Nahrungsmittelallergien und Kreuzreaktionen - von der Anamnese zur Diagnostik. 26. April 2012, Uhr

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1 Institut für Medizinische Diagnostik Berlin, Nicolaistraße 22, Berlin , Nahrungsmittelallergien und Kreuzreaktionen - von der Anamnese zur Diagnostik 26. April 2012, Uhr Dr. med. Volker von Baehr

2 Obwohl ca. 40 % der Bevölkerung nach eigenen Angaben an Nahrungsmittelallergien leiden, lassen sich diese im RAST nur bei 4-8 % der Kinder und 1-2% der Erwachsenen bestätigen. Stellungnahme der DGAI eine Frage der Definition?

3 Nahrungsmittelintoleranz? Nahrungsmittelunverträglichkeit? Nahrungsmittelallergie? Nur eine gezielte Diagnostik führt zum Ziel.

4 Einteilung der Nahrungsmittelunverträglichkeiten Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt Allergie Autoimmunerkrankung Enzymdefekt Malabsorptionen Typ I-Allergie Zöliakie Laktoseintoleranz Fruktose- malabsorption Pollenassoziierte Kreuzallergien Fruktoseintoleranz Sonstige Pseudoallergien Typ IV-Allergie Histaminintoleranz Dysbiosen erhöhte Darmpermeabilität Intoxikationen Pankreasinsuffizienz

5 Einteilung der Nahrungsmittelunverträglichkeiten Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt Allergie Autoimmunerkrankung Enzymdefekt Malabsorptionen Typ I-Allergie Pollenassoziierte Kreuzallergien Typ IV-Allergie Zöliakie Laktoseintoleranz 24. Mai 2012, Uhr 10. Mai 2012, Uhr Fruktoseintoleranz 10. Mai 2012, Uhr Histaminintoleranz 7. Juni 2012, Uhr Fruktose- malabsorption 10. Mai 2012, Uhr Sonstige Pseudoallergien Dysbiosen erhöhte Darmpermeabilität Intoxikationen Pankreasinsuffizienz

7 Allergien auf Nahrungsmittelantigene IgE-vermittelte Typ-I-Sensibilisierungen Nahrungsmittelallergen Zellulär vermittelte Sensibilisierungen (Typ IV) Allergenspezifische T-Zelle CD4 Monozyten / Makrophagen Aktivierung Allergenspezifische IgE-Antikörper Ausschüttung vasoaktiver Mediatoren (z.b. Histamin) innerhalb von Sekunden bis Minuten Sehr selten bei Metallen, häufiger bei Lokalanaesthetika CD4 Proliferation CD4 CD4 CD4 CD4 Zytokinsekretion Lokale und systemische Entzündung

8 Typ I-Allergien sind IgE-vermittelt Nahrungsmittelallergen Allergenspezifische IgE-Antikörper Ausschüttung vasoaktiver Mediatoren (z.b. Histamin) innerhalb von Sekunden bis Minuten Symptome u.a. - Durchfall - Exantheme - Jucken/ Brennen -Anaphylaxie

9 Typ I-Sensibilisierung bedeutet, dass Allergenspezifisches IgE im Serum nachweisbar ist. Ein normales Gesamt-IgE schließt eine Sensibilisierung auf einzelne Allergene nicht aus!

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11 Symptome von Nahrungsmittelallergien Gastrointestinaltrakt Übelkeit, Erbrechen Durchfall, krampfartige Schmerzen Obstipation, Meteorismus Gewichtsverlust Haut Urtikaria, Exanthem Quincke-Ödem Ekzemexazerbation Pruritus, Flush Schleimhäute, Lunge Bronchiale Obstruktion Rhinokonjunktivitis Larynxödem, Stridor hartnäckiger Husten In weniger als 25 % der Fälle ist ausschließlich der Magen-/ Darm-Trakt betroffen! Sonstige: Kopfschmerz/ Migräne Unruhe/ Irritabilität Anaphylaktische Reaktion Systemische Entzündung! Müdigkeit, Abgeschlagenheit subfebrile Temperaturen ständiges Grippegefühl

12 Die (Typ I-)-allergische Entzündung Auslöser einer Mastzellaktivierung Entzündungsmediatoren der Mastzelle Allergene bei Bindung an Mastzell-gebundenes IgE Histamin

13 Histamin ist nicht der einzige Allergiemediator! Auslöser einer Mastzellaktivierung Allergene bei Bindung an Mastzell-gebundenes IgE Entzündungsmediatoren der Mastzelle IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, TNFa, MIPs, GM-CSF, TGF-b, bfgf, VPF/VEGF, PGD 2, LTB 4, LTC 4, PAF, Histamin, Serotonin, Heparin, Chondroitinsulfat, Chymase, Tryptase, Cathepsin G

14 und IgE ist nicht der einzige Mastzellaktivator! Auslöser einer Mastzellaktivierung Allergene bei Bindung an Mastzell-gebundenes IgE Bakterien LPS Komplement Anaphylatoxine Neuropeptide Endothelin-1 TNF-a, IL-1 u.a. Oxytocin Leukotriene Protaglandine Cannabinoide Adenosin Histaminliberatoren (Kontrastmittel, ASS Chemikalien, Erdbeeren, u.v.a.) Entzündungsmediatoren der Mastzelle IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, TNF-a, MIPs, GM-CSF, TGF-b, bfgf, VPF/VEGF, PGD 2, LTB 4, LTC 4, PAF, Histamin, Serotonin, Heparin, Chondroitinsulfat, Chymase, Tryptase, Cathepsin G

15 Die häufigsten Nahrungsmittelallergene bei IgE-vermittelten Soforttypallergien sind: Kinder Kuhmilch Kasein, b-laktoglobulin, a-laktalbumin, Rinderserumalbumin Hühnerei Ovalbumin, Ovomukoid, Ovotransferrin, Livetin Fisch M-Proteine (v.a. in Kabeljau) Sojabohne Glycinin Erdnuß a-arachin, Glycinin Nüsse Weizen (Getreide) Glutenkomplex: Gliadin, Glutelin Erwachsene Nüsse und Samen Sojabohne Erdnuß Fisch und Krustentiere Milch und Milchprodukte Hühnerei Pollen-assoziierte Nahrungsmittel Latex-assoziierte Nahrungsmittel

16 Kasuistik 44-jähriger Patient mit Lippen- und Augenschwellung, Brennen der Mundschleimhaut und Dyspnoe nach Genuss eines Schokoladen-umhüllten Marzipanbrotes. Rückbildung der Symptomatik nach i.v. Antihistaminika und Glukokortikoiden

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18 Basophilen-Degranulationstest (BDT) Synonyme: CAST-Test, Leukotrien-Release-Test Gewinnung von Basophilen aus dem Patientenblut durch Dichtegradientenzentrifugation Priming der Basophilen mit Interleukin-3 zur Erhöhung der Testempfindlichkeit IL3 Zugabe der Allergene (nativ, rekombinant u.a) Nach Zentrifugation Bestimmung der Leukotriene im Überstand, Wert > 200 pg/ml bedeutet Sensibilisierung Typ I Übertrag von 1,2 x 10 6 Zellen 10 Min 40 Min Ficoll

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21 Orales Allergiesyndrom Bei Patienten mit Pollenallergie oder Sensibilisierung auf Pollen kann es beim Genuss bestimmter Nahrungsmittel zu allergischen Reaktionen an der Mundschleimhaut und im Bereich des Magen-Darmtraktes kommen.

22 Allergenbruchstücke werden unabhängig von ihrer Herkunft vom Immunsystem als identisch erkannt. Ursache: Kreuzreaktive Antikörper z.b. Ähnlichkeit zwischen dem Birkenpollenallergen Betv1 und vielen Proteinen in Haselnuss, Obst- und Gemüsesorten Effekt: Soforttyp-Symptome durch Allergene ohne vorangegangene primäre Sensibilisierung Birkenpollen Haselnuß Apfel

23 Bekannte Kreuzallergien Birkenpollen-Nuß- Kernobstsyndrom Vogel-Ei-Syndrom Sellerie/Beifuß- Gewürz-Syndrom Latex-Banane- Avocado-Syndrom Birke-Hasel- Erlenpollen Serum/Urin- und Kotproteine/Vogelfedern Beifuß/Korbblütlerpollen (Löwenzahn, Margarite Chrysantheme, Aster, Gerbera) Latexprotein Apfel, Pfirsich, Kirsche, Haselnuß, Mandel, Walnuß Eigelb, Livetin Sellerie, Petersilie, Karotte, Kamille, Anis, Dill, Koriander, Kümmel, Fenchel Banane, Avocado, Kastanie, Kiwi, Papaya Milben-Schnecken- Sydrom Hausstaubmilbenantigene Weinbergschnecke, Muschel

24 Das Birkenpollen-Nuss-Obst-Syndrom - Orales Allergie-Syndrom betrifft bis zu 60% der Birkenpollenallergiker (Frei 1998), - Verstärkung von Heuschnupfen, Verdauungsproblemen, Neurodermitis und asthmatischen Beschwerden. - oft mit einer Beifußallergie gekoppelt Kreuzreaktionen sind möglich mit: Baum- und Gräserpollen Obst Gemüse Erle, Hasel, Eiche, Rotbuche, Hainbuche, Edelkastanie Äpfel, Aprikosen, Birnen, Kirschen, Kiwis, Litschis, Pflaumen, Pfirsiche, Bananen, Mangos, Avocados Fenchel, Karotten, Kartoffeln, Sellerie, Tomaten Nüsse und Samen (mit Öl) Cashewnüsse, Haselnüsse, Mandeln, Pistazien Kräuter und Gewürze Basilikum, Majoran, Oregano, Thymian, Pfefferminz, Dill, Anis, Koriander, Kümmel, Liebstöckel, Chilipfeffer

25 Das Beifuß-Sellerie-Gewürz-Syndrom Kreuzreaktionen bei einer Beifußallergie sind seltener als bei Birkenpollen- Allergikern, dafür können sie aber schwerer ausfallen. Möglich sind Reizungen und Schwellungen des Mund-Rachen-Bereiches (Orales Allergie-Syndrom), Heuschnupfen, Verdauungsprobleme, asthmatische Beschwerden und Neurodermitis-Schübe. Kreuzreaktionen sind möglich mit: Obst Gemüse Avocados, Kiwis, Litschis, Mangos, Melonen Artischocken, Fenchel, Gurken, Karotten, Kartoffeln, Kürbis, Sellerie, Tomaten, Zwiebel, Senf Nüsse und Samen (mit Öl) Cashewnüsse, Pistazien, Sonnenblumensamen Kräuter und Gewürze Anis, Basilikum, Chilipfeffer, Dill, Estragon, Ingwer, Kamille, Koriander, Kümmel, Liebstöckel, Löwenzahn, Majoran, Muskat, Oregano, Pfeffer (schwarz und grün), Pfefferminz, Thymian, Traubenkraut (Ambrosia), Wermut, Zimt Wichtig: Sellerie- und viele Gewürzallergene sind oftmals sehr hitzestabil und werden häufig auch im gekochten Zustand nicht vertragen.

26 Die Gräser-Getreide-Reaktionen Bei Gräserpollen-Allergikern treten recht selten Kreuzreaktionen mit Getreide, Gemüse und Gewürzen auf. Bei unverbackenem Mehl, kann die Gefahr einer Kreuzreaktion steigen. Kreuzreaktionen sind möglich mit: Andere Getreidesorten Obst Gemüse Nüsse und Samen (mit Öl) Kräuter und Gewürze vor allem Roggen, Weizen Bananen, Melonen Artischocken, Erbsen, Linsen, Sojabohnen, Tomaten, Kürbis, Gurken, Kartoffeln Erdnüsse Basilikum, Chilipfeffer, Majoran, Oregano, Thymian, Pfefferminz

27 Das Latex-Frucht-Syndrom Typisch sind Reizungen und Schwellungen im Mund-Rachen-Raum (Orales Allergie- Syndrom). Anaphylaktische Reaktionen sind (sehr selten) möglich! Kreuzreaktionen sind möglich mit: Obst Gemüse Nüsse, Samen (auch Öl) Sonstige Avocados, Bananen, Birnen, Feigen, Kiwis, Melone, Papayas, Passionsfrüchte, Pfirsiche Buchweizen, Kartoffeln, Paprika, Sellerie, Tomaten Esskastanien, Haselnüsse Ficus benjamini

28 Das Milben-Schalentier-Syndrom Sehr selten, Milben und Schalentiere wie Krebse, Garnelen und Schnecken enthalten ein gemeinsames Allergen (Tropomyosin). Kreuzreaktionen sind möglich mit: Garnelen, Hummer, Krabben, Krebse, Langusten, Muscheln, Schnecken, Shrimps Das Vogel-Ei-Syndrom Menschen mit einer Allergie gegen Vogelkot und Vogelfedern können auch Sensibilisierungen gegen Eier und Fleisch der Vögel entwickeln.

30 Allergien auf Nahrungsmittelantigene IgE-vermittelte Typ-I-Sensibilisierungen Nahrungsmittelallergen Zellulär vermittelte Sensibilisierungen (Typ IV) Allergenspezifische T-Zelle CD4 Monozyten / Makrophagen Aktivierung Allergenspezifische IgE-Antikörper Ausschüttung vasoaktiver Mediatoren (z.b. Histamin) innerhalb von Sekunden bis Minuten Sehr selten bei Metallen, häufiger bei Lokalanaesthetika CD4 Proliferation CD4 CD4 CD4 CD4 Zytokinsekretion Lokale und systemische Entzündung

31 106 orale Provokationen mit Hühnerei bei AD (49 positive Reaktionen) 21 Patienten (43%) isolierte Typ I-Klinik 22 Patienten (45%) kombinierte Typ I- und Typ-IV-Klinik 6 Testungen (12%) isolierte Typ IV-Klinik

32 Typ I-Sensibilisierung Spezifisches IgE Pricktest Typ IV-Sensibilisierung Spezifische T-Zellen Epikutantest in vivo Spezifisches IgE RAST/EAST BDT ex vivo Spezifische T-Zellen LTT

33 Orale Provokation mit Kuhmilch Positive orale Provokation = R Negative orale Provokation = N Eine Exposition bedingt nicht automatisch eine zelluläre Sensibilisierung (d.h. keinen falsch positiven LTT)

34 Der Lymphozytentransformationstest (LTT) 1. Gewinnung der Immunzellen aus Heparinblut durch Ficoll-Separation 2. Überführung von 1 x 10 6/ ml vitalen Zellen in eine Zellkulturplatte (3-fach) Serum Lymphozyten/Monozyten Erythro- und Granulozyten 3. Zugabe von Schimmelpilzantigenen oder Nativaufschlüssen 4. Inkublation für 6 Tage, 37 C, 5%CO 2 Tag 0 ruhende T-Zellen

35 Ergebnis nach 6 Tagen Zellkultur Keine Sensibilisierung Sensibilisierung Klonal proliferierte antigenspezifische T-Lymphozyten 5. Quantifizierung der allergen-induzierten DNA-Synthese durch Bestimmung des 3 H-Thymidin-Einbaus 6. Messung der DNA- Neusynthese im Beta-Counter

36 Nachweis einer Typ IV-Sensibilisierung auf Kuhmilch bei einer 32-jährigen Patientin mit endogenem Ekzem. Patient Tagebuch-Nr. Geburtsdatum Eingang Ausgang Untersuchung/Material: Lymphozytentransformationstest (Heparinblut) SI Kuhmilch 9,6 a-laktalbumin 1,1 b-laktoglobulin 6,6 Kasein 1,2 BSA 6,7 Die angegebenen Werte neben den Balken sind die Stimulationsindizes (SI) für das jeweilige Allergen (Mittelwert). Dieser ergibt sich aus dem Mittelwert von drei isoliert untersuchten Stimulationsansätzen. Dieser Wert ist zusätzlich als Balken dargestellt. Der Stimulationsindex ist der Quotient aus der allergeninduziertenund der unstimulierten Thymidineinbaurate (Leerwert in cpm). Ein SI > 3 bedeutet eine mehr als dreifache Aktivierung im Vergleich zum Leerwert und beweist die Existenz von zirkulierenden allergenspezifischen T-Zellen im Patientenblut (positives Ergebnis, zelluläre Sensibilisierung). Ein SI < 2 gilt als sicher negativ. Ergebisse zwischen 2 und 3 sind als grenzwertig anzusehen (schwache bzw. fragliche Sensibilisierung), die ggf. kontrolliert werden sollten. Laktoferrin 1,0 0 1,0 Leerwert (Negativkontrolle) 1218 Normalwert < 3000 cpm Antigenkontrolle cpm 35,2 Mitogenkontrolle (PWM) cpm 37,3

37 Nahrungsmittel sind fast immer Allergengemische Kasein (u.a. as1) b-laktoglobulin Laktoferrin a-laktalbumin Bovines Serumalbumin (BSA) as1-kasein Kreuzallergie zu Milch anderer Spezies b-laktoglobulin auch gekochte Milch unverträglich, da hitzestabil Bovines Serumalbumin auch Rindfleisch wird nicht vertragen

38 Analysenprogramm Typ IV-Allergie LTT-Nahrungsmittel-Screening Fleisch: Schwein, Huhn, Rind, Pute, Hammel (Lamm), Gans, Ente Fisch: Forelle, Aal, Heilbutt, Lachs, Kabeljau, Karpfen, Thunfisch, Hering Seafood: Hummer, Garnele, Languste, Seezunge Getreide: Weizen, Gerste, Roggen, Hafer, Reis, Dinkel, Mais, Soja Kuhmilch: a-laktalbumin, b-laktoglobulin, Kasein, Bovines Serumalbumin Brainfood: Schwarzer Tee, Hopfen, Kakao, Kaffeebohne, Brauereihefe Nüsse: Erdnuss, Walnuss, Haselnuss, Paranuss, Pistazie, Mandel, Cashew Gartenobst: Apfel, Birne, Erdbeere, Pfirsich, Weintraube Zitrusfrüchte: Apfelsine, Grapefruit, Zitrone, Ananas, Mandarine, Avocado, Kiwi, Banane Gewürze: Pfeffer, Paprika, Koriander, Anis, Zimt, Vanille, Knoblauch Gemüse: Erbse, Karotte, Kartoffel, Blumenkohl, Sellerie, Spargel, Spinat, Tomate, Zwiebel Hühnerei: Eigelb, Eiweiß Bäckerhefe und Nickel (Ingestionsallergen). Vorteil: große Allergenvielfalt (76 Allergene) Nachteil: positive Screeninggruppen müssen mit einer 2. Blutabnahme einzeln nachuntersucht werden

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41 Andere Option Fokus auf die 25 wichtigsten Nahrungsmittel LTT-TOP 25 Kuhmilch Hühnerei Weizen Roggen Mais Dinkel Karotte Kartoffel, Sellerie Spinat Tomate Apfel Pfirsich Apfelsine Kiwi Kabeljau Thunfisch, Rindfleisch, Schweinefleisch, Hühnerfleisch Paprika Pfeffer Haselnuss, Erdnuss Bäckerhefe von vornherein in Einzeltestung Test erfasst ca. 95% der Nahrungsmittel-Typ IV-Sensibilisierungen

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43 Aber nicht jede Sensibilisierung hat eine Allergie zur Folge Vor allem multiple schwache Reaktionen im LTT können transient durch eine gestörte Darmpermeabilität verursacht sein.

44 Eine erhöhte Darmpermeabilität bedingt eine verstärkte Konfrontation des intestinalen Immunsystems mit Nahrungsmittelproteinen Nahrungsmittelallergene Zonulin tight junctions Darmschleimhaut Zonulin Wang W et al. (2000): Human zonulin, a potential modulator of intestinal tight junctions. J Cell Sci. 24:4435 Erhöhte Permeabilität für größere Proteine Entzündung (z.b. TNFa, IFNg)

45 Zonulin im Serum ersetzt den früher verwendeten Laktose/Mannitol-Quotienten für den Nachweis von leaky gut. Erstuntersuchung bei Reizdarm- Symptomatik nach 4 Wochen Doxycyclin 200mg/d Folgeuntersuchung 6 Wochen nach Absetzen des Antibiotikums Sapone A et al. Zonulin upregulation is associated with increased gut permeability in subjects with type 1 diabetes and their relatives. Diabetes. 2006;55:

47 Unverträglichkeiten von Nahrungsmittelzusatzstoffen sind in der Regel Pseudoallergien Farbstoffe E-Nummer Symptomatik Tartrazin E 102 Asthma, Urtikaria, Anaphylaxie Amaranth E 123 Asthma, Dermatitis Erythrosin E 127 Urtikaria Cochenillenrot E 124 Asthma, Dermatitis Indigo-Kamin E 132 Urtikaria weitere: Lactoflavin-5-Phosphat, Chinolingelb, Gelborange S, Azorubin, Patentblau V, Chlorophylle a und b, Curcumin Konservierungsmittel Benzoesäure E 210 Urtikaria, Asthma Benzoate E Urtikaria, Asthma, Dermatitis Sulfit/Schwefeldioxid E Urtikaria, Asthma, Anaphylaxie weitere: Sorbinsäure und Verbindungen (Na-Sorbat etc.), phb-ester und Verbindungen Antioxidantien Butylhydroxyanisol/BHA E 320 Urtikaria, Dermatitis Butythydroxytoluol/BHT E 312 Urtikaria

48 NSAIR, Lokalanästhetika, Kontrastmittel Nahrungsmittelzusatzstoffe u.a. Aktivierung von Signalkaskaden der Mastzellen unter Umgehung der IgE-Rezeptoren Wie bei der IgE-vermittelten Allergie folgt die Ausschüttung vasoaktiver Mediatoren (z.b. Histamin) innerhalb von Sekunden Labordiagnostik: Die Suche nach Allergen-spezifischen IgE- Antikörper bringt kein Ergebnis!!

49 Basophilen-Degranulationstest (BDT) Synonyme: CAST-Test, Leukotrien-Release-Test Gewinnung von Basophilen aus dem Patientenblut durch Dichtegradientenzentrifugation Priming der Basophilen mit Interleukin-3 zur Erhöhung der Testempfindlichkeit IL3 Zugabe der Nahrungsmittelzusatzstoffe zu den Patientenzellen Nach Zentrifugation Bestimmung der Leukotriene im Überstand, Wert > 200 pg/ml bedeutet Sensibilisierung Typ I Übertrag von 1,2 x 10 6 Zellen 10 Min 40 Min Ficoll

50 Eine Einzeltestung der in der Gruppe enthaltenen Allergene ist möglich

51 Bei Pseudoallergien ist der IgE-Nachweis immer negativ!

53 Wirklich nur Exoten? Bei etwa 30 % der Patienten mit Nickelallergie kann die intestinale Provokation zelluläre Immunreaktionen verursachen

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55 Eine Allergie auf Schimmelpilze (v.a. Aspergillus) kann eine Nahrungsmittelallergie vortäuschen.

56 IgE-vermittelte Typ I-Allergie auf Schimmelpilze

57 oder Zellulär-vermittelte Typ IV-Allergie

58 Was ist mit dem Nahrungsmittel-IgG-Test? Der IgG- Nahrungsmittelscreen ist nicht geeignet zur Diagnostik von Nahrungsmittelunverträglichkeiten Aktuelle Stellungnahme der DGAI und der ÄDA 2006 Immupro 300 Select 181 IgG-Allergoscreen IgG4-Screen Nutritional ELISA

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60 Kontra: Keine Pathogenese bekannt, wie erhöhte IgG-Titer eine Beschwerdesymptomatik induzieren sollten. Der IgG-Titer ist stark abhängig von der Exposition (Verlaufsuntersuchungen sind nicht möglich) Pro: Zum Teil auffällige Unterschiede zwischen verschiedenen Nahrungsmitteln Gute praktische Erfahrungen von Anwendern Erklärung:?

61 Wichtig: Die unstrittigen Formen einer Nahrungsmittelunverträglichkeit werden über den IgG-Test nicht erkannt!

62 Institut für Medizinische Diagnostik Berlin, Nicolaistraße 22, Berlin , Zusammenfassung Nicht jede Nahrungsmittelunverträglichkeit ist eine Allergie (DD: Zöliakie, Enzymopathien, Malabsorptionen usw.) Bei den Allergien gibt es verschiedene Typen: - Typ I-Allergien (IgE, Sofortreaktion, u.a. Histamin) - Pollenassoziierte Kreuzallergien - Typ IV-Allergien (Lymphozyten, Spätreaktion, Chronifizierung) Diagnostisch sollten IgE und LTT-Diagnostik eingesetzt werden Pseudoallergien auf Nahrungsmittelzusatz- und farbstoffe können mit dem BDT nachgewiesen werden. Nickel- und Schimmelpilzallergien können eine Nahrungsmittel unverträglichkeit vortäuschen Zonulin ist ein Marker zum Nachweis einer gestörten intestinalen Permeabilität

63 Institut für Medizinische Diagnostik Berlin, Nicolaistraße 22, Berlin ,