Plastische Wund deckung mit Cellutome bei chronischen Wunden

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1 Übersichtsarbeit 100 Plastische Wund deckung mit Cellutome bei chronischen Wunden Ein altes/neues Verfahren mit autologen Hauttransplantaten G. U. Seip St. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus Ludwigshafen Schlüsselwörter Chronische Wunden, Cellutome, Wunddeckung Korrespondenzadresse Dr. Gunter Uli Seip St. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus Ludwigshafen Salzburgerstraße 15, Ludwigshafen Zusammenfassung Chronische Wunden stellen nach wie vor eine große Herausforderung dar für Behandler rund um den Globus. Anders als bei akuten Wunden gelingt es bei chronischen Wunden nicht, einen ordentlichen Reparaturprozess in Gang zu setzen. In den letzten Jahren wurden viele neue Methoden in die moderne Wundbehandlung eingeführt. Trotzdem gelang es nicht, das Spektrum der letztendlichen Wunddeckung auszuweiten. Die Meshgraft-Plastik war lange der Goldstandard in der Deckung akuter und chronischer Wunden, aber hat gleichzeitig viele Nachteile wie zum Beispiel Morbidität des Hebedefekts mit Anlage einer weiteren Hebewunde mit oft zusätzlichen Schmerzen. Die Zunahme chronischer Wunden in Deutschland aufgrund der steigenden Lebenserwartung, wachsenden Invasivität der ärztlichen Behandler und zunehmender Anzahl von Diabetikern und polymorbiden Patienten erfordert eine spezialisierte Wundbehandlung und im Verlauf in vielen Fällen eine plastische Wunddeckung. Seit 2014 gibt es ein sehr innovatives neues Verfahren: das Cellutome epidermal harvesting- System. Dieses Verfahren kann in vielen Fällen die traditionelle Meshgraft-Plastik mit Entnahme der Spenderhaut mit Dermatom ersetzen. Die mit dieser Methode entnommene Spenderhaut hinterlässt innerhalb weniger Tage eine fast nicht mehr sichtbare Wunde am Oberschenkel, die im Verlauf vollkommen narbenlos ausheilt. Das System bietet eine genaue, einfache und minimal invasive Möglichkeit der Hautverpflanzung in der Behandlung und Deckung insbesondere chronischer Wunden. Keywords Chronic wounds, Cellutome, skin grafting Zitierweise des Beitrags/Cite as: Plastic chronic wound management with Cellutome An old/new technique in autologous skin transplantation Phlebologie 2016; 45: Eingereicht: 29. Januar 2016 Angenommen: 1. Februar 2016 English version available at: Summary Chronic wounds continue to present a significant challenge to health-care providers around the globe. Unlike acute wounds, chronic wounds do not proceed through an orderly process of repair. In recent years many new modalities of modern wound treatment systems have been promoted. However, until recently there were few modalities designed to promote epithelialisation of a fully granulated wound. Mesh graft procedures have long been the gold standard for the management of acute wounds and chronic wounds but have also many disadvantages like discomfort associated with the donor site and the creation of a second painful wound (donor site). The increase of chronical wounds in Germany due to the average age of patients, the aggressiveness of medical treatment and increase of numbers of patients with diabetes and severe polymorbidity requires specialized wound treatment and plastic surgery. Since 2014 there was a new innovative system introduced in the market called cellutome epidermal harvesting system. The Cellutome system is a epidermal harvesting system for skin grafting and can replace in many cases the traditional meshgraft procedure with a classic dermatoma. The skin donor section on the patient`s thigh heals within days without scarring. The system offers a precise, simplified and minimal invasive option for skin grafting in the treatment of especially chronic wounds. Epidemiologie Geschätzte zwei bis vier Millionen chronische Wunden ziehen jedes Jahr in Deutschland Amputationen und sechs Milliarden Euro Behandlungskosten nach sich, wobei genaue Zahlen hierzu nicht wirklich existieren Mit Fällen pro Jahr gehört das DFS (diabetische Fußsyndrom) zu den gefürchtetsten Folgekomplikationen des Diabetes mellitus und macht einen erheblichen Teil dieser chronischen Wunden aus. Häufig führen Gefäßerkrankungen im fortgeschrittenen Stadium zu schlecht heilenden Schattauer 2016 Phlebologie 2/2016

2 101 G. U. Seip: Cellutom ein Verfahren zur plastischen Wunddeckung Steigende ärztliche Invasivität Explosionsartige Vermehrung der Diabetespatienten weltweit Abb. 1 Voraussetzung für jede Hauttransplantation ist eine gute Granulation. Wunden. Hier spielen besonders die Spätstadien der chronisch venösen Insuffizienz eine erhebliche oft unterschätzte Rolle. Auch wenn modernes Wundmanagement eine deutliche Verbesserung der Versorgung dieser Wunden gebracht hat, hier spielen besonders die VAC-Therapie und VAC instill-therapie eine erhebliche Rolle, wird oft die Ursachensuche mit entsprechender Diagnostik und Therapie vernachlässigt. Ausgangssituation Knapp zwei Quadratmeter Haut schützen uns vor schädigenden Umwelteinflüssen wie Kälte, Hitze, Krankheitserregern und vielen anderen schädigenden Einflüssen. Wird dieser Schutzwall beschädigt, so setzt der Körper alles daran, die Wunde zu heilen. Doch was ist, wenn dieser komplexe Mechanismus der Wundheilung versagt (10, 11, 13, 14, 16, 17, 19)? Man spricht von einer chronischen Wunde, wenn sich auch nach 6 8 Wochen keine Wundheilung abzeichnet. Der Heilungsprozess chronischer Wunden ist meist langwierig, für die Betroffenen mit einer eingeschränkten Lebensqualität verbunden und zieht nicht zuletzt sehr hohe volkswirtschaftliche Kosten nach sich (18). Es gibt mehrere wichtige Gründe warum es in den letzten Jahren zu einer fast explosionsartigen Vermehrung solch schwierig zu behandelnder Patienten mit akuten und chronischen Wunden gekommen ist. Lebenserwartung steigt Zunehmende Anzahl von polymorbiden Patienten Ist es gelungen nach entsprechender Diagnostik und Behandlung der zugrundeliegenden Ursachen der Wundheilungsstörung eine sauber granulierende Wunde zu generieren ( Abb. 1), geht es um den definitiven Wundverschluss. In den seltensten Fällen ist dann noch ein kompletter sekundärer Wundverschluss zur Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität möglich. Eine zwingende Voraussetzung für eine erfolgreiche Hauttransplantation ist eine gute Granulation der Wunde, eine geringe Wundexsudatmenge, das Fehlen einer Begleitinfektion insbesondere durch Pseudomonaden und eine gute Durchblutung. Erst unter diesen Voraussetzungen ist eine erfolgreiche komplette Wundheilung gewährleistet. In den meisten Fällen gelingt die endgültige Wunddeckung entweder über aufwändige freie gestielte Lappenplastiken mit teilweise enormen Hebedefekten oder die klassische Meshgraftplastik durch Haut - entnahme meist vom Oberschenkel, ebenfalls mit nicht zu unterschätzenden Hebedefekten oder bei kleineren Ulzerationen mit dem neuen System des Cellutome epidermal harvesting (5). Besonders in der Gefäßchirurgie gibt es viele hemmende Faktoren für ein erfolgreiches Anwachsen eines Hautransplantats. Zum Beispiel: Abb. 2 Cellutome-System mit Zeitanzeige zur Anwärmung der Transplantathaut und Ansaugung mit definiertem Druck. Abb. 3 Das am Oberschenkel meist an der Innenseite angelegte Cellutome-Hautentnahmesystem. Abb. 4 Im Entnahmesystem des Cellutome- Apparates erkennbare Ansaugung der Microdomes-Hauttransplantate. Phlebologie 2/2016 Schattauer 2016

3 G. U. Seip: Cellutom ein Verfahren zur plastischen Wunddeckung 102 Abb. 5 Die Microdomes (Mikrohauttransplantate) werden auf das Trägermedium (= adaptic touch) aufgebracht. Fixation des adaptic touch-trägermediums vor protektiver VAC-An- Abb. 6 lage. oft verminderte Durchblutung Operationen in der Vorgeschichte, mit Schädigung der Lymphgefäße verbunden und mit Venenentnahme, daher oft chronisches Lymphödem am Bein Alte Patienten mit bereits oft erfolgter Multiantibiose im Laufe der Krankheitsgeschichte mit hoher Wahrscheinlichkeit von multiresistenten Keimen Abb. 7 Protektive Polyvinyl - alkoholschwamm- VAC-Anlage auf dem Hauttransplantat. Nach Cellutome-Transplantation. Niereninsuffizienz praktisch bei allen Patienten Polymorbidität Chronische Wunden mit Dauerbesiedelung auch mit problematischen Erregern (aber Besiedelung ist nicht gleich Infektion) Die Cellutome-Mikrotransplantation Das Cellutome-System ( Abb. 2, Abb. 3) bietet ein weitgehend automatisiertes, einfaches, präzises und reproduzierbares Verfahren zur Entnahme von Abb. 8 Verband bei Cellutome-Hauttransplantation auch mit Allevyn- Verband möglich. Abb. 9 Hebedefekt nach Cellutome-Verfahren, am OP-Tag. Nach einigen Tagen praktisch nicht mehr sichtbar. Schattauer 2016 Phlebologie 2/2016

4 103 G. U. Seip: Cellutom ein Verfahren zur plastischen Wunddeckung Historische Entwicklung 1869 Reverdin-Plastik 1874 Thiersch-Lappenplastik 1893 berichtet Krause auf dem Chirurgenkongress bereits über die Ergebnisse von 100 Fällen einer freien Hauttransplantation 1938 Erfindung des Dermatoms durch den Chirurgen Padgett und den Ingenieur Hood. Diese Erfindung versetzte die Chirurgen in die Lage, Hauttransplantate von genau abgemessener Dicke zur Transplantation zu entnehmen Suction blister-methode (Kiistala & Mustakallio) 2014 weltweite Einführung des Cellutome-Systems körpereigenem Oberhautgewebe (Epidermis) und ist im weiteren Sinne mit dem klassischen Reverdin-Transplantat vergleichbar (1, 4, 5, 8, 15). Mit Hilfe eines Unterdrucksaugsystems ( Abb. 4) mit zusätzlicher Erwärmung der Haut gelingt es automatisch, nach einer definierten Zeit autologe epidermale Mikrotransplantate an der dermo-epidermalen Übergangszone zu gewinnen. Die Grundlagen dieses Systems sind nicht neu und wurden schon durch Kiistala & Mustakallio 1964 beschrieben ( Kasten). Die Durchführung in praxi wurde damals aber noch rückblickend mit abenteuerlichen Ansaugsystemen durchgeführt. Abb. 10 Für das Cellutome-Verfahren von der Größe und Granulation sehr gut geeignete Wunde. Abb. 11 Hier eine Wunde, die von der Größe für ein Cellutome-Verfahren geeignet wäre, aber noch eine zu starke Lymphsekretion aufweist, wie an des Flüssigkeitsperle auf der Wunde gut erkennbar ist. Durchführung der Cellutome-Hauttransplantation Ansaugen der Epidermis mit mmhg Erwärmung auf Grad Celsius Abtrennen mit einem in den Apparat integrierten Messer Aufbringen auf einen Träger (=adaptic touch) ( Abb. 5) Aufbringen auf die Wunde und Anlegen eines protektiven VAC-Verbandes mit Polyvinylalkoholschwamm ( Abb. 6, Abb. 7, Abb. 8) Die eklatanten Vorteile dieses Systems sind: Abb. 12 Meshgraft-Plastik im OP. 1. Einfach anwendbar 2. Keine Anästhesie oder OP notwendig 3. Fast schmerzlos und wenig invasiv 4. Praktisch kein Hebedefekt ( Abb. 9) 5. Entnahme standardisierter Transplan - tate mit einer weitgehend identischen Dicke und Größe Phlebologie 2/2016 Schattauer 2016

5 G. U. Seip: Cellutom ein Verfahren zur plastischen Wunddeckung Relativ lange Wartezeit bis zur Transplantatentnahme 5. Im Vergleich zur klassischen Transplantation noch relativ teuer, insbesondere wenn Maßnahme doch im OP stattfindet. Abb. 13 Das Hauttransplantat auf der Meshplatte. Klassische Meshgraft - Plastik 6. Durch sehr dünne Mikrotransplantate verbesserte Ernährung über Diffusion in der Einheilungsphase 7. Schnelle Wiederholungsentnahme auch an gleicher Stelle möglich. Als Nachteile wären zu nennen: Abb. 14 Das Hauttransplantat wird im Dermatom zum Meshtransplantat. 1. Bisher zu kleine Größe des Transplantats, das entnommen werden kann ( Abb. 10, Abb. 11) 2. Transplantat sehr empfindlich 3. Im Vergleich zur 1/1,5-Meshgraft- Plastik verlängerte Abheilungsraten im Vergleich bei kleinen Defekten Vorteile 1. Auch große Defekte problemlos versorgbar ( Abb. 13, Abb. 14) 2. Bei Einheilung gute Stabilität ( Abb. 15) 3. Relativ gute Umweltstabilität Nachteile 1. Teilweise doch erhebliche Hebedefekte mit eigener Morbidität ( Abb. 16) 2. Anästhesie notwendig 3. OP-Kapazität notwendig ( Abb. 12) 4. Oft deutliche Schmerzen im Bereich des Hebedefekts (4) Welche Patienten profitieren? Aufgrund der geringen Morbidität des Verfahrens, der geringen Invasivität und der Möglichkeit das Verfahren auch auf Station im Bett durchzuführen ist das Cellutome- System besonders für Kinder und polymorbide Patienten geeignet. Auch in der Abb. 15 Gut angewachsenes Meshgraft-Transplantat. Abb. 16 Im Vergleich zum Cellutome-Verfahren doch deutlicher Hebe - defekt bei Meshgraft-Plastik. Schattauer 2016 Phlebologie 2/2016

6 105 G. U. Seip: Cellutom ein Verfahren zur plastischen Wunddeckung Fazit Das Cellutome-System ist eine interessante, innovative Möglichkeit, Wunden definitiv zu verschließen, und steht zumindest bei kleineren Wunden in Konkurrenz zur klassischen Meshgraft-Plastik. Durch die einfache Handhabung mit fehlender Notwendigkeit für aufwändige Anästhesie und OP-Kapazität stehen die Vorteile der Epidermisverpflanzung viel mehr Klinikern und ambulanten Diensten zur Verfügung. Die Entnahme ist wenn überhaupt mit nur sehr geringen Schmerzen verbunden und der Hebedefekt heilt vollkommen narbenlos aus. Im Prinzip kann das Verfahren und der gesamte Prozess ambulant im Einzelfall erfolgen. Die Art und Weise, insbesondere kleinere Wunden zu decken, wird durch das Verfahren zukünftig revolutioniert. Wirksamkeit und Überlebensfähigkeit der Mikrotransplantate, sogenannte Mikrodomes, sind wissenschaftlich in situ und im Labor nachgewiesen. Die Mikrotransplantate sind lebensfähig, behalten ihre originale Keratinozytenstruktur (wichtig für eine Re - epitelialisierung des Hautdefekts) und generieren selbst Wachstumsfaktoren, die im weiteren Verlauf zur Neubildung von Haut führen, auch wenn nur wenige Mikrodomes auf eine Wunde aufgebracht werden (2, 6, 7, 9, 10 14, 16 20). Veterinärmedizin findet es zunehmend Anhänger. Auch wenn bisher eher kleinere Wunden infrage kommen, da mit dem System zurzeit in einem Arbeitsgang nur 128 Mikrodomes zur Transplantation erzeugt werden können, bietet es in der Zukunft, wenn es dann auch größere Trägerplatten geben wird eine interessante Alternative zu klassischen Transplantationen mit doch deutlich erhöhter eigener Morbidität, Schmerzen insbesondere am Hebedefekt und notwendiger Anästhesie und OP-Kapazität. Interessenkonflikt Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Ethische Richtlinien Die Studie wurde unter Einhaltung nationaler Richtlinien erstellt und entspricht der aktuellen Deklaration von Helsinki. Literatur 1. Osborne SN, Schmidt MA, Derrick K, Harper JR. Epidermal micrografts produced via an automated and minimally invasive tool form at the dermal/epidermal junction and contain proliferative cells that secrete wound healing growth factors. Adv Skin Wound Care 2015; 28 (9): Osborne SN, Schmidt MA, Harper JR. An Automated and Minimally Invasive Tool for Generating Autologous Viable Epidermal Micrografts. Adv Skin Wound Care 2016; 29 (2): Serena TE. Use of epidermal grafts in wounds: a review of an automated epidermal harvesting system. J Wound Care 2015; 24 (4 Suppl): Serena TE. The increasing role of epidermal grafting utilizing a novel harvesting system in chronic wounds. Wounds 2015; 27 (2): Gabriel A, Sobota RV, Champaneria M. Initial experience with a new epidermal harvesting system: overview of epidermal grafting and case series. 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Phil Trans R Soc Lond B Biol Sci 2004 May 29; 359 (1445): Review. Weitere Literatur beim Verfasser. Das könnte Sie auch interessieren... Ay C, Pabinger I. VTE risk assessment in cancer. Hämostaseologie 2015; 35: Phlebologie 2/2016 Schattauer 2016