Anerkennung und Gesundheit medizinsoziologische Begründung eines salutogenen Ansatzes

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1 Ludwig Boltzmann Institute Health Promotion Research 28. Oktober 2009 Anerkennung und Gesundheit medizinsoziologische Begründung eines salutogenen Ansatzes Johannes Siegrist Institut für Medizinische Soziologie Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

2 Anerkennung und Gesundheit Thema im Spannungsfeld zwischen Theorie und Praxis Theorie Erzielung neuer, verallgemeinerbarer Erkenntnisse zur Salutogenese anhand eines empirisch zu testenden soziologischen Modells (H. Garfinkel, K. Popper, G. Simmel, A. Gouldner) Praxis Beitrag zur Bewältigung eines vordringlichen gesundheitsund gesellschaftspolitischen Problems: Zunahme gesundheitsgefährdender psychosozialer Arbeitsbelastungen im Kontext ökonomischer Globalisierung

3 Wirtschaftliche Globalisierung Folgen des globalen Arbeitsmarkts für Hochlohnländer Wachsender Rationalisierungsdruck (v.a. aufgrund internationaler Lohnkonkurrenz) Downsizing, Merging, Outsourcing Arbeits- Arbeitsplatz- Lohn/Gehaltsintensität unsicherheit einbußen

4 Arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren: Neue Herausforderungen an die Forschung Arbeitslosigkeit (kurz-/langzeitig) Prekäre Beschäftigung (Unsicherheit, geringer Schutz, niedriger Lohn) Belastende stabile Beschäftigung (Modelle psychosozialer Arbeitsbelastungen)

5 Downsizing und Mortalitätsrisiko tsrisiko bei finnischen Männern M und Frauen (Hazard Ratio, N=22.430; Zeitraum: 7,5 Jahre) 2,5 2 Gesamtmortalität Mortalität KHK 1,5 1 0,5 0 nein gering Personalabbau? stark nein gering stark Personalabbau? Quelle: J. Vahtera et al. (2004), BMJ, 328: 555.

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7 Stress Spektrum von Reaktionen auf eine bedrohliche Herausforderung (Stressor) 1. auf der Ebene der Wahrnehmung und Bewertung: Kontrollierbarkeit und Relevanz des Stressors; Erfolgschancen der Bewältigung 2. auf der Ebene der Emotionen: in Abhängigkeit von 1) u.a. Wut, Angst, Ärger, Hilflosigkeit 3. auf der Ebene physiologischer Reaktionen: Aktivierung von Stressachsen (SAM-/HPA-Achsen) 4. auf der Ebene motorischen Verhaltens: motorischen Verhaltens: Kampf oder Flucht; Unterwerfung, Passivität

8 Über welche Mechanismen trägt Stress zur Entstehung von Herz-Kreislauf- Erkrankungen bei? Exzessive Aktivierung von Stressachsen im Organismus Funktionsänderungen einzelner Organsysteme (z.b. Barorezeptorreflex Blutdruckanstieg) Strukturelle Schädigungen an Gefäßen und Organen (z.b. Hypertonie Linksherzhypertrophie) Klinische Krankheitsmanifestation (z.b. AMI) Verstärkung gesundheitsschädigenden Verhaltens

9 Anerkennung Universelles Bedürfnis nach sozialer Wertschätzung, d.h. Wunsch, für die eigene Person und ihr Handeln durch signifikante Andere Bestätigung in Form positiver Rückmeldung zu erhalten Eigenschaften, Ressourcen und Leistungen bilden in der Regel die Voraussetzung für die Gewährung von Anerkennung Anerkennung folgt dem Reziprozitätsprinzip: Gleichwertigkeit von Gabe und Gegengabe

10 Norm sozialer Reziprozität Eine Person A, welche gegenüber einer Person B eine Leistung erbringt, welche für diese von Nutzen ist, kann erwarten, von B hierfür eine gleichwertige Gegenleistung zu erhalten (A.W. Gouldner 1960) Leistungen/besondere Eigenschaften als Voraussetzung für die Erlangung von Anerkennung Bedeutung des Vertrags Ökonomische/kulturelle Variationen des Tauschmediums (materiell/nicht materiell)

11 Anerkennung und Gesundheit Bruch der Norm sozialer Reziprozität/Verletzung des Prinzips der Tauschgerechtigkeit: berechtigte Erwartungen von Anerkennung bleiben aus oder werden nur ungenügend erfüllt negative Emotionen: Enttäuschung, Ärger, Wut, Rachegefühle physiologische Stressreaktionen Intensität negativer Emotionen und Stressreaktionen abhängig vom Ausmaß/Wert erbrachter Investitionen These: Anerkennungskrisen stellen ein gesundheitliches Risiko dar (J. Siegrist 1996)

12 Modell beruflicher Gratifikationskrisen (J. Siegrist, 1996) Extrinsische Komponente - Anforderungen - Verpflichtungen Erwartung ( übersteigerte Verausgabungsneigung ) - Lohn, Gehalt - Aufstiegsmöglichkeiten Arbeitsplatzsicherheit - Wertschätzung Verausgabung Belohnung Erwartung ( übersteigerte Verausgabungsneigung ) Intrinsische Komponente

13 Warum werden berufliche Gratifikationskrisen über einen längeren Zeitraum erfahren? Abhängigkeit Der Beschäftigte findet auf dem Arbeitsmarkt keine Alternative und zieht ein unfaires Beschäftigungsverhältnis dem Arbeitsplatzverlust vor. Strategische Entscheidung Der Beschäftigte akzeptiert ein Ungleichgewicht aus Verausgabung und Belohnung, um seine zukünftigen Karrierechancen zu verbessern ( antizipatorisches Investment ). Übersteigerte Verausgabungsneigung bersteigerte Verausgabungsneigung Der Beschäftigte weist ein motivationales Muster exzessiver Leistungsbereitschaft auf, wodurch die investierte Verausgabung die erhaltene Belohnung häufig übersteigt.

14 Erfassung von Globalisierungsfolgen durch das Modell beruflicher Gratifikationskrisen Erhöhte hte Verausgabung Intensität; Leistungsdichte; Termindruck Ausdehnung der Arbeitszeit; Kürzung von Erholungszeit Zunahme irregulärer Arbeitszeiten Rascher Wechsel von Arbeitsaufgaben, Arbeitskollegen und - umgebung Geringere Belohnung Zunahme von Arbeitsplatzunsicherheit Risiken von beruflichem Abstieg, Versetzung, unfreiwilliger Frühberentung Reduzierte Aufstiegschancen, Lohneinbussen, Wegfall von Vergünstigungen Verschlechterung von Betriebsklima, Fairness/ Verfahrensgerechtigkeit und Respekt in Organisationen

15 Messung beruflicher Gratifikationskrisen Skala Verausgabung (6 Likert-skalierte Items) = wahrgenommene Anforderungen (Cronbach s α =.72) Skala Belohnung (11 Likert-skalierte Items) = erfahrene oder zugesicherte Gratifikationen (α =.83) - 3 Subskalen: (a) Gehalt und beruflicher Aufstieg, (b) Wertschätzung, (c) Arbeitsplatzsicherheit Verausgabung-Belohnungs-Quotient = Summe,Verausgabung / (Summe,Belohnung 6/11) Skala berufliche Verausgabungsneigung (6 Lik.-skal. Items) = psychisches Muster der Bewertung und Bewältigung von Anforderungen und Belohnungen (α =.76) nähere Angaben s.

16 Evidenzquellen Goldstandard: prospektive Kohortenstudie bei initial gesunden Beschäftigten Beurteilungskriterium: Relatives Risiko der Neuerkrankung bei Exponierten im Vergleich zu Nicht-Exponierten Statistische Kontrolle von Störgrößen (z.b. Zigarettenrauchen, Übergewicht etc.) Weitere Evidenzquellen: - Fall-Kontrollstudie - Querschnittstudie - Ambulante Registrierverfahren / Laborexperimente - Interventionsstudien

17 Koronare Herzkrankheit und Depression Bis zum Jahr 2020 werden Depression und Koronare Herzkrankheit weltweit die führenden Ursachen vorzeitigen Todes und durch Behinderung eingeschränkter Lebensjahre sein. (Murray and Lopez 1996)

18 Berufliche Gratifikationskrisen / Kontrolle über Arbeitsaufgabe und Neuerkrankung an KHK Whitehall II-Studie (N=9.095 Männer und Frauen) OR 3 2,5 2 * * OR 3 2,5 2 * * 1,5 1, ,5 keine Belastung hohe Verausg. oder geringe Belohn. hohe Verausg. + geringe Belohn. + Berufsstatus, koronare Risikofaktoren, negative Affektivität Quelle: J. Bosma et al. (1998), Am J Publ Health, 88: ,5 keine Belastung mittlere Kontrolle geringe Kontrolle adjustiert für Alter, Geschlecht, Zeitraum bis Nachuntersuchung + jeweils alternatives Arbeitsstressmodell

19 Mortalitätsrisiko tsrisiko (Herz-Kreislauf Kreislauf-Krankheiten) Krankheiten) in Abhängigkeit von psychosozialen Arbeitsbelastungen N max max =812 (73 Todesfälle); Zeitraum: 25,6 Jahre Hazard ratio # 2,5 2 1,5 1 0,5 * Anforderungs-Kontroll- Modell * Modell beruflicher Gratifikationskrisen Terzile (Belastung): 1 = keine; 2 = mittlere; 3 = hohe # adj. für Alter, Geschlecht, Berufsgruppe, Rauchen, körperliche Aktivität, systol. Blutdruck, Cholesterin, BMI Quelle: M. Kivimäki et al. (2002), BMJ, 325: 857.

20 Direkte und indirekte Effekte von chronischer beruflicher Stressbelastung auf die koronare Herzkrankheit beruflicher Stress KHK-Inzidenz somatische kardiovaskuläre Risikofaktoren* * z.b. Hypertonie Hyperlipidämie erhöhtes Fibrinogen gesundheitsschädigendes Verhalten metabolisches Syndrom C-reaktives Protein ANS+Stresshormone

21 Berufliche Gratifikationskrise und Ko-Manifestation verhaltensbezogener Risikofaktoren der KHK (N= Frauen u Männer, M öffentlicher Dienst, Finnland) Risikofaktoren (RF): BMI 25, Raucher, schwerer Alkoholkonsum, körperliche Inaktivität; Odds ratios, adj. für Alter, berufliche Stellung, Familienstand 1,5 1,4 1,3 1,2 Frauen * * 1,5 1,4 1,3 1,2 Männer * * 1,1 1, ,9 1 vs. 0 RF 2 vs. 0 RF 3 vs. 0 RF 0,9 1 vs. 0 RF 2 vs. 0 RF 3 vs. 0 RF Berufliche Gratifikationskrise keine mittel hoch Quelle: Kouvonen et al. (2006), BMC Publ Health, 6: 24.

22 Mittlerer systolischer Blutdruck (mmhg( mmhg) ) bei Männern M im Tagesverlauf nach beruflicher Verausgabungsneigung und sozialem Status hohe Verausgabungsneig. / niedrige berufl. Pos. mmhg hohe Verausgabungsneig. / hohe berufl. Pos. niedrige Verausgabungsneig. / niedrige berufl. Pos. morgens mittags nachmittags abends niedrige Verausgabungsneig. / hohe berufl. Pos. Quelle: Steptoe et al. (2004), Psychosomatic Medicine, 66: 323.

23 Berufliche Gratifikationskrisen und Auftreten depressiver Störungen (GHQ): Whitehall II-Stud Studie (N=6110, Zeitraum: : 5.3 Jahre) OR # 3 2,5 2 Männer * * OR # 3 2,5 2 Frauen * 1,5 1, ,5 kein Stress hohe hohe Verausg. Verausg. UND ODER niedr. niedr. Bel. Bel. # adjustiert für Alter, Angestelltengrad, Wert GHQ bei Eingangsuntersuchung; Personen im affektiver Störung zu Studienbeginn nicht enthalten * p <.05 0,5 kein Stress Quelle: S.A. Stansfeld et al. (1999), OEM, 56: 302. hohe hohe Verausg. Verausg. UND ODER niedr. niedr. Bel. Bel.

24 Arbeitsstress (berufliche Gratifikationskrise) und ärztlich diagnostizierte Depression 2 prospektive Kohortenstudien, Finnland, follow up Jahre 10 Town-Study (N=18.066) Hospital Personnel-Study (N=4803) OR # OR # 2 1,75 1,5 1,25 1 0,75 2 1,75 1,5 1,25 1 0,75 1 niedrig hoch niedrig Arbeitsstress (berufliche Gratifikationskrise) - Quartile Quelle: M. Kivimäki et al. (2007), Occup Environ Med 64: hoch # adj. für Alter, Geschl., berufl. Stellung

25 Entzündungsparameter ndungsparameter (CRP) während w experimentell induziertem mentalen Stress bei Beschäftigten mit unterschiedlichem Ausmaß an chronischem Arbeitsstress (berufliche Gratifikationskrise) (N=92) Veränderung CRP # (µg/ml) als Funktion beruflicher Gratifikationskrise # adjustiert für Alter, BMI, baseline p <.05 keine mittel stark berufliche Gratifikationskrise Quelle: M. Hamer et al. (2006), Psychosom Med, 68:

26 Ausprägung von Allostase bei beruflicher Stressbelastung von Lehrerinnern (N=104) Quelle: Bellingrath S et al (2009) Stress 12:37-48.

27 Berufliche Gratifikationskrisen und neu aufgetretene Alkoholabhängigkeit: Whitehall II-Studie 2 1,5 Männer (odds ratios # ; N=7372, follow-up up: : 5.3 Jahre) * * 2 1,5 Frauen 1 1 0,5 kein Stress hohe Verausg. ODER nied. Bel. hohe Verausg. UND niedr. Bel. # adjustiert für Alter, berufliche Position, GHQ, chronische Erkrankung, Körpergröße, Rauchen, Alkoholkonsum zu t1, negative Affektivität, soziale Unterstützung, soziales Netzwerk, alternatives Arbeitsstressmodell Quelle: J. Head et al. (2004), Occup Environ Med, 61: ,5 keine Stress hohe hohe Verausg. Verausg. UND ODER niedr. niedr. Bel. Bel.

28 Auswirkungen von chronischem Arebeitsstress: Überblick über empirische Evidenz Gesundheitsgefahren Stressassoziierte Krankheiten (v.a. Herz-Kreislauf- Krankheiten u. affektive Störungen) Psycho-biologische Mechanismen Gesundheitschädigende Verhaltensweisen Disengagement Absentismus Innere Kündigung Berufsausstieg Obstruktion Verstoß gegen soziale Normen Gewaltanwendung

29 Berufliche Gratifikationskrisen und Bereitschaft, den Pflegeberuf aufzugeben Europäische Studie (NEXT), N= Pflegekräfte fte 100% 80% 60% 40% Ich denke über einen Berufswechsel nach: nie selten gelegentlich oft täglich 20% 0% 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 Quotient aus Verausgabung und Belohnung Quelle: H.W. Hasselhorn et al. (2003).

30 Wunsch nach Frühberentung in Abhängigkeit von beruflicher Stressbelastung (Gratifikationskrisen) SHARE-Projekt in 10 europäischen Ländern, L N=6.244 Wunsch nach Frühberentung 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% ES FR IT AT GR DE SE DK CH NL hohe Stressbelastung geringe Stressbelastung mittlere Stressbelastung Quelle: A. Börsch-Supan et al. (2005). SHARE First Results Book. Mannheim.

31 Wann ist Arbeit gesund? Folgerungen aus wissenschaftlicher Evidenz Anspruchsvolles, nicht überforderndes Arbeitsaufgabenprofil (hohe Autonomie, reichhaltige Lern- und Entwicklungschancen) Angemessene Erfahrungen von Erfolg und sozialer Anerkennung sowie materielle Gratifikationen für erbrachte Leistungen Vertrauensvolles Klima der Zusammenarbeit sowie des fairen und gerechten Umgangs Sinnerfüllte und gesicherte Perspektive der Leistungserbringung aus Sicht der Arbeitenden

32 Praktische Folgerungen: Stressabbau in der betrieblichen Gesundheitsförderung Die einzelne Person (intrapersonell( intrapersonell): Stressbewältigung als Stärkung individueller Problemlösungskompetenz; Entspannungsverfahren Die Gruppe (interpersonell): Kooperation und Umgang mit Konflikten; Führungsverhalten Die Organisation (strukturell): Die Organisation (strukturell): Änderungen auf der Ebene der Arbeitsorganisation einschließlich Arbeitszeit sowie der Personalentwicklung

33 Interpersonelle Ebene Verbesserung von Kooperationsbeziehungen Verbesserung des vertikalen Kommunikationsflusses Verbesserung des Führungsverhaltens bei Vorgesetzten Schaffung einer betrieblichen Anerkennungskultur

34 Auswirkungen eines Führungstrainings F bei Managern auf Stresshormonausscheidung und Entscheidungsspielraum bei abhängig Beschäftigten Interventionsgruppe Kontrollgruppe Baseline nach 1 Jahr Baseline nach 1 Jahr mittl. Kortisolwert (nmol/l) * mittlerer Entscheidungsspielraum (range 2-8) ** Interaktion Gruppe X Zeit: *p =.05, **p =.02 Quelle: T. Theorell et al. (2001), Psychosom Med, 63:

35 Strukturelle Ebene: Verbesserungen der Gratifikationsstruktur Leistungsgerechte Gestaltung von Erwerbseinkommen (z.b. kompensatorische Lohndifferentiale; Tarifflexibilität) Ausbau von Bonussystemen und anderen Formen der Gewinnbeteiligung Gratifikationen in Form individualisierter Arbeitszeitgestaltung bzw. betriebsinterner Dienstleistungen Honorierung von Betriebstreue / qualifikationsgerechter Aufstieg Arbeitsplatzsicherheit

36 Arbeitsstress und Burnout nach struktureller Intervention; Beobachtungszeitraum 12 Monate, 2 kanadische Krankenhäuser user,, N=302 (Intervention) vs. 311 (Kontrollen ( Kontrollen) ) (ANCOVA, adj. für baseline) Mittelwerte zu t1 adj. für t0 Variable Anforderungen Kontrolle Unterstützung durch Vorgesetzte Unterstützung durch Kollegen Berufl. Grat.-krise Burnout Intervention - Kontrollen p Quelle: R. Bourbonnais et al. (2006), Occup Environ Med, 63: 335.

37 Sieben Praktiken ökonomisch erfolgreicher Betriebe (USA) 1. Arbeitsplatzsicherheit 2. Gezielte (sorgfältige) Personaleinstellungspolitik 3. Dezentrale Entscheidung, verstärkte Teamarbeit 4. Individuelle, leistungsorientierte Bezahlung 5. Systematische und extensive Schulung 6. Abbau von Statusunterschieden zwischen den innerbetrieblichen Positionsgruppen (z.b. Zimmergröße, Anrede etc.) 7. Offene Informationspolitik (Transparenz), v.a. bezüglich der Betriebsergebnisse Quelle: J. Pfeffer (1998): The Human Equation: Building Profits by Putting People First. Boston: Harvard Business School.

38 Zwischenbilanz 1. Schaffung praxisrelevanter neuer Erkenntnisse durch Anwendung eines soziologischen Modells auf Probleme des Erwerbslebens in globalisierter Wirtschaft - Identifizierung von Handlungsbedarf auf verschiedenen Ebenen (Betrieb, Sozialpolitik) 2. Verallgemeinerbarkeit eines soziologischen Modells - Geltungsbereich in verschiedenen soziokulturellen Kontexten? - Übertragbarkeit auf andere soziale Rollen?

39 Arbeitsstress und depressive Störungen bei japanischen Arbeitern mit Arbeitsplatzunsicherheit OR # 95 % KI p Hohe Anforderung 0, Niedrige Kontrolle Anf./-Kontrolle Gratifikationskrise Verausgabungsneigung # Kontrolliert für Alter, Geschlecht, berufliche Position, Berufsgruppe und Arbeitsplatzmerkmale Quelle: Tsutsumi et al., Scand J Work Environ Health 2001, 27:

40 Arbeitsstress und Hypertonie bei berufstätigen tigen Frauen in Peking (n = 421 ; ; 38,8 +/- 8,1 Jahre) Multivariate odds ratio für Auftreten von Hypertonie Niedrige Belohnung 3.09 ( ) Wenig Abwechslung 3.05 ( ) Konflikt zwischen Arbeit und Familie 3.79 ( ) Rauchen 2.17 ( ) BMI ( ) Quelle: L.Y.Xu et al. (2000), Int J Behav Med, 7, S1: 10.

41 Erhöhtes Risiko koronarer Herzkrankheit bei hoher beruflicher Stressbelastung von Beschäftigten in Peking (Fall-Kontrollstudie N=388) Niedrig Mittel Hoch 1 0 Berufliche Gratifikationskrisen Adjusted for age, and sex; Additionally adjusted for hypertension, diabetes mellitus, smoking, BMI, CHD family history, educational level, and marital status; *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 Quelle: Xu W. et al (2009) J Occup Health 51:

42 Außerberufliche Gratifikationskrisen Übertragung des Grundprinzips des theoretischen Modells auf andere soziale Rollen im Erwachsenenalter Erhöhte Gesundheitsrisiken durch Verletzung sozialer Reziprozitätsnormen in verbindlichen sozialen Beziehungen Wichtige Bereiche: - Partnerschaft - Eltern-Kind-Beziehung - zivile Rollen, insbesondere Ehrenamt

43 Ehrenamt und Lebensqualität: Bedeutung sozialer Reziprozität Quality of life in wave II (mean scores of CASP-12) according to voluntary work in wave I Mean CASP score not active active / reciprocal active / non-reciprocal Means scores are lower in the group characterized by nonreciprocity of exchange, compared to the groups with experienced reciprocity northern countries western countries southern countries Siegrist J., Wahrendorf M. (2009) J. Eur. Soc. Pol. (in press)

44 Anerkennungskrisen in engen sozialen Beziehungen und Depressivität (N=4814) 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Odds-Ratios adjustiert für Alter, SES, Gesundheitsverhalten, sozialen Rückhalt und negative Affektivität * * Männer Frauen Quelle: Knesebeck Ovd et al. (2009). Psychoter Psych Med 59: * * Partner und unausgeglichen unspezisch unausgeglichen

45 Fazit Soziale Anerkennung ist ein psychosozialer Schutzfaktor, der das Risiko stressassoziierter Erkrankungen und Funktionseinschränkungen signifikant verringert! Vielen Dank!