Minimalinvasive Chirurgie bei Morbus Crohn: Konventionelle oder laparoskopische Ileozökalresektion?

Transkript

1 Aus der Chirurgischen Universitätsklinik Abteilung für Allgemeine und Viszeralchirurgie mit Poliklinik der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg (Direktor: Prof. Dr. Dr. h.c. U. T. Hopt) Minimalinvasive Chirurgie bei Morbus Crohn: Konventionelle oder laparoskopische Ileozökalresektion? Inaugural Dissertation zur Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. Vorgelegt 2005 von Christoph Grundel geboren in Pforzheim

2 Dekan: Prof. Dr. C. Peters Erstgutachter: Prof. Dr. G. Ruf Zweitgutachter: Prof. Dr. B. Volk-Zeiher Jahr der Promotion: 2005

3 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Einleitung 1.1 Zum Krankheitsbild des Morbus Crohn 1.2 Diagnostik des Morbus Crohn 1.3 Therapie des Morbus Crohn 1.4 Fragestellung Patienten und Methode 2.1 Patienten 2.2 Untersuchte Operationen 2.3 Methodik 2.4 Statistik Ergebnisse 3.1 Untersuchungsgruppen 3.2 Geschlechtsverteilung 3.3 Durchschnittsalter 3.4 Untersuchte Operationen 3.5 Voroperationen 3.6 Präoperative Medikation 3.7 Perioperative Medikation 3.8 Durchschnittliche Operationsdauer 3.9 Zusätzlich durchgeführte Operationen 3.10 Anastomosennaht 3.11 Nahtmaterial 3.12 Blutverlust 3.13 Komplikationen 3.14 Konversionsrate 3.15 Letalität 3.16 Analgetikabedarf 3.17 Hospitationsdauer

4 4. Diskussion Zusammenfassung Anhang Literaturverzeichnis 34

5 1 1. Einleitung 1.1 Zum Krankheitsbild des Morbus Crohn Der Morbus Crohn ist eine chronisch entzündliche Darmerkrankung, an der in den westlichen Industrienationen pro Einwohner erkrankt sind. Die Inzidenz liegt bei 4-6 Neuerkrankungen. Die Erkrankung betrifft meist jüngere Patienten zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr, ein weiterer Häufigkeitsgipfel findet sich jenseits des 60. Lebensjahres [58]. Morbus Crohn betrifft beide Geschlechter gleich häufig und verläuft chronisch mit unvorhersehbarer spontaner Verschlimmerung und Besserung [30]. Das Krankheitsbild wurde 1932 von den Amerikanern Burrill B. Crohn, Leon Ginzburg und Gordon D. Oppenheimer vom Mount Sinai Hospital in New York als regionale Ileitis beschrieben [12]. Der maßgebliche Chirurg Dr. A. A. Berg, der die beschriebenen 14 Patienten operiert hatte, blieb als Autor unerwähnt, weil er der Ansicht war, dass er seinen Namen nicht über einen Artikel setzen würde, den er nicht selbst zu einem beträchtlichen Teil geschrieben hätte. Ansonsten wäre die Krankheit bei alphabetischer Aufzählung der Autoren wohl nach ihm benannt [22]. Der Morbus Crohn befällt vor allem das terminale Ileum, den ileozökalen Übergang und das proximale Kolon. Er kann aber im gesamten Gastrointestinaltrakt (Ösophagus, Magen) auftreten und weist in 10-20% der Fälle auch extraintestinale Manifestationen auf [58]. Frühformen der Entzündung sind Aphten und Erosionen, die in Ulzerationen übergehen können. Das Nebeneinander von Ulzera und dazwischen liegendem Granulationsgewebe wird auch als Pflastersteinrelief bezeichnet. Von Ulzera ausgehend breitet sich die Entzündung keilförmig aus, es entstehen Fissuren oder Perforationen der Darmwand. So kommt es zur Fistelung in benachbarte Strukturen (z.b. benachbarte Darmschlingen bei der enteroenterischen Fistel) und zur Abszessbildung zwischen den Darmschlingen. Dabei kann die Entzündung auch auf das Mesenterium und auf mesenteriales Fettgewebe übergreifen. In der Folge kann es zu Darmverklebungen und entzündlichen Konglomerattumoren kommen. Die chronische Entzündung führt häufig zu einer Fibrose des Gewebes, Stenosen mit Ileussymptomatik sind die Folge. Typisch für den Morbus Crohn ist ein segmentärer Befall aller Darmwandschichten. Das Auftreten von Crohn-freien Darmabschnitten zwischen zwei entzündlichen Segmenten, sogenannten skip lesions, kann in der Diagnostik zu fälschlicherweise negativem Befund führen. Histopatholgisch zeichnet sich die Erkrankung durch ein dichtes lymphoplasmazelluläres Infiltrat und Granulombildung aus [39].

6 2 Die Ätiologie des Morbus Crohn bleibt weiterhin unbekannt. Die in Untersuchungen festgestellte familiäre Häufung legt eine genetisch beeinflusste Pathogenese nahe [20, 61]. Dafür spräche auch die hohe Inzidenz in bestimmten ethnischen Gruppen: Die Krankheit tritt bei männlichen Juden in den USA 2-6mal häufiger auf als im Mittel der weißen Bevölkerung, während sie bei der schwarzen Rasse 5mal seltener ist [30, 39]. Da bisher jedoch keine eindeutige Zuordnung zu einem Gen beobachtet werden konnte und die Krankheit bei eineigen Zwillingen unterschiedlich erscheint, werden weitere pathogenetische Faktoren wahrscheinlich. Bakterielle, virale und parasitäre Faktoren werden ebenso diskutiert wie Umwelt- und Ernährungseinflüsse [30, 58]. Auch psychologische Faktoren werden genannt, wobei auch hier kein Nachweis erbracht ist, ob klinische Verhaltensauffälligkeiten zur Pathogenese beitragen oder Folge einer oft langjährigen Belastung durch die chronische Erkrankung sind. Zentrale Bedeutung hingegen erlangten immunologische Phänomene. Möglicherweise geht die Entzündung auf eine überschießende Immunreaktion des Mukosa-assoziierten Immunsystems MALT gegen Antigene im Darmlumen zurück [39]. Dies könnte nach Herfarth et al. auf einer Störung der T-Helferzellen beruhen [30]. Symptomatisch äußert sich die Erkrankung zunächst in krampfartigen Schmerzen und rezidivierenden Diarrhoen. Da die Schmerzen oft im rechten Unterbauch lokalisiert sind, ist die Fehldiagnose einer Appendizitis nicht selten. Untergewicht, Blässe, Meteorismus und bei fast 10% der Morbus Crohn Patienten perianale Läsionen sind weitere Symptome [30]. Später können Fieberschübe, rektale Blutungen, Fisteln und Obstruktionen auftreten. Morbus Crohn kann den gesamten Gastrointestinaltrakt von Mund über Ösophagus und Magen bis zum Dickdarm befallen. In manchen Fällen finden sich auch extraintestinale Symptome an Haut, Gelenken, Niere, Leber, Gallenblase und Auge. Die Krankheit verläuft bei der Mehrzahl der Patienten schubweise mit unterschiedlich langen Ruhephasen. Bei langjährigem Verlauf kommt es oftmals zu Stenosen mit Obstipationssymptomatik und Malabsorptionserscheinungen bis hin zu Subileus oder Ileus. Schließlich erhöht sich durch Morbus Crohn das Karzinomrisiko um das 5-7fache [30].

7 3 1.2 Diagnostik des Morbus Crohn Diagnostisch wichtig ist die Abgrenzung des Morbus Crohn gegenüber einer weiteren chronisch entzündlichen Darmerkrankung: der Colitis ulcerosa. Während beim Morbus Crohn Bauchschmerzen, perianale Läsionen, Fisteln, Rezidive, Aphten und Ulzera häufige Symptome sind, kommt dies bei der Colitis ulcerosa selten vor. Diese zeichnet sich hingegen durch häufige blutige Stühle, eine Beteiligung des Rectums und einen kontinuierlichen Befall der Darmwand aus [43]. Die klinische Diagnostik umfasst eine Anamneseerhebung insbesondere der Familienanamnese, eine sorgfältige klinische Untersuchung, Labordiagnostik zum Nachweis von Entzündungsparametern und die endoskopische Diagnostik. Die Ösophagogastroduodenoskopie spielt zur direkten Beurteilung der Schleimhautverhältnisse mit der Möglichkeit zur Biopsieentnahme eine wichtige Rolle. Die Dünndarmdarstellung nach Sellink ist vor allem in anderweitig nicht beurteilbaren Darmabschnitten essentiell zur Erkennung von Stenosen. Computertomographie und Sonographie sind bei der Diagnostik von Abszessen und Konglomerattumoren hilfreich. Die histologische Untersuchung unterscheidet kontinuierlichen von diskontinuierlichem Befall. Dennoch wird die Diagnose Morbus Crohn durchschnittlich erst 16 Monate nach dem ersten Arztbesuch gestellt, zwischen dem Auftreten erster Symptome bis zur eindeutigen Diagnose liegen oftmals Jahre [58]. 1.3 Therapie des Morbus Crohn Nach einer gesicherten Diagnose beginnt die internistische Therapie. Dabei kommen in der Akutphase der Erkrankung zunächst Glukokortikoide zum Einsatz. Das Glukokortikoid Prednisolon gilt als Standard und wird initial in einer Dosis von 60 mg pro Tag verabreicht. Es wirkt hemmend auf die zelluläre und humorale Immunantwort und schwächt die Wirkung von Entzündungsmediatoren. Die hohe Anfangsdosis wird in 10 mg oder 5 mg Abstufungen schrittweise reduziert. Als Abschluss der Akuttherapie hat sich eine Tagesdosis von 5-10 mg Prednisolon zur Erhaltungstherapie über 8-12 Wochen bewährt, um der Gefahr eines Frührezidivs vorzubeugen. Bei länger dauernder Cortison-Anwendung drohen die klassischen Nebenwirkungen eines iatrogenen Cushing-Syndroms mit Facies lunata, Stammfettsucht, Hypertonie, Osteoporose, Muskelschwäche, Steroidakne und psychischen Veränderungen [39, 42].

8 4 In der medikamentösen Therapie werden neben den Glukokortikoiden vor allem Aminosalizylate verwendet. Der Wirkmechanismus dieser Präparate ist unklar, offensichtlich ist der direkte Kontakt mit der befallenen Schleimhaut wichtig für die entzündungshemmende Wirkung. An Aminosalizylaten steht Mesalazin (Salofalk, Pentasa, Claversal ) zur Verfügung, oder sein Abkömmling Sulfasalazin (Azulfidine ). In den meisten Fällen klingt ein akuter entzündlicher Schub durch Glukokortikoid- und Mesalazin-Gabe ab, die Kortikoid- Dosierung kann dann reduziert werden. Dabei ist neben einer sorgfältigen Diät mit ballastarmer Nahrung auch eine psychische Betreuung nötig. Bei Patienten, die unter oben genannter Therapie keine Besserung zeigen, kann versucht werden, mit Immunsuppressiva die Proliferation der T-Zellen zu hemmen. Es ist auch möglich, durch Gabe von Immunsuppressiva die Glukokortikoid-Dosis zu reduzieren und so die oben beschriebenen Nebenwirkungen der Cortison-Therapie zu verringern. An Immunsuppressiva stehen zum Beispiel Azathioprin (Imurek ), Ciclosporin oder Methothrexat zur Verfügung. Sie brauchen nur in relativ geringen Dosierungen eingenommen zu werden, so dass die Nebenwirkungen von den meisten Patienten gut toleriert werden [42]. Am besten bewährt hat sich die chronische Gabe von Mesalazin zur Verlängerung des beschwerdefreien Intervalls, dazu eine Glukokortikoidtherapie im akuten Schub. Dabei sind die Erfolgsaussichten umso besser, je früher die Kortikoidgabe erfolgt. Bei % der Patienten jedoch wird im Verlauf der Krankheit eine chirurgische Intervention nötig [21, 29, 58]. 50 % der Patienten müssen mit einer zweiten, 30 % mit einer dritten, 10 % mit einer vierten und 5 % gar mit einer fünften Operation rechnen [31]. Hierbei wird zwischen Notfalloperationen und Elektiveingriffen unterschieden. Durchschnittlich 5 % der operierten Fälle sind Notfalloperationen. Die Indikationen hierfür sind Perforationen, unstillbare Blutungen, kompletter Ileus, Abszesse und toxisches Megakolon. Die Mehrzahl der Eingriffe (95 %) ist elektiv [21, 58]. Das Indikationsspektrum hierfür besteht aus chronischer Stenose, therapierefraktärer Kolitis, Abszess und enterokutanen, interenterischen, enterokolischen oder perianalen Fisteln. Als Standard des chirurgischen Zugangs gilt die mediane Laparotomie. Sie bietet den besten Überblick und hat Vorteile für eventuell nötige Rezidivoperationen. Die chirurgische Operationsmethode hat sich in den vergangenen 50 Jahren stark gewandelt [22, 58]. Bis circa 1960 wurde Morbus Crohn mittels eines intestinalen Bypass operiert. Da sich herausstellte, dass es im ausgeschalteten Segment leichter zu Komplikationen wie Abs-

9 5 zessen und Fisteln kommt und Karzinome leicht übersehen werden, kam man von dieser Operationsmethode ab. Sie ist heute nur noch speziellen Indikationen vorbehalten. Bis circa 1970 wurden befallene Darmabschnitte radikal reseziert. Dabei wurden beidseits des betroffenen Segments bis zu 30 cm [22] mikroskopisch befallenen Darms reseziert und die mesenterialen Lymphknoten ausgeräumt. Dies birgt das Risiko des Kurzdarmsyndroms mit damit verbundenen Malabsorptionserscheinungen. Seitdem gilt die limitierte Resektion als Mittel der Wahl. Das befallene Segment wird im makroskopisch Crohn-befallenen, nicht stenosierten Darm reseziert. Verglichen mit der Resektion im mikroskopisch befallenen Darm sind die perioperative Komplikationsrate und die Rezidivrate nicht erhöht [23]. Eine Variation unter dem Gesichtspunkt der Darmerhaltung stellt die Strikturenplastik dar. Hierbei wird der stenosierte Darmabschnitt längs inzidiert und quer vernäht. Der betroffene Darmabschnitt wird also nicht entfernt, sondern durch die Wiederöffnung der Stenose die Symptome beseitigt. Dieses Vorgehen wird allgemein als effizient und sicher betrachtet [22]. Seit Anfang der 90er Jahre hält die minimalinvasive Chirurgie Einzug in die Behandlung des Morbus Crohn. Hierbei werden über kleine Hautinzisionen drei bis vier Trokare infraumbilikal und auf der linken Medioclaviculcarlinie eingebracht. Über die Trokare werden Kamera und die endoskopischen Arbeitsinstrumente wie Fasszangen, Scheren, Clipzangen, Ultraschallmesser u.ä. eingeführt. Verläuft die gesamte Operation innerhalb der geschlossenen Bauchhöhle, so wird sie laparoskopisch durchgeführt. Sie kann auch laparoskopisch assistiert durchgeführt werden, wenn der befallene Darmabschnitt zunächst laparoskopisch mobilisiert und dann vor die Bauchdecke verlagert wird und die Resektion extraabdominal stattfindet.

10 6 1.4 Fragestellung Diese Studie vergleicht die konventionelle mit der laparoskopischen Ileozökalresektion in Bezug auf präoperative Parameter, Operationsablauf, Komplikationen und postoperative Ergebnisse. Es soll untersucht werden, ob die Laparoskopie Vorteile gegenüber der konventionellen Chirurgie aufweist.

11 7 2. Patienten und Methode 2.1 Patienten In dieser Studie wurden 79 Patienten untersucht, die zwischen dem 1. Januar 1995 und dem 25. Februar 2003 an der chirurgischen Universitätsklinik Freiburg im Breisgau behandelt wurden. Alle Patienten waren an Morbus Crohn erkrankt. 19 von ihnen wurden laparoskopisch operiert, 60 mit der konventionellen offenen Vorgehensweise. 2.2 Untersuchte Operationen Es wurden die Daten der in diesem Zeitraum laparoskopisch oder offen durchgeführten Ileozökalresektionen, Dünndarmsegmentresektionen und Strikturenplastiken retrospektiv ausgewertet. 2.3 Methodik Die Patientendaten Alter, Geschlecht, Diagnose, Art der Operation, Operationsdatum, frühere Abdomenoperationen, Operationsdauer, zusätzlich durchgeführte Operationen, intraoperativer Blutverlust, Art der Anastomose, Nahtmethode und material, Komplikationen, Dauer des stationären Aufenthalts und der Medikamentenbedarf prä-, peri- und postoperativ wurden mit Hilfe eines Erhebungsbogens (siehe Anhang) aus den Patientenakten entnommen. Sie wurden mittels der Computerprogramme works und exel gespeichert und geordnet. Die statistische Auswertung erfolgte mit der Statistik-Software SPSS.

12 8 2.4 Statistik Zur Beurteilung der Signifikanz der festgestellten Unterschiede zwischen der laparoskopischen und der konventionellen Operationsmethode wurde auf zwei statistische Testverfahren zurückgegriffen. Für die Untersuchung alternativer Merkmalsausprägungen wie zum Beispiel Komplikationen, Nahtmethode, der präoperativen Medikation und der Frage nach der Erstoperation wurde der Chi-Quadrat-Unabhängigkeitstest verwendet. Bei diesem Test werden den beiden Stichproben, in diesem Fall der Stichprobe der laparoskopisch operierten Patienten und der Stichprobe der konventionell operierten Patienten, die beiden Ausprägungen eines Merkmals zugeordnet, zum Beispiel Erstoperation ja / nein. Hieraus lässt sich dann eine Vierfeldertafel mit den 4 Kombinationsmöglichkeiten a, b, c und d erstellen. Aus diesen beobachteten Häufigkeiten lässt sich dann die Prüfgröße Chi-Quadrat errechnen und daraus mit Hilfe der Chi-Quadrat- Verteilungsfunktion die Irrtumswahrscheinlichkeit p bestimmen. Für die Untersuchung quantitativer Merkmalsausprägungen wie dem Durchschnittsalter, der Operations- und Hospitationsdauer, dem Hb-Abfall, dem Blutverlust und der Dauer der Schmerzmedikation, wurde der U-Test nach Wilcoxon, Mann und Whitney verwendet. Bei diesem verteilungsunabhängigen Test werden die Werte aus beiden Stichprobengruppen zusammengeführt und eine Rangliste nach Absolutwerten aufgestellt. So werden allen Daten Rangzahlen zugeordnet, die sich getrennt für jede Gruppe zu Rangsummen aufaddieren lassen. Hieraus kann man schließlich die Testgröße berechnen und die Irrtumswahrscheinlichkeit p bestimmen. Ein Unterschied zwischen zwei Stichproben ist umso wahrscheinlicher, je kleiner die Irrtumswahrscheinlichkeit p ist. Das Signifikanzniveau wurde auf p = 0,05 festgelegt.

13 9 3. Ergebnisse 3.1 Untersuchungsgruppen Insgesamt wurden 79 Patienten untersucht, die an Morbus Crohn erkrankt waren und chirurgisch behandelt werden mussten. Hiervon wurden 19 laparoskopisch operiert, 60 auf die konventionelle Weise durch Laparotomie. 3.2 Geschlechtsverteilung der untersuchten Patienten Die beiden Gruppen setzten sich im gleichen Verhältnis zusammen. Die Gruppe der laparoskopisch operierten Patienten bestand aus 9 Männern (47%) und 10 Frauen (53%), die der konventionell operierten Patienten aus 28 Männern (47%) und 32 Frauen (53%) Anzahl (n) Männer: 9 (47%) Frauen: 10 (53%) Männer: 28 (47%) Frauen: 32 (53%) 0 Laparoskopie Laparotomie Abb.1: Vergleich der Geschlechtsverteilung für Laparoskopie und Laparotomie

14 Durchschnittsalter der untersuchten Patienten Das Durchschnittsalter der laparoskopisch behandelten Patienten betrug 35,8 Jahre mit einem Ranking von 21 bis 59 Jahren, wobei Frauen durchschnittlich 35,5 Jahre alt waren, Männer 36,1 Jahre. Das Durchschnittsalter für die konventionell operierte Gruppe lag mit 40,7 Jahren mit einem Ranking von 12 bis 72 Jahren etwas über dem der laparoskopisch behandelten Gruppe (Frauen: 41,3 Jahre, Männer: 40,0 Jahre). Ein statistisch signifikanter Unterschied ergab sich aber nicht (p = 0,075). 3.4 Untersuchte Operationen In der laparoskopisch operierten Gruppe wurden 15 Ileozökalresektionen, 3 Strikturenplastiken und eine Ileumsegmentresektion durchgeführt. In mehr als der Hälfte dieser Operationen erfolgten zusätzliche Eingriffe (Tabelle 1 auf Seite 14). Die Resektionen erfolgten laparoskopisch assistiert, das heißt, die Anastomose wurde extraabdominal angelegt. Von den 60 konventionellen Operationen waren 24 Ileozökalresektionen, 20 Dünndarmsegmentresektionen, 13 Strikturenplastiken und 3 Anastomosenresektionen. Hier wurde die Operation in 30 % der Fälle mit einem zusätzlichen Eingriff kombiniert (Tabelle 2 auf Seite 15). 3.5 Voroperationen Für beide Gruppen wurde ermittelt, ob es sich bei der durchgeführten Operation um eine erstmalig durchgeführte Darmoperation unter der Diagnose eines Morbus Crohn handelt, oder ob dort zuvor schon operiert wurde und somit die untersuchte Operation eine Rezidivoperation darstellt. Es ergaben sich höchstsignifikante Unterschiede für die beiden Gruppen (p<0,001). Während in der laparoskopisch behandelten Gruppe 3 von 19 Patienten (16%) zum wiederholten Mal operiert wurden, waren dies in der konventionellen Gruppe 37 von 60 (62%).

15 /19 (=84%) 23/60 (=38%) % Erstoperationen Rezidivoperationen /19 (=16%) Laparoskopie 37/60 (=62%) Laparotomie Abb.2: Rezidivoperationen bei Laparoskopie und Laparotomie 3.6 Präoperative Medikation Für die Erfassung der präoperativen medikamentösen Therapie wurden die verwendeten Präparate wie Decortin H, Prednisolon, Solu-Decortin u.ä. unter der Stoffgruppe Cortison zusammengefasst, die Präparate Salofalk, Pentasa, Claversal und Azulfidine unter der Stoffgruppe Aminosalizylat. Die am häufigsten verwendeten Präparate waren Decortin H und Salofalk. Chemisch definierte Immunsuppressiva wie Azathioprin waren bei keinem der untersuchten Patienten angeordnet. 14 der 19 (74%) laparoskopisch operierten Patienten wurden mit einem Cortison vorbehandelt, ebenso viele mit einem Aminosalizylat. 9 (47%) Patienten nahmen beides ein. Von den konventionell operierten Patienten nahmen 48 (80%) Cortison ein, 32 (53%) ein Aminosalizylat. 26 (43%) nahmen beides ein. Es ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied (Cortison: p = 0,559, Aminosalizylat: p = 0,117).

16 % Laparoskopie Laparotomie /19 (=74%) 48/60 (=80%) 14/19 (=74%) 32/60 (=53%) 9/19 (=47%) 26/60 (=43%) 10 0 Cortison Aminosalizylat beides Abb.3: Vergleich der präoperativen Medikation bei Laparoskopie und Laparotomie 3.7 Perioperative Medikation Bei beiden Gruppen bekamen diejenigen Patienten, die in den letzten 6 Monaten vor der Operation mit Cortison behandelt wurden, perioperativ eine intravenöse Hydrocortison-Infusion. Die Anfangsdosis von 100 mg Hydrocortison während der Operation wurde an den folgenden Tagen, abhängig vom postoperativem Verlauf, um mg stufenweise reduziert und auf eine orale Cortisongabe umgestellt. Alle Patienten beider Gruppen wurden zudem perioperativ mit Spizef und Clont antibiotisch abgeschirmt. 3.8 Durchschnittliche Operationsdauer Die durchschnittliche Operationsdauer war mit 168 Minuten ( min) bei der Laparoskopie 13 Minuten länger als bei der konventionellen Methode mit 155 Minuten ( min). Der Unterschied ist statistisch nicht signifikant (p = 0,25).

17 13 Die Operationszeit der laparoskopischen Operationen lag für Ileozökalresektionen durchschnittlich bei 176 min ( min), für Strikturenplastiken bei 125 Minuten ( min) und für die Ileumsegmentresektion bei 180 min. Bei den konventionell durchgeführten Operationen dauerten die Ileozökalresektionen 224 Minuten ( min). Dünndarmsegmentresektionen erstreckten sich über 185 Minuten ( min), Strikturenplastiken über 144 Minuten ( min) und Anastomosenresektionen über 180 Minuten ( min). Die Operationszeiten sind in Abhängigkeit von den zusätzlich durchgeführten Operationen aus Tabelle 1 und 2 zu bewerten OP-Dauer (min) min 155 min Laparoskopie Laparotomie Abb.4: Vergleich der Operationsdauer bei Laparoskopie und Laparotomie 3.9 Zusätzlich durchgeführte Operationen In der laparoskopisch operierten Gruppe wurde bei 10 der 19 Patienten (53%) eine zusätzliche Operation durchgeführt. Hierdurch erhöhte sich die durchschnittliche Operationsdauer um 24 min. Operationen ohne zusätzlichen Eingriff dauerten durchschnittlich 156 min ( min), Operationen mit zusätzlichem Eingriff 180 min ( min). Am häufigsten wurden Ileozökalresektionen mit Fistelexzisionen und anschließender Übernähung der betroffenen Struktur (Blase, Kolon; 5/19), Kolonsegmentresektionen (Sigma, Kolon

18 14 transversum; 3/19) und Strikturenplastiken (2/19) kombiniert. Auch Adhäsiolysen, eine Cholezystektomie und eine Sterilisatio konnten zusätzlich zur laparoskopischen Ileozökalresektion durchgeführt werden (Tabelle 1). Art der Operation Zusätzlich durchgeführte Operation Operationsdauer n (n gesamt =19) Ileozökalresektion ohne zusätzliche OP 168 min 7 ( min) + Fistelexzision 194 min 5 ( min) + Kolonsegmentresektion 178 min 3 ( min) + Strikturenplastik 173 min 2 ( min) + Adhäsiolyse 160 min 1 + Cholezystektomie 180 min 1 + gynäkolog. Operation 150 min 1 (Sterilisatio) Strikturenplastik ohne zusätzliche OP 113 min 2 ( min) + Adhäsiolyse 150 min 1 Tab.1: Operationsart, Kombinationen und Operationsdauer bei Laparoskopie (Mehrfachnennungen möglich) In der konventionell operierten Gruppe wurde bei 18 der 60 Patienten (30%) ein zusätzlicher Eingriff durchgeführt. Hierbei dauerten kombinierte Operationen durchschnittlich 39 min länger (175 min) als Operationen ohne zusätzlichen Eingriff (136 min). Am häufigsten wurde die Ileozökalresektion mit einer oder mehreren Strikturenplastiken kombiniert (8/60). In jeweils 4 Fällen wurden zusätzlich zur Ileozökalresektion Kolonsegmentresektionen, Fistelexzisionen, Adhäsiolysen oder gynäkologische Eingriffe wie eine Sterilisatio oder eine Ovarektomie durchgeführt. Auch Abszessdrainagen (2/60), Herniotomien (2/60) und eine Narbenkorrektur erfolgten zusätzlich zur Operation. Operationsart, Kombinationen und Operationsdauer für die Laparotomie sind der Tabelle 2 zu entnehmen.

19 15 Art der Operation Zusätzlich durchgeführte Operation Operationsdauer n (n gesamt =60) Ileozökalresektion ohne zusätzl. OP 135 min 30 ( min) + Strikturenplastik 196 min 8 ( min) + Kolonsegmentresektion 216 min 4 ( min) + Fistelexzision 166 min 4 ( min) + Adhäsiolyse 278 min 4 ( min) + gynäkolog. Operationen 213 min 4 (Sterilisatio, Ovarektomie) ( min) + Abszessdrainage 270 min 2 ( min) + Herniotomie 215 min 2 ( min) Strikturenplastik + ohne zusätzliche OP 137 min 10 ( min) + Kolonsegmentresektion 175 min 2 ( min) + Narbenkorrektur 150 min 1 Tab.2: Operationsart, Kombinationen und Operationsdauer bei Laparotomie (Mehrfachnennungen möglich) 3.10 Anastomosennaht Die Anastomosen wurden alle in End-zu-End-Technik durchgeführt. Hinsichtlich der Nahtmethode zeigte sich ein deutlicher Unterschied zwischen den beiden Operationsmethoden: Während bei der Laparoskopie größtenteils (in 13 von 17 Fällen bzw. 76%) in fortlaufender Technik genäht wurde, erfolgte bei der konventionellen Operation die

20 16 Naht hauptsächlich (in 37 von 52 Fällen bzw. 71%) in Einzelknopftechnik. Beide Nähte erfolgten in einreihiger, extramuköser Technik. Mit p<0,001 ist dieses Ergebnis höchstsignifikant Nahtmaterial Bei der Laparoskopie wurde am häufigsten (55%) mit Maxon Nahtmaterial und mit Vicryl (28 %) genäht. PDS wurde in 17 % der Operationen verwendet (Tabelle 3). Bei der Laparotomie hingegen bevorzugte man Vicryl (57 %). In 33% der Fälle wurde Maxon, in 8% Dexon und in 4 % PDS -Faden verwendet (Tabelle 4). 96% aller Nähte wurden mit Nahtmaterial der Größe 3-0 durchgeführt, 4% mit der Größe 4-0. Maxon, Dexon, Vicryl und PDS sind synthetisch hergestellte resorbierbare Nahtmaterialien. Derartige Materialien werden im Körper durch Hydrolyse abgebaut, wobei sie ihre Reißfestigkeit komplett verlieren. Sie gelten in der gastrointestinalen Anastomosetechnik als Standard. Vicryl aus Polyglaktin ist polyfil und wird innerhalb von 2 bis 3 Monaten resorbiert. Das Material ist gut verträglich und ist deshalb in der Viszeralchirurgie weit verbreitet. Dexon wird aus Polyglykolsäure-Fäden gefertigt und ähnelt in Art und Anwendung den Polyglaktin-Fäden. PDS besteht aus Polydiaxanon. Dieser monofile Faden hat zwar eine geringere Reißfestigkeit als die polyfilen resorbierbaren Nähte, ist aber im Gewebe beständiger. Er ist erst nach 6 bis 7 Monaten vollständig resorbiert und wird daher bei längeren Wundheilungszeiten eingesetzt. Zudem besitzt er als monofiler Faden den Vorteil, nicht per Dochtwirkung Keime in tiefere Schichten weiterzuleiten. Maxon besteht aus Polyglyconat und ist ein monofiler Faden. Er ähnelt in seinen Eigenschaften dem PDS Faden [24, 44]. n Prozentsatz Material Größe % Maxon % Vicryl % PDS 3-0 Tab.3: verwendetes Nahtmaterial bei der Laparoskopie

21 17 n Prozentsatz Material Größe % Vicryl % Maxon 3-0/ % Dexon % PDS 3-0 Tab.4: verwendetes Nahtmaterial bei der Laparotomie 3.12 Blutverlust Der intraoperative Blutverlust wurde mittels zweier Parameter untersucht: Veränderung des Serum-Hämoglobins (Hb) und Blutverlust in ml. Der Abfall des Hb-Wertes, das heißt der Vergleich der Hb-Werte vor und unmittelbar nach der Operation, war für beide Operationstypen annähernd gleich. Bei der Laparoskopie sank der Hb-Wert von präoperativ durchschnittlich 13,3 g/dl um 2,3 g/dl auf 11,0 g/dl, bei der Laparotomie von durchschnittlich 12,9 g/dl um 2,0 g/dl auf 10,9 g/dl , ,9 11,0 10,9 8 Hb (g/dl) 6 Laparoskopie Laparotomie präoperativ Zeit postoperativ Abb.5: intraoperativer Hb-Abfall

22 18 Der durchschnittliche Blutverlust bei einer laparoskopischen Operation war mit 298 ml um 149 ml geringer als der bei einer Laparotomie mit 447 ml. Dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant (p = 0,16) Komplikationen Intraoperativ kam es weder bei der Laparoskopie noch bei der Laparotomie zu Komplikationen. Im postoperativen Verlauf traten in beiden Gruppen Komplikationen auf: wenn eine Reoperation nötig war, wurde sie als schwerwiegende Komplikation klassifiziert, andernfalls als leichte Komplikation. In der laparoskopisch operierten Gruppe war die gesamte Komplikationsrate mit 5/19 Fällen (26%) gegenüber der offen operierten Gruppe mit 21/60 Fällen (35%) geringer. Es traten keine schwerwiegenden Komplikationen auf, die eine Reoperation erfordert hätten (Tabelle 5). In der konventionell operierten Gruppe kam es in 9/60 Fällen (15%) zu schwerwiegenden Komplikationen, die eine erneute Operation nötig machten (Tabelle 6). Dieser Unterschied ist statistisch nicht signifikant (p = 0,34) Komplikationsrate (%) /19 (=26%) 21/60 (=35%) 10 5 Anteil schwerer Komplikationen: 0/19 (0%) Anteil schwerer Komplikationen: 9/60 (15%) 0 Laparoskopie Laparotomie Abb.6: Komplikationsrate bei Laparoskopie und Laparotomie

23 19 Bei den laparoskopisch operierten Patienten kam es ausschließlich zu operationsbedingten Komplikationen, allgemeine Komplikationen (Urogenitaltrakt, Herz, Lunge) traten keine auf. Am häufigsten war der postoperative Verlauf durch eine Wundinfektion kompliziert (3/19 Fälle). In 2 der 3 Fälle wurde die Wunde daher nochmals eröffnet. Im dritten Fall und bei der oberflächlichen Wundheilungsstörung wurde eine äußerliche Wundbehandlung mit Spülungen und täglichem Verbandwechsel durchgeführt. Ein Patient klagte postoperativ über Diarrhoen, eine Schwellung der Wunde und ein Hämatom. Auch hier trat durch äußerliche Wundbehandlung eine Besserung ein. Alle Patienten erfuhren nach oben genannten ergänzenden Maßnahmen einen regelrechten Kostaufbau. Sie wurden durchschnittlich 3,1 Tage später entlassen (11,2 Tage nach der Operation) als die komplikationslos operierten Patienten (8,1 Tage nach der Operation). Art der Komplikation n (n gesamt =5) Re-Operationen (n gesamt =0) Wundinfektion 3 - oberflächliche Wundheilungsstörung 1 - Schwellung der Wunde, Hämatom 1 - Tab.5: Komplikationsarten bei der Laparoskopie Bei der konventionell operierten Patientengruppe kam es in 18/60 Fällen (30%) zu operationsbedingten Komplikationen, 3/60 (5%) waren allgemeine Komplikationen (Urogenitaltrakt). Am häufigsten kam es zur Wundinfektion (5 Fälle). In 3 der 5 Fälle musste reoperiert werden. Dabei wurde ein sekundärer Wundverschluss durchgeführt. Unter täglichem Verbandwechsel trat dann die Heilung ein. Bei 5 Patienten stellte sich postoperativ eine Insuffizienz der Anastomose oder der Strikturenplastik heraus. Dies führte bei 3 der 5 Patienten zu einer Wundinfektion oder Peritonitis, was eine Re-Laparotomie nötig machte. Hierbei wurden in beiden Fällen die Strikturenplastiken aufgehoben und ein endständiges Ileostoma angelegt. In einem Fall kam es zusätzlich zur Anastomoseninsuffizienz zu einer Spontanperforation an anderer Stelle, zu einer Wundinfektion und später zur Fistelung. In diesem Fall wurde bei der Re-Laparotomie das bestehende Ileostoma aufgehoben, das restliche Ileum reseziert und eine Stoma-Neuanlage durchgeführt. Im weiteren Verlauf kam es jedoch zu einer Nachblutung und Fistelung unmittelbar am Stoma. Eine Besserung trat erst unter temporärer totaler parenteraler Ernährung ein. Bei einem Patienten trat 6 Tage nach der Operation eine Nachblutung ein, die durch eine Re- Laparotomie behandelt werden musste. 10 Tage nach diesem Zweiteingriff hatte sich das

24 20 Hämatom infiziert und zu einer Peritonitis geführt. Es wurde in einem weiteren Eingriff ein Ileostoma angelegt. Unter täglichen Spülungen und Verbandwechsel trat Besserung ein. Bei einem weiteren Patienten kam es 12 Tage nach der Operation zu einer akuten Peritonitis, die eine erneute Laparotomie nötig machte. Es zeigte sich intraoperativ eine Dünndarmperforation vor der Anastomose. Die Perforation wurde übernäht und die Bauchhöhle gespült. Der postoperative Verlauf und der Kostaufbau gestalteten sich komplikationslos. Im Fall der postoperativen Wunddehiszenz kam es am 9. postoperativen Tag zu trübem Ausfluss aus der Wunde. Es wurde dann eine Re-Laparotomie zur Nekrosektomie der Faszie und zum sekundären Wundverschluss durchgeführt. Die übrigen Komplikationen konnten konservativ therapiert werden (Tabelle 6). Patienten, bei denen es postoperativ zu Komplikationen kam, wurden durchschnittlich 8,3 Tage (18,0 Tage nach der Operation) später entlassen als die komplikationslos operierten Patienten (9,7 Tage nach der Operation). Art der Komplikation n (n gesamt =21) Re-Operationen (n gesamt =9) Wundinfektion 6 4 Insuffizienz 5 5 der Anastomose oder Strikturenplastik Peritonitis 4 4 Subileus 3 - Perianalabszess und Fisteln 3 - Wunddeshiszenz 2 2 Nachblutung 1 1 allgemeine Komplikationen (Urogenitaltrakt) 4 - Tab.6: Komplikationsarten bei der Laparotomie (Mehrfachnennungen möglich) 3.14 Konversionsrate Wenn eine laparoskopisch begonnene Operation (mit Präparation) nicht in geplanter Weise durchgeführt werden kann und konventionell fortgesetzt werden muss, dann handelt es sich um eine Konversion. Die Konversionsrate betrug im betrachteten Zeitraum 0. In einem Fall entschied man sich nach laparoskopischer Exploration des Abdomen für die offene Vorgehensweise. Bei dieser betroffenen Patientin war 8 Jahre zuvor eine konventionel-

25 21 le Ileozökalresektion durchgeführt worden. Nun stellte sie sich mit einer Rezidivstenose des neoterminalen Ileum vor, die durch laparoskopische Strikturenplastik operiert werden sollte. Nach Anlegen des Pneumoperitoneums zeigten sich jedoch ausgedehnte Verwachsungen des Omentum majus, des Querkolon und perihepatisch. So war das Einbringen der erforderlichen Trokare nicht möglich und man entschloss sich zum offenen Vorgehen. Das Abdomen wurde dann durch mediane Laparotomie in der alten Narbe geöffnet. Da die Operation jedoch nicht laparoskopisch begonnen werden konnte, wurde dieser Fall nicht als Konversion betrachtet Letalität Als Letalität wurde der Tod des Patienten innerhalb von 30 Tagen nach der Operation gewertet. In der laparoskopisch operierten Gruppe kam es zu keinem Sterbefall. In der konventionell operierten Gruppe kam es ebenfalls zu keinem operationsbedingten Sterbefall. Ein Patient aus der offen operierten Gruppe, der unter der Primärdiagnose einer akuten Peritonitis mit Verdacht auf Perforation bei langjährig bestehendem Morbus Crohn eingeliefert wurde, verstarb. Die Operation bei diesem 72 jährigen Patienten verlief komplikationslos, in den ersten postoperativen Tagen jedoch entwickelte sich ein ausgedehntes Hautemphysem um die Wunde. Nach Austritt von trübem Sekret wurde 10 Tage nach der Operation eine Revision mit Nekrosektomie der Faszie und sekundärem Wundverschluss durchgeführt. Erschwerend kamen ein Bronchospasmus, rezidivierende Fieberschübe und der Nachweis von Candida, E.coli und E.faecium im Abdomen hinzu. 5 Tage nach der Revision erlitt der Patient einen Herzstillstand, stabilisierte sich nach Reanimation aber wieder. Einige Stunden später entwickelte er ein Lungenödem und in der Folge das Vollbild eines septischen Schocks mit Herzversagen. Aufgrund der Primärdiagnose der akuten Peritonitis wurde dieser Fall nicht als operationsbedingte Letalität betrachtet.

26 Analgetikabedarf Die postoperative Schmerztherapie erfolgte unmittelbar nach der Operation mittels eines Dipidolor -Perfusors. Danach und ergänzend wurden die Patienten je nach Bedarf mit Analgetika wie Novalgin, Tramal, Paracetamol, Ibuprofen oder Voltaren behandelt. Als Tag der Schmerzfreiheit wurde derjenige postoperative Tag gewertet, an dem kein Analgetikum mehr verabreicht wurde. Die laparoskopisch operierte Gruppe war im Schnitt nach 5,6 Tagen schmerzfrei, die offen operierte Gruppe nach 9,0 Tagen. Dieser Unterschied ist statistisch höchstsignifikant (p = 0,008) Tage (d) 5 4 5,6 Tage 9,0 Tage Laparoskopie Laparotomie Abb.7: Analgetikabedarf

27 Hospitationsdauer Die Hospitationsdauer wurde aufgeteilt in eine präoperative und eine postoperative Phase und als Gesamtdauer zusammengefasst. In der präoperativen Phase war die durchschnittliche Aufenthaltsdauer für die laparoskopisch operierte Gruppe 1,5 Tage, für die konventionell operierte Gruppe 4,3 Tage (p = 0,165). In der postoperativen Phase betrug die durchschnittliche Aufenthaltsdauer für die laparoskopisch operierte Gruppe 8,9 Tage und für die konventionell operierte Gruppe 12,9 Tage (p = 0,013). Dies ergab zusammen eine gesamte Hospitationsdauer von 10,4 Tagen für die minimalinvasiv operierte Gruppe und 17,2 Tage für die offen operierte Gruppe. Dieser Unterschied war statistisch signifikant (p < 0,001) , ,9 Hospitationsdauer (d) ,9 10,4 Laparoskopie Laparotomie 6 4 4,3 2 1,5 0 präoperativ postoperativ gesamt Abb.8: Hospitationsdauer

28 24 4. Diskussion Die Einführung der laparoskopischen oder minimalinvasiven Operationstechnik im Jahr 1987 war einer der bedeutendsten Fortschritte in der Chirurgie des vergangenen Jahrzehnts [66]. Während für bösartige Darmerkrankungen dieses minimalinvasive Vorgehen lange Zeit wegen der Gefahr der Tumorstreuung umstritten war [3, 5, 10, 15, 66], bestand von Anfang an für die Behandlung gutartiger Darmerkrankungen wie Morbus Crohn eine Reihe theoretischer Vorteile. Zum einen erkranken hauptsächlich junge Patienten zwischen 20 und 30 Jahren an Morbus Crohn. Sie haben ein stärker ausgeprägtes Körperbewusstsein und sind daher nicht nur an einer ästhetisch unauffälligen Narbe, sondern auch an einer wenig traumatischen Operation mit einer schnellen Rückkehr in ihr Arbeits-, Sozial- und Sexualleben interessiert [1, 17]. Zum anderen mindert ein verkleinertes Operationstrauma die Gefahr postoperativer Adhäsionen, was bei einer Patientengruppe, die zu 70-90% mehrmals operiert werden muss, eine wichtige Rolle spielen kann [21, 29, 58, 66]. Zudem wurde von verschiedenen Autoren ein geringerer Blutverlust, eine geringere Komplikationsrate, ein geringerer Bedarf an Schmerzmedikamenten und eine kürzere Hospitationsdauer beschrieben. Andererseits ist die Laparoskopie chirurgisch anspruchsvoll und zeitintensiv. So trifft der Chirurg bei der Exploration des Abdomen oftmals auf ein verdicktes Mesenterium, entzündliche Adhäsionen und Konglomerattumoren, sowie auf unerwartete Fisteln und Abszesse, die den Überblick einschränken und so den laparoskopischen Eingriff zusätzlich erschweren [5, 6, 10, 19]. Eine entzündlich veränderte Darmwand erhöht das Risiko der Perforation und die oft immunsupprimierten Patienten sind anfällig für Wundinfektionen [27]. Wegen der schlechteren Taktilität des Instrumentariums verglichen mit der manuellen Kontrolle können Strikturen unbemerkt bleiben [15]. Auch die Darstellung des Ureters ist bei laparoskopischem Vorgehen erschwert [7, 17]. Kritiker führen darüber hinaus die hohen Kosten an [36]. In den letzten Jahren hat sich eine Vielzahl von Studien damit befasst, Unterschiede zwischen der laparoskopischen und der konventionellen Technik bezüglich der Patientendaten, Operationsparameter und postoperativen Ergebnisse zu untersuchen [1, 3, 5, 6, 8, 10, 15, 35, 36, 37, 45, 48, 49, 51, 60, 64, 65]. Diese Studien sind bis auf eine Ausnahme [45] nicht randomisiert. Zum Teil wurden die beschriebenen Patientengruppen in unterschiedlichen Institutionen oder zu unterschiedlichen Zeitpunkten behandelt [5, 27].

29 25 Mit einem Umfang von insgesamt 79 Patienten liegt diese Studie im mittleren Drittel vergleichbarer Untersuchungen, die zwischen 28 und 109 Patienten untersuchten [3, 6, 8, 27]. Bezüglich der Geschlechtsverteilung ergab sich wie in früheren Untersuchungen ein ausgewogenes Verhältnis [10, 36, 51]. Dies entspricht den Angaben aus der Literatur, dass Morbus Crohn Mann und Frau gleichermaßen befällt [30]. Morbus Crohn betrifft hauptsächlich junge Patienten. Das Durchschnittsalter der in dieser Studie untersuchten Patienten ist mit den Ergebnissen anderer Studien nahezu identisch [49, 51, 60]. Die Krankheit manifestiert sich am häufigsten im Bereich des ileozökalen Übergangs. Deshalb wird häufig in diesem Bereich eine Operation nötig. In dieser Studie wurden daher vor allem, in 15 von 19 Fällen, Ileozökalresektionen durchgeführt. Auch in den Vergleichsstudien wurden zum Großteil Daten aus Ileozökalresektionen ausgewertet, wobei einige Studien zusätzlich laparoskopische Hemikolektomien [15, 35] untersuchten oder, wie wir, geringe Fallzahlen von Strikturenplastiken und Dünndarmsegmentresektionen [48]. Die Operation erfolgte im Regelfall laparoskopisch assistiert, das heißt, es wurde inzidiert bis zu einer Länge von 6 cm und die Resektion und die Anastomose extraabdominal durchgeführt. Dies erleichtert den Operationsverlauf. Verglichen mit der gänzlich laparoskopischen Technik ohne Inzision stellten Bernstein et al. jedoch keinen Unterschied in Bezug auf postoperativen Ileus und Hospitationsdauer fest [9]. Im Lauf ihres Lebens muss sich die Hälfte der Morbus Crohn Patienten zweier, 30% der Patienten müssen sich mehrerer Operationen unterziehen [31]. Dementsprechend findet sich in den vergleichbaren Studien ein hoher Anteil von Zweitoperationen in beiden Gruppen. Diese Anteile bewegen sich zwischen 4% und 63% [27, 35, 36, 48], vorausgesetzt, eine frühere Operation wird nicht schon im Studiendesign als Ausschlusskriterium betrachtet [6, 60]. Für die Vergleichbarkeit ist entscheidend, wie viele voroperierte Patienten jede Gruppe enthält [15, 37]. In unserer Studie bestand wie in der Arbeit von Hong et al. [36] ein signifikanter Unterschied. Es wurden wesentlich mehr Rezidivoperationen offen durchgeführt (62%) als laparoskopisch (16%). Dieser Unterschied könnte eine Verzerrung in der Bewertung der postoperativen Ergebnisse bewirken. Dem widerspricht die prospektive Vergleichsstudie von Wu et al. [64]. Darin wurden 46 laparoskopische Ileozökalresektionen in 3 Gruppen aufgeteilt: die erste Gruppe umfasste Patienten, die an Abszessen oder Phlegmonen litten, die zweite Gruppe umfasste Rezidivoperationen an der ileozökalen Anastomose, die dritte Gruppe hatte weder Abszesse, noch Phlegmonen, noch eine Rezidivoperation. Diese 3 laparoskopisch operierten Gruppen wurden mit einer vierten, offen operierten Gruppe verglichen. Es zeigte sich, dass

30 26 Operationszeit, Blutverlust, Komplikationsrate, Letalität und Hospitationsdauer bei der offen operierten Gruppe am größten waren, nur die Konversionsrate schien bei der Gruppe mit den Rezidivoperationen erhöht, wenn auch dieser Wert nicht statistisch signifikant war. Auch Hasegawa et al. [28] stellten beim Vergleich von Erst- zu Rezidivoperationen keinen signifikanten Unterschied bezüglich der Parameter Blutverlust, Konversionsrate, Komplikationsrate und Hospitationsdauer fest. Allein die Operationsdauer war bei den Rezidivoperationen signifikant verlängert. Bezüglich der präoperativen Medikation zeigte sich ein Unterschied zwischen unseren Ergebnissen und denen der Vergleichsstudien. Während in anderen Studien zwischen 45% und 70% der Patienten eine präoperative Cortisontherapie erhalten, sind dies in Freiburg sogar 74% [10, 27, 35, 60, 65]. Auch die Medikation mit Aminosalizylaten unterschied sich: während in unserer Untersuchung 74% der laparoskopisch Operierten mit Aminosalizylaten vorbehandelt wurden, findet dieser Wirkstoff in anderen Patientenkollektiven nur selten Anwendung. An anderen, vor allem US-amerikanischen Institutionen wird stattdessen auf Azathioprin als Immunsuppressivum gesetzt, dessen Einsatz in Deutschland wegen befürchteter Nebenwirkungen kritischer gesehen wird [58]. Der höhere Anteil von mit Kortikoiden oder Aminosalizylaten vorbehandelten Patienten könnte darauf beruhen, dass man hier durch intensive konservative Therapie die Operation hinauszögert und sich erst später als in anderen Regionen für den chirurgischen Eingriff entscheidet. Zu spät, meinen Ecker und Scott et al. [18, 59]. Auch Hildebrandt et al. weisen darauf hin, dass ein frühes chirurgisches Eingreifen prä- und postoperative Komplikationen signifikant senken kann. Die Befürchtung ansteigender Rezidivhäufigkeit erwiese sich bei sparsamer Resektion und adäquatem postoperativem Management als unbegründet [31, 35]. Für die Bewertung einer neuen Operationstechnik spielt die Operationsdauer eine wichtige Rolle. In unserer Studie dauert die laparoskopische Operation mit 168 min durchschnittlich 13 min länger als die Laparotomie. Damit bewegen sich unsere Ergebnisse im oberen Mittelfeld vergleichbarer Arbeiten. Es finden sich dort Werte zwischen 75 min und 185 min [5, 6, 15, 65]. Diese Angaben sind aufgrund unterschiedlicher Operateure, unterschiedlich starkem Befall, präoperativer Parameter und zusätzlicher Operationen großen Schwankungen unterworfen. Es ist aber auffällig, dass alle Studien, die einen signifikanten Unterschied zwischen den Operationsdauern beschreiben, eine verlängerte laparoskopische Operationsdauer aufweisen [5, 8, 49, 65]. Es dauert dort die laparoskopische Operation 23 min bis 80 min länger als die konventionelle Technik. In der randomisierten Studie von Milsom et al. [45] beträgt der signifikante Unterschied 55 min.

31 27 Typisch für eine chirurgisch anspruchsvolle Technik wie die laparoskopische Operation ist der steile Verlauf der Lernkurve. Evans et al. [19] beobachteten an zwischen 1997 und 2001 operierten Patienten, dass die Operationsdauer mit zunehmender Erfahrung des Chirurgen zunächst abnahm, und auch mit einem wesentlich erhöhten Anteil komplizierter Fälle (Fisteln, Abszesse) nur leicht wieder anstieg. In unserer Studie wurde bei mehr als der Hälfte der minimalinvasiven Operationen ein zusätzlicher Eingriff durchgeführt. Mit einem geringfügig erhöhten Zeitaufwand (durchschnittlich 24 min länger) konnte so eine Vielzahl zusätzlicher Operationen durchgeführt und so die Belastung des Patienten minimiert werden. Nur wenige vergleichbare Studien beschreiben zusätzliche Operationen. Canin-Endres et al. [10] und Benoist et al. [6] berichten über 9% bzw. 29% zusätzlicher Operationen in der laparoskopischen Gruppe. Sie führten wie wir zusätzlich Sigmaresektionen, Cholezystektomien, Dünndarmsegementresektionen, Strikturenplastiken und Fistelexzisionen durch. Mit einem Anteil von 53% zusätzlicher Operationen liegen die Freiburger Werte weit darüber. Bemerkenswert ist, dass die ermittelten Werte für Operationsdauer und Komplikationsrate im Rahmen der Vergleichsstudien liegen. Zur Technik der Anastomosennaht werden in den vergleichbaren Studien die beiden bekannten Möglichkeiten gleich häufig genannt: zum einen die Klammernaht mit Staplern [2, 10, 64], zum anderen die auch in Freiburg favorisierte Handnaht mit resorbierbarem synthetischem Nahtmaterial [3, 5, 35]. Msika et al. benutzten beide Techniken alternativ [49]. Im Unterschied zu anderen Autoren untersuchten wir zur Bestimmung des Blutverlusts auch den Abfall des Hb-Wertes durch die Operation. Die ml-angabe ist durch unterschiedliche Schätzungen des Operateurs und des Anästhesisten großen Schwankungen unterworfen. Der ermittelte Blutverlust von 298 ml bei der laparoskopischen Operation war zwar geringer als bei der konventionellen Technik, der Wert ist jedoch nicht statistisch signifikant. Damit liegen wir über den in der Literatur beschriebenen Werte von 77 ml bis 204 ml für die laparoskopische Ileozökalresektion. Hierfür könnte die hohe Rate zusätzlicher Operationen verantwortlich sein. Rund die Hälfte der Vergleichsstudien ermittelte einen signifikanten Unterschied bezüglich des Blutverlustes: sie geben für die Laparoskopie einen um 50 ml bis 188 ml verminderten Blutverlust an [15, 60, 64]. In dieser Studie traten intraoperativ wie bei den meisten anderen Autoren keine Komplikationen auf [6, 36, 64, 49,]. Postoperativ entwickelten sich in der laparoskopischen Gruppe weniger Komplikationen (26%) als in der konventionellen Gruppe (35%), wenngleich der Unterschied nicht statistisch signifikant war. Zu bemerken ist, dass 5% dieser 35% auf allgemeine

32 28 Komplikationen wie Entzündungen des Urogenitaltrakts entfielen, die unspezifisch nach jeder beliebigen Operation auftreten können. Diese Werte liegen im oberen Drittel vergleichbarer Studien. Dort finden sich Komplikationsraten zwischen 10% und 29% für die Laparoskopie [5, 6, 15, 36] und im Durchschnitt etwas höhere Werte zwischen 9,4% und 42% für die Laparotomie [1, 8, 36, 37]. Keine der oben genannten Vergleichsstudien stellte einen signifikanten Unterschied fest, nur Msika et al. [49] und Milsom et al. [45] in der einzigen bisher vorliegenden randomisierten Studie ermittelten eine signifikant höhere Komplikationsrate für die Laparotomie. Der Vergleich der Komplikationsraten ist schwierig, weil in unseren beiden Patientengruppen in jeweils mehr als 30% der Fälle eine zusätzliche Operation durchgeführt wurde. Dieser Anteil war in vergleichbaren Studien wesentlich geringer [5] oder galt gar als Ausschlusskriterium [45, 48]. Erwähnenswert ist, dass es in der laparoskopischen Gruppe zu keiner schwerwiegenden Komplikation kam. Dies wird durch die Ergebnisse von Motson et al. bestätigt [48]. In der Literatur treten am häufigsten Wundinfektionen, Ileus und Anastomoseninsuffizienzen auf, während Blutungen, Fisteln und Harnwegsinfekte seltener waren [1, 27, 36]. Dies deckt sich mit unseren Ergebnissen. In unserer Studie konnte jede laparoskopisch begonnene Operation laparoskopisch beendet werden. Bei anderen Autoren finden sich für die Konversionsrate Werte zwischen 0% und 22,2% mit einem Durchschnitt von 11,4% [3, 8, 48, 51]. Der Hauptgrund wird mit dichten Adhäsionen oder Blutungen angegeben [1]. Umstritten ist, welche Faktoren die Komplikations- und Konversionsrate beeinflussen. Ging man zu Beginn der laparoskopischen Ära noch davon aus, dass Abszesse, Fisteln, Phlegmonen und frühere Operationen als Kontraindikationen für die Laparoskopie zu bewerten seien [4, 31, 35, 41], so mehren sich heute die Stimmen, die hierin in den Händen des erfahrenen Chirurgen kein Hindernis mehr sehen [19, 64]. Dennoch müssen diese Patienten mit einem höheren Konversionsrisiko rechnen [47, 56]. Zur postoperativen Letalität nach einer laparoskopischen Ileozökalresektion finden sich in der Vergleichsliteratur nur wenige Angaben. Hong et al. berichten von 5 Sterbefällen bei 136 laparoskopischen Operationen (3,7%); 2 als Folge einer Anastomoseninsuffizienz mit Sepsis, 3 als Folge allgemeiner Komplikationen (Herz, Kreislauf). Bei konventionellen Operationen beobachtete Hong 3/143 Sterbefälle (2,1%); 2 als Folge einer Anastomoseninsuffizienz mit Sepsis, 1 als Folge eines Myokardinfarkts [36].