Notfallmedizin am Lebensende. Rechtliche und ethische Aspekte für Sanitäter, Pflegepersonal und (Not)Ärzte

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1 Notfallmedizin am Lebensende Rechtliche und ethische Aspekte für Sanitäter, Pflegepersonal und (Not)Ärzte

2 Fahrplan zum Fortbildungsabend Wozu Recht/Ethik im Gesundheitswesen? Patientenrechte Rahmenbedingungen des prähospitalen Rettungs- und Notarztwesens Behandlungspflichten durch die Angehörigen der Gesundheitsberufe? Behandlungsauftrag Indikationsfragen Wer darf anstelle des Patienten rechtsverbindlich entscheiden? Vorsorgedialog und Verbindlichkeitsfragen für Sanitäter, Pflege, (Not)Ärzte Blick in die Zukunft

3 Wozu Recht im Gesundheitswesen? Struktur in der Organisation (Daseinsvorsorge) Ausbildungsvorschriften und Berufsrahmen (Tätigkeitsfeld) Patientenrechte Schutzfunktion für alle Beteiligten!

4 Stellenwert der Ethik? Alle reden von Ethik (= Boom), keiner von Moral? Aber Moral ist taktgebend Moral = Summe aller Werte, Normen, Einstellungen; bildet einen Orientierungsrahmen Es gibt mehrere Moraleinstellungen, daher ist ETHIK ein wichtiges Reflexionsinstrument! Ethik: Reflexion von Moral, Nachdenken über Moral Ethik stellt Fragen, bietet aber keine konkreten Antworten. Die Entscheidung bleibt beim Einzelnen / der Gruppe!

5 4 medizinethische Prinzipien Autonomie Fürsorge Nichtschaden Gerechtigkeit

6 Gesundheitsdiensteanbieter- Patienten-Verhältnis Rechtsverhältnis Gesundheitsdiensteanbieter Patient Berufspflichten (zb Sorgfalt, Verschwiegenheit, Auskunft, Aufklärung, Dokumentation, ) Information, Mitwirkung, ggf. Duldung (Selbstbestimmung!), Einwilligung, Kostenübernahme (idr SV) 6

7 Patientenrechte Information (Aufklärung) Versorgung / Behandlung nur nach Einwilligung (informierte Zustimmung) Recht auf sachgemäße Behandlung (auch Recht auf ausreichende Schmerztherapie) Recht auf würdevollen Umgang (auch auf würdevolles Sterben) Einsichtsrecht in Dokumentation Geheimnisschutz Recht auf kostenlose Aufklärung von Schadensfällen (Patientenanwaltschaft)

8 Kurative Behandlungspflichten? Behandlung / Versorgung nur bei gegebener medizinsicher Indikation Öffentliche Krankenanstalten haben eine Erste Hilfeleistungspflicht bei Lebensbedrohung! Patient hat kein Recht auf eine gewisse Behandlung (Wünsche kann der Pat. von einem bestimmten Arzt nicht verbindlich einfordern!)

9 Indikationsfragen juristisch: Eine Behandlung muss nicht begonnen oder fortgesetzt werden, wenn sie aus medizinischer Sicht nicht indiziert ist oder mangels Wirksamkeit nicht mehr erfolgsversprechend ist. Auch wenn technische/apparative bzw. medikamentöse Maßnahmen eine Lebensverlängerung ermöglichen könnten, wird hieraus keine Rechtspflicht abgeleitet, wenn die Indikation hierfür fehlt! Nichteinleitung und Abbruch von Maßnahmen ist rechtlich gleichwertig!

10 Indikationsfragen medizinisch/pflegerisch: Indikation positiv, wenn die med./pfleg. Maßnahme im Hinblick auf das Therapieziel für einen individuellen Patienten notwendig und wirksam ist. Abwägung von Nutzen und Schaden Die ist stets eine fachliche Einschätzung! => OGH , GZ: 9 Ob 68/11g Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen bedarf keiner pflegschaftsgerichtlichen Genehmigung! Schaden Nutzen

11 Stopp vor unverhältnismäßiger Therapie Ursachen dafür: therapeutischer Ehrgeiz (begründete oder unbegründete) Angst vor rechtlichen Konsequenzen Logik der Leistungsabrechnung im Spital Mangelhafte Kommunikation im Behandlungsteam Mangelhafte Kommunikation mit dem Patienten Wunsch von Angehörigen Wunsch des Patienten => Eine unverhältnismäßige Therapie steht mit den ethischen Prinzipien des Nichtschadens und der Gerechtigkeit in Konflikt! Quelle: Bioethikkommission, Sterben in Würde (2015)

12 Künstliche Ernährung / Flüssigkeitsgabe Med. Maßnahme erforderlich: i.v., s.c. oder Sondensetzung Daher Indikation + Einwilligung erforderlich! Nach Studienlage in terminaler Phase des Lebens und bei begonnenem Sterbeprozess in der Regel medizinisch nicht indiziert. Indiziert ist jedoch Basispflege gegen Mundtrockenheit! Quelle: Bioethikkommission, Sterben in Würde (2015)

13 aber immer indiziert => Maßnahmen im Rahmen von palliative care Therapiezieländerung (von kurativ zu palliativ!) Symptombehandlung steht im Vordergrund (Schmerzen, Atemnot, Krampfgeschehen, Angst etc.) Rechtliche Klarheit in Österreich: Verboten: Erlaubt: Sterbehilfe, Töten auf Verlangen, Mitwirkung am Suizid Nichteinleitung/Abbruch med. Behandlungen bei fehlender med. Indikation (Sterben zulassen, Schicksal freien Lauf lassen); Therapie im Rahmen palliative care (sofern leitlinienkonform!) Problemfall: palliative Sedierung!

14 Therapien am Lebensende Fallbeispiel aus Salzburg

15 Dokumentation mit Begründung => Nachvollziehbarkeit macht Vorgänge transparent macht (rechtlich) unangreifbar, wenn Entscheidung fachlich fundiert dient der Reflexion des eigenen Handelns kreiert Datensatz für spätere Fallbesprechungen unterstützt Kollegen (auch die in Ausbildung) bei Entscheidungsfindungsprozessen Patientenrecht, gesetzlich verankert Qualitätsmanagement, Fehlerkultur

16 Basis der Patientenversorgung 1) Medizinische Indikation 2) Einwilligung Patient selbstbestimmt (jetzt oder vorgelagert durch Patientenverfügung / Vorsorgevollmacht) Patient fremdbestimmt (Sachwalter, Angehörigenvertretung) => Arzt / Pflegeperson hier lediglich beratende Funktion

17 Patientenverfügung Erklärung, wodurch künftige medizinische Behandlung abgelehnt wird. Geltungseintritt: Wenn Fähigkeit, hierüber zu entscheiden, wegfällt! Kommunikationsbrücke Arzt-Patient, wenn keine Kommunikation mehr möglich ist! beachtlich vs. verbindlich Schriftlichkeitsgebot mit konkreter Umschreibung der abzulehnenden med. Maßnahmen Ärztliche Aufklärung (Einsichts- und Urteilsfähigkeit, Folgeneinschätzung) Errichtung vor Notar / Rechtsanwalt / rechtsk. MA Pat.Anwaltschaft samt Rechtsbelehrung Geltung: 5 Jahre

18 Patientenverfügung Erklärung, wodurch künftige medizinische Behandlung abgelehnt wird. Geltungseintritt: Wenn Fähigkeit, hierüber zu entscheiden, wegfällt! Kommunikationsbrücke Arzt-Patient, wenn keine Kommunikation mehr möglich ist! beachtlich vs. verbindlich Keine Formvorschriften Relevant zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens des Patienten umso mehr zu beachten, je mehr sie der verbindlichen PatV entspricht! Keine Registrierungspflicht!

19 Patientenverfügung im Notfall? 12 PatVG: Dieses Bundesgesetz lässt medizinische Notfallversorgung unberührt, sofern der mit der Suche nach einer Patientenverfügung verbundene Zeitaufwand das Leben oder die Gesundheit des Patienten ernstlich gefährdet.

20 Patientenverfügung Studie des Instituts für Ethik und Recht in der Medizin im Auftrag des Gesundheitsministeriums (August 2014): nur 4 % der Österreicher haben eine PatV große Wissensdefizite bei Angehörige der Gesundheitsberufe als auch bei Patienten Studie zeigt auch eine Tendenz zur Entscheidungsübertragung an Ärzte und Angehörige! Kritik: Errichtungsprozess mit (teils hohen) Kosten bzw. langen Wartezeiten verbunden! Diskussion für die Zukunft: Rechtliche Adaptierungen (Vereinfachungen) zur PatV Vorsorgedialog

21 Vorsorgevollmacht Mit einer Vorsorgevollmacht können Sie einen entscheidungsbefugten Vertreter in medizinischen Angelegenheiten (oder auch anderen, etwa wirtschaftlichen oder finanziellen Angelegenheiten) für den Fall bestimmen, dass Sie selbst nicht mehr entscheidungsfähig sind. Sie bestimmen, wer anstelle von Ihnen dann entscheiden darf! Cave: Errichtung vor Rechtsanwalt, Notar oder bei Gericht, wenn Entscheidungen über medizinische Behandlung zu treffen sind, die gewöhnlich mit einer schweren oder nachhaltigen Beeinträchtigung verbunden sind. 21

22 Fremdbestimmung Sachwalter Angehörigenvertretung 22

23 Zusammenfassung Einwilligung 1) einsichts- und urteilsfähige Patienten selbst Vermutung vom Gesetzgeber: ab 14 Jahre für einfache med. Behandlungen 2) nicht-einsichts- und urteilsfähiger Patient mit befugtem Vertreter Minderjährige (bis 14 Jahre): Obsorgeberechtigter Erwachsener mit kogn. Einschr.: Sachwalter (Gerichtsbeschluss), außer 1) Vorsorgebevollmächtigter: Berufung auf Vollmacht; diese einsehbar! Angehörige: Prüfung Angehörigenstellung, Widerspruch? Nur für einfache med. Behandlungen! 3) nicht-einsichts- und urteilsfähiger Patient ohne befugtem Vertreter Gefahr im Verzug = keine Einwilligung erforderlich (Notfallsbestimmung). Sonst gilt mutmaßlicher Wille des Patienten! Im Zweifel Zeit gewinnen und Angehörige etc. zur Fremdanamnese beiziehen! Ggf. Sachwalterbestellung anregen (Bezirksgericht).

24 Lebensrettungspflicht? Rechtlich geboten bei positiver medizinischer Indikation: Ärzte ( 48 ÄrzteG) Der Arzt darf die Erste Hilfe im Falle drohender Lebensgefahr nicht verweigern. Pflegepersonal ( 4 Abs. 3, 14a GuKG) Sie dürfen im Falle drohender Gefahr des Todes oder einer beträchtlichen Körperverletzung oder Gesundheitsschädigung eines Menschen ihre fachkundige Hilfe nicht verweigern. Sanitäter ( 4, 9 Abs. 2 SanG) Keine ausdrückliche Hilfeleistungspflicht im Gesetz. Sie ergibt sich aber aus dem allgemeinen Sorgfaltsmaßstab (= lebensrettende Sofortmaßnahmen )! + vertragliche Verpflichtungen aus dem Behandlungsvertrag!

25 Entscheidungen am Lebensende in der Präklinik Informationsmangel führt zu in dubio pro vita => notfall- und intensivmedizinische Maximaltherapie und dadurch mögliche Verlängerung eines Sterbeprozesses (nichtindizierte CPR ist oftmals Leidensverursachung!) hohe Hospitalisierungsrate (Krankenhaus wird dann zum Ort des Sterbens) Bedürfnisse / Wünsche der Patienten bleiben oftmals auf der Strecke!

26 Vorsorgemöglichkeiten Ausschöpfen bestehender Rechtsinstrumente: Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht (in der Praxis wenig Gebrauch!) Vorsorgedialog (zusätzlich) Der Vorsorgedialog ist ein neues Kommunikationsinstrument, um die Wünsche und Ziele von Personen für den Fall lebensbedrohlicher Krisensituationen zu erfragen und zu dokumentieren. Ganzheitlicher Prozess im Rahmen eines Advance Care Planning

27 Einheitliches Papier durch Hospiz Österreich Ab 2008: Umsetzung des Projekts HPCPH in zahlreichen Heimen in Österreich Initiative DV Hospiz Österreich + Landes-Hospiz ( HPCPH = Hospizkultur und Palliative Care im Pflegeheim) Problembewusstsein u.a. für Notfälle eigene Dokumentationsblätter werden entwickelt (oftmals lebensverlängernde Maßnahmen und Hospitalisierung trotz fehlender Indikation bzw. fehlendem Patientenwillen) Idee: Einheitlicher Vorsorgedialog für Pflegeheime (initiiert vom Beirat HPCPH)

28 Beirat HPCPH Bundesministerium für Gesundheit Österreichische Ärztekammer DV der Alten- und Pflegeheime Österreichs ARGE Pflegedienstleitungen Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheit (ÖBIG) Gesundheit Österreich (GÖG) Österreichische Gesellschaft für Allgemeinmedizin (ÖGAM) Österreichische Palliativgesellschaft (OPG) Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungen

29 Vorsorgedialog vom Beirat HPCPH Umfassender Entwurf steht fest (Projektbeschreibung, Gesprächsleitfaden und Empfehlung zur Dokumentation) Ziele: Strukturierter und dokumentierter Kommunikationsprozess Bedürfnisse und Wünsche des Heimbewohners sowohl für ein gutes Leben im Heim als auch für lebensbedrohliche Krisensituationen werden FREIWILLIG erhoben Regelmäßige Wiederholung (prozesshaftes Im-Gespräch-Bleiben ) Möglichkeit der Erstellung eines eigenen Krisenblattes Sicherheit für Betreuungs- und Behandlungsteam (Pflege, Ärzte, Notärzte) Stellt Unterstützung bei der Entscheidungsfindung dar, wenn Heimbewohner nicht mehr einsichts-, urteils- und äußerungsfähig sind

30 Vorsorgedialog vom Beirat HPCPH Es handelt sich um ein Gesprächsangebot seitens des Heimes der freiwillige Aspekt bleibt stets gewahrt! Zentrale Fragen am Lebensende sollten geklärt werden: Sondenernährung (PEG-Sonde) Reanimation Therapiezieländerung (von kurativ auf palliativ) Bedingungen einer Krankenhauseinweisung Psychosoziale, soziale und spirituelle Bedürfnisse

31 Vorsorgedialog vom Beirat HPCPH Teilnehmen sollten: Bewohner, Angehörige, Vertrauensperson, ggf. gesetzlicher Vertreter Vertreter Pflege (Bezugspflege, StL), Vertreter Medizin (palliativmedizinisch geschulter Arzt, Hausarzt, mobiles Palliativteam, Palliativkonsiliardienst) Optional: Psychologe, Sozialarbeiter, Seelsorger Gesprächszeitpunkt: Erstgespräch 4-8 Wochen nach Einzug ins Pflegeheim Regelmäßige Wiederholung (angedacht 2x jährlich) Kosten: Derzeit noch offen Gespräche mit Hauptverband (SV) in Anbahnung Ansatz: Gespartes Geld aus Nicht-Hospitalisierung sollte umgeleitet werden!

32 Ein Blick hinein

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34 Beispiel eines Krisen-/ Notfallblattes für ein Kinderhospiz

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38 Rechtliche Beurteilung => abhängig von der Einsichts- und Urteilsfähigkeit des Bewohners im Zeitpunkt der Erstellung: Einsichts- und Urteilsfähigkeit ist gegeben Vorsorgedialog => beachtliche Patientenverfügung (dass die Initiative vom Heim ausgeht, ist hier nicht weiter relevant!) Grad der Beachtlichkeit hängt vom Umstand des Einzelfalles ab! (=> 9 PatVG)

39 Rechtliche Beurteilung Einsichts- und Urteilsfähigkeit liegt nicht vor oder ist fraglich (wird Hauptanwendungsfall sein!) Vorsorgedialog => strukturierte Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens Auch nach der Judikatur ist der Patientenwille nicht nur bedeutsam, wenn er in einer (verbindlichen oder beachtlichen) Patientenverfügung zum Ausdruck gekommen ist, sondern er ist die stete Richtschnur medizinischen Handelns. Insofern hat auch der mutmaßliche Patientenwille Bedeutung (OGH , 9 Ob 68/11g).

40 Mutmaßlicher Patientenwille Aber wie komme ich zu diesem? Schilderungen von Angehörigen/Vertrauenspersonen des Patienten zu dessen früheren Äußerungen aktuelle Äußerungen oder Verhaltensweisen des nicht einsichtsund urteilsfähigen Patienten (Beobachtungen dokumentieren!) Schilderungen bzw. Aufzeichnungen des bislang betreuenden Personals Schilderungen bzw. Aufzeichnungen des bislang behandelnden Arztes Dies alles ist dann bei der Erstellung des Vorsorgedialoges zu verschriftlichen!

41 Verbindlichkeit für Gesundheitsberufe? Der Vorsorgedialog stellt eine Orientierungshilfe dar und nimmt dem Betreuungsteam keine Entscheidung ab! Somit hat er keine 100%ige Verbindlichkeit! Er darf nicht als Freibrief für ein schnelles Sterben missverstanden oder missbraucht werden! Im Falle eines vorhersehbaren Ablebens können frühzeitig die entsprechenden Vorbereitungen getroffen werden (zb engmaschige Beiziehung von mobilen Palliativdiensten, Hausärzten), um in der eintretenden lebensbedrohlichen Krisensituation eine den Wünschen und der Indikation entsprechende Entscheidung treffen zu können!

42 Verbindlichkeit für Gesundheitsberufe? Therapiebegrenzungen liegen in der ärztlichen Verantwortung und sollten im Rahmen einer vorausschauenden Planung am Lebensende verschriftlicht vorliegen ( DNR / AND -Vermerke z.b. der ÖGARI Arge Ethik). Nach entsprechender ärztlicher Anordnung ist dies auch vom Pflegepersonal zu berücksichtigen ( 15 GuKG). Lebensende ist jedoch ein dynamischer Prozess, sodass Pflegepersonen bei nicht vorhersehbaren / nicht beherrschbaren Symptomen einen (Not)Arzt beizuziehen haben.

43 Wird der Rettungs- und Notarztdienst beigezogen, dann gilt: Vorsorgedialog (v.a. Krisenblatt) ist in die Entscheidung von Sanitätern miteinzubeziehen, wobei bis zur ärztlichen Übernahme des Patienten Lebensrettungsmaßnahmen einzuleiten sind. Für Notärzte gilt: Die Patientensituation ist eigenverantwortlich einzuschätzen. Die Empfehlung zum Vorgehen in Notsituationen stellt eine wesentliche Orientierungshilfe in der weiteren Entscheidungsfindung dar. Dies gilt umso mehr, je aktueller dieses Blatt ist. Im lebensbedrohlichen Notfall hat bei einem Informationsmangel der primäre Beginn der Lebensrettung Vorrang! => Dieses Dilemma ist auch durch noch so gute Gesetze nicht besser in den Griff zu bekommen!

44 Aktuelles und Blick in die Zukunft Forderungen der Bioethikkommission zu Sterben in Würde Rechtsanspruch auf Palliativ- und Hospizversorgung in ganz Österreich und für alle Patientengruppen (zb auch Pädiatrie) Regelfinanzierung in diesem Bereich Forschungsfinanzierung im Bereich Palliative Care Ausbildungsschwerpunkt für Gesundheitsberufe Vereinfachung PatV-Errichtung Informationskampagne für Bevölkerung Umsetzung des Vorsorgedialoges Diskussion über assistierten Suizid 44

45 Kontakt: