

9 d. Maßnahmen - Farbcodierungstabelle Alle Maßnahmen in diesem Leitfaden sind entsprechend der erforderlichen Qualifikation des Anwenders unterschiedlich farbcodiert. Folgendes Farbcodierungsmuster kommt zur Anwendung: Rettungssanitäter Rettungsassistent / Notfallsanitäter Rettungsassistent / Notfallsanitäter mit ACLS - Providerstatus Rettungsassistent / Notfallsanitäter mit Analgesie Anwenderstatus Notarzt Alle oben genannten Stand: 28. August 2015 Version 1.2 Rettungsdienst 3

10 e. Formenlegende = Abfrage = Maßnahme = Verweis auf andere Dokumente oder Algorithmen = Sonstige Informationen Stand: 28. August 2015 Version 1.2 Rettungsdienst 4

11 f. Begriffsdefinition 1. Der Begriff der Basismaßnahmen bezieht sich auf die Anlage eines vollständigen Monitorings: 1. Pulsfrequenz- / Qualität 7. Blutzuckerbestimmung 2. Rekapilisierungszeit 7. ggf. Kapnographie 2. Blutdruck 8. ggf. Temperaturmonitoring 3. SaO 2 9. Sauerstoffgabe SaO 2 94 % 4. Bestimmung Atemfrequenz 10. Anlage peripher venöser Zugang 5. Anlage EKG 11. Lagerung des Patienten 2. Der Begriff der Instabilität eines Patienten, bezieht sich auf das Vorliegen einer oder mehrerer folgender klinischer Zeichen: 1. Bewusstseinsstörungen 4. Schockzeichen 2. Akuter Thoraxschmerz 5. Hämodynamische Instabilität 3. Hypotonie Stand: 28. August 2015 Version 1.2 Rettungsdienst 5

12 ! Rettungsdienst 4.1. Advanced Cardiac Life Support (ACLS) a. Algorithmus Adult Basic Life Support Reaktionsloser Patient Keine Atmung bzw. keine normale Atmung oder Schnappatmung Notruf absetzen Weiterführende Hilfe organisieren Defibrillator vorhanden? Start CPR 30 Kompressionen und 2 Beatmungen Kontinuierlicher! Verbesserungs1 prozess! Medikamentöse Therapie i.v. / i.o. Zugang, Adrenalin alle 3 5 Minuten Amiodaron bei refraktärer VF/VT. Spezielle Atemwegshilfe erwägen, Kapnographie. Reversible Ursachen behandeln Manuelle Analyse EKG Rhythmus Defibrillation bei vorliegendem Kammerflimmern / PVT Wiederholung alle 2 Minuten Halbautomatenmodus Analyse EKG Rhythmus Defibrillation bei vorliegendem Kammerflimmern / PVT Wiederholung alle 2 Minuten Stand: 15. Dezember 2013 Version 1.1 Rettungsdienst 6

13 ! Rettungsdienst b. Algorithmus Kreislaufstillstand Erwachsener Kreislaufstillstand BLS Algorithmus: Hilfe rufen, CPR unverzüglich beginnen. Sauerstoff applizieren. Monitoring / Defibrillation anschließen. VF / VT Rhythmusanalyse Defibrillierbarer Rhythmus? Asystolie / PEA 1 Schock applizieren Manuell Biphasisch 200 J Halbautomatisch Biphasisch 200 J CPR unverzüglich weiterführen 5 Zyklen CPR CPR unverzüglich für 5 Zyklen weiterführen Bei vorhandenen i.v. / i.o. Zugang Adrenalin verabreichen Adrenalin 1mg i.v. / i.o. Alle 3-5 min wiederholen 5 Zyklen CPR Rhythmusanalyse Defibrillierbarer Rhythmus? Rhythmusanalyse Defibrillierbarer Rhythmus? CPR weiterführen während der Defibrillator lädt 1 Schock applizieren Manuell Biphasisch 200 J Halbautomatisch Biphasisch 200 J Bei Asystolie weiter mit CPR. Bei elektrischer Aktivität Puls prüfen. Bei tastbaren Puls zur Weiterbehandlung nach ROSC übergehen. Die CPR nach dem Schock unverzüglich weiterführen Bei vorhandenen i.v. / i.o. Zugang Adrenalin verabreichen Adrenalin 1mg i.v. / i.o. Alle 3-5 min wiederholen Postreanimationsmanagement nach ROSC Seite 10 und 11 in diesem Leitfaden unter 4.1. Advanced Cardiac Life Support 5 Zyklen CPR Rhythmusanalyse Defibrillierbarer Rhythmus? CPR weiterführen während der Defibrillator lädt 1 Schock applizieren Manuell Biphasisch 200 J Halbautomatisch Biphasisch 200 J Die CPR nach dem Schock unverzüglich weiterführen Persistierendes Kammerflimmern Amiodaron (300 mg i.v. / i.o., einmalige Wiederholung mit 150 mg i.v. / i.o.) Während der CPR Nach dem Legen der Atemwegshilfe wird die CPR nicht mehr in Zyklen durchgeführt, sondern die Herzdruckmassage wird während der Beatmung fortgesetzt. 8 bis 10 Beatmungen / Minute durchführen. Potenzielle Ursachen feststellen und behandeln: 1. Hypovolämie 2. Hypoxie 3. Hydrogen (Azidose) 4. Hypo / Hyperkaliämie 5. Hypothermie 1. Toxine 2. Tamponade (Herzbeutel) 3. Thorax (Spannungspneu) 4. Thrombose (koronar) 5. Thrombose (pulmonal) Stand: 15. Dezember 2013 Version 1.1 Rettungsdienst 7

14 c. Algorithmus tachykarde Herzrhythmusstörungen Erwachsener Tachykardie Basismaßnahmen Rhythmus analysieren. Reversible Ursachen erkennen und behandeln. Symptome bestehen weiter i.v. Zugang legen 12 - Kanal - EKG ableiten stabil Ist der Zustand des Patienten instabil? instabil Unverzüglich synchronisierte Kardioversion i.v. Zugang legen und Pat. sedieren (ab 50 kg KG initial 5 mg Diazepam, für jede weitere 10 kg KG / 1 mg Diazepam) wenn dieser bei Bewusstsein ist, Kardioversion nicht hinauszögern. Notarztalarmierung. Schmaler QRS - Komplex Regelmäßiger Rhythmus? Breit ( 0,12 Sekunden) Breiter QRS - Komplex Regelmäßiger Rhythmus? Hinzuziehung Notarzt! regelmäßig unregelmäßig unregelmäßig regelmäßig Vagale Manöver anwenden. Gabe von 6 mg Adenosin als zügiger Bolus i.v. Wenn kein Erfolg weitere 12 mg als Bonus i.v. Eine weitere Dosis von 12 mg ist möglich! Normaler Rhythmus wiederhergestellt? Vermutlich Vorhofflimmern oder möglicherweise vorliegendes Vorhofflattern. Hinzuziehung eines Notarztes erwägen. Frequenzkontrolle und regelmäßige Beurteilung des Allgemeinzustandes. Bei Kammertachykardie oder unklarem Rhythmus Vorbereitung zur elektiven synchronisierten Kardioversion treffen. Bei SVT mit aberranter Leitung Adenosin nach Plan geben. Bei Vorhofflimmern mit aberranter Leitung siehe unregelmäßige Tachykardie mit schmalen QRS - Komplex. Bei Vorhofflimmern mit Vorerregung (WPW - Syndrom) Notarztalarmierung. Bei wiederkehrender VT Notarztalarmierung. Hinzuziehung eines Notarztes erwägen wiederhergestellt nicht wiederhergestellt Wenn ein normaler Rhythmus hergestellt wurde, vermutlich Reentry SVT Auf Rückfall achten. Bei Rückfall wiederholt mit Adenosin behandeln. Wenn kein normaler Rhythmus hergestellt wurde, möglicherweise Vorhofflattern, ektope Vorhoftachykardie oder AV - junktionale Tachykardie Frequenzkontrolle. Zugrundeliegende Ursachen behandeln. Potenzielle Ursachen feststellen und behandeln: 1. Hypovolämie 2. Hypoxie 3. Hydrogen (Azidose) 4. Hypo / Hyperkaliämie 5. Hypothermie 1. Toxine 2. Tamponade (Herzbeutel) 3. Thorax (Spannungspneu) 4. Thrombose (koronar) 5. Thrombose (pulmonal) Stand: 15. Dezember 2013 Version 1.1 Rettungsdienst 8

15 ! Rettungsdienst d. Algorithmus bradykarde Herzrhythmusstörungen Erwachsener Bradykardie Herzfrequenz 60 / Minute Basismaßnahmen. Rhythmus analysieren. Reversible Ursachen erkennen und behandeln. Zeichen oder Symptome der klinischen Instabilität? Stabil Instabil Beobachten und Überwachen Vorbereitung einer transkutanen Schrittmachertherapie Ohne Verzögerung bei hochgradigem AV - Block II Grades Typ 2 oder AV - Block III Grades. Potenzielle Ursachen feststellen und behandeln: Atropin 0,5 mg während der Wartezeit auf die Schrittmacherstimulation, kann bis zu einer Gesamtdosis von 3 mg wiederholt werden, wenn wirkungslos sofortiger Beginn mit Schrittmachersimulation. 1. Hypovolämie 2. Hypoxie 3. Hydrogen (Azidose) 4. Hypo / Hyperkaliämie 5. Hypothermie 1. Toxine 2. Tamponade (Herzbeutel) 3. Thorax (Spannungspneu) 4. Thrombose (koronar) 5. Thrombose (pulmonal) Stand: 15. Dezember 2013 Version 1.1 Rettungsdienst 9

16 ! e. Algorithmus Postreanimationsmanagement nach ROSC Erwachsener Rückkehr des Spontankreislaufs ROSC nach Kreislaufstillstand aus kardialer Ursache Wird Patient wach, GCS 7? Basismaßnahmen ggf. Atemwegsmanagement (Absaugen) Optimierung von Beatmung und Oxygenierung Aufrechterhaltung einer Sauerstoffsättigung von 94 %. Erweitertes Atemwegsmanagement und Kapnographie einsetzen wenn noch nicht geschehen. Atemwegsmanagement Hochdosierte Sauerstoffgabe > 5 Liter / Minute. Zielwert Kapnographie = etco mm/hg. Intubation anstreben. Ggf. Narkoseeinleitung. Hypotonie behandeln (systolischer Blutdruck < 90 mmhg) i.v. / i.o. Bolus von Flüssigkeit. Adrenalin - Perfusor erwägen. Behandelbare Ursachen feststellen Kanal - EKG. Therapie Hypotonie Volumen = ml / kg KG. Ggf. Adrenalin als Perfusor = 5 mg / 50 ml NaCl = 10 ml / h sind 1 mg / h. Einleitung Hypothermie Zielbereich = C. Patienten vollständig entkleiden und keine aktive Erwärmung. Oberflächenkühlung mit Kühlpacks besonders in Leiste, Hals und Kopfbereich ml / kg KG, kristalline Lösung mit 4 C i.v innerhalb von Minuten. Ggf. weitere venöse Zugänge. Zielwerte Blutdruck = mmhg systolisch. Beatmung = 8-12 / min. SpO2 = 94 % etco2 = mmhg. Hypothermie Fortführung Basismaßnahmen Reevaluierung auf Transport. Dokumentation. Notarztbegleiteter Transport in die aufnehmende Klinik Erweiterte Intensivmedizin Stand: 15. Dezember 2013 Version 1.1 Rettungsdienst 10

17 ! f. Dosierungen und Details Rettungsdienst 1. CPR Qualität - Kräftig ( 5 cm) und schnell ( 100/min.) drücken und eine vollständige Entlastung des Thorax ermöglichen. - Unterbrechungen der Thoraxkompressionen kurz halten (nicht länger als 7 10 Sekunden). - Übermäßige Ventilation vermeiden. - Kapnographie = Wenn etco 2 < 10 mmhg = Verbesserung der CPR anstreben und reversible Ursachen ausschließen. Zielwerte sollten bei mmhg liegen. - Regelmäßige Wechsel der Helfer = alle 2 Minuten. 2. Spezielles Atemwegsmanagement - Atemwegshilfen wie Larynxtubus und oder endotracheale Intubation. - Kapnographie zur Verifizierung und Überwachung der Lage von Atemwegshilfen und der Optimierung der CPR. Zielwerte mmhg Beatmungen / min., keine Hyperventilation. 3. Elektrotherapie - Biphasische Defibrillation = 200 Joule. - Kardioversion: Schmal und regelmäßig = Joule. Schmal und unregelmäßig = Joule. Breit und regelmäßig = Joule. Breit und unregelmäßig = Dosis wie bei Defibrillation (asynchron). 4. Pharmakologische Therapie - Adrenalin i.v. / i.o. = 1 mg alle 3 5 Minuten. - Amiodaron i.v. / i.o. = Erste Dosis 300 mg initial, einmalige Repetitionsdosis 150 mg. - Adenosin i.v. / i.o. = Erste Dosis 6 mg zügig unter laufender Infusion, Zweite Dosis 12 mg unter laufender Infusion (falls erforderlich). - Diazepam i.v. / i.o. = Zur Sedierung bei einer transkutanen Schrittmacherapplikation und Kardioversion, ab 50 kg KG initial 5 mg, für jede weitere 10 kg KG / 1 mg. 5. Rückkehr des Spontankreislaufes (ROSC) - Abrupte anhaltende Erhöhung des etco 2 40 mmhg. - Übermäßige Beatmung vermeiden = 8 10 Beatmungen/min. = SpO 2 94%. - 1 Liter Vollelektrolytlösung applizieren bis RR 90 mmhg. - Zum Induzieren einer Hypothermie kann die jeweilige Lösung 4 C kalt sein. Stand: 15. Dezember 2013 Version 1.1 Rettungsdienst 11

18 ! 4.2. Schlaganfallversorgung a. Algorithmus Schlaganfall Rettungsdienst Identifikation der Symptome eines Schlaganfalls Anwendung Cincinatti Prehospital Stroke Scale Gesicht: Pat. wird aufgefordert Grimassen zu schneiden Extremitäten: Überprüfung der Kraftverteilung Sprache: Pat. wird aufgefordert einen einfachen Satz nachzusprechen Auffälligkeiten feststellbar? Symptombeginn länger als 4 Stunden? Transport ohne Wegeund Sonderrechten in eine aufnehmende neurologische Klinik Basismaßnahmen EKG Puls Blutdruck SaO2 Blutzucker Patientendaten. Wann zuletzt unauffällig und durch wen gesehen. Kontaktaufnahme mit der aufnehmenden neurologischen Klinik Klinikum Stade = Klinikum Bremerhaven = Dokumentation der Kontaktaufnahme auf Einsatzcheckliste und Einsatzprotokoll Transport mit Wegeund Sonderrechten in die aufnehmende neurologische Klinik Toleranzgrenze Blutdruck 220 mmhg systolisch. Anlage i.v. Zugang auf Anfahrt zur Klinik, parallele Blutabnahme. Keine Zeitverzögerung durch unnötige Maßnahmen. Übergabe an die aufnehmende Klinik Einsatzprotokoll Einsatzcheckliste EKG Ausdruck Stand: 15. Dezember 2013 Version 1.1 Rettungsdienst 12

19 ! b. Einsatzcheckliste Rettungsdienst Kreisverband Wesermünde e.v. Cuxhaven / Hadeln gem. GmbH! Einsatzcheckliste Apoplexversorgung Einsatz Nr.: Pat. Name: Elbe - Klinikum Stade: Klinikum Bremerhaven: Einsatzdatum: Geb. Datum: Puls: Blutdruck: Gewicht: SaO ² : EKG: Allergien: GCS: Blutzucker: zuletzt neurologisch unauffällig gesehen wann: durch wen: Telefonischer Kontakt: Arzt Stroke Unit: Name RA: Uhrzeit Kontakt: Unterschrift: Stand: 01. September 2013 Version 1.0 Rettungsdienst Stand: 15. Dezember 2013 Version 1.1 Rettungsdienst 13

20 Stand: 01. September 2013 Rettungsdienst Stand: 15. Dezember 2013 Rettungsdienst Version 1.1 Anruf Schlaganfall-Zentrum Schlaganfall-Parameter protokollieren Abb.21&Armmuskelschwäche& &AHA& Kreisverband Wesermünde e.v. Abb.20&Gesichtsmuskelschwäche& &AHA& a CINCINATTI Schlaganfall Test durchführen und ankreuzen! Krankentransport Ein oder mehrere Kreuze unnormal? Vor weniger als vier Stunden Vor mehr als vier Stunden Wann zuletzt normal ohne diese neuen neurologischen Ausfälle? Verdacht auf Schlaganfall Neu aufgetretene Sprachstörung, Bewusstseinstrübung oder Lähmung Rettungsdienst! c. Cincinnati Prehospital Stroke Scale Rettungsdienst Cuxhaven / Hadeln gem. GmbH! Version

21 ! 4.3. Akutes Koronarsyndrom Rettungsdienst a. Algorithmus Akutes Koronarsyndrom Pektangiöse Beschwerden Thoraxschmerzen, ausstrahlend in den linken Arm, Kiefer, Oberbauch oder Rücken. Cave: Bei Diabetikern oder weiblichen Patienten kann der Akutschmerz fehlen! Todesangst und Dyspnoe. Blässe und Kaltschweißigkeit. Akutes Koronarsyndrom Basismaßnahmen: Beruhigung des Patienten und körperliche Ruhe für den Patienten. 12 Kanal EKG. Nitrolingual Spray nach RR syst. 100 mm/hg Wenn Einnahme von Viagra < 24 Std. = kein Nitrolingual Wenn Einnahme von Levitra und Cialis < 72 Std. = kein Nitrolingual STEMI? Weiterführen der Basismaßnahmen Symptomorientiertes Arbeiten Notarztbegleiteter Transport in die aufnehmende Klinik Weiterführen der Maßnahmen STEMI und NSTEMI Applikation von 325 mg Aspirin p.o. 600 mg Clopidogrel p.o ie Heparin i.v. Nur bei STEMI: 12 Kanal EKG als Fax an die aufnehmende Klinik übermitteln (Kontaktnummern sind in den EKG Einheiten und Fahrzeugtelefonen hinterlegt). Kontaktaufnahme mit dem diensthabenden Kardiologen. Präklinische Fibrinolyse erwägen und Checkliste abarbeiten. ggf. Sonder- und Wegerechte Stand: 15. Dezember 2013 Version 1.1 Rettungsdienst 15

22 ! 4.4. Hypoglykämie a. Algorithmus Hypoglykämie Erwachsener Patient mit einer Bewußtseinstörung Diabetes mellitus bekannt oder vermutet! Hypoglykämischer Schock Symptombeobachtung Basismaßnahmen Heißhunger und Zittern Unruhe, Angstgefühl, Redezwang Merkschwäche, Entschlugsslosigkeit, Wutausbrüche Übelkeit, Kaltschweißigkeit Parästhesien, Doppelbilder motorische Unruhe Krampfanfälle Paresen, Hemiplegie, Aphasie Blutzuckerbestimmung i.v oder kapillar Blutzucker < 50 mg/dl? Differenzialdiagnostisch Apoplex Krampfanfall = Postiktale Phase ICB Intoxikation Kann Pat. schlucken / trinken? Orale Einnahme von Traubenzucker und gezuckerten Getränken bis sich Blutzucker normalisiert Injektion von 8g Glukose als Bolus i.v / i.o 2 Amp. G 40% a. 10 ml Injektion unter laufender Infusion Blutzuckerbestimmung nach 10 Minuten kapillar Blutzucker < 50 mg/dl? - nochmals 8g Glukose als i.v / i.o Bolus - parallel 8g Glukose in die laufende Infusion - ggf. orale Nahrungsaufnahme fortsetzen Zielwert: mg/dl und oder deutliche Verbesserung des Bewußtseinszustandes Klinikeinweisung erwägen Eine Verweigerung der Mitfahrt ist nicht akzeptabel bei einem neu aufgetretenen Diabetes. Geschulte und mit Insulin behandelte Patienten können zuhause bleiben, wenn sie wieder wach und orientiert sind und eine betreuende Person vor Ort bleibt. Stand: 15. Dezember 2013 Version 1.1 Rettungsdienst 16

23 ! Rettungsdienst 4.5. Obstruktive Lungenerkrankung a. Algorithmus Obstruktive Lungenerkrankungen Erwachsener Patient mit Dyspnoe Chronisch obstruktive Lungenerkrankung bekannt oder vermutet! COPD, Asthma bronchiale Animation zur Einsetzung Atemhilfsmuskulatur und Lippenbremse Basismaßnahmen Liegt eine Obstruktion vor? Differenzialdiagnostisch KHK AKS Lungenödem Inhalative Applikation von Salbutamol und Atrovent über Verneblermaske Applikation von 250 mg Prednisolon als Bolus i.v. Dosierung Salbutamol = 1,5mg / 2ml Atrovent = 0,5mg / 2ml Sauerstoff = 5-8 liter / min. Ziel SaO2 94% Monitoring Nebenwirkungen Tachykardie Besserung? Klinikeinweisung Notarzt Stand: 10. Dezember 2014 Version 1.2 Rettungsdienst 17

24 ! Rettungsdienst 4.4. Generalisierter zerebraler Krampfanfall a. Algorithmus generalisierter zerebraler Krampfanfall Erwachsener Generalisierten zerebralen Krampfanfall Krampfanfälle bekannt oder vermutet! Basismaßnahmen Beatmungsbereitschaft, Reanimationsbereitschaft und Absaugbereitschaft herstellen 2,5 mg Tavor expidet (Lorazepam) unter die Oberlippe Krampf endet? Patienten überwachen und ständige Reevaluierung des Zustandes während des Transports Narkoseeinleitung erwägen Notarzt Klinikeinweisung Stand: 15. Dezember 2013 Version 1.1 Rettungsdienst 18

25 ! 4.7. Anaphylaktischer Schock Rettungsdienst a. Algorithmus anaphylaktischer Schock Erwachsener und Kind Anaphylaktische Reaktion Anaphylaktischer Schock Symptombeobachtung Allergen entfernen Atemwege: Schwellung, Heiserkeit, Stridor Atmung: Tachypnoe, Keuchen, Zyanose, Atemstörungen Kreislauf: blasse und feuchte Haut, Hypotonie, Bewusstseinsstörungen Haut: Quaddel- oder Fleckenbildung Einleitung Basismaßnahmen Anaphylaktischer Schock? Erwachsene: 0,5 mg Adrenalin i.m. wenn keine Besserung alle 5 min. wiederholen. 250 mg Prednisolon i.v. / i.o. Kristalloide Volumengabe 1000 ml. Differenzialdiagnose stellen Nachalarmierung Notarzt Kinder: > 12 hre = 0,5 mg Adrenalin i.m hre = 0,3 mg Adrenalin i.m. < 6 hre = 0,15 mg Adrenalin i.m. 2mg / kg KG Prednisolon i.v. / i.o. Kristalloide Volumengabe 20 ml / kg KG Die i.m. Injektion soll an der Aussenseite des Oberschenkel erfolgen Klinikeinweisung Eine Verweigerung der Mitfahrt ist nicht akzeptabel bei einer manifestierten allergischen Reaktion. Aufgrund der Tatsache, dass die Wirkung der Allergene länger andauern kann als unsere Medikamente wirken, ist die Gefahr eines weiteren anaphylaktischer Reaktion von großer Bedeutung. Vorbereiten: 2 mg Clemastin (Tavegil) 50 mg Ranitidin (Ranitic) Gabe durch Notarzt Stand: 15. Dezember 2013 Version 1.1 Rettungsdienst 19

26 5.1. Traumamanagement RD LK CUX a. Algorithmus Einsatzstelle / Situation / Sicherheit persönliche Schutzausrüstung Gefahren an der Einsatzstelle? Anzahl Verletzter / Betroffener? weitere Kräfte erforderlich? einwirkende Kräfte / Kinematik? Rückmeldung / Nachforderung A irway / Atemwegsmanagement HWS fixieren (manuell) Atemwege frei? Inspektion des Mund,- Rachenraumes Freimachen der Atemwege Atemwegsmanagement HWS - Immobilisation B reathing / Atmung Atemung vorhanden? Atemfrequenz? Tidalvolumina / Atemtiefe? Sauerstoffgabe max. Flow ggf. assist. / kontr. Ventilation C irculation / Kreislauf periphere Pulskontrolle / ggf. zentral Beurteilung Hautkolorit (feucht, blass, kalt)? Rekapillisierungszeit? Puls tastbar, Frequenz und Qualität? Reanimationspflicht? bedrohliche Blutungen? Schocksymptome? D isability / Neurologie Neuro Check = BZ, GCS, Pupillenstatus periphere Motorik und Sensibilität prüfen Bewusstseinstörung? GCS alle 5 min. Schädel - Hirn - Trauma? Wirbelsäulenverletzungen? E nvironment / Gesamteindruck Vollständiges Entkleiden Inspektion nach weiteren Verletzungen Wärmeerhalt P atient kritisch? Transportpriorität? Weiter zur S TU Schnelle Traumauntersuchung Stand: 27. August 2015 Version 1.3 Rettungsdienst 20

27 STU (Schnelle Trauma Untersuchung) K opf Inspektion Palpation äußere Blutungen / Verletzungen? Inspektion der Gehörgänge Krepitation? H als / H WS Inspektion Palpation gestaute Halsvenen? Trachealverschiebung? HWS - Hartspann? T horax Inspektion Palpation Perkussion Auskultation Hautemphysem? sichtbare Verletzungen? Krepitation / Wandfragmente? Hyper- / Hyposonorer Klopfschall? pathologische Atemgeräusche / Atemmuster? A bdomen Inspektion Palpation (alle 4 Quadranten) Prellmarken penetrierende Verletzungen? Abwehrspannung? B ecken Inspektion Palpation (von Oben und der Seite) Wenn Becken instabil beurteilt wurde, dann ist es bis zum gegenteiligen Beweis instabil. Kein zweiter Untersuchungsgang. Krepitation Instabilität Schmerzen O berschenkel Inspektion Palpation Krepitation Instabilität Schmerzen E xtremitäten Inspektion S AMPLE Weiterführende Anamnese Weiter zu äußere Blutungen Sensibilität und Motorik Schmerzen 10 Sec. für 10 Min. Festlegung Therapiemaßnahmen Stand: 27. August 2015 Version 1.3 Rettungsdienst 21

28 5.2. Analgesie durch Rettungsassistenten und Notfallsanitäter a. Verfahrensanweisung Notfallpatienten haben ein Anrecht auf rasche Schmerzbekämpfung. Bei Extremitätenfrakturen ist eine wichtige Maßnahme die achsengerechte Reposition. Voraussetzung für die Anwendung des Algorithmus Analgesie durch Rettungsassistenten und Notfallsanitäter des Rettungsdienstes Landkreis Cuxhaven sind stabile und im Normbereich befindliche Vitalparameter. Sollte der Vigilanzstatus, sowie der Vitalparameterstatus aufgrund eines vorliegenden Schädel Hirn Traumas reduziert und instabil sein, darf eine Analgesie im Vorgriff auf die notärztliche Versorgung nicht begonnen werden. Zu den freigegebenen Verletzungsmustern zur Anwendung der Analgesie durch Rettungsassistenten und Notfallsanitäter gehören: 1. Verletzungen der Extremitäten, insbesondere ausgedehnte Weichteilverletzungen, Frakturen und Luxationen. 2. Rippenfrakturen ohne Anhalt auf eine Serienfraktur. 3. Bandscheibenvorfälle und andere nicht - traumatisch bedingte schwere von der Wirbelsäule ausgehende Schmerzzustände. 1. Verletzungen der Extremitäten gemäß Weichteilverletzungen, Frakturen und Luxationen Vorgehensweise wie beschrieben, ausgebildet und seit 2012 praktiziert. 2. Rippenfraktur ohne Anhalt auf eine Serienfraktur - Definition der Rippenserienfraktur als Ausschluss Eine Rippenserienfraktur ist definiert als Bruch von mindestens drei benachbarten Rippen. - Symptome Es kommt in der Regel zu lokalisierten Schmerzen beim Husten bzw. beim tiefen Einatmen, die zu Atemnot führen können. Bei körperlicher Untersuchung besteht ein lokaler Druck- und Kompressionsschmerz im betroffenen Thoraxsegment und ggf. ein Hämatom oder petechiale Einblutugen an der Stelle der Gewalteinwirkung. Der Patient wird ggf. eine Schonhaltung einnehmen und die Atmungstiefe stark verringern. Stand: 15. Dezember 2013 Version 1.1 Rettungsdienst 22

29 Ein Hautemphysem im Bereich der Frakturstelle deutet auf eine Verletzung der Pleura mit Ausbildung eines Pneumothorax hin. Der ggf. daraus resultierende Spannungspneumothorax ist lebensgefährlich und weist unbehandelt eine sehr hohe Mortalitätsrate auf. Wird die Verdachtsdiagnose eines Spannungspneumothorax gestellt, ist die sofortige Alarmierung, wenn noch nicht geschehen, eines Notarztes dringend erforderlich. - Diagnostik Die klinische Untersuchung umfasst zunächst die Inspektion, Palpation und Auskultation des betroffenen Thoraxareals. Ein Tastbefund mit starken Schmerzen sowie Krepitation bei Bewegung führt schon ohne weitere diagnostische Maßnahmen zur Diagnose. - Therapie Die Analgesie ist nach dem Algorithmus Analgesie durch Rettungsassistenten und Notfallsanitäter durchzuführen. 3. Bandscheibenvorfall - Definition Unter einem Bandscheibenvorfall versteht man die plötzlich oder langsam zunehmende Verlagerung, bzw. den Austritt von Gewebe des Nucleus pulposus der Bandscheibe, nach dorsal oder lateral. Dabei kann es zu einer Kompression des Rückenmarks und oder der Nervenwurzeln kommen. - Symptome Bandscheibenvorfälle entstehen meistens in klassischer Lokalisation in den unteren Abschnitten der Lendenwirbelsäule und führen zu verschiedenen Ausprägungen eines Nervenwurzelsyndroms. Schmerzmuster finden sich typischerweise vom Rücken ausstrahlend in ein Bein. Das Anheben des gestreckten Beines in Rückenlage ist extrem schmerzhaft. Häufig wird mit Husten, einer Bauchpresse und Bewegung ein Schmerreiz ausgelöst. Parästhesien und Sensibilitätsstörungen vom betroffenen Wirbelsäulenareal bis in die Zehen sind meist begleitend und führen häufig zur vollständigen Immobilisation des Patienten. - Therapie Zusätzlich zur körperlichen Schonung erfolgt eine Analgesie, um schmerzbedingte Komplikationen zu verhindern. Die Analgesie ist nach dem Algorithmus Analgesie durch Rettungsassistenten und Notfallsanitäter durchzuführen. Stand: 15. Dezember 2013 Version 1.1 Rettungsdienst 23

30 b. Algorithmus Analgesie durch Rettungsassistenten und Notfallsanitäter Analgesie durch Rettungsassistent und Notfallsanitäter Basismaßnahmen Vollständiger Bodycheck Aufklärung Patient Anlage "Intravenöser Zugang" Sauerstoffgabe Extremitätentrauma, Rippenfraktur oder Bandscheibenprolaps vorhanden? Alter > 6 hre Diagnostik fortführen und nach Ergebnis handeln Extremitätentrauma Bandscheibenvorfall Rippenfraktur Kliniktransport durchführen Parästhesien und Sensibilitätsstörungen, Schmerzen im Oberschenkel mit Beteiligung der Knie, Tonusverlust Inspektion, Palpation und Auskultation des Thorax. Krepitation, Ausschluss Rippenserienfraktur (instabiler Thorax) Versorgung ohne Analgesie möglich, durch achsengerechter Längszug oder Lagerung? Kontaktaufnahme "Callback Arzt" LNA System Vitalparameter weiterhin stabil? Versorgung durch Notarzt Indikationstellung anhand von "DMS" Reposition oder Lagerung nötig? 2 mg Morphin als Bolus alle 2 Minuten bis zu einer Höchstdosis von 0,2 mg / kg KG Reposition oder Lagerung möglich? Vitalparameter OK? Reposition oder Lagerung durchführen Stand: 15. Dezember 2013 Version 1.1 Rettungsdienst 24

31 5.3. Dekompressionsunfall, CO - Intoxikation a. Verfahrensanweisung Bei allen unklaren neurologischen Symptomen oder Auffälligkeiten im Anschluss an einem Tauchgang ist, unabhängig vom Verlauf des Tauchganges, in die Differenzialdiagnostik ein Dekompressionsunfall mit einzubeziehen. Die definitive Therapie im Anschluss eines Dekompressionsunfalls ist die hyperbare Oxigenierung in einer Druckkammer. Das bedeutet, dass der Patient dieser umgehend zugeführt werden muss. Auf jeden Fall hat der Rettungsdienst bei der Differenzialdiagnostik Dekompressionsunfall vor Ort sofort eine hochdosierte Sauerstofftherapie einzuleiten. Diese geschieht unabhängig von den ermittelten SpO 2 Werten. Dieses Vorgehen wird als High Flow Therapie bis zur Übergabe an die weiterbehandelne Einrichtung fortgeführt. Die Sauerstoffgabe muss über eine Gesichtsmaske mit Rückatembeutel erfolgen, um eine höchstmögliche Sauerstoffkonzentration in der Atemluft des Patienten gewährleisten zu können. Stand: 24. Juni 2013 Version 1.0 Rettungsdienst 25

32 b. Algorithmus Dekompressionsunfall CO - Intoxikation Gesichert oder differenzialdiagnostisch Basismaßnahmen Flüssigkeitszufuhr von 1000 ml kristalloider Infusionslösung Lebensbedrohliche Zustände sind nach dem "ABCDE" Schema zu identifizieren und zu beseitigen. Hochdosierte Sauerstoffgabe mit maximalen Flow über Gesichtsmaske mit Reservoirbeutel Sicherstellung der Tauchausrüstung, ganz speziell des Tauchcomputers Beatmungsbereitschaft und Reanimationsbereitschaft Voranmeldung hyperbare Druckkammertherapie Algorithmus Voranmeldung Druckkammer Bodengebundener Transport? Patienten überwachen und ständige Reevaluierung des Zustandes während des Transports. Weiterführung der "High - Flow" Sauerstofftherapie. Transport durch Luftrettungsmittel Druckkammerzentrum oder Klinik Stand: 24. Juni 2013 Version 1.0 Rettungsdienst 26

33 c. Verfahrensanweisung Voranmeldung Druckkammer Unfälle mit Erfordernis der Druckkammertherapie (insbes. Tauchunfälle und CO- Intoxikationen). 1. Wenn Lagebild Tauchunfall oder CO-Intoxikation, Rückmeldung ersteintreffendes Rettungsmittel abwarten. Wenn Rückmeldung Druckkammer erforderlich : Handynummer RTW oder NEF erfragen! 2. Telefon 24 Stunden - Druckkammerbereitschaft Bootsmann vom Dienstag Schifffahrtmedizinisches Institut der Marine Kronshagen bei Kiel Notfalltelefon Meldung: Druckkammerbehandlung erforderlich, Eintreffen in ca min möglich, Handynummer Notarzt / Rettungsdienst vor Ort..., Rückrufnummer IRLS Bootsmann vd verständigt Taucherarzt vd, dieser ruft die von der IRLS mitgeteilte Handynummer des RD vor Ort an und klärt im direkten Gespräch die Druckkammerindikation und die Frage, ob der Pat direkt nach Kronshagen geflogen wird oder ob zuvor eine intensivmedizinische Behandlung in der Universitätsklinik Kiel erforderlich ist Hinweis: Das Schifffahrtmedizinische Institut der Marine in Kronshagen verfügt NICHT über Behandlungsbetten oder eine intensivmedizinische Behandlungseinrichtung und es steht NICHT 24 Stunden am Tag ein Anästhesist zur Betreuung evtl. intensivpflichtiger Patienten zur Verfügung! Daher ist möglicherweise ein direkter Flug zur Druckkammer medizinisch NICHT vertretbar und es muss zunächst die Uniklinik Kiel angeflogen werden Hinweis: Das Schifffahrtmedizinische Institut der Marine in Kronshagen verfügt über einen RTH - Landeplatz in ca. 0,5 km Entfernung von der Druckkammer. Der RTW für diesen Transportweg wird vom Schifffahrtmedizinischen Institut nach Klärung der Druckkammerindikation organisiert. 4. Nach Klärung gem. 3. verständigt Rettungsmittel vor Ort die IRLS von der getroffenen Absprache: (a) direkt Schifffahrtmedizinisches Institut der Marine Kronshagen anfliegen, (b) zunächst Universitätsklinik Kiel anfliegen oder (c) keine Druckkammerindikation, dann Patienten ggf. bodengebunden in nächstgelegene geeignete Klinik im Einzugsbereich (KBR, CUX, EKS) bringen. 5. Falls 4 (b): Notrufnummer Universitätsklinik Kiel anrufen und Patienten entsprechend Rückmeldung dort anmelden. Handynummer RD vor Ort an Uniklinik Kiel mitteilen für Rückfragen. Stand: 24. Juni 2013 Version 1.0 Rettungsdienst 27

34 d. Algorithmus Voranmeldung Druckkammer Dekompressionsunfall CO - Intoxikation Gesichert oder differenzialdiagnostisch Druckkammer erforderlich? Nach Rückmeldung durch RTW Besatzung / Notarzt an die IRLS. Mobilfunknummer RTW oder NA erfassen durch IRLS. Alarmierung RTH. Druckkammer anfordern! Schifffahrtmedizinisches Institut der Deutschen Marine Kronshagen. Mobilfunknummer RTW / NA mitteilen für Rückruf! 24 Stunden Bereitschaft Telefon: Bootsmann vom Dienst verständigt Taucherarzt vom Dienst. Taucherarzt vom Dienst kontaktiert RTW / NA Besatzung über Mobilfunk und klärt im direkten Gespräch ob die Druckkammer erforderlich ist. Option A Druckkammer erforderlich! Patient muss zunächst Uniklinik Kiel (intensivpflichtig). Option B Druckkammer erforderlich! Patient kann direkt zur Druckkammer (nicht intensivpflichtig). Option C Keine Druckkammertherapie erforderlich! Option A Patient in Uniklinik anmelden, Hinweis auf Absprache mit Taucherarzt vom Dienst. Mobilfunknummer RTW / NA mitteilen für Rückruf Option B Startzeit RTH an Bootsmann vom Dienst mitteilen IRLS wird durch RTW / NA über weiteres Vorgehen informiert. 24 Stunden Bereitschaft Uniklinik Kiel Telefon: Stand: 24. Juni 2013 Version 1.0 Rettungsdienst 28

35 7. Intraossärer Zugang EZ-io System a. Algorithmus intraossärer Zugang Erwachsener und Kind Einsatz EZ-IO Anlage intraossärer Zugang - Kinderreanimation "ODER" - Patient GCS < 9 "UND" - Medikamentengabe dringend erforderlich "UND" - 3 Venenfehlpunktionen "ODER" - mehr als 90 Sekunden Venenpunktionsversuche Anlage erforderlich? Indikationen erfüllt? Anlage intraossärer Zugang durch EZ-IO System 1. Punktionskanüle wählen EZ-IO Einsatzbereitschaft herstellen! 2. Punktionsort aufsuchen: Proximale Tibia, distal und medial der Tuberositas! 3. Hautdesinfektion: Mindestens 30 Sek. einwirken lassen! 4. Steriles Arbeiten: Sterile Handschuhe verwenden! 5. Punktionskanüle applizieren! 6. EZ-IO Bohrer entfernen! 7. Mandrin der Kanüle entfernen! 8. Steriles Winkelschlauchsystem anschließen! 9. Mit 5 ml NaCl 0,9% oder Ringer, Punktionssystem spülen! 10. Drei - Wege - Hahn anschließen! 11. Infusion applizieren! 12. Vollelektrolytlösung (unter Druck infundieren wenn Volumen erforderlich!). Alle Medikamente der Kompetenzliste können intraossär gegeben werden! Stand: 01. nuar 2015 Version 1.0 Rettungsdienst 35

36 b. Punktionsorte Stand: 01. nuar 2015 Version 1.0 Rettungsdienst 36