CAS- Studiengang Forensisch psychiatrische Pflege und Betreuung

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1 CAS- Studiengang Forensisch psychiatrische Pflege und Betreuung Psychopathologie: Pathogenese Salutogenese Mi#woch, 2. November 2011 Heinz Marty Fachpsychologe SBAP in Klinischer Psychologie und Psychotherapie Psychische Krankheit Psychische Krankheit SubjekHves Leiden ObjekHve FunkHonsstörungen KlassifikaHon Krankheit (disease) vs. Störungsmuster (disorder) ICD- 10 / DSM- IV Normbevölkerung Lebenszeitprävalenz von Wahn/HalluzinaHon: 13% 1

2 Diagnos?k Erster Eindruck Verhaltensbeobachtung Erklärungen des PaHenten (Befinden) Anamnese Vorgeschichte Krankheitsanamnese Fremdanamnese Psychostatus (psychopathologischer Befund) Fehlerquellen Fachliche Unkenntnis Mangelnde berufliche Erfahrung Umgang mit dem PaHenten Uneinfühlsame Gesprächsführung Moralisierende Vorwurfshaltung Überbewertung imponierender Symptome Sympathie vs. AnHpathie Ausblenden unpassender InformaHonen (Voreingenommenheit) ProjekHonen und Gegenübertragungen 2

3 Projek?on, Gegenübertragung Untersuchungen: Zu Depression neigende Untersucher diagnoshzieren signifikant häufiger eine Depression als andere Untersucher. Rosenthal- Effekt: Vorgefasste Meinungen oder Erwartungen werden eher als bestähgt denn als widerlegt erkannt. Von sich selbst auf andere schliessen, gehört zu den häufigsten Fehlerquellen. Reflexion ist unabdingbar. Eigene ObjekHvität Unvoreingenommenheit Lieblingsdiagnosen EmoHonale Kompetenz ( Empathievermögen) Fachliche QualifikaHon 3

4 Diagnos?k Symptom Verfolgungsgedanken Beziehungsideen Syndrom Paranoides Syndrom Diagnose Schizophrenie Biopsychosoziales Krankheitsmodell Das biopsychosoziale Modell betont, dass Erkrankungen mulhfaktoriell beding sind. biologische Faktoren psychische Faktoren Krankheit soziale Faktoren 4

5 Biopsychosoziales Krankheitsmodell Biopsychosoziales Krankheitsmodell Alle Faktoren beeinflussen......die Krankheitsursache....den Krankheitsverlauf....die Folgen der Erkrankung. 5

6 Vulnerabilität Verletzlichkeit/Störungsanfälligkeit Empfänglichkeit für Krankheiten Genetisch determiniert Prä- und Perinatal Im Lebensverlauf veränderbar Vulnerabilitäts- Stress- Modell 6

7 Diathese/Vulnerabilitäts- Stress- Modell Vulnerabilitäts- Stress- Modell 7

8 Primäre Vulnerabilitätsfaktoren Prä-, peri- und postnatale Faktoren (Frühgeburt, KomplikaHonen, niedriges Geburtsgewicht, Erkrankungen u.a.) Neuropsychologische Defizite Psychophysiologische Faktoren (z.b. sehr niedriges AkHvitätsniveau) GeneHsche Faktoren (z.b. Chromosomenanomalien) Chronische Erkrankungen (z.b. Asthma, NeurodermiHs, Krebs, schwere Herzfehler, hirnorganische Schädigungen) Schwierige Temperamentsmerkmale, frühes impulsives Verhalten, hohe Ablenkbarkeit Geringe kognihve Fähigkeiten (niedriges Intelligenzniveau, Defizite in der Wahrnehmung und in der sozial- kognihven InformaHonsverarbeitung) (Fröhlich & Rönnau, 2009) Sekundäre Vulnerabilitätsfaktoren Unsichere BindungsorganisaHon Geringe Fähigkeit zur SelbstregulaHon von Anspannung und Entspannung (Fröhlich & Rönnau, 2009) 8

9 Salutogenese Aron Antonovsky Ganzheitlich orienhertes Gesundheitsmodell. Fragt, warum Menschen gesund bleiben oder wieder werden. Im Unterschied zur Pathogenese ist Gesundheit ein akhves, sich dynamisch regulierendes Geschehen. Der Mensch ist nie nur krank oder nur gesund. Der Mensch braucht neben einer förderlichen Grundeinstellung genügend persönliche Ressourcen und Schutzfaktoren. Salutogenese 9

10 Salutogenese/Kohärenz Aron Antonovsky Kohärenz ist die Fähigkeit, vorhandene Ressourcen so zu nutzen, dass sie zu Gesundheit und Wohlgefühl beitragen. Die Ausprägung des Kohärenzgefühls hängt ab von der Lebenserfahrung, von der Gesellschai, in der man lebt, von der sozialen Rolle, die der Mensch übernimmt. Einzelne Komponenten des Kohärenzgefühl sind: Verstehbarkeit: Die Fähigkeit, die Umwelt zu verstehen und sinnvoll zu interpreheren. Machbarkeit: Die Überzeugung, SituaHonen und Probleme akhv zu bewälhgen. Sinnhaiigkeit: Der Wille, etwas bewälhgen zu wollen, weil es sinnvoll ist oder einen Sinn hat bzw. einen Sinn ergibt. Verstehbarkeit Handhabbarkeit (Machbarkeit) Bedeutsamkeit (Sinnhaftigkeit) Ich kann das, was mir begegnet, einordnen und erklären. Auch Überraschungen kann ich einordnen und mir erklären. Das, was ich wahrnehme, enthält für mich eine klare Information, die ich leicht strukturieren kann. Ich erlebe mich selbst als einen Menschen, der geeignete Fähigkeiten besitzt, den Anforderungen des Lebens angemessen zu begegnen. Ich habe die Gewissheit, dass dann, wenn ich selbst die Ressourcen nicht zur Verfügung habe, andere Menschen da sein werden, die die Dinge handhaben können diesen Menschen vertraue ich. Ich bin davon überzeugt, dass es sich lohnt, Anstrengungen für bestimmte Herausforderungen des Lebens zu investieren auch emotional. Das, was das Leben mir bietet, erlebe ich eher als eine willkommene Herausforderung, denn als eine Last. Dr. Felix Helg, 10

11 Salutogenese: Aron Sabo Die Ausprägung des Kohärenzgefühls hängt ab von der Lebenserfahrung, von der Gesellschai, in der man lebt, von der sozialen Rolle, die der Mensch übernimmt. Einzelne Komponenten des Kohärenzgefühl sind: Verstehbarkeit: Die Fähigkeit, die Umwelt zu verstehen und sinnvoll zu interpreheren. Machbarkeit: Die Überzeugung, SituaHonen und Probleme akhv zu bewälhgen. Sinnhaiigkeit: Der Wille etwas bewälhgen zu wollen, weil es sinnvoll ist oder einen Sinn hat bzw. einen Sinn ergibt. Bindung John Bowlby Bindung ist das gefühlsgetragene Band, das eine Person zu einer anderen spezifischen Person anknüpi und das sie über Raum und Zeit verbindet. 11

12 Bindung Bindung ist für das Leben so grundlegend wie die Lui zum Atmen und die Ernährung. Die emohonale Bindung sichert das Überleben und die Entwicklung des Säuglings. Ein Säugling entwickelt im Laufe des ersten Jahres eine spezifische emohonale Bindung an eine Hauptbindungsperson und eine nachgeordnete Bindungspersonen. Die Bindungsperson ist der sichere emohonale Hafen. Entwicklung eines Selbstbildes Die Beziehungserfahrungen, die Säuglinge mit ihren Bindungspersonen machen, werden im Verlauf ihrer Entwicklung auch in internen Vorstellungen über sich selbst, andere Personen und Beziehungen repräsenhert. Diese internen Vorstellungen leiten die Erlebens- und Verarbeitungsweisen, aber auch das Verhalten im Umgang mit anderen Menschen an. 12

13 Entwicklung der Persönlichkeit Carl R. Rogers Förderung der Persönlichkeitsenmaltung: Unbedingte Wertschätzung Kongruenz Empathisches Verstehen Bindung im Erwachsenenalter Grundannahme: Die in der Kindheit entstandenen inneren Arbeitsmodelle beeinflussen lebenslang die Erwartungen und Verhaltensweisen gegenüber Beziehungspartnern. Unterschiede: Eltern-Kind-Beziehungen sind asymmetrisch, Erwachsene agieren gleichrangig. 13

14 Bindungs?le Untersuchungen von Mary Ainsworth Sichere Bindung Die Kinder können Nähe und Distanz der Bezugsperson angemessen regulieren. Unsicher- vermeidende Bindung Die Kinder zeigen eine Pseudounabhängigkeit von der Bezugsperson. Sie zeigen auffälliges Kontakt- Vermeidungsverhalten und beschäiigen sich primär mit Spielzeug im Sinne einer Stress- KompensaHonsstrategie. Unsicher- ambivalente Bindung Die Kinder verhalten sich widersprüchlich- anhänglich an die Bezugsperson. Desorganisierte Bindung Die Kinder zeigen deutlich desorienhertes, nicht auf eine Bezugsperson bezogenes Verhalten. Zusammenfassung Bindung entwickelt sich im Laufe des ersten Lebensjahres. Bindung entwickelt sich immer! Die Qualität der Bindung kann unterschiedlich sein. Eine intensive/starke Bindung muss keine sichere/posihve Bindung sein. Man geht davon aus, dass in der Bevölkerung ca. 2/3 aller Kinder sicher und ca. 1/3 unsicher gebunden sind. Das gelernte Muster, Bindungen und Beziehungen herzustellen und zu erhalten, ist recht stabil über den gesamten Lebenslauf. 14

15 Resilienz Resilienz ist die psychische Widerstandskrai gegenüber biologischen, psychologischen und psychosozialen Entwicklungsrisiken. (Wustmann 2004) Wenn sich Personen trotz gravierender Belastungen oder widrigen Lebensumständen psychisch gesund entwickeln, spricht man von Resilienz. Damit ist keine angeborene Eigenschai gemeint, sondern ein variabler und kontextunabhängiger Prozess. (Fröhlich 2009) Resilienzforschung Emily Werner Längsschni#studie Kohorte: 698 N Jahrgang 1955 Dauer: > 40 Jahre Kauai 1/3 lebte in einer hohen Risikobelastung (chronische Armut, psychische Erkrankung der Eltern, familiäre Disharmonie) davon: 1/3 gute Entwicklung 2/3 Verhaltensauffälligkeiten 15

16 Resilienz Zwei Bedingungen: Es besteht eine RisikosituaHon. Das Individuum bewälhgt diese posihv. Resilienz ist nicht angeboren, sondern entwickelt sich in einem InterakHonsprozess zwischen Individuum und Umwelt. Resilienz ist somit ein dynamischer Entwicklungsprozess. Risikofaktoren/Stressoren Niedriger, sozioökonomischer Status, chronische Armut Aversives Wohnumfeld (z.b. Kriminalitätsanteil hoch) Chronische familiäre Disharmonie Elterliche Trennung und Scheidung Alkohol- / Drogenmissbrauch der Eltern Psychische Störungen oder Erkrankungen eines bzw. beider Elternteile Kriminalität der Eltern Obdachlosigkeit Niedriges Bildungsniveau der Eltern Abwesenheit eines Elternteils, alleinerziehender Elternteil Ausserfamiliäre Unterbringung 16

17 Risikofaktoren/Stressoren Erziehungsdefizite / ungünshge ErziehungsprakHken Sehr junge Elternschai (vor dem 18. Lebensjahr) Häufige Umzüge, Schulwechsel MigraHonshintergrund in Verbindung mit niedrigem sozioökonomischen Status Soziale IsolaHon der Familie Verlust eines Geschwisters oder engen Freundes Geschwister mit einer Behinderung, Lern- oder Verhaltens- störungen Mehr als vier Geschwister Mobbing / Ablehnung durch Gleichaltrige (Fröhlich & Rönnau, 2009) Resiliente Menschen sind in der Lage......verschiedene eigene Gefühle zu erkennen und auszudrücken (Selbstreflexivität)....ihre Gefühlszustände selbständig zu regulieren bzw. zu kontrollieren (Selbststeuerung, SelbstregulaHon)....auf ihre eigenen Fähigkeiten zu vertrauen und sind fähig, beshmmte Ziele, auch durch Überwindung von Hindernissen, zu erreichen (Selbstwirksamkeit)....auf andere Menschen zuzugehen in Kontakt zu treten. Sie können sich in andere einfühlen und soziale SituaHonen einschätzen (soziale Kompetenz). 17

18 Resiliente Menschen sind in der Lage......stressige SituaHonen zu erkennen, einzuschätzen und zu analysieren. Sie kennen ihre Grenzen, ihre BewälHgungs- strategien und können diese anwenden. Sie wissen, wie sie sich Unterstützung holen (Umgang mit Stress)....sich realishsche Ziele zu setzen und Probleme direkt anzugehen. Sie kennen geeignete Problemlösestrategien (Problemlösen). Fachperson- Pa?enten- Beziehung Unterschiede sind die Regel. Wenn sich zwei Menschen begegnen, bringen sie häufig mit: verschiedene Absichten und MoHvaHonen verschiedene Lebenskulturen unterschiedliche Persönlichkeiten unterschiedliche Lebensalter 18

19 Fachperson- Pa?enten- Beziehung Befindlichkeit der PaHenten/PaHenHnnen Betroffene haben zumeist ein hohes InformaHonsbedürfnis. Aufgrund der erhöhten Not der Krankheit besteht ein Bedürfnis nach posihven emohonalen Beziehungen. unbedingte posihve Wertschätzung empathisches Verstehen kongruentes Verhalten Betroffene sind verunsichert aus Angst vor Krankheit, Untersuchungen, Schmerzen, Diagnosen... Betroffene suchen nach Hoffnung, ZukunisperspekHven und Verständnis. Schlussfolgerung Die psychische, physische und soziale Integrität eines Menschen kann durch Krankheit schwer beeinträchtigt, gefährdet oder gar zerstört werden. Wer krank ist, ist sehr verletzlich, wer durch seine Berufsrolle ständig mit Not-, Leidens- und Grenzsituationen zu tun hat, ist es auch. 19

20 Aus Sicht des Betroffenen AusbildungssituaHon (man wird vorgeführt ) Entmündigung durch Professionalisierung (ExpertokraHe) Wer mehrmals krihsch nachfragt, gilt als Querulant. Gewalt durch Deutung (z.b. nicht lebenswert... ) Hilfe wird aufgezwungen Aus Sicht der Fachperson Abhängigkeitsverhältnis in einem hierarchischen System Umgang mit oi schwierigen Menschen Verhalten der Betroffenen ist oi schwer nachvoll- ziehbar FragmenHerung der Person: Abspaltung des Erlebens und Fühlens Hilfeleistung wird oi nicht angenommen und/oder entwertet 20

21 Quintessenz Betroffene wissen zumeist selbst, was ihnen gut tut. Fachpersonen sind Dienstleistungserbringer. Betroffene benöhgen Zuwendung, Vertrauen und Kompetenz. Betroffene müssen in ihren Autonomiebestrebungen begleitet werden. GegenseiHge KooperaHon ist wichhg. Betroffene und Fachpersonen sind gleichberechhgte und vernunifähige Wesen. Umgang Ziele Auvau einer vertrauensvollen Beziehung Vage Beschwerden vs. konkrete Fragestellungen Klärung des Auirags Diagnose Erfassung spezieller Ressourcen und Kompetenzen Verhaltensanalyse Erfassung von Erwartungen IndikaHonsentscheide Auvau von ÄnderungsmoHvaHon 21

22 Warum reagieren Pa?enten/ Pa?en?nnen unterschiedlich? Soziales Umfeld Vulnerabilität/Resilienz Erfahrungen mit Krankheit Finanzielle Absicherung Behandlung (Wertschätzung) Hypothesen Klinikaufenthalt Schwere Erkrankungen können den Lebensplan erschü#ern Das bisherige Leben wird in Frage gestellt Vergangenheit vs. Zukuni Beschäiigung enmällt innere Leere Machtlosigkeit/Hilflosigkeit Man ist dem System Klinik ausgeliefert Das System Klinik gibt Schutz (Vertrauen Urvertrauen) Erkrankung als Trauma Schuldgefühle nach Trauma 22

23 Literatur Amering M., Holzinger A., Wancata J. (?). Trialog Vorlesungsunterlagen. Wien: Medizinische Universität Biener M., (2008). Neben der Spur Vorlesungsunterlagen. Bad Bentheim: Eylarduswerk Becker R., Wunderlich H-P. (Hrsg.). (2007). Wie wirkt Psychotherapie?. Stuttgart: Thieme Davy J., Ellis S. (2007, 2.Auflage). Palliativ pflegen Sterbende verstehen, beraten und begleiten. Bern: Huber Fröhlich-Gildhoff K., Rönnau-Böse M. (2009). Resilienz. Münschen: Reinhardt Junge-Hoffmeister J. (2006/2007). Konzepte und Probleme der Klassifikation und Diagnostik psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter Vorlesungsunterlagen. Dresden: Psychologie Möller H.J., Laux G., Kapfhammer H.P. (2005). Psychiatrie und Psychotherapie. Heidelberg: Springer Rogers C.R. (1973, 2000). Entwicklung der Persönlichkeit. Stuttgart: Klett-Cotta Ruckenbauer H-W. (2008, 2.Auflage). Medizin-Ethik I Vorlesungsunterlagen. Graz: KFUG Sauter D., Abderhalden C., Needham I., Wolff S. (2004, 2.Auflage). Psychiatrische Pflege. Bern: Huber Vossen I. (2004/2005). Psychologische Diagnostik Vorlesungsunterlagen. Jena: Universität 23