Beratung und Behandlung von Medienabhängigkeit

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1 Beratung und Behandlung von Medienabhängigkeit Bert te Wildt & Andrija Vukicevic NLS, Hannover, Abteilung Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie Prof. Dr. med. Stefan Bleich

2 Kasuistik III

3 Kasuistik: Herr K. *1973 -Internet- und Computerspielabhängigkeit -keine anderen Suchtmittel -Erstvorstellung in der Sprechstunde für Medienassoziierte Störungen August Erstdiagnose: V.a. Anpassungsstörung mit depresiver Symptomatik Differentialdiagnosen: Dysthymie, rezidivierende depressive Störung -Vorbehandlungen: einzelne Kontakte beim Schulpsychologen wegen Antriebslosigkeit -Familienanamnese: unauffällig

4 Kasuistik: Medienanamnese h Computerspiel- und Internetnutzung pro Tag über einen Zeitraum von 2 Jahren - Hauptbeschäftigung: World of Warcraft - seit der frühen Kindheit: exzessives Computerspiel - dadurch stets Beeinträchtigung von Schul-, Studien- und Arbeitsleistung - spielt häufig gemeinsam mit Bruder und Schwägerin - Familienanamnese: exzessiver Fernsehkonsum des Vaters

5 Kasuistik: Psychischer Befund - depressive Stimmungslage - Geringe affektive Schwingungsfähigkeit - Pessimistische Grundhaltung - Anhedonie und Antriebslosigkeit in Bezug auf die konkret-reale Welt - Morgentief - Aufhebung des Schlaf-Wach-Rhythmus - lebensmüde Gedanken

6 Parallelen zwischen Sucht und Depressivität Dörner et al Die Landschaft des süchtigen, abhängigen Weges (...), die wir nur nach unseren Möglichkeiten manipulieren, verliert ihre Widerständigkeit uns gegenüber, kann uns nichts mehr geben, uns nicht mehr tragen, ist tot und macht uns leer. Wo ich nur noch ich selbst bin (Identität, Unabhängigkeit), findet Austausch, Stoffwechsel, Leben nicht mehr statt. (...) Wie der depressive Weg, so wird auch der Weg in die Sucht entscheidend durch die Abwehr der Begegnungsangst (...) gefunden.

7 Kasuistik: Biographische Anamnese I - Vater (56 J.): früher Bischof einer Mormonengemeinde & Hausmeister - Mutter (57 J.): Hausfrau, aktives Mitglied der Mormonen - Bruder (30 J.): Gärtner, verheiratet, ein Kind - Bruder (26 J.): Klempner, in Partnerschaft, Großverdiener - Bruder (24 J.): Altenpfleger, homosexuell/frgl. transsexuell

8 Kasuistik: Biographische Anamnese II -Schulbesuch nie aus eigenem Antrieb Abitur mit einem Schnitt von 3,2 -Zivildienst -1. Studium: Jura, abgebrochen -2. Studium: Informatik, abgebrochen -Job beim Flughafen, nach 2 Jahren entlassen -seit ca. 3 Jahren keine Betätigung in der konkret-realen Welt -Hartz-IV-Empfänger, jetzt Grundsicherung -lebte im Haus der Eltern in seiner separaten Wohneinheit

9 Kasuistik: Zitate keine Freude im wirklichen Leben wollte nichts werden noch nie im Leben ein Ziel gehabt Computerspiele haben immer die Ziele vorgegeben da kann man wenigstens etwas erreichen

10 Sucht als Ausdruck einer Unfähigkeit, sich Lust zu verschaffen bzw. Lust zu erleben Ferenczi 1911

11 Kasuistik: Ziele von Herrn K. - Spieleentwickler werden - Freunde finden - Partnerschaft eingehen

12 Kasuistik: Diagnostik & Therapie - psychiatrische Anbehandlung im Rahmen der PIA (3 Monate) - Gabe eines Antidepressivums vom SSRI-Typ: Citalopram 40 mg (bis dato) - parallel: sozialarbeiterische Betreuung (bis dato) - Gruppentherapie unter Supervision (6 Monate) - weitere psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung - Überprüfung der Diagnose durch weitere Diagnostik und Supervision - aktuelle Diagnose: Persönlichkeitsstörung mit schizoid-depressiven Zügen - stationäre psychotherapeutische Behandlung - Zusätzliche Gabe von Agomelatin 25 mg zur Nacht (bis dato) - ambulante psychotherapeutische Behandlung - Praktikum im Rahmen der Arbeitstherapie der MHH Rückfall - Fortführung der ambulanten Psychotherapie - Sozialpsychiatrische Tagesklinik - ambulante psychiatrische Behandlung

13 Beratung und Behandlung von Medienabhängigkeit

14 Gemeinsamkeiten der Kerngruppe von Internetabhängigen - Junge Männer - ohne Partnerschaft - bei den Eltern lebend - ohne Ausbildung und Arbeitsplatz - auf elterliche und staatliche Hilfe angewiesen - in Opposition gegen Elternhaus und Gesellschaft - sich einem virtuellen System unterwerfend - im Spiel pseudoautonom sich frei und heldenhaft wähnend - in Ablehnung gegen die eigene Körperlichkeit - Vermeidung existenzieller Dimensionen des Menschseins - Verachtung gegenüber dem Menschen als Gattung

15 Beziehungsdimensionen im Verhalten der Kerngruppe der Internetabhängigen - Kameradschaft und Freundschaft auf virtueller Ebene - Beziehungen werden gesucht, sind aber weitgehend austauschbar - Nähe-Distanz-Konflikt als Audruck einer unzureichenden Subjekt-Objekt-Differenzierung - virtuelle Beziehungen als Ergebnis einer neurotischen Konfliktlösung - soziophobischer und depressiver Rückzug - Vermeidung von echter Nähe

16 Deutung von Medienabhängigkeit... als neuartiges Symptom bekannter psychischer Störungen, als Impulskontrollstörung im Sinne pathologischer Mediennutzung... als stoffungebundene Abhängigkeitserkrankung im Sinne einer Sucht

17 Kontinuum zwischen stoffgebundener & stoffungebundener Abhängigkeit Stoffgebundene Abhängigkeit ( Sucht ) Abhängigkeit von körperlichen Aktivitäten Stoffungebundene Abhängigkeit (Impulskontrollstörungen) Abhängigkeit von komplexen Verhaltensweisen

18 Identifizierung von Abhängigkeit auslösenden Faktoren in Computerspielen - Online-Rollenspiele bergen ein Abhängigkeitspotential, vermutlich auch Online-Shooter - Kombination von Internet und interaktivem Spiel als Beziehungsdimension - Lange Nutzungszeiten werden belohnt und sind notwendig, um die Ziele eines Spiels zu erreichen - Intermittierende Verstärkung im Belohnungssystem der Spiele - Affektregulation über externe Bewertungs- und Belohnungsmechanismen

19 Gründe für die Anerkennung von Medienabhängigkeit als Krankheitsentität in Analogie zu stoffgebundenen Abhängigkeitserkrankungen - Ähnlich wie Glücksspiele können insbesondere Online-Spiele Abhängigkeit induzierende Effekte haben. - Subklinisch Betroffene könnten im Rahmen eines exzessiven Medienkonsums über die Schwelle zu einer manifesten psychischen Erkrankung geführt werden. - Bei psychopathologisch relevanten Entwicklungsstörungen von Kindern und Jugendlichen ist häufig nicht eindeutig zu klären, ob die Medienabhängigkeit oder die psychische Erkrankung zuerst da war. - Auch stoffgebundene Abhängigkeitserkrankte leiden häufig unter assoziierten psychischen Erkrankungen, die auch vorgängig sein können, ohne dass dies die Eigenständigkeit ihrer Sucht in Frage stellen würde. - Pragmatischerweise erscheint die Anerkennung als sinnvoll, da sich stetig mehr Menschen primär wegen Medienabhängigkeit in Beratungsstellen und ambulanten Therapieeinrichtungen vorstellen.

20 Beratung und Behandlung von Medienabhängigkeit Theorie

21 Therapeutische Ansätze - Psychotherapie - Psychopharmakologie - Online-Beratung - Boot-Camps -...

22 Boot camps in Südkorea (Koo et al. 2010) - Im Auftrag der Regierung - Jump Up Internet Rescue School - Hauptsächlich Online-Spielabhängige - 12 Tage-Programm (n=33) - Personal & familiy counseling - 2/3 der Teilnehmer waren mit dem Programm zufrieden - 1/2 der Teilnehmer erlebten nach einem Jahr eine positive Veränderung - Trainingsprogramm: - Outdoor activities - Pottery courses - Challenging activities - Pädagogisches Programm: - Mental training - Brain education - Brain system training - Emotional control

23 Internet-basierte Behandlung von Online-Sucht bei Studenten in China (Su et al. 2011) - Online-Expertensystem: Healthy Online Self-Helping Center (HOSC) - HOSC basiert auf Motivational Interviewing und klientenzentrierter Gesprächspsychotherapie - Vier Module: - Ready to start - Understanding myself - Goal to change - Methods of change - Signifkante Reduktion der Stundenzahl online und der Werte auf Young s Diagnostic Questionnaire nach einem Monat (N=65)

24 Systematische Übersichtsarbeit I zu klinischen Studien zur psychosozialen Behandlung von Internetabhängigkeit (Huang et al. 2010) - 10 Studien vor allem im kinder- und jugendpsychotherapeutischen Bereich - verschiedene mit kognitiv-behavioralen, psychodyanimschen und familientherapeutischen Psychotherapieverfahren - die meisten Studien erbringen positive Therapieergebnisse - CBT zeigt sich als besonders effizient

25 Systematische Übersichtsarbeit II zu klinischen Studien zur Behandlung von Internetabhängigkeit (King et al. 2011) - Auswahl von 8 Studien - Insgesamt 435 Studienteilnehmer Studienteilnehmer mit ausschließlich psychotherapeutischer Behandlung - Qualität der Studien werden bemängelt - kaum Vergleichbarkeit der Studien untereinander - nur eine erfüllte die Kriterien eines randonomisierten Kontrollgruppendesigns: Du et al. 2010

26 Cognitive Behavioral Therapy (Du et al. 2011) - Randomisiert-kontrollierte ambulante Therapiestudie - Therapiegruppe (n=32) - Kontrollgruppe (n=24) - 8 Sitzungen Gruppentherapie (CBT) - Zusätzlich psychosoziale Beratung von Familie und Pädagogen - Diagnostik vor und nach der Behandlung - Katamnese nach 6 Monaten - Internetnutzung in beiden Gruppen signifikant reduziert - in Therapiegruppe signifikante Verbesserung des Zeitmanagements sowie der emotionalen, kognitiven und behavioralen Symptome

27 Weitere Arbeiten zu kognitiv-behavioralen Psychotherapieansätzen - Orzack et al (16 sessions) - Young 2007 (12 sessions) - Du et al (8 sessions) - Wölfling, Müller & Beutel 2011 (15 sessions) - Abreu & Goés in press (18 sessions)

28 Cognitive Behavior Therapy with Internet Addicts (Young 2007) - 12 Sitzungen und Katamnese nach 6 Monaten (N=114?) - Kontinuierliche Besserung ab der 3. Sitzung - Effektives Symptommanagement ab der 8. Sitzung - Erfolg vor allem in den Outcome-Variablen Engagement in offline activities, Relationship function und Abstinence from problematic applications

29 Structured Cognitive Psychotherapy Model for the Treatment of Internet Addiction (Young & Abreu 2011) Week Topics - Application of inventories 1 Program presentation 2 Analysis of the Internet s positive aspects 3 Everything has a consequence or a price 4-5 Do I like to or need to navigate the Web? 6-7 What the experience of needing is like (problem) 8 Analysis of the most often visited websites 9 Understanding the triggering mechanism 10 Life line technique (pattern) 11 Deepening into deficient aspects Working on emerging topics Alternative actions / coping (process) 17 Preparation for termination 18 Termination and application of inventories

30 Pharmakologische Behandlung von Medienabhängigen - Naltrexon (Bostwick & Bucci 2008) - Escitalopram (Dell Osso et al. 2008) - Methylphenidat (Han et al. 2009) - Bupropion (Han et al. 2010)

31 Forschungsinstitute - Charité: Grüsser et al., Berlin - Universität Mainz: Wölfling et al., Mainz - Humboldt Universität: Hahn, Jerusalem et al., Berlin - LMU: Seemann et al., München - Universität Augsburg: Kratzer - Universtität Mainz, ZSI, Manns et al. - Universitätsklinikum Eppendorf: Petersen et al., Hamburg - Universität Göttingen: Hüther & Bergmann, Göttigen/Hannover - KFN: Pfeiffer et al., Hannover - MHH: te Wildt et al., Hannover

32 Wesentliche Behandlungsaspekte des pathologischen Internetgebrauch (Petersen & Thomasius 2010) - Förderung der Veränderungsmotivation - Erwartung anfänglicher Totalabstinenz mit schrittweiser Annährung an das Medium - Fokussierung auf die Behandlung der Symptomatik unter Berücksichtigung der Komorbidität - Ressourcenorientierte Verfahrensweisen - Etablierung einer konkurrierenden realen Welt - Psychopharmaka bei entsprechender Indikation

33 Beratung und Behandlung von Medienabhängigkeit Praxis

34 Besonderheiten der psychopharmakologischen Behandlung komorbider psychischer Erkrankungen bei Medienabhängigkeit Depressionen oder Angsterkrankungen: Depressionen/Angsterkrankungen und Schlafstörungen: isolierte Schlafstörungen: Persönlichkeitsstörungen mit Impulskontrollstörungen: Psychosen: SSRIs und ähnliche Substanzen schlafinduzierende Antidepressiva Niederpotente Neuroleptika, Benzodiazepinanaloga Antikonvulsiva o. atypische Neuroleptika atypische Neuroleptika

35 Manualisierte störungsspezifische kognitiv-behaviorale Therapie von Computerspiel-abhängigen an der Ambulanz für Spielsucht der Universität Mainz (Wölfling et al. 2011) - Verhaltenstherapeutisches Konzept (unter Einbeziehung interaktioneller Elemente) - ambulantes einzel- und gruppentherapeutisches Programm - 15 Gruppensitzungen & 8 Einzelsitzungen - Analyse gedanklicher, emotionaler, körperlicher und verhaltensbezogener Aspekte des Computerspielverhaltens - Hinterfragung von Einstellungen und Überzeugungen durch das soziale Umfeld der Gruppe - Ziel der Reduzierung der Online-Zeit und letztlich Abstinenz von dem Computerspiel, das die Abhängigkeit induziert hat - Erlernen von Stressbewältigungsmechanismen - (Wieder)Erlernen von alternativen Verhaltensweisen - Exposition der Patienten mit ihrem bevorzugten Avatar

36 Stationäre Psychotherapie von Erwachsenen mit pathologischem PC/Internet-Gebrauch (Schuhler 2011) I Symptomspezifische Behandlung: -Behandlungsvertrag zwischen Patient und Klinik -Vereinbarung anfänglich absoluter Abstinenz im Hinblick auf PC- und Internetgebrauch -Verabschiedung von Accounts und Avataren - Trauerarbeit -Gleichzeitig Entwicklung einer therapeutischen Beziehung und neuer realweltlicher Erfahrungsmöglichkeiten -Rückfallprävention auf der Grundlage des Ampelmodells

37 Stationäre Psychotherapie von Erwachsenen mit pathologischem PC/Internet-Gebrauch (Schuhler 2011) II Ursachenbezogene Behandlung: -Krankheitsverständnis: psychosomatische Regulationsstörung -Interaktionelle Gruppenpsychotherapie -Erwerb eines biopsychosozialen Verstehensmodells -Verbesserung von Körperwahrnehmung und bewusstsein -Stärkung der Toleranz für Alltagsstress -Verbesserung der Emotionsregulierung -Selbstwertsteigerung -Entwicklung einer reifen Identität -Verbesserung der kommunikativen Kompetenzen -Verankerung emotional bedeutsamer Erfahrungen in der realen Welt -Ausbau kreativer und kognitiv-intellektueller Kompetenzen

38 Stationäre Behandlung von Jugendlichen auf der Station Teen Spirit Island (Möller 2011) - Tiefenpsychologisch-interaktionelle Gruppentherapie - Themenzentrierte Interaktionsgruppe - Familientherapie - Einzeltherapie - Bezugspflege - Kunsttherapie - Klettern - Kochgruppe - Garten- und Werkprojekt - Schule

39 Empfehlungen für Eltern (Möller & Hornemann 2011) - Klare Regeln und begrenzte Computerzeiten besprechen und vereinbaren - Schrittweise Verhaltensveränderung ermöglichen - Mit der Angst vor Gewalt umgehen - Elterliche Handlungsräume und kompetenz schrittweise zurückgewinnen

40 Ambulante systemische Beratung und Behandlung von Jugendlichen (Eidenbenz 2011) - systemischer, lösungs- und ressourcenorientierter Ansatz Monate Behandlungszeit, ca Sitzungen - Phasenmodell: - Initialphase (1-3 Sitzungen) - Motivationsphase (3-5 Sitzungen) - Vertiefungsphase (3-8 Sitzungen) - Stabilisierungs- und Abschlussphase (1-3 Sitzungen)

41 Selbsthilfe - Selbsthilfegruppen (z. B. Siegburg) - Angehörigengruppen (z.b. Hannover) - Internetforen: - Gabriele Farke - Ehepaar Hirte

42 Vielfalt der Behandlungsmodalitäten von Internet- und Computerspielabhängigen - Selbsthilfe & professionelle Hilfe - Beratung & Behandlung - Einzel- & Gruppentherapie & Paar- und Familientherapie - verhaltenstherapeutisch, psychodynamisch und systemisch - Psychotherapie & Psychopharmakotherapie - ambulant, teilstationär, stationär - Psychiatrie, Psychosomatik & Kinder- und Jugendpsychiatrie/psychotherapie - Krankenkassen & Rentenversicherung

43 Therapieziele - Therapieziele nicht zu früh festlegen - realistische Therapieziele ins Auge fassen - Festlegung der Abstinenzregeln - kontrollierte Mediennutzung in Erwägung ziehen - Alternative Verhaltens- und Erlebnisweisen entwickeln

44 Ambulante & stationäre Behandlung von Medienabhängigen I Ambulante Phase 1: - Erstkontakte in Spezialsprechstunden - ausführliche Diagnostik - nicht-konfrontative Motivationsstrategie - systemische Paar- und Familienberatung - frühzeitiger Aufbau einer therapeutischen Beziehung - eventuell zusätzlich Selbsthilfegruppe/Gruppentherapie - eventuell Psychopharmakotherapie, insbesondere bei komorbiden Störungen

45 Beispiele für ambulante Behandlungsangebote in Spezialambulanzen - Universitätsklinikum Mainz - Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf - Institutsambulanz der Klinik für Abhängigkeitserkrankungen, Klein. Schwerin - Rheinische Kliniken Bonn - Evangelisches Johannesstift Berlin - Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Hamm - Medizinische Hochschule Hannover - Wien: Anton Proksch Institut, Ambulanz für Internetabhängige

46 Beispiele für ambulante Beratung/Behandlung in spezialisierten Beratungsstellen - Drogenhilfe Köln - Suchtberatung der Diakonie Siegburg - Arbeitskreis gegen Spielsucht e.v. Unna - Café Beispiellos - Berlin - Mediensuchtberatung - Schwerin - Fachstelle Return - Hannover - Stiftung Medien- und Onlinesucht Lüneburg - Real Life - Kassel - Hessische Landesstelle für Suchtfragen - Frankfurt - Zürich: Fachstellen für Suchtprävention im Kanton Zürich

47 Ambulante & stationäre Behandlung von Medienabhängigen II Stationäre Phase: - eventuell zunächst stationäre Behandlung auf einer akutpsychiatrischen Station zur Therapie komorbider Störungen oder der Durchführung eines Entzugs - evtl. auch mit Gabe von Psychopharmaka bei Entzugssymptomen: Sedativa, Hypnotika, Stimmungsstabilisierer - anschließend ortsnahe sozio- und psychotherapeutische Behandlung, stationär oder teilstationär - oder stationäre Psychotherapie in einer Klinik mit vorwiegend psychotherapeutischem Angebot im Sinne einer Rehabilitations-/Entwöhnungsbehandlung - oder teilstationäre Behandlung in einer Tagesklinik

48 Beispiele für stationäre Behandlung in Kliniken mit expliziten Spezialangeboten - Kinder- & Jugendpsychiatrie & - psychotherapie: Vivantes Klinikum Hellersdorf - Stationäre Entwöhnungsbehandlung: AHG Klinik Schwerin - Psychosomatische Rehabilitation: Fachklinikum Münchwies - Universitätsklinik mit Regelversorgung: MHH & Kinderkrankenhaus Bult Hannover

49 Weitere Beispiele von expliziten stationären Therapieangeboten für Menschen mit Medienabhängigkeit - AHG-Klinik Schweriner See Stationäre Rehabilitation für pathologischer PC/Internetgebrauch - Fachklinik am Kyffhäuser - Klinik für Abhängigkeitserkrankungen & psychosomatische Rehabilitation - Diakonie-Krankenhaus Harz Stationäre Therapie für Internetabhängige - Psychosomatische Fachklinik Bad Herrenalb Stationäre Psychotherapie - Röhn-Klinik Bad Kissingen Psychosomatische Behandlung & Rehazentrum

50 Ambulante & stationäre Behandlung von Medienabhängigen III Ambulante Phase 2: - Fortführung etwaiger Pharmakotherapie - Gruppentherapie - Schulische/Berufliche Rehabilitation - Fortführung der ambulanten Psychotherapie - Selbsthilfegruppen

51 Notwendige Maßnahmen zur Etablierung und Verbesserung der Behandlung von Medienabhängigen Politische Arbeit zur Anerkennung des Störungsbildes durch die Kostenträger: Forschung zur Diagnostik und Therapie Ausweitung der überregionalen stationären Therapieangebote Etablierung tagesklinischer Behandlungskonzepte Etablierung ortsnaher Beratungs- und Behandlungsangebote Verbesserte Vernetzung von ambulanten und stationären Einrichtungen Unterstützung der Selbsthilfebewegung für Betroffene und Angehörige

52 Regionalgruppe des Fachverbands Medienabhängigkeit Angehörigengruppe im Lister Turm