Bindungsorientierte Eltern-Kind-Therapie tagesklinisch

Transkript

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2 Bindungsorientierte Eltern-Kind-Therapie tagesklinisch Erfahrungen aus dem ersten Jahr FaTZ Rieke Oelkers-Ax Geburtstatgssymposium Ein Jahr FaTZ,

3 Erstes Jahr FaTZ 1. Zahlen 2. Therapieprinzipien, - bausteine, -settings 3. Therapiephasen 4. Rückmeldungen 5. Weg ins FaTZ, Ausblick

4 1. Erstes Jahr FaTZ: Zahlen

5 Erstes Jahr FaTZ 15 Familien mit insgesamt 39 Familienmitgliedern teilstationär behandelt, weitere 10 Familienmitglieder eng miteinbezogen Kinder 0-16 J. (Mittel 6,7 J.): Kinderpatienten 3-16 J. (Mittel 8,8 J.), Begleitkinder 0-11 J. (Mittel 3,8 J.). Belegung 1. Halbjahr 1-4 Familien, 2. Halbjahr 3-7 Familien zeitgleich Gegenwärtig Platz für 6-8 Familien Ca. 90 Vorgespräche

6 Wichtigste Diagnosen Kinder: F32.1 Mittelgradige depressive Episode F34.1 Dysthymie F41 Angststörungen F42 Zwangsstörungen F43.1 PTSD F51.2 Schlafstörung F51.4 Pavor nocturnus F81.0 Lese-Rechtschreib-Störung F84.1 Atypischer Autismus F90.1 Hyperkinet. Störg. Sozverh. F91.3 Störung Sozverh., opposit. F92.0 Störung Sozverh., depr. F93.0 Emot. Störung mit Trennungsangst F94.0 Elektiver Mutismus F94.1, 2 Bindungsstörung Eltern: F31.1 Bipolare affektive Störung F32.1 Mittelgradige depressive Episode F33.1 rez. Depr. Störung, mittelgradig F34.1 Dysthymie F41 Angststörungen F42 Zwangsstörungen F43.1 PTSD F45.0 Somatisierungsstörung F51.2 Schlafstörung F60.31 Persönlichkeitsstörg., emot.-instab.

7 Behandelte Familien 10/15 Familien Jugendhilfe involviert, z.t. als Überweiser 38/51 Familienmitgliedern (ca. ¾) wegen psychischer Störungen Therapie 5/15 Familien ganz/teilweise gesetzlich versichert Behandlungsdauer ca Wochen Mittlere Verweildauer ,3 Tage 5/15 Familien von außerhalb (FeWo, SRH)

8 2. Therapieprinzipien, - bausteine, -settings

9 Therapeutische Settings

10 Therapeutische Methoden spre nonverbal, erlebnisorientiert sprechend, verhaltensorientiert

11 Therapeutische Matrix: Basisprinzipien

12 Therapeutische Basisprinzipien Elterliche Präsenz Bindungsförderung Mentalisierung Systemische Sicht Gespenster im Kinderzimmer Inneres Kind

13 Systemische Sichtweise

14 Therapeutische Matrix: Neckargemünder Modell Basisprinzipien

15 Therapeutische Matrix sehr hohe Therapiedichte Kombination verschiedener Settings und Methoden, Bausteine verschränkt und wechselbezüglich Flexibler Settingwechsel bei Bedarf ( Krise ) individuelle Anpassung Fokusthema wird mit verschiedenen Methoden (verbal, nonverbal/körperorientiert) und Settings bearbeitet verschiedene Methoden decken komplementäre Bereiche ab (z.b. Fürsorge/Schutz Herausforderung) Transfer in den Alltag live möglich, Elterncoaching

16 Wie sieht die Therapie aus? Wochenplan: Beispiel Eltern

17 3. Therapiephasen

18 Therapiephasen Phase I: Bindung Team als sicherer Hafen / sichere Basis Diagnostik Phase II: Exploration und neue Muster Oszillieren zwischen früher und heute Oszillieren zwischen innerem Kind und realem Kind Stärkung guter elterlicher Anteile für beide Kinder Phase II: Stabilisierung Stabilisieren der neuen (Beziehungs-)Muster Verselbständigung Transfer in den Alltag, stärkerer Einbezug der Außen-Netze

19 Phase I: Bindung Team als Sicherer Hafen / Sichere Basis Exploration Team Bindung

20 Bindungsförderung Therapeutenteam Doppelfunktion: sichere Basis und sicherer Hafen für Eltern und Kind Lotse aus therapeutischem Team Eltern unterstützen, gute Eltern zu sein Leuchtturmfunktion der Eltern stärken Stärken von Eltern und Kindern identifizieren und ausbauen Momente (auch winzige) des Gelingens aufgreifen und machen groß machen

21 Bindungsmodell: Sicherheitskreis Exploration Bindung (Cooper, Hoffmann, Marvin & Powell 2000)

22 Tagesklinik als Real- und Therapieraum Interaktion wird im Alltäglichen gut sichtbar: Schwierigkeiten und Ressourcen Hypothesenbildung schnell möglich Containing der Eltern und Elterncoaching Rückhalt der Eltern in der Gruppe, Stärkung der Selbstwirksamkeit Verstärken gelingender Muster roter Faden durch verschiedene Settings und Methoden nonverbale, Kreativ, Erlebnistherapie: Hypothesenbildung, neue Erfahrungen, Übung neuer Muster

23 Reflecting Team Thementisch Teambesprechung/Visite in Anwesenheit der Patienten systemisches Instrument hochdosiertes Mentalisieren, Arbeitsmodell für Suchhaltung, Konfliktklärung erleichtert Verstandenwerden und Aufatmen, hilft, sichere Basis für Eltern zu werden etabliert und hält gemeinsamen Therapiefokus

24 Phase I: Typische Dynamiken Eltern kommen oft wegen der Kinder, Kinder kommen meist bereitwillig mit (wegen der Eltern) Effizienzdenken: 3 h Einzeltherapie am Tag ; wofür soll ich basteln Zeit ist Geld Ambivalenz: Soziale Erwünschtheit, Abwertung Eltern oft bindungstraumatisiert, oft psychisch kranke Eltern Schwer: Intervenieren, bevor ausreichende Bindung vorhanden -> Reparatur bei laufender Fahrt Teilearbeit, Transparenz -> Regression nur begrenzt möglich Ggf. Team als Hilfs- Eltern für Kind (begrenzt)

25 Phase I: Herausforderungen expansive Kinder, abwertende Eltern Zunächst noch unsicheres Arbeitsbündnis mit Eltern Schwer: Intervenieren, bevor ausreichende Bindung vorhanden -> Reparatur bei laufender Fahrt Transparenz, Erlaubnis für Interventionen einholen expansive Kinder, sehr depressive/erschöpfte Eltern funktionierender Elternanteil erforderlich (Minimalversion) Teilearbeit, Transparenz -> Regression nur begrenzt möglich Ggf. Team als Hilfs- Eltern für Kind (begrenzt) sicheren Ort für Kind etablieren

26 Phase II: Exploration Beginn oft mit Fokus auf Kind und Beziehung Bindungsmodell: Sicherheitskreis mit Erweiterungen Elterliche Präsenz (Omer) Gespenster im Kinderzimmer Interventionen von außen nach innen, von heute nach früher Oszillieren viele reale Szenen als Material, Therapiefokus übergreifend über einzelne Therapiebausteine

27 Körpertherapie Thementisch Ankommen der Eltern bei sich selbst Nachernähren Modell für sichere Bindung erleichtert elterliche Präsenz auch als Eltern-Kind-Therapie: bindungsfördernd, deeskalierend, nachernährend z.b. Bearbeitung traumatischer Geburtserlebnisse und erschwerter postpartaler Bindungsentwicklung möglich

28 Multifamilientherapie Setting flexibel, Teile ohne/mit Kindern Rituale zu Strukturierung Familien lernen voneinander, Eltern unterstützen sich gegenseitig psychoedukative Elemente zu Bindung, elterlicher Präsenz, Emotionsentwicklung, Eltern-Kind-Interaktion Suchhaltung: Wie ist es mit mir und meinem Kind? Übungen Thementisch

29 Erlebnistherapie: Klettern Fam. F: Zitternde Hände, weiche Knie, Herzklopfen das soll Erfolg sein? Oh ja! Auch wenn ich nur gut die halbe Wand hochkam schließlich habe ich Höhenangst. Nach jedem Versuch wurden Zittern und Angst weniger. Das war ein ganz neues Gefühl unglaublich stark! Mein 5jähriger Sohn war auf Anhieb an der 10 m hohen Decke. Ich habe das Sichern gelernt. Da musste ich mich so konzentrieren, dass ich keine Angst mehr haben konnte.

30 Bsp.: Herr F.: Kreativtherapie 3 Zwerge: Nichts hören nichts sehen nichts sagen : Die ersten Zeit mit meinem Sohn wollte ich alles anders machen. Ich habe meine Bedürfnisse völlig zurückgestellt. Später kippte das dann, er war nicht so, wie ich ihn haben wollte. Ich konnte nicht haben, wenn er weinte, sich mit 9 noch einnässte, einkotete, um sich schlug. Ich war auf Härte gepolt, und mein Sohn war für mich ein Waschlappen. ( ) Das, was passiert ist, kann ich nicht wiedergutmachen. Ich kann nur versuchen, Fehler nicht weiter zu wiederholen. Thementisch

31 Elterliche Präsenz Nicht Entweder Oder -Logik ( Sieg oder Niederlage ) Widerstehen statt siegen Sich nicht hineinziehen lassen, Eskalation vermindern Prinzip des Aufschubs ( Eisen kalt schmieden ) Unterstützung holen, Öffentlichkeit und Netzwerk Positive Beziehungssignale unabhängig von Konflikten (nach Omer & v. Schlippe 2004)

32 Elterliche Präsenz Wir sind Deine Eltern und sind da und bleiben da, als Freunde, Beschützer, Begleiter, Zuhörer, Schützer der Familie, aber auch als Grenzensetzer, Schrankensteller, Erzieher und Bremser. In diesen Funktionen können wir nicht abgeschüttelt werden, wir können nicht umgangen werden, wir können nicht bestochen werden, wir sind da und bleiben da. Wir können nicht Dich verändern, nur uns und unser Verhalten. Wir werden aber alles tun, um das zu vertreten, was wir als Eltern für wichtig halten. Wir reden mit anderen, suchen uns Unterstützung und Hilfe. Wir kämpfen um dich, und nicht gegen dich. (nach Omer & v. Schlippe 2004)

33 Phase II: Oszillieren zwischen Früher und Heute Team Großeltern Eltern Kind Eltern als Kind

34 Gespenster im Kinderzimmer Kindern triggern oft negative/traumatische Erfahrungen der Eltern Bindungs- oder Explorationsverhalten oft Auslöser = Gespenster im Kinderzimmer (Selma Fraiberg) Eltern im eigenen Film, situativ nicht erreichbar durch Anliegen des Kindes beim gemeinsamen Tun gut zu sehen durch Videointerventiostherapie mikroskopisch betrachtbar Thementisch

35 Gespenstersituationen konsequentes Mentalisieren der Eltern statt Forderungen und So wäre es besser Zugang zu Affekten des früheren Kindes im Elternteil (Bedürftigkeit, Hilflosigkeit, Verzweiflung) ermöglicht (oft erst später!) Zuwendung zum realen Kind

36 Gespenster als Chance? Verschränkung von repräsentationaler und interaktioneller Ebene -> bisher nicht zugängliche Erinnerungen kommen ins Bewusstsein und ins Gespräch (Hartmann 2012) wirkt wie Katalysator für Therapie der Eltern, schnell auf dem Punkt kleine Verhaltensänderungen haben oft sofort spürbare Wirkungen auf Verhalten des Kindes Motivation und Verstärkung für Eltern

37 Phase II: Exploration und neue Muster Oszillieren zwischen Früher und Heute Exploration Team Bindung Eltern als Eltern Eltern als Kind ( inneres Kind )

38 Phase II: Exploration und neue Muster Oszillieren zwischen innerem/ realem Kind live im Hier-und-Jetzt zeitversetzt mit Situationen aus Gruppen und Alltag -> Einzeltherapie zeitversetzt mit Mikroskop/Zeitlupe durch Videointerventionstherapie Verschränkung von repräsentationaler und interaktioneller Ebene (Hartmann 2012)

39 Phase III: Stabilisierung des Erreichten, Transfer in den Alltag

40 Phase III Kontakt mit Arbeitsplatz, Schule, KiGa ggf. stufenweise Eingewöhnung/Eingliederung und Alltagsbelastung Ausschleichen der Therapie ggf. Aufheben von teilstationären Kriseninterventionstagen

41 4. Rückmeldungen

42 Feedback nach Aufenthalt Frau T. (Sohn 13, Schulvermeidung): N. ist offener geworden, sagt, was er will und denkt, er ist auch nachts nicht mehr so ängstlich, schläft allein und bewegt sich frei im Dunkeln. Er lernt besser. Ich bin selbstbewusster geworden, nicht mehr so unsicher, zufriedener und ausgeglichener, beschwerdefreier.

43 Feedback nach Aufenthalt Frau O. (Depression, Sohn 2, Regulationsstörung): Q. klammert nicht mehr so, findet ins Spiel, ist selbständiger, äußert sich, wenn er was möchte. Ich bin gelassener geworden, nehme mir Auszeiten

44 Feedback nach Aufenthalt Frau I. (rezid. Depr., Sohn 12 J. Soz.störg, Depr.): N. ist entgegenkommender geworden, benutzt weniger Schimpfwörter. Ich setze ihm mehr Grenzen. Er legt jetzt bewusst Wert daraus, Zeit mit uns zu verbringen und stellt dafür auch mal ein anderes Treffen zurück.

45 Feedback nach Aufenthalt Frau C. (Depr., Tochter 8 J. Trennungsangst): Ich bin konsequenter geworden, weiß, dass und wie ich altersgerechtes Verhalten einfordern kann. Ich gebe auch meinen Wünschen und Bedürfnissen Raum. Meine Tochter benimmt sich jetzt meist altersgerecht. Sie kann besser sagen, was sie möchte und was sie stört.

46 Feedback nach Aufenthalt Frau F. (rezid. Depr., Pflegetochter 3 J. Bindgs.störg.): Wir haben einen Neubeginn gemacht im FaTZ: Ich bin selbstbewusster geworden, sicherer im Umgang mit meinem Kind, trage Konflikte auch aus, gestärkter im Umgang mit Institutionen. Mein Kind ist selbstbewusster und selbständiger geworden, offener. Sie kann besser sagen, was sie möchte und was sie stört.

47 Mehrwert der Eltern-Kind-Therapie Elternfunktion : Leuchtturmfunktion, Ankerfunktion, Präsenz, Wirksamkeit Kind: Psychische Gesundheit, z.b. Emotionsregulation, Ausdruck, Selbstwert, Stimmung, Selbststeuerung Beziehung: Bindung, Generationsgrenzen, Parentifizierung vermindern Erwachsenen-Ich : Psychische Gesundheit, Beziehungsfähigkeit, Arbeitsfähigkeit Inneres Kind : Zugang, Akzeptanz, Ausdruck

48 4. Weg ins FaTZ, Ausblick

49 Weg ins FaTZ unverbindliches Vorgespräch Donnertags oder n. V. 9:00U Uhr: 9:45 Uhr: 10-12:00 Uhr: Konzept, Team, Hausführung Gespräch mit Patienten ohne Team Einzelgespräch Arzt bitte anmelden unter oder engmaschige Unterstützung bei Antragsstellung Kasse Zuweiser erforderlich mit FÄ-Stellungnahme PKV/Beihilfe Anerkennung GKV Einzelfallentscheidung möglich

50 FaTZ: Wer kann aufgenommen werden? psychisch kranke Kinder von 0 16, ggf. bis 18 Jahren, psychisch kranke Eltern mit Kindern in o.g. Alter, minderjährige Mütter mit psychischen Störungen u. Kind Geschwisterkinder (Aufnahme auch mehrerer Kinder pro Familie möglich), gesunde Elternteile Aufnahme von Eltern und Kindern nur zusammen

51 Ausblick erleichterte Möglichkeit für gesetzlich Versicherte Kooperation in regionalen Netzwerken ausbauen weitere Verzahnung mit vor- und nachstationärer Versorgung, ggf. asynchroner Therapiebeginn inhaltliche Weiterentwicklung Familienpsychiatrie und Therapiemodule Prozessmonitoring und evaluation mit Synergetic Navigation System (SNS, Schiepek et al.) Weiterbildungsermächtigung KJP? PPIA-Praxiszeiten? Elternkurs

52 Herr F: Ich bin hier auf einer Reise, und treffe ganz unterschiedliche Menschen. Mit jedem reise ich ein paar Schritte, und dann verlasse ich ihn und treffe den nächsten, und reise mit ihm wieder ein paar Schritte aber es geht immer weiter, es ist alles eine Reise meine Reise.

53 Thementische Thema Wer? Wo? Multifamilientherapie Videointervention Körpertherapie Kreativtherapie Tagesablauf Müttergruppe Therap. Kindergruppe Reflecting Team, STÄRKE Hr. Heidenreich Hr. Ohlmeier Fr. Dr. Wild R202 Fr. Ruhe-Püll Hr. Linke, Fr. Reuter Fr. Bopp Fr. Dr. Oelkers-Ax GR EG R202 (1. OG) GR EG, R304 (2. OG) GR EG EG Pflegestützpunkt GR EG

54 Risiko psychisch kranke Eltern Schwere und Verlauf der elterlichen Erkrankung wichtiger als die Diagnose hinsichtlich des Risikos der Kinder nicht die Diagnose macht Unterschiede der mütterlichen Sensitivität bei psych. Krankheiten Symptom-Belastung und gesellschaftliches Funktionieren sind relevant! Psychische Erkrankung: mehr Risikofaktoren: öfter Erziehungsschwierigkeiten u. Paarkonflikte (Mowbray & Khang, 2000) negative Korrelation zwischen depressiver Verstimmung und Bindung (Hornstein et al., 2006; Edhborg et al., 2005; Taylor et al., 2005; Nagata et al., 2003)

55 Versorgungslage: Eltern-Kind Psychiatrie: Gesamt 2005 n=157 Plätze (Bedarf geschätzt n=750) an ca. jeder 5. Klinik Großbritannien: schon 1985 jede 2. Psychiatrie MBU (Turmes 2012) KJP: zunehmend Eltern-Kind-Stationen (ca. 10) und Familientageskliniken (ca. 8) (von ca. 164 Kliniken) an ca. jeder 10. Klinik Interaktion im Fokus, echte Mitbehandlung der Kinder/Eltern mit psychischen Erkrankungen meist nicht möglich

56 Versorgungslage: Integrierte Eltern-Kind-Therapie kaum stationäre Angebote für psychisch kranke Eltern mit psychisch kranken Kindern jenseits der Kleinkindzeit integrierte, interdisziplinäre Eltern-Kind-Therapie: an ca. 5 von ca. 640 Kliniken Psychiatrie/Psychosomatik/KJP sehr lange Wartezeiten, Erreichbarkeit

57 Wirksamkeit Eltern-Kind- Therapie Multimodale Therapiekonzepte gut wirksam für Symptombelastung/Beziehung (Wortmann-Fleischer et al. 2012) Bindungssicherheit durch Therapie zu verbessern (Suess et al. 2010) Videogestützte Interaktionstherapie in Leitlinien Eltern- Kind-Therapie (Bolten, Möhler & v. Gontard 2013) Mentalisierungsbasierte Therapie wirksam bei Persönlichkeitsstörungen, fördert Bindung (Bateman & Fonagy 2004) Multifamilientherapie positiv evaluiert bei Verhaltensstörungen bis Ende Grundschulalter (Asen & Scholz 2009)

58 Kinder psychisch kranker Eltern psychisch kranke Kinder haben oft psychisch kranke Eltern (37%, Remschmidt & Mattejat 1994) und umgekehrt (20-50%, Wiegand-Grefe et al. 2009) stationäre Jugendhilfe: >25% begründet durch psychische Störung der Eltern (KVJS 2014), Tendenz ansteigend 6000 Sorgerechtsentzüge/Jahr in D (von vorher 3100), davon 30% bei psychisch kranken Eltern (Münder 2002) Zugang der Kinder zu adäquater Therapie eher erschwert Eltern vermeiden wegen Ängsten, Scham- und Schuldgefühlen eher Konsultationen

59 Wirksamkeit Eltern-Kind- Therapie Multimodale Therapiekonzepte gut wirksam für Symptombelastung/Beziehung (Wortmann-Fleischer et al. 2012) Bindungssicherheit durch Therapie zu verbessern (Suess et al. 2010) Videogestützte Interaktionstherapie in Leitlinien Eltern- Kind-Therapie (Bolten, Möhler & v. Gontard 2013) Mentalisierungsbasierte Therapie wirksam bei Persönlichkeitsstörungen, fördert Bindung (Bateman & Fonagy 2004) Multifamilientherapie positiv evaluiert bei Verhaltensstörungen bis Ende Grundschulalter (Asen & Scholz 2009)