rprävention im Spannungsfeld zwischen Medizin und Gesellschaftspolitik

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1 Symposium Bundespsychotherapeutenkammer Berlin, Prävention psychischer Erkrankungen: Best practice in Europa Primärpr rprävention im Spannungsfeld zwischen Medizin und Gesellschaftspolitik Johannes Siegrist Institut fürf r Medizinische Soziologie Heinrich-Heine Heine-Universitätt DüsseldorfD Depression und koronare Herzkrankheit Bis zum Jahr 2020 werden Depression und Koronare Herzkrankheit weltweit die führenden Ursachen vorzeitigen Todes und durch Behinderung eingeschränkter Lebensjahre sein. (Murray and Lopez 1996) 1

2 Soziale Ungleichheit von Morbidität t und Mortalität t in modernen Gesellschaften Niedriger sozioökonomischer Status ist vermutlich die stärkste einzelne Einflussgröße auf vorzeitige Erkrankungen und Sterbefälle, nicht nur in den Vereinigten Staaten (und Europa), sondern weltweit. (R.B. Williams 1998, JAMA) Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit Massiver Unterschied der Lebenserwartung zwischen niedrigster und höchster Sozialschicht (Daten für Männer im Zeitraum ): Schweiz: 4,4 Jahre Finnland: 6,9 Jahre Großbritannien: 9,5 Jahre Sozialer Gradient von Krankheit und Frühsterblichkeit: je niedriger die soziale Schichtzugehörigkeit, desto höher Morbidität und Mortalität Wachsende Kluft Wachsende Kluft zwischen sozial privilegierten und sozial benachteiligten Gruppen (z.b. Einkommensdisparität) 2

3 Relatives Sterberisiko von MännernM im Alter von Jahren nach sozialer Schichtzugehörigkeit Großbritannien, (Nationales Statistisches Amt) Hazard ratio 1,4 1,2 1 0,8 0,6 1 Führungsposition, akad. Berufe 2 gehobene (Management-) Berufe 3 qualifizierte Angestelltenberufe 4 qualifizierte Arbeiterberufe 5 angelernte Berufe 6 ungelernte Berufe Quelle: S.A. Stansfeld et al. (2002), p.9. Sterberate (rate ratio; 25 Jahre) nach HöheH der beruflichen Stellung (Whitehall-Studie; N=18.000) Sterberate (rate ratio) 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0, Jahre leitende Dienste gehobene einfache Un-/Angelernte Jahre Jahre Quelle: M. Marmot & M.J. Shipley (1996), Brit Med J, 313:

4 Prävention Ziel: Verhinderung der Entstehung von Krankheiten bzw. Verzögerung ihrer Entwicklung. Unterscheide: - Primärpr rprävention: Beeinflussung von Exposition und Disposition von Individuen oder Gruppen vor dem Auftreten einer erkennbaren Gesundheitsstörung Senkung der Inzidenzrate - Sekundärpr rprävention: Aktivitäten zur Entdeckung von Krankheitsfrühstadien (Vorsorge, Früherkennung) Möglichkeit der Frühbehandlung - Tertiärpr rprävention: Behandlung manifester Krankheiten und Rehabilitation Verhinderung der Krankheitsprogression und Vermeidung von Funktionsverlusten Strategien der Primärpr rprävention Unterscheidung einer Bevölkerungsstrategie (Einbeziehung der gesamten Bevölkerung) und einer Hochrisikostrategie (Konzentration auf Gruppen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko, z.b. stark Übergewichtige) Traditionell ist die Ärzteschaft mit der Hochrisikostrategie vertraut. Zielgruppen sind in der Regel Personen mit einem oder mehreren etablierten Risikofaktoren einer chronischen Erkrankung Im Grenzbereich zwischen Primär- und Sekundärprävention liegt die indizierte Prävention (Prodromalsymptomatik ohne klinische Manifestation) 4

5 Bevölkerungsstrategie als kommunale Prävention Primärprävention bei der gesamten Population einer Wohnregion (Kommune), unabhängig von individueller Risikohöhe Einbeziehung lokaler Einflussgruppen / Organisationen Multiple Intervention (Settings, Massenmedien, Screenings, soziales Marketing etc.) Orientierung an Theorien der Verhaltens- und Verhältnismodifikation Prozess- und Ergebnisevaluation Beispiel erfolgreicher kommunaler Primärpr rprävention: Nord-Karelien Karelien-Projekt (Rückgang der KHK ckgang der KHK-Sterblichkeit bei Männern durch Reduktion der 3 Hauptrisikofaktoren) Quelle: P. Puska et al. (2004), Z Kardiol, 93, Suppl 2: II/37 II/42. 5

6 Beispiel erfolgreicher kommunaler Sekundärpr rprävention: Nürnberger BündnisB zur Bekämpfung von Depression Ziel: effektivere Verbesserung der Versorgung depressiver Patienten in einer Interventionsregion (Nürnberg) im Vergleich zu einer Kontrollregion (Würzburg) Maßnahmen: Schulung von Hausärzten Multiplikatoren auf kommunaler Ebene Einrichtung von Selbsthilfegruppen Soziales Marketing (v.a. Medienbeeinflussung) Zwischenergebnis: signifikanter Rückgang von Suiziden und Suizidversuchen ( minus 26%) im zweijährigen Follow-up. Zusätzlich Ausstrahlungseffekte, v.a. EAAD Quelle: U. Hegerl et al. (2003), Deutsches Ärzteblatt, 100: Primärpr rprävention psychischer Störungen? Beispiel affektive Störungen Argumente pro: Hoher Leidensdruck, Suizidgefahr Häufigkeit (Lebenszeit-, 12 Monatsprävalenz) Hohe Rate undiagnostizierter bzw. fehlbehandelter Kranker (Inzidenzsenkung,, Rezidivprophylaxe) Argumente contra: Falsch-positive Zielpersonen, Stigmatisierungsgefahr Problematische Indikation zu Pharmakotherapie; iatrogene Folgen Behandlungskosten, kritische Kosten/Nutzen-Relation (Medikalisierungsgefahr) 6

7 Potenziale primärpr rpräventiver Maßnahmen bei depressiven Störungen 1. Prä- und postnatale Betreuung sozioökonomisch / psychosozial belasteter Eltern - Successful parenting - Programme 2. Verhaltens- und verhältnispr ltnispräventive Maßnahmen bei gefährdeten Adoleszenten - kognitive Verhaltenstherapie bei Hochrisikogruppen - bildungs- und arbeitsmarktpolitische Programme - Stärkung des sozialen Netzwerks 3. Stressprävention im Rahmen betrieblicher Gesundheitsförderung - theoriebasierte Maßnahmen auf personaler, interpersoneller und struktureller Ebene 1. Sterblichkeit und schwere Gesundheitsstörungen bei 6-6 bis 18-jährigen Kindern Alleinerziehender in Schweden (N= vs ) Relative Risiken der Inzidenz Mädchen Jungen Allgemeine Mortalität Suizid Psychiatrische Krankheiten Opfer von Gewalt Alkoholbedingte Störungen ( * ) p < 0.10, * p < ( * ) 2.43* 2.08* 2.02* 2.42* 1.54* 1.83* 2.52* 1.62* 2.18* Quelle: G. Ringbäck Weitoft et al. (2003) Lancet 361:

8 1. FörderungF der psychischen Gesundheit im Kindes- und Jugendalter Beispiele erfolgreich eingesetzter Eltern-Kind Kind-Programme: STEEP (steps towards effective enjoyable parenting; Egeland & Erickson, 1985) Entwicklungspsychologisches Bindungs-Beratungs-Modell (Ziegenhain et al., 2004) Triple P (positive parenting programme; Sanders, 1999) (besondere Eignung für Angehörige niedrigerer sozialer Schichten) Beispiele schulischer Präventionsprogramme: Fit und stark fürs Leben (Aßhauer et al., 2000) Faustlos (Cierpka, 2001) Quelle: J.M. Fegert (2004), Tagungsband Psychiatrie-Verlag. 2. Depressionsrisiko bei gefährdeten Adoleszenten / jungen Erwachsenen (Interaktion Stressbelastung und genetische Disposition; 5 HTT-Gen Gen-Polymorphismus) (N=847 junge Erwachsene; Geburtskohortenstudie) Anzahl Depressionssymptome 12,50 10,00 7,50 5,00 2,50 0, Anzahl belastender Lebensereignisse s/s hohes genet. Risiko s/l mittleres genet. Risiko l/l niedriges genet. Risiko Quelle: A. Caspi et al. (2003), Science, 301:

9 2. Prävention affektiver Störungen bei Risikogruppen Beispiel Adoleszenten depressiver Eltern: Randomisierte klinische Studie zur kognitiven Gruppentherapie bei 40 vs. 47 Adoleszenten (13-18 Jahre) mit subklinischen depressiven Symptomen (15 Sitzungen vs. übliche Betreuung) Ergebnisse 1-Jahres-follow up CES-D score: Interventionsgruppe: 25,2 15,1 Kontrollgruppe: 23,8 21,5 p <.005 Quelle: G.N. Clarke et al. (2001), Arch Gen Psychiatry, 58: Risikofaktoren der Suizidsterblichkeit in Adoleszenz und jungem Erwachsenenalter Präventionspotenziale: Depressive Symptomatik Jugendarbeitslosigkeit Unvollständige Herkunftsfamilie; soziale Desintegration Kritische Lebensereignisse (Verlust, Bedrohung der Identität) Instabiles, dünnes soziales Netzwerk Leben in depriviertem Wohnviertel Quelle: Bartley et al. (1999), Morell et al. (1999), Cubbin et al. (2000). 9

10 3. Prävention affektiver Störungen im Rahmen betrieblicher Gesundheitsförderung Fragen: Gibt es wissenschaftliche Evidenz für einen Einfluss beruflicher Stressbelastung auf das Risiko depressiver Störungen? Kann berufliche Stressbelastung zuverlässig und valide gemessen werden? Bestehen theoriebasierte Präventionsprogramme, die im Rahmen betrieblicher Gesundheitsförderung ohne Stigmatisierungsgefahr umgesetzt werden können? Stress im Erwerbsleben: Toxische Komponenten? negative Emotionen stressassoziierte Erkrankungen Stressreaktionen 10

11 Anforderungs-Kontroll Kontroll-Modell (R. Karasek & T. Theorell, 1990) Entscheidungsspielraum/ Kontrolle hoch Niedriger Distress aktiv gering passiv Hoher Distress gering hoch quantitative Anforderungen Modell beruflicher Gratifikationskrisen (J. Siegrist, 1996) Extrinsische Komponente - Anforderungen - Verpflichtungen Erwartung ( übersteigerte Verausgabungsneigung ) - Lohn, Gehalt - Aufstiegsmöglichkeiten Arbeitsplatzsicherheit - Wertschätzung Verausgabung Belohnung Erwartung ( übersteigerte Verausgabungsneigung ) Intrinsische Komponente 11

12 Messung der Modelle Beide Modelle werden mit einem standardisierten Fragebogen (Selbstausfüller) gemessen, der bei einer Vielzahl verschiedener Berufsgruppen einsetzbar ist: - Job Content Questionnaire (JCQ) (R. A. Karasek) workhealth.orgorg - Fragebogen zum Modell beruflicher Gratifikationskrisen (ERI) (J. Siegrist) Beide Messinstrumente erfüllen psychometrische Kriterien (Faktorstruktur der Skalen, Reliabilität, diskriminante und prädiktive Validität etc.). Beide Fragebögen sind in verschiedenen Sprachen erhältlich und wurden in international vergleichenden Studien eingesetzt. Evidenzquellen Goldstandard: prospektive Kohortenstudie bei initial gesunden Beschäftigten Beurteilungskriterium: Relatives Risiko der Neuerkrankung bei Exponierten im Vergleich zu Nicht-Exponierten Statistische Kontrolle von Störgrößen (z.b. Zigarettenrauchen, Übergewicht etc.) Weitere Evidenzquellen: - Fall-Kontrollstudie - Querschnittstudie - Ambulante Registrierverfahren / Laborexperimente - Interventionsstudien 12

13 Arbeitsstress (Anforderungs-Kontroll Kontroll-Modell) und Inzidenz schwerer depressiver Symptome (5 Jahre, N=4.133) Multivariate Relative Risiken*folgender Modellkomponenten: Frauen Geringer Entscheidungsspielraum RR 1.96 CI 1.10;3.47 Geringer sozialer Rückhalt RR 1.92 CI 1.33;3.26 Männer Hohe Arbeitsplatzunsicherheit RR 2.09 CI 1.04;4.20 *adj. für Alter, Depression bei Baseline und weitere confounder Quelle: R. Rugulies et al. (2006), Am J Epidemiol, 163: 877. Berufliche Gratifikationskrisen und Auftreten depressiver Störungen (GHQ): Whitehall II-Stud Studie (N=6110, Zeitraum: : 5.3 Jahre) OR # 3 2,5 2 Männer * * OR # 3 2,5 2 Frauen * 1,5 1, ,5 kein Stress hohe Verausg. ODER niedr. Bel. hohe Verausg. UND niedr. Bel. # adjustiert für Alter, Angestelltengrad, Wert GHQ bei Eingangsuntersuchung; Personen im affektiver Störung zu Studienbeginn nicht enthalten * p <.05 Quelle: S.A. Stansfeld et al. (1999), OEM, 56: ,5 kein Stress hohe Verausg. ODER niedr. Bel. hohe Verausg. UND niedr. Bel. 13

14 Kumulativer Arbeitsstress und verminderte psychische Gesundheit (SCL-90): Somstress-Studie, Studie, Belgien (N=920 Frauen, follow-up: 12 Monate) % t1 nein - t2 nein t1 ja - t2 nein t1 nein - t2 ja t1 ja - t2 ja berufliche Gratifikationskrise Somatisierung Angststörung Depressivität Quelle: I. Godin et al. (2005), BMC Public Health, 5: 67. Arbeitsstress (berufliche Gratifikationskrise) und ärztlich diagnostizierte Depression 2 prospektive Kohortenstudien, Finnland, follow up Jahre 10 Town-Study (N=18.066) Hospital Personnel-Study (N=4803) OR # OR # 1, ,75 * * 1,5 1,5 * 1,25 1 1,25 1 0,75 1 niedrig 0, hoch niedrig Arbeitsstress (berufliche Gratifikationskrise) - Quartile 4 hoch # adj. für Alter, Geschl., berufl. Stellung Quelle: M. Kivimäki et al. (2007), Occup Environ Med (in press)

15 Cortisolausscheidung (Stressmarker) während eines Arbeitstags bei MännernM mit / ohne berufliche Gratifikationskrise Geschätztes Randmittel (mmol/l) keine berufl. Gratifikationskrise berufl. Gratifikationskrise N=28 Quelle: N. Hurwitz Eller et al. (2006), Biol Psychol, 73: 280. Entzündungsparameter ndungsparameter (CRP) währendw experimentell induziertem mentalen Stress bei Beschäftigten mit unterschiedlichem Ausmaß an chronischem Arbeitsstress (berufliche Gratifikationskrise) (N=92) Veränderung CRP # (μg/ml) als Funktion beruflicher Gratifikationskrise # adjustiert für Alter, BMI, baseline p <.05 keine mittel stark berufliche Gratifikationskrise Quelle: M. Hamer et al. (2006), Psychosom Med, 68:

16 3. Theoriebasierte Programme der Stressprävention im Rahmen betrieblicher Gesundheitsförderung Individuelle und gruppenbezogene Stressbewältigungsprogramme Programme zum Führungsverhalten sowie zur Entwicklung betrieblicher Anerkennungskultur Programme zur Organisationsentwicklung Autonomieentwicklung bei der Arbeitsorganisation (Anforderungs-Kontroll-Modell) Verbesserungen der Leistungs-Belohnungs- Relation (Modell beruflicher Gratifikationskrisen) Auswirkungen eines FührungstrainingsF bei Managern auf Stresshormonausscheidung und Entscheidungsspielraum bei abhängig Beschäftigten Interventionsgruppe Baseline nach 1 Jahr Kontrollgruppe Baseline nach 1 Jahr mittl. Kortisolwert (nmol/l) * mittlerer Entscheidungsspielraum (range 2-8) ** Interaktion Gruppe X Zeit: *p =.05, **p =.02 Quelle: T. Theorell et al. (2001), Psychosom Med, 63:

17 Variable Arbeitsstress und Burnout nach struktureller Intervention; Beobachtungszeitraum 12 Monate, 2 kanadische Krankenhäuser user,, N=302 (Intervention) vs. 311 (Kontrollen( Kontrollen) ) (ANCOVA, adj. für baseline) Anforderungen Kontrolle Unterstützung durch Vorgesetzte Unterstützung durch Kollegen Berufl. Grat.-krise Burnout Mittelwerte zu t1 adj. für t0 Intervention - Kontrollen p Quelle: R. Bourbonnais et al. (2006), Occup Environ Med, 63: Zusammenfassung I Am Beispiel depressiver Störungen wurden Chancen der Primärprävention psychischer Erkrankungen in drei Bereichen aufgezeigt: - Prä- und postnatale Betreuung sozioökonomisch / psychosozial belasteter Eltern / Alleinerziehender - Verhaltens- und verhältnispräventive Maßnahmen bei gefährdeten Adoleszenten - Stressprävention im Rahmen betrieblicher Gesundheitsförderung 17

18 Zusammenfassung II Alle Maßnahmen stehen im Spannungsfeld zwischen Medizin (einschl. Medikalisierungsgefahr) und gesellschaftspolitischen Präventionsbemühungen Trotz wachsenden Problemdrucks (einschl. zunehmender sozialer Ungleichheit), trotz wissenschaftlicher Fortschritte bei der Identifizierung von Risikogruppen und Vorliegen erfolgreicher Interventionsprogramme bestehen weiterhin Hemmnisse, der Prävention den ihr gebührenden Stellenwert in unserem Gesundheits- und Gesellschaftssystem zu geben. 18