Management Patient mit Sturz Klinische Fortbildungstage, St. Gallen

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1 Management Patient mit Sturz Klinische Fortbildungstage, St. Gallen Dr. med. Stavros Kosmidis Spital Linth Uznach und Geriatrie St. Gallen

2 Ziele Sensibilisierung Strukturierung Risikoabschätzung Massnahmen

3 Überblick Wann ein Sturzassessment sinnvoll? Wie wird ein Sturzassessment durchgeführt? Was kann der Hausarzt selber machen? Wann brauche ich den Spezialisten? Welche Massnahmen können zur Primär/Sekundärprävention beitragen?

4 Fallvignette 82 jährige Frau Jetziges Leiden: Sturz beim Aufstehen aus dem Bett vor 2 Nächten. Zuerst wenig Schmerzen, im Verlauf jedoch Zunahme, im Speziellen beim Sitzen Persönliche Anamnese: Hypertensive Kardiopathie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Osteoporose, Depression Medikamente: ACE-Hemmer, Diuretikum, Statin, Antidepressivum, Augentropfen Status: Druckdolenz über Sacrum, Keine neurologischen Ausfälle Labor: In der Norm Rx Becken und LWS: Alte Wirbelkörperfraktur

5 Definition Der Sturz ist ein Ereignis, bei dem eine Person unbeabsichtigt sich plötzlich auf dem Boden oder einem tieferen Niveau findet. Ausschlusskriterien: nach heftigem Stoss Bewusstseinsverlust plötzliche Lähmung (Apoplexie) epileptischer Anfall Kellog International Work Group on the Prevention of Falls by Elderly, Kopenhagen, 1987

6 Häufigkeit 30 % aller Menschen über 65 Jahre stürzen einmal jährlich, die Hälfte davon mehrfach 50 % aller Menschen über 80 Jahre und Pflegeheimbewohner stürzen einmal jährlich Hospitalisation erfolgt in 1 von 10 Stürzen Fraktur in 1 von 20 Stürzen 8100 Hüftfrakturen pro Jahr in der Schweiz bei über 65 Jährigen 15 % der Notfallaufnahmen (Dr. R. Huguenin, Beratungsstelle für Unfallverhütung)

7 Sturzfolgen

8 Sturzfolgen Mortalität % im 1. Jahr (5. häufigste Todesursache) Bei 19 % Übertritt in ein Pflegeheim 15 % der Notfallaufnahmen Hohe direkte Kosten (Circa 1 Mrd Euro/Jahr in Deutschland) Runge 1999, Rehabilitation

9 Psychische Folgen Post fall Syndrom Angst (vor weiteren Stürzen, vor Autonomieverlust) Verlust des Selbstvertrauens Depression Soziale Isolation Einschränkung von Mobilität und BADL "Overprotection" durch Angehörige / Zwangseinweisungen in Heime

10 Circulus vitiosus nach Sturz Sturz Angst vor weiteren Stürzen Inaktivität Rückzug Mobilitäts- und Kraftverlust

11 Ursachen Intrinsische Faktoren Extrinsische Faktoren Situative Faktoren Bruchfestigkeit des Knochens Sturz Schädigende Energie Fraktur Prof. Dr. med. Norbe

12 Sturzursachen bei betagten Menschen Analyse von 12 grossen Studien, Rubenstein LZ, Josephson KR, Clin Geriatr Med 2002

13 Gehgeschwindigkeit Jahn, Klaus; Zwergal, Andreas; Schniepp, Gangstörungen im Alter: Klassifikation, Diagnostik und Therapie aus neurologischer Sicht, Dtsch Arztebl Int 2010; 107(17):

14 Intrinsische Faktoren-Altersphysiologische Veränderungen (1) Abnahme der Muskelkraft, Wassergehalt, Knochendichte, po2, Urinkonzentrationsvermögen, Vitalkapazität, max. Herzfrequenz, Diastolischer Blutdruck Zunahme des Fettgehaltes im Körper Abnahme sensorischer Reize, das Sehen übernimmt kompensatorisch diesen Ausfall teilweise Kognition, Aufmerksamkeit, Koordination: Dual task situations, «Stop walking while talking»

15 Intrinsische Faktoren (2) Neurologische, rheumatologische & orthopädische Erkrankungen Sinnesorgane Psychologische Faktoren Medikamente, Alkohol Pathologische Zustände mit Bewusstseinsverlust (Synkopen,...). Diese machen nur 10 % der Ursachen aus

16 Intrinsische Risikofaktoren Analyse der häufigsten Risikofaktoren für Stürze aus 16 Studien, AGS, BGS, and AAOS: J Am Geriatr Soc 2001; 49:664

17 Medikamente (1) Resorption Verteilung Metabolismus Exkretion

18 Medikamente (2) Tricyclische Antidepressiva Spasmolytika Augentropfen Neuroleptika Benzodiazepine Diuretika (Andere) Antihypertensiva NSAR

19 Extrinsische Faktoren Ungenügendes Licht, Blendendes Licht, Gegenlicht, Lichtschalter, Bifokale Brille Schuhwerk, Schnürsenkel Bodenbeschaffenheit, Teppich, freiliegende Kabel Treppen, Handlauf, nicht sichtbarer Rand der Treppenstufe Wohnungseinrichtung, Höhe von Bett, Toilette, nicht stabile Sitzgelegenheiten Stühle ohne Armlehnen oder Beinfreiheit, Erreichbarkeit Alltagsgegenstände Haltegriffe in Bad und Toilette Fehlen von Hilfsmittel und Individuell angepassten Gehhilfsmittel Sicherheit im Bad (Modifiziert nach Chappuis)

20 Extrinsische F. Prävention Rubenstein L., Falls in the Nursing Home, 1994

21 Zusammenfassung Häufiges Ereignis Multifaktorielles Geschehen, Wichtigste Teilursache dabei ist die Gangunsicherheit bei unspezifischer Gleichgewichtsstörung, allgemeiner Muskelschwäche sowie verlangsamten Abstütz- und Abwehrreflexen Sturzrisiko-Verminderung durch Ausschaltung möglichst vieler Risikofaktoren Keine Unterschätzung der psychischen Auswirkungen Fast immer nicht synkopal bedingt

22 Wann ist ein Sturzassessment sinnvoll und was kann der HA selber machen?

23 Faktoren Gangbild Schrittlänge Schritthöhe Schrittkadenz Gangregelmässigeit Rumpfstabilität Gangabweichung Hilfsmittel

24 Wie wird ein Sturzassessment durchgeführt? - Anamnese Ort und Aktivität vor dem Sturzereignis Was geschah vor, während und nach dem Sturz, Liegedauer - Schilderung als Film Prodromale Symptome Bewusstseinsverlust Chronische und akute Erkrankungen, Exakte Medikamentenanamnese (Sedativa, Antidepressiva, Antihypertensiva), Alkohol, Phytopharmaka (Alkohol) Einschränkung BADL, IADL vor dem Sturz, Gehhilfsmittel Fremdanamnestische Angaben Vorherige Stürze, Angst vor Stürzen Umgebungsfaktoren (Licht, Schwellen, Teppiche, Türrahmen, Möbel, Betthöhe, Toilettenhöhe)

25 Klinische Untersuchung Äussere Verletzungen Hautturgor (Exsikkose) Sinnesorgane (Sehschärfe, Tiefen- und Kontrastwahrnehmung, Hörstörung) Kardiovaskuläres System (Arrhytmien, Herzinsuffizienz, Blutdruckprobleme) Neurostatus (Muskelatrophie, Muskelschwäche, Sensibilitätsstörung, Tonusänderung, periphere Neuropathie, Extrapyramidale Störungen Bewegungsapparat (Arthrose, Deformitäten) Psychostatus (Kognition, Depression) Guidelines, Geriatrie SG

26 Weitere Abklärungen Geriatrisches Basisassessment (Kognition, Sehen, Hören, Affekt, Mobilität, Nutrition, Selbständigkeit) Labor EKG Schellong Test Unter Umständen CT Schädel, Echokardiogramm, Holter, EEG

27 Beurteilung Stand/Gang Muskelkraft Statische Balance Gangbild Dynamische Balance

28 Muskelkraft Medical Tribune Austria

29 Tandem Stand Ziel: Messen der Balance

30 Timed GET-UP & GO-Test

31 Timed GET-UP & GO-Test

32 Tinetti Test

33 Prävention Multifaktorielle Ursache Körperliche Aktivität erhalten Sensorik Malnutrition Inkontinenz

34 Prävention: Muskel - Balance und Gehtraining Rubenstein LZ, Josephson KR Steven L. Wolf, Intense Tai Chi Exercise Training and fall occurrence in Older, Transitionally Freil Adults, AGS, Volume 51, Issue 12, December 2003

35 Prävention: Überprüfung der Medikation

36 Prävention: Hüftprotektoren Bis zu 43 % Reduktion der Frakturrate in Pflegeheimen Hubacher, M. & Wettstein, A., Die Wirksamkeit des Hüftprotektors zur Vermeidung von sturzbedingten Schenkelhalsfrakturen, BFU,2000

37 Prävention: Vitamin D? Heike A. Bischoff-Ferrari et al., Effect of Vitamin D on Falls A Metaanalysis, Jama 2004

38 Fallbeispiel 83 jährige Frau Sturz beim Aufstehen aus dem Bett vor 2 Nächten. Schmerzen im Sacrumbereich Hypertensive Kardiopathie, Hyperlipidämie, Depression Medikamente: ACE-Hemmer, Diuretikum, Statin, Antidepressivum, Augentropfen Druckdolenz über Sacrum Becken und LWS: Alte Wirbelkörperfraktur

39 Fallbeispiel 77 Jährige Frau Kommt zur Kontrolle wegen hohem Blutdruck Gestern Stolpersturz im Garten, auf Nachfrage 3 Stürze im letzten Jahr, nimmt gelegentlich einen Stock Leichtgradige Lumbago Rx: Höhenminderung L4, Osteopenie, Multiple Keilwirbel und Kyphosierung

40 Fallbeispiel 85 Jähriger Mann Arterielle Hypertonie, St. Nach Myokardinfarkt vor 7 Jahren, Aspirin cardio, Beloc ZOK 50 mg 2x/Tag, Statin. Vor 3 Jahren Kataraktoperation links, Tropfen wegen Glaucom beidseits Wegen epileptischem Geschehen vor 5 Jahren Depakine 2x500 mg/tag Wegen Schlafstörung Valium 2.5 mg abends

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