Prozessleitlinien der Medizinischen Rehabilitation

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1 Prozessleitlinien der Medizinischen Rehabilitation Dr. med. Silke Brüggemann MSc Deutsche Rentenversicherung Bund 1. Problematik Leitlinien 2. Ablauf Leitlinienprogramm der RV 3. Reha-Leitlinien-Anforderungen und dokumentierte Versorgungsrealität 4. Praxistauglichkeit der Leitlinien 5. Weiteres Vorgehen 6. Fazit 2 1

2 Was sind Leitlinien? 3 Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen für Leistungserbringer und Patienten über die angemessene Vorgehensweise bei speziellen Gesundheitsproblemen (Empfehlung Rec (2001) 13 des Europarats) Ansatz Kliniker Wunsch nach professioneller Autonomie und Selbstbestimmung Fokus auf den individuellen Patienten Weitgehende Ressourcenunabhängigkeit 4 2

3 Ansatz Leistungsträger Rechenschaft gegenüber Gesamtbevölkerung effektivere Allokation der (begrenzten) Ressourcen Vermeidung von Über-, Unter-, und Fehlversorgung Schaffen eines Rahmens, in dem die Patientenversorgung optimiert erfolgen kann Qualitätssicherung 5 Besonderheiten von Reha-Leitlinien 6 Spezifisches Ziel der Rehabilitation Verständlichkeit und Anwendbarkeit für alle Beteiligten des multiprofessionellen Reha-Teams Berücksichtigung aktueller Entwicklungen in unterschiedlichen Fachgebieten und Disziplinen Durch relativen Forschungsmangel geringerer Evidenzgrad der Leitlinien als in Akutmedizin Multimorbidität der Patienten 3

4 Warum Reha-Leitlinien? 7 Verbesserung der rehabilitativen Versorgung incl. empirischer Überprüfung Nutzung des aktuellen medizinischen Wissens Verringerung der Varianz in der Behandlung Input für das interne Qualitätsmanagement Ergänzung der externen Qualitätssicherung (Prozessqualität) Reha-Leitlinien und Qualitätssicherung 8 Reha-Qualitätssicherung flächendeckend eingeführt Keine differenzierte, indikationsspezifische Kriterien für die Qualität der therapeutischen Versorgung Umfassende Dokumentation der therapeutischen Leistungen (KTL) Erhebliche Varianz zwischen den Reha-Einrichtungen Reha-Leitlinien: Empirisch überprüfbare Verbesserung der Versorgungspraxis 4

5 Ablauf Leitlinienprogramm der Deutschen Rentenversicherung 9 Reha-Leitlinienprogramm der RV Förderung seit 1998 im Rahmen der QS Evaluation der Qualität der therapeutischen Prozesse exemplarische Behandlung einzelner Krankheitsbilder aus wichtigen Indikationsgebieten Fokus auf Transparenz und Konsensfähigkeit einheitlicher Ablauf der Leitlinienprojekte 10 5

6 1. Literaturrecherche Bestimmung der Inhalte einer idealtypischen Rehabilitation 11 Aggregation zu evidenzbasierten Therapiemodulen Therapiemodule Rückenschmerz 12 ETM 1 ETM 2 ETM 3 ETM 4 ETM 5 ETM 6 ETM 7 ETM 8a ETM 8b ETM 8c Bewegungstherapie (Physiotherapie / Sporttherapie) Rückenschule Schulung Motivationsförderung Entspannungstraining Psychologische Beratung Ergotherapie Klinische Sozialarbeit Soziale und sozialrechtliche Beratung Klinische Sozialarbeit Unterstützung der beruflichen Integration Klinische Sozialarbeit Organisation der Nachsorge 6

7 2. Soll-Ist-Vergleich Nutzung von Routinedaten aus den E-Berichten Orientierender Vergleich: Welche Therapien sollte der Rehabilitand erhalten und welche Therapien erhält er tatsächlich? Unterschiede zwischen 13 Einrichtungen Psychologische Verfahren (%) Kliniknr. 3. Multiprofessionelle Erstellung der Reha-Leitlinie 14 Schriftliche Befragung aller am Rehabilitationsprozess Beteiligten (Reha-Team, Fachgesellschaften und Verbände) Auswertung der Fragebögen und Vorstrukturierung der Leitlinie Erarbeitung der endgültigen Leitlinieninhalte auf Expertenworkshop 7

8 Therapiemodule Therapeutische Inhalte Formale Ausgestaltung Leistungskodierung nach KTL 15 geschätzter Mindestbedarf 16 8

9 Ausgestaltung der Therapiemodule 1. Therapeutische Inhalte Was genau soll im ETM gemacht werden? Was meinen wir mit der Bezeichnung XY- Therapie? 17 Beispiel Psychologische Beratung KHK: Erarbeitung von Bewältigungsstrategien in emotionaler, kognitiver, sozialer (und beruflicher) Hinsicht Ausgestaltung der Therapiemodule 2. Formale Ausgestaltung Wie lange, wie oft, in der Gruppe? Beispiel Risikogruppenschulung KHK: Dauer pro Woche: mind. 45 min Häufigkeit pro Woche: mind. 1x Einzel-, Gruppentherapie: vorwiegend in der Gruppe 18 9

10 Ausgestaltung der Therapiemodule 3. KTL-Leistungseinheiten Welche KTL-Codes sollen akzeptiert werden? 19 Ausgestaltung der Therapiemodule 4. Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden: Welcher Anteil aller Patienten Ihrer Einrichtung, betrachtet über einen längeren Zeitverlauf, benötigt die Leistung und kann sie auch realistischerweise erhalten? 20 10

11 nach dem Workshop 22 interner Abgleich der Therapiemodule Überprüfung der Vorgaben auf Machbarkeit/Plausibilität Druck, (Internet-) Veröffentlichung Versand der Leitlinie zusammen mit empirischen Daten (Pilotphase) Evaluation: Nutzerbefragung 11

12 Anforderungen und dokumentierte Versorgungsrealität Erprobungsphase Empirische Ergebnisse vor Nutzerbefragung Abweichung der Reha-Versorgungsrealität von den festgelegten Leitlinien-Anforderungen Anteil behandelter Rehabilitanden Dokumentierte Therapiemenge Erhebliche Unterschiede zwischen den kardiologischen Reha-Einrichtungen Leitliniengerechte Versorgung bei einem Teil der Reha-Einrichtungen in vielen Therapie-Modulen möglich 24 12

13 Erfüllungsgrad der Leitlinienvorgaben 100% 80% 60% 40% 20% 80% geschätzter Bedarf keine ETM- Leistungen zu wenig ETM- Leistungen ausreichend ETM- Leistungen 25 0% ETM1 Ausdauertraining ETM5 Ernährungsschulung ETM3 Sport, Sport- und Bewegungsspiele ETM12c Klinische Sozialarbeit - Org. der Nachsorge Quelle: E-Berichte 2004 (Jan. 2005) Erfüllungsgrad der Leitlinienvorgaben 100% 95% geschätzter Bedarf 80% 60% 40% keine ETM-Leistungen zu wenig ETM-Leistungen ausreichend ETM-Leistungen 20% 26 0% ETM6 Information u. Motivation ETM7a Basisschulung 13

14 Leitlinie KHK Erfüllungsgrad der Leitlinienvorgaben Ernährungsschulung Klin. Soz. - Org. d. Nachsorge Sport, Sport- und Bewegungsspiele Klin. Soz.arbeit - Soz. Beratung Kraft-/Muskelaufbautraining Erfüllungsgrad der Leitlinienvorgaben 100% = geschätzter Mindestbedarf Risikogruppenschulung Entspannungstraining Stressbewältigung Psych. Beratung, Psychotherapie Information und Motivation Ausdauertraining Körperliches Fähigkeitstraining 27 n= Rehab. 0% 50% 100% 150% 200% 250% Veränderung in der Erfüllung der Vorgaben Körperliches Fähigkeitstraining Inform ation und Motivation Aus da ue rtra ining Ents pa nnungs tra ining Ba s is s c hulung Organisation d. Nachsorge Ernä hrungs s c hulung Quelle: E-Berichte 2004, 2005 Sport, Sport- und Bew egungsspiele Unterstützung d. beruflichen Integration Sozial u. sozialrechtliche Beratung Psychologische Beratung Kraft- und Muskelaufbautraining Nic htra uc he rtra ining Ris ik ogruppe ns c hulung S tre s s be w ä ltigung 28-40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 14

15 Praxistauglichkeit - Anwenderbefragung 29 Anwenderbefragung Praxistauglichkeit 30 Ca. 60 kardiologische Reha-Einrichtungen Einmalig, schriftlich, anonym Fragen zu Qualität Angemessenheit Verständlichkeit Akzeptanz Umsetzbarkeit Gründen für Nichterreichen der Vorgaben 15

16 Fragen zu 31 Inhaltlicher Qualität Formaler Qualität Aufbau Übersichtlichkeit Umfang Angemessenheit Erfüllt die Leitlinie für die Rehabilitation bei KHK grundsätzlich die folgenden Merkmale? Inter- und multidisziplinäre Erstellung Relevanz für die tägl. Arbeit Aktualität Bekanntheitsgrad d. herausgeb. Institution Wissenschaftl. Fundierung (Evidenz) 32 Übereinst. d. Empfehlungen mit eig. Erfahrungen Beteil. d. eig. Einrichtung an Erstellung Ja, auf jeden Fall Eher ja 0% 20% 40% 60% 80% 100% 16

17 Spiegeln die einbezogenen KTL-Leistungseinheiten die therapeutischen Inhalte angemessen wieder? Psych. Beratung Basisschulung Nichtrauchertraining Information und Motivation Stressbewältigung Entspannungstraining Körperliches Fähigkeitstraining Ernährungsschulung berufl. Integration Risikogruppenschulung 33 Kraft-/Muskelaufbautraining Organisation d. Nachsorge Sozialberatung Sport, Sport- und Bewegungsspiele Ausdauertraining Ja 75% 80% 85% 90% 95% 100% Halten Sie die Angabe zum Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden für? Ausdauertraining Information und Motivation Psych. Beratung Risikogruppenschulung Basisschulung 7% 5% 2% 18% 12% 9% 14% 9% 2% 25% 89% 80% 79% 77% 73% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 34 zu hoch angemessen zu niedrig 17

18 Halten Sie die Angabe zum Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden für? Kraft- /Muskelaufbautraining Sport, Sport- und Bewegungsspiele Soz. Beratung Org. d. Nachsorge Ernährungsschulung 2% 0% 2% 2% 9% 34% 64% 41% 60% 49% 49% 54% 44% 57% 34% zu niedrig angemessen zu hoch 35 0% 20% 40% 60% 80% 100% Fragen zu Aufbau Übersichtlichkeit Umfang 36 18

19 Wie beurteilen Sie die leitlinienorientierte KTL- Auswertung insgesamt? sehr strukturiert, eher strukturiert eher unstrukturiert 5% 95% Aufbau sehr übersichtlich, eher übersichtlich eher unübersichtlich, sehr unübersichtlich zu lang 32% 36% 69% Übersichtlichkeit angemessen 64% Umfang zu kurz 0% 37 0% 20% 40% 60% 80% 100% Fragen zu Gründen für das Nicht-Erreichen des Mindestanteils leitliniengemäß behandelter Patienten 38 19

20 Leistungen unvollständig verschlüsselt Information und Motivation berufl. Integration Risikogruppenschulung Ausdauertraining Ernährungsschulung Basisschulung Psych. Beratung 56% 50% 50% 43% 41% 38% 68% 39 Organisation d. Nachsorge Stressbewältigung Kraft-/Muskelaufbautraining Körperliches Fähigkeitstraining Entspannungstraining Nichtrauchertraining Sport, Sport- und Bewegungsspiele Soz. Beratung 5% 22% 22% 21% 21% 19% 36% 33% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Kein Bedarf Nichtrauchertraining 24% Organisation d. Nachsorge 18% Soz. Beratung 15% berufl. Integration 13% Körperliches Fähigkeitstraining 11% Psych. Beratung, Psychotherapie 8% Ernährungsschulung 8% Entspannungstraining 7% Risikogruppenschulung 3% Kraft-/Muskelaufbautraining 2% Stressbewältigung 0% Basisschulung 0% Information und Motivation 0% Sport, Sport- und Bewegungsspiele 0% Ausdauertraining 0% 40 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 20

21 Mangelnde Patientenmotivation 41 Nichtrauchertraining Entspannungstraining Stressbewältigung Information und Motivation Ernährungsschulung Psych. Beratung Organisation d. Nachsorge Risikogruppenschulung Basisschulung berufl. Integration Soz. Beratung Kraft-/Muskelaufbautraining Sport, Sport- und Bewegungsspiele Körperliches Fähigkeitstraining Ausdauertraining 0% 0% 0% 0% 0% 0% 5% 5% 4% 3% 3% 3% 18% 27% 21% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Personalmangel 42 Organisation d. Nachsorge 13% Soz. Beratung 10% ETberufl. Integration 8% Ernährungsschulung 5% Psych. Beratung 4% Stressbewältigung 3% Basisschulung 3% Nichtrauchertraining 0% Entspannungstraining 0% Risikogruppenschulung 0% Information und Motivation 0% Kraft-/Muskelaufbautraining 0% Sport, Sport- und Bewegungsspiele 0% Körperliches Fähigkeitstraining 0% Ausdauertraining 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% n=44 Fragebögen, Fragebogen III, 2ff 21

22 Zeitlicher Umfang 43 Ernährungsschulung 10% Stressbewältigung 9% Information und Motivation 5% Entspannungstraining 4% Psych. Beratung 4% Risikogruppenschulung 3% Basisschulung 3% berufl. Integration 0% Organisation d. Nachsorge 0% Soz. Beratung 0% Nichtrauchertraining 0% Kraft-/Muskelaufbautraining 0% Sport, Sport- und Bewegungsspiele 0% Körperliches Fähigkeitstraining 0% Ausdauertraining 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Anwenderbefragung - Fazit Bestätigung von Relevanz für die tägliche Arbeit, Aktualität und wissenschaftliche Fundierung Unzureichende Beteiligung der eigenen Reha- Einrichtung KTL-Leistungseinheiten spiegeln therapeutischen Inhalte angemessen wider Geschätzter Mindestbedarf bei einigen ETM zu hoch Unterschreiten der Leitlinienanforderungen vor allem durch Verschlüsselungsprobleme 44 22

23 Weiteres Vorgehen 45 To Do Reha-Leitlinien entsprechend Befragung ergänzen Module überarbeiten, ggf. Mindestanteil anpassen KTL 2007 integrieren Fertige Leitlinie als QS-Instrument der Deutschen Rentenversicherung veröffentlichen Regelmäßige Rückmeldung an Einrichtungen 46 23

24 FAQ Sind die Reha-Leitlinien Leitlinien? Nur ausgewählte Reha-Indikationen, exemplarisch, selektiv, nicht umfassend, nicht vollständig? Statistisches Screening, keine individuelle Prüfung, kein Einzelfall? Bedarfsschätzung unmöglich? Gültigkeit? Was ist mit nicht-etm-leistungen? Sinnlos? Problematisch? Schädlich? 47 Fazit 48 Das Reha-Leitlinienprogramm der RV ist evidenzbasiert, konsensusorientiert, praxisrelevant wird zu einer Verringerung der Varianz in der therapeutischen Versorgung beitragen wird damit zur Verbesserung der rehabilitativen Versorgungspraxis beitragen stellt eine wesentliche Erweiterung der Reha- Qualitätssicherung dar wird der Legitimation der Rehabilitation nutzen 24

25 Vielen Dank! 49 25