PROZeduRbesCHReibung. -entfernung CO 2. ila membranventilator. PROZeduRbesCHReibung

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1 PROZeduRbesCHReibung CO 2 -entfernung ila membranventilator PROZeduRbesCHReibung

2 bei FRAgen, PROblemen OdeR störungen Zum ila membranventilator, wenden sie sich bitte an unseren Clinical support. Halten sie dazu die seriennummer und ggf. Chargennummer des Produktes bereit. das 24/7 Clinical support Team steht ihnen bei klinischen Fragen rund um die uhr (24/7) zur Verfügung. Rufen sie uns an. Tag und nacht

3 PROZeduRbesCHReibung inhalt 1 ALLGEMEIN Vorbemerkungen Anwendungsgebiete Voraussetzungen Kontraindikationen /7 Clinical Support Novalung Academy Aufbau des ila Membranventilators Systemübersicht 7 2 HANDHABUNG Einsatz des ila Membranventilators Hinweise zum laufenden Betrieb Anschließen des CRRT-Kreislaufs Diskonnektieren des CRRT-Kreislaufs Austauschen des ila Membranventilators Entwöhnen vom ila Membranventilator Diskonnektieren des ila Membranventilators 20 3 FEHLERBEHEBUNG 21 4 PRAXISBEISPIELE Akutes Lungenversagen Erschöpfung der Atemmuskulatur Regulierung des intrakraniellen Drucks Terminales Lungenversagen

4 1Allgemein Lösungen zur Therapie des akuten und chronischen Lungenversagens das ist Novalungs Mission. Innovative Therapien ermöglichen eine Lungenprotektion über aktuelle protektive Beatmungsstandards hinaus. Damit werden Ärzten und Pflege kräften neue Therapie ansätze an die Hand gegeben, die die Regeneration der Lunge in den Vordergrund stellen und somit das Outcome von Patienten beim akuten und chronischen Lungenversagen verbessern können. 1.1 Vorbemerkungen Der ila Membranventilator ist ein extrapulmonales Beatmungs system, das den Gasaustausch außerhalb des Körpers für den Patienten übernimmt und damit die Protektion der Lunge in den Vorder grund stellt. Er dient primär zur Entfernung von Kohlen dioxid und wird wie ein natür liches Organ vom Herzen mit Blut versorgt. Der Gasaustausch erfolgt über eine plasmadichte, heparinbeschichtete Diffusionsmembran, die arteriovenös mittels zweier NovaPort one KI Singlelumenkanülen an die Femoral gefäße angeschlossen wird. Der ila Membran ventilator kann bis zu 29 Tage am Patienten angewandt werden. 1.2 Anwendungsgebiete Der ila Membranventilator dient der durchgehenden (> 6 Stunden), jedoch temporären Unterstützung des pulmonalen Gasaustausches. Die klinische Anwendung des ila Membranventilators kommt bei folgenden Indikationen zum Einsatz: Alle klinischen Situationen, in denen unter strikter Durchführung einer lungenprotektiven Beatmung kein ausreichender Gasaustausch, insbesondere keine ausreichende CO 2 -Entfernung möglich ist. Alle klinischen Situationen, in denen der Patient eine erhöhte Anstrengung zur Spontan atmung erbringen muss oder eine Erschöpfung der Atempumpe droht. Die Verwendung des CRRT-Konnektors ermöglicht die gleichzeitige Durchführung extrakorporaler Nierenersatzverfahren oder Plasmapherese. Für die Anwendung des ila Membran ventilators müssen bestimmte Bedingungen erfüllt sein. Die hämo dynamische Situation muss stabil sein mit der Möglich keit, einen akuten arterio-venösen Shunt zu kompensieren. Der mittlere arterielle Druck (MAD) Beispiele hierzu: ARDS pulmonaler oder extrapulmonaler Genese Exazerbierte COPD Bronchopleurale Fisteln Überbrückung zur Lungentransplantation Protektive Beatmung bei erhöhtem intrakraniellem Druck Beispiele hierzu: Exazerbierte COPD (Erschwertes) Weaning 1.3 Voraussetzungen sollte in der Regel mindestens 60 mmhg betragen, um einen Gas transfer innerhalb der Membran zu vermeiden. Ein primäres Oxygenierungsversagen sollte in jedem Fall aus geschlossen werden, d.h., der PaO 2 / FiO 2 -Quotient sollte normalerweise 100 betragen. Für Fälle, bei denen die Notwendigkeit für einen zusätzlichen Oxygenierungssupport besteht, steht das ila activve System zur Verfügung, das neben der CO 2-Entfernung auch alle anderen Anforderungen in Bezug auf einen extrakorporalen Gasaustausch erfüllen kann. Die ila activve Konsole arbeitet mit vier verschiedenen ila activve Kits und kann entsprechend den individuellen Anforderungen konfiguriert werden, um eine invasive mechanische Beatmung zu reduzieren oder ganz zu vermeiden. 4

5 Allgemein 1.4 Kontraindikationen Die Anwendung des ila Membranventilators ist in folgenden Fällen kontraindiziert: Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) oder anamnestisch bekannte negative Reaktionen auf Heparin Hochgradige kardiale Funktionseinschränkungen (z. B. Schock) Relativ: Gefäßdurchmesser der Arteria femoralis 5,1 mm Relativ: schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) /7 Clinical Support Novalungs Mission ist es, das Patienten-Outcome zu optimieren. Außerdem ist es Ziel, die Sicherheit von Bedienern und Patienten zu erhöhen. Zu diesem Zweck bietet Novalung einen 24/7 Clinical Support Service. Dieses Team besteht aus intensivmedizinisch ausgebildeten Fach kräften, die Sie rund um die Uhr telefonisch oder vor Ort bei der klinischen Anwendung unter stützen. Die Begleitung der ersten klinischen Anwendungen durch das 24/7 Clinical Support Team wird empfohlen. RuFen sie uns An. TAg und nacht Novalung Academy TM Die Novalung Academy bietet akkreditierte Fortbildungs kurse für Ärzte und Pflege kräfte, in denen die Hand habung und Anwendung des ila Membranventilator genau vermittelt wird. details zu Kursinhalten, Terminen und Anmeldung finden Sie unter Academy auf unserer Website: 5

6 1.7 Aufbau des ila Membranventilators Der ila Membranventilator besteht aus einem Membranventilator mit zwei blutführenden Schläuchen, an dessen Enden ein speziell dafür konzipierter Safety Connector angebracht ist. Dieser ermöglicht den Zugang mittels femoraler NovaPort one KI Singlelumenkanülen an den Blutkreislauf des Patienten. Die Richtung des Blutflusses wird durch die farblich gekenn zeichneten Konnektoren bestimmt. Befestigen Sie den NovaFlow Clamp-On Transducer am Auslassschlauch zwischen CRRT-Konnektor und Patient. Alle Blutkontaktflächen des ila Membranventilators sind mit der Novalung Beschichtung (heparinhaltig) versehen. Der Safety Connector gewährleistet einen sicheren Anschluss der NovaPort one KI Singlelumenkanülen: Safety Connector NovaPort one KI 1 Arretierring 2 Dichtung 3 1. Rastposition 4 2. Rastposition 5 Entriegelungsmechanismus 6 Luer-Lock-Anschluss CRRT-Konnektor für den direkten Anschluss einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie. Geeignet für alle kontinuierlichen Nieren ersatztherapien (CRRT) mit Blutflüssen bis 500 ml/min. Keine zusätzliche Patientenbelastung, da kein zusätzlicher Gefäß zugang benötigt wird. 6

7 Allgemein 1.8 Systemübersicht Membranventilator 2 Entlüftungsports 3 Sauerstoffanschluss drehbare Bogenkonnektoren 5 CRRT-Konnektor 6 Sicherheitsklemmen 7 Blut ein (Arterie) 8 Blut aus (Vene) 9 Safety Connector 7

8 2Handhabung In diesem Kapitel wird der Einsatz des ila Membranventilators in klinischen Anwendungen Schritt für Schritt beschrieben. Diese Anleitung ist kein Ersatz für die Unterweisung durch das Clinical Support Team oder die Anwenderschulung an der Novalung Academy, sondern dient als zusätzliche Hilfestellung. Abb. 1 Nehmen Sie den ila Membranventilator aus der Verpackung und kontrollieren Sie, dass alle Teile vollständig vorhanden sind. Vergewissern Sie sich, dass alle roten Luer-Kappen fest angezogen sind. Ggf. ziehen Sie diese fest. Entfernen Sie dazu die weißen Kappensicherungen, ziehen die Luer-Kappen an und bringen Sie die Kappensicherungen wieder an. 2.1 Einsatz des ila Membranventilators Abb. 1 Abb. 2 Schließen Sie die Fülllinie an die offenen Enden des ila Membranventilators an, ohne dabei zu verkanten. Dabei ist darauf zu achten, dass sich die weichen Dichtungen an der Spitze nicht verformen. Es empfiehlt sich grundsätzlich, diese vorher mit steriler Lösung zu befeuchten. Abb. 2 Abb. 3 Entlüften Sie den ila Membranventilator, indem Sie das System mit einer kristalloiden Lösung mittels Schwerkraft bzw. ohne Ausübung von zusätzlichem Druck füllen. Abb. 3 8

9 Handhabung Abb. 4 Öffnen Sie die Entlüftungsanschlüsse des ila Membran ventilators. Achten Sie dabei darauf, dass die Entlüftungsanschlüsse den höchsten Punkt des Systems darstellen. Abb. 4 Abb. 5 Klopfen Sie mit der Handfläche kräftig an alle vier weißen Seiten des ila Membranventilators, um jegliche Restluft aus dem System zu entfernen. Abb. 5 Abb. 6 Platzieren Sie den ila Membranventilator im beiliegenden Halter. Abb. 6 Abb. 7 Klemmen Sie die Schlauchenden am Ein- und Auslass des ila Membran ventilators mit den Sicherheitsklemmen ab. Abb

10 Abb. 8 Nehmen Sie die ausgewählten NovaPort one KI Singlelumenkanülen aus der Verpackung. Abhängig vom Durchmesser der Arterie werden folgende Kombinationen* der NovaPort one KI Singlelumenkanülen empfohlen: Arterie Ø Arterielle Kanüle Venöse Kanüle 6 mm 15 Fr (5 mm) / 90 mm 17 Fr (5,7 mm) / 140 mm 5,2 mm-5,9 mm 13 Fr (4,3 mm) / 90 mm 15 Fr (5 mm) / 140 mm Abb. 8 Abb. 9 Lokalisieren Sie mittels Ultraschall die Femoralisbifur kation und punktieren Sie an der Gefäßvorderseite oberhalb der Bifurkation. Abb. 9 Abb Führen Sie die NovaPort one KI Singlelumenkanülen mittels Seldinger-Technik in die Arteria bzw. Vena femoralis ein (eine bilaterale Platzierung ist der unilateralen Platzierung vorzu ziehen, um mögliche Komplikationen während der De kanülierung zu vermeiden). Der Führungs draht muss von einer Assistenzperson ruhig gehalten werden, damit die NovaPort one KI Singlelumenkanüle ohne Wider stand über den Draht geführt werden kann. Dadurch wird das Risiko einer Schädigung der Gefäßwand minimiert. Abb. 10 Abb. 11 * Individuelle Abweichungen bei Adipositas (Arterie 140 mm) und kardiovaskulären Grenzfällen (Arterie 13 Fr, Vene 15 Fr, auch wenn Arterie 6 mm) möglich. 10

11 Handhabung Abb. 12 Führen Sie die NovaPort one KI Singlelumenkanüle so weit ein, bis der schwarze Strich an der Haut anliegt. Abb. 12 Abb. 13 Entfernen Sie den Draht und ziehen Sie den Dilatator bis zur dritten Markierung zurück. Spülen Sie über den Luer-Anschluss mit 20 ml heparinisierter (20 I.E./ml) kristalloider Lösung. Halten Sie dabei den Vent Plug und den Dilatator fest (mit Hilfe einer Assistenzperson). Wenn die letzten Milliliter der kristalloiden Lösung hineinfließen, klemmen Sie die NovaPort one KI Singlelumenkanülen mithilfe der beiliegenden Klemme oberhalb der Drahtverstärkung ab. Abb. 13 Abb. 14 Entfernen Sie den Dilatator und den Vent Plug vollständig. Abb

12 Abb. 15 Entfernen Sie die Fülllinie, indem Sie auf den Entriegelungsmechanismus drücken. Platzieren Sie den ila Membranventilator anschließend im Halter zwischen den Oberschenkeln des Patienten. Beachten Sie dabei die vorgesehene Richtung des Blutflusses durch den ila Membranventilator. Abb. 15 Abb Es wird empfohlen, die Silikondichtung des Safety Connector zur besseren Gleitfähigkeit zu befeuchten. Konnektieren Sie den Safety Connector ohne zu verkanten mit einer leichten Drehung auf die 1. Rastposition (siehe Abschnitt 1.7). Verbinden Sie die Konnektoren niemals mit größerem Kraftaufwand. Sollte sich die Konnektion als schwierig erweisen, lösen Sie die Verbindung und probieren es erneut. Abb. 16 Abb. 17 Abb. 18 Entlüften Sie die Konnektoren mithilfe der beiliegenden stumpfen Kanüle über den Luer-Konnektor durch Auffüllen mit kristalloider Lösung. Abb

13 Handhabung Abb. 19 Sobald das System vollständig entlüftet ist, schließen Sie den Luer-Konnektor mit der weißen Verschlusskappe. Abb. 19 Abb. 20 Öffnen Sie die Sicherheitsklemmen am Schlauch des ila Membran ventilators und schieben Sie die Konnektoren bis zur zweiten Raststufe zusammen. Kontrollieren Sie, dass die Konnektoren fest verbunden sind. Abb. 20 Abb. 21 Überprüfen Sie, ob sich im System noch Restluft befindet. Geringe Mengen an Luft können durch Öffnen des AV-Shunts über die Entlüftungsanschlüsse abgelassen werden. Abb. 21 Abb. 22 Befestigen Sie den NovaFlow Clamp-On Transducer am venösen (Auslass-)Schlauch. Beachten Sie die Flussrichtung (Pfeil) des Blutflusses. Platzieren Sie den Sensor zwischen CRRT-Konnektor und Patient, um die Überwachung des gesamten Systems sicherzustellen. Abb

14 Abb. 23 Sobald das System mit kristalloider Lösung befüllt ist, stellen Sie den NovaFlow c Ultrasonic Flowcomputer Monitor auf Null. Wenn Sie erneut einen Nullabgleich vornehmen müssen, während das System in Betrieb ist (z.b. wenn die Messwerte unplausibel sind), muss der Blutfluss mithilfe der Schlauchklemme (venös) unterbrochen und der Nullabgleich gemäß der Gebrauchsanleitung des NovaFlow c Ultra sonic Flowcomputer Monitors durchgeführt werden (dies muss rasch erfolgen, da das Risiko einer Thrombose besteht). Abb. 23 Abb. 24 Entfernen Sie zuerst die venöse Klemme von der venösen NovaPort one KI Singlelumenkanüle und erhöhen Sie dann den Blutfluss langsam, indem Sie die arterielle Klemme für 1-2 min. öffnen. Kontrollieren Sie währenddessen stets den Blutdruck. Abb. 24 Abb. 25 Fixieren Sie die Kanülen mit Nähten und Pflasterstreifen, um eine Dislokation zu vermeiden. zur Gewährleistung der Patientensicherheit stellen Sie den Alarm auf ± 300 ml vom aktuellen Blutfluss ein. Ein Blutfluss unter < 500 ml/h ist nicht zulässig. Abb. 26 Schließen Sie die Entlüftungsanschlüsse nach der Fixierung mit den gelben Luer-Kappen. Vergewissern Sie sich zunächst, dass das System vollständig mit Blut gefüllt ist. Schließen Sie dann den Sauerstoffschlauch an den Gaseinlass an. Erhöhen Sie den Gasfluss wie folgt: Bei den ersten 4 l/min O 2 ist der Gasfluss in Schritten von je maximal 1 l/min alle 20 Minuten zu erhöhen. Erhöhen Sie ihn dann in Schritten von je maximal 2 l/min alle 20 Minuten bis zum Maximalwert von 10 l/min. Wird der Patient invasiv beatmet, reduzieren Sie die Einstellungen für die mechanische Beatmung auf Werte mit maximaler Protektion. Abb. 25 Abb

15 HAndHAbung Abb. 27 Während der Anpassungsphase (Anpassung der Ventilatoreinstellungen aufgrund der Therapie mit dem ila Membranventilator) sind folgende Punkte zu beachten: Gehen Sie schrittweise vor (wie in Abb. 27 dargestellt). Nehmen Sie in diesem Schritt nur Änderungen vor, die die Beatmung reduzieren. Vermeiden Sie Änderungen, die Einfluss auf die Oxygenierung haben können. Vermeiden Sie eine Derekrutierung bei Reduzierung der Atemfrequenz zum Ausgleich einer Abnahme des intrinsischen PEEP (aufgrund der Reduzierung des Air Trapping), indem der extrinsische PEEP erhöht wird. Erhalten Sie den mittleren Atemwegsdruck aufrecht. Priorisieren Sie die Reduzierung des Tidalvolumens (V T ). Gehen Sie schrittweise bis zu einem Zielwert von 3-4 ml/kg IKG vor. Senken Sie den PaCO 2 nicht zu schnell, da das potenzielle Risiko von Schlaganfällen und einer daraus resultierenden Minderperfusion besteht. Beachten Sie bei der Reduzierung der systemischen Oxygenierung Folgendes: Der Anstieg der gemischtvenösen Sättigung kann die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion potenziell verringern, was wiederum zu einer Erhöhung des intrapulmonalen Shuntvolumens führen kann. Andere Kausalfaktoren, die die Oxygenierung beeinträchtigen, müssen ausgeschlossen werden. Stoppen Sie ggf. die Erhöhung des Spülgasflusses und beobachten Sie die Gasaustauschsituation. Für gewöhnlich kommt es innerhalb weniger Stunden zu einer Umverteilung des Bluts, sodass das Spülgas gemäß Protokoll wieder erhöht werden kann. Alternativ muss ein Spülgasfluss verwendet werden, der den besten Kompromiss zwischen lungenprotektiven Beatmungseinstellungen und Oxygenierung bietet. Atemminutenvolumen (l/min) x z. B Reduzierung des Atemminutenvolumens um 10 % pro Schritt Zielwerte für protektive Einstellungen (3-4 ml/kg x < 10 AZ/min*) Kontinuierliche Reduzierung der mechanischen Beatmung bis zu den Einstellungen mit maximaler Protektion (in diesem Fall 2,5 l/min) Gasfluss 10 Max. Gasfluss (10 l/min) O 2 -Fluss (l/min) Zeit (min) Erste Blutgasanalyse Blutgasanalyse Blutgasanalyse Blutgasanalyse Blutgasanalyse Blutgasanalyse Blutgasanalyse Blutgasanalyse *Beispiele möglicher Werte für einen durchschnittlichen stationären Patienten mit 70 kg Körpergewicht Abb

16 2.2 Hinweise zum laufenden Betrieb Stellen Sie sicher, dass der ila Membranventilator kontinuierlich überwacht und von ausgebildetem Personal verwendet wird. Eine Diskonnektion kann zu einem raschen Blutverlust führen. Daher muss der Patient durch Fachpersonal überwacht und der Blutfluss mithilfe des NovaFlow Ultrasonic Flowcomputers an der venösen (Auslass-)Leitung nach dem CRRT- Konnektor kontinuierlich gemessen werden. Als Spülgas ist nicht befeuchteter Sauerstoff mit einem maximalen Fluss von 10 l/min zu verwenden. Der ila Membranventilator muss dreimal täglich gespült werden, um Kondensat zu entfernen. Erhöhen Sie dazu den Gasfluss für 1 Sekunde auf 15 l/min plus eine halbe Drehung des Reglers (d. h. auf insgesamt etwa 25 l/min). Die Ausgangseinstellungen müssen unmittelbar danach wiederhergestellt werden. Aus Gründen der Patientensicherheit und zur Vermeidung von Gerinnselbildung in der Membran müssen sichtbare und selbst geringste Mengen von Luft schnellstmöglich über die Entlüftungsanschlüsse aus dem ila Membranventilator entfernt werden. Zur Vermeidung potenzieller Fettablagerungen in der Membran müssen aliphatische Arzneimittel (z. B. Propofol) und Nahrungsfette mittels Laborkontrolle der Blutfette auf ein Minimum beschränkt werden. Bei sichtbaren Fettablagerungen sollten Ernährung und Sedierung angepasst werden, um die Funktionsfähigkeit der Membran aufrechtzuerhalten. Der ila Membranventilator muss gut sichtbar und im beiliegenden Halter, unter Herzhöhe und direkt auf der Matratze platziert werden. Es ist sicherzustellen, dass die NovaPort one KI Singlelumenkanüle und Schläuche mit Pflastern fixiert sind (siehe Abschnitt 2.1, Abb. 25). Während einer Reanimation muss der AV-Shunt geschlossen werden. Klemmen Sie die Schläuche des ila Membranventilators an beiden Seiten mithilfe der Sicherheitsklemmen ab. Vorsicht: Die Beatmungseinstellungen müssen angepasst werden: Setzen Sie nach Möglichkeit unmittelbar nach Unterbrechung des Blutflusses in beiden NovaPort one KI Singlelumenkanülen einen Heparin-Block, sodass sie später wieder verwendet werden können. Anschließend muss der ila Membranventilator ausgetauscht werden. Das arteriell kanülierte Bein muss warm gehalten werden, um die Mikrozirkulation nicht zu beeinträchtigen. Es ist wichtig, eine regelmäßige Kontrolle der Extremität auf Zirkulationsstörungen durchzuführen (kontinuierliche transkutane Messung der Sauerstoffsättigung, Kontrolle des Fußpulses). Hämodynamik Es sollte in der Regel ein mittlerer arterieller Druck von 60 mmhg aufrechterhalten werden, um das Risiko eines Gasaustritts zu vermeiden. Der Blutfluss sollte höher als 1 l/min sein. Geringere Werte können für kurze Zeit toleriert werden (Leistungsabfall, erhöhtes Risiko von Gerinnselbildung und Risiko von Luftaustritt auf der Blutseite). Ein Fluss von weniger als 0,5 l/min ist nicht zulässig. Antikoagulation Die Antikoagulation muss an die individuelle Situation des Patienten angepasst werden. Da das gesamte System (ila Membranventilator, NovaPort one KI Singlelumenkanülen) bereits heparinisiert ist, wird eine niedrig dosierte Heparintherapie mit einer Ziel-PTT 55 sek. empfohlen. Gelegentlich ist eine längere PTT erforderlich, beispielsweise bei Fällen einer akuter Sepsis (Fibrinogen 4 g/l - > PTT 75 sek.). Falls auf die Gabe von Heparin verzichtet werden muss (z.b. bei florider Blutung), beeinträchtigt dies möglicherweise die Lebensdauer des ila Membranventilators. 16

17 Handhabung 2.3 Anschließen des CRRT-Kreislaufs Abb. 28 Der Blutfluss muss nach Anschluss des CRRT- Kreislaufs schnellstmöglich wiederhergestellt werden (Thromboserisiko). 1 Bluteinlass 2 Blutauslass 3 Blutflussrichtung Abb. 28 Entfernen Sie die weißen Sicherungsclips von den Kappen. Die Blutflussrichtung für den Anschluss wird durch den Pfeil an jedem Konnektor angegeben. Abb. 29 Klemmen Sie den Blutfluss auf beiden Seiten des CRRT-Konnektors unmittelbar vor dem Anschluss ab. Abb. 29 Abb. 30 Öffnen Sie alle Klemmen (CRRT-Kreislauf und ila Schläuche) und starten Sie die CRRT-Therapie. Abb Diskonnektieren des CRRT-Kreislaufs Abb. 31 Klemmen Sie den Blutfluss auf beiden Seiten des CRRT-Konnektors unmittelbar vor der Diskonnektion ab. Abb. 31 Abb. 32 Verschließen Sie den CRRT-Konnektor mit den roten Luer-Kappen, die im Lieferumfang des ila Membran - ventilators enthalten sind (um eine voll ständige Abdichtung des Konnektorkonus sicher zustellen, anderen falls besteht Thrombose risiko) und sichern Sie diese mit den weißen Sicherungsclips. Abb

18 2.5 Austauschen des ila Membranventilators Der ila Membranventilator sollte während des Betriebs nur dann ausgetauscht werden, wenn ein Fehler auftritt, eine Störung festgestellt wird oder wenn die empfohlene maximale Anwendungsdauer von 29 Tagen erreicht ist. Es ist wichtig, dass beim Austauschen des ila Membranventilators auf eine streng aseptische Arbeitsweise geachtet wird. Halten Sie den Blut- und Gasfluss des an den Patienten angeschlossenen ila Membranventilators so lange aufrecht, bis der Ersatz-iLA Membranventilator entlüftet und einsatzbereit ist (siehe Abschnitt 2.1, Abb. 1-7). Abhängig von der Restkapazität des ila Membranventilators, der ausgetauscht werden soll, sowie vom Zustand des Patienten, müssen die Beatmungseinstellungen möglicherweise angepasst werden, um eine zunehmende respiratorische Azidose zu vermeiden. Abb. 33 Legen Sie die benötigten Instrumente und Materialien neben dem neuen ila Membranventilator bereit: 2 Klemmen, 500 ml kristalloide Lösung, ein Infusionsbesteck, eine 20 ml Spritze mit kristalloider Lösung zum Spülen der arteriellen NovaPort one KI Singlelumenkanüle. Befüllen Sie den neuen ila Membranventilator wie in Abschnitt 2.1, Abb. 2-7 beschrieben. Nehmen Sie den NovaFlow Clamp-On Transducer ab und entfernen Sie den Sauerstoffschlauch, sowie alle Klebestreifen (zur Fixierung) von beiden Schlauchsegmenten des ila Membranventilators. Abb. 33 Abb. 34 Klemmen Sie die arterielle NovaPort one KI Singlelumenkanüle am Konus und den Schlauch des ila Membranventilators in kurzem Abstand zum Safety Connector ab. Abb. 34 Abb. 35 Nehmen Sie die weißen Luer-Lock-Kappen vom Safety Connector ab und schließen Sie die 20 ml Spritze an den Luer-Anschluss an. Ziehen Sie den Safety Connector dann bis zur ersten Raststufe zurück. Abb

19 Handhabung Abb. 36 Öffnen Sie die Schlauchklemme der NovaPort one KI Singlelumenkanüle und spülen Sie sie mit 20 ml kristalloider Lösung. Achten Sie hierbei auf Luft, die sich möglicherweise im Konnektor befindet. Führen Sie die in Abb dargestellten Schritte nur durch, wenn das Blutvolumen des ila Membranventilators dem Patienten retransfundiert werden soll, bevor die Membran ausgetauscht wird. Anderenfalls spülen Sie die venöse NovaPort one KI Singlelumenkanüle wie oben beschrieben und fahren Sie wie in Abb. 39 dargestellt fort. Abb. 36 Abb. 37 Klemmen Sie die arterielle NovaPort one KI Singlelumenkanüle wieder ab und verbinden Sie den Luer-Konnektor mit dem Infusionssystem. Öffnen Sie die Sicherheitsklemmen hinter dem Safety Connector. Abb. 38 Spülen Sie den ila Membranventilator mit einer kristalloiden Lösung, bis das gesamte Blut im ila Membran ventilator zurück an den Patienten transfundiert wurde. Klemmen Sie dann die venöse NovaPort one KI Singlelumenkanüle und den venösen Schlauch ab. Abb. 37 Abb. 39 Lösen Sie die Schlauchenden vom gebrauchten ila Membranventilator. Entriegeln Sie den Safety Connector und entfernen Sie den ila Membranventilator. Schließen Sie den neuen ila Membranventilator an die NovaPort one KI Singlelumenkanülen an (wie in Abschnitt 2.1, Abb beschrieben). Wenn der Blutfluss wiederhergestellt wurde, muss der Spülgasfluss möglicherweise reduziert werden, abhängig von der Restkapazität des ila Membranventilators, der ausgetauscht wurde. Abb. 38 Überwachen Sie die Blut- und Gasflussrate sorgfältig. Beginnen Sie so bald wie möglich damit, den Betrieb des ila Membranventilators mittels Blutgas analysen zu überwachen. Unerwünschter Abfall des CO 2 -Partialdrucks aufgrund der höheren Leistungsfähigkeit der neuen Membran möglich! Abb

20 Befolgen Sie während der Entwöhnung (Weaning) folgende Hinweise: 2.6 Entwöhnen vom ila Membranventilator Nach Möglichkeit sollten Patienten zuerst von der mechanischen Beatmung, dann vom ila Membranventilator entwöhnt werden. Dieser kann dann in Folge dazu verwendet werden, den Patienten von zu leistender Atemarbeit zu entlasten. Trainings- und Ruhephasen können durch Variieren des Gasflusses geschaffen werden. Bei der Beatmung sollte eine protektive Beatmung im Vordergrund stehen. Eine Reduzierung der Invasivität der Beatmung sollte stets Vorrang vor der Reduzierung des Gasflusses über den ila Membranventilator haben. Spontanatmung sollte so früh wie möglich gefördert werden. Reduzieren Sie den Spülgasfluss schrittweise, analog zur anfänglichen Erhöhung, um je 1-2 l/min auf 0. Der PaCO 2 sollte sich dabei um weniger als 10 % ändern. Dies darf nicht zu einer Überanstrengung der Atempumpe des Patienten führen. Die Therapie mit dem ila Membranventilator kann prinzipiell fortgesetzt werden, um die Atmung des Patienten während der Entwöhnung von der mechanischen Beatmung zu unterstützen (siehe Abschnitt 1.2). Es sollte eine nachweisliche Erholung der Lunge feststellbar sein. FiO 2 < 0,5 Normalisierung des inspiratorischen Druckniveaus Normalisierung des Gasaustausches Der Patient sollte in der Lage sein, eigenständig mit der Spontanatmung zu beginnen. 2.7 Diskonnektieren des ila Membranventilators Eine korrekte Diskonnektion des ila Membranventilators ist ebenso wichtig wie der Beatmungsprozess selbst. In bestimmten klinischen Situationen ist möglicherweise eine andere Vorgehensweise vorzuziehen. Wenden Sie sich in einem solchen Fall an den Clinical Support. Beachten Sie beim Diskonnektieren des Geräts folgende Hinweise: Die Therapie mit dem ila Membranventilator sollte erst beendet werden, wenn über einen ausreichend langen Zeitraum (in der Regel mindestens 6 Stunden) kein Gasfluss stattgefunden hat, die Blutgaswerte zufriedenstellend sind und protektive Beatmungsparameter aufrechterhalten werden. Die kontinuierliche Gabe von Heparin sollte für einen ausreichend langen Zeitraum ausgesetzt worden sein, bevor die Therapie mit dem ila Membranventilator beendet wird (Überwachung anhand der PTT). Nach Entfernen der NovaPort one KI Singlelumenkanülen müssen die Blutgefäße ausreichend lange manuell komprimiert werden, um arterielle Blutungen zu vermeiden. Verwenden Sie danach ein Kompressorium. Das Hüftgelenk des Patienten muss anschließend in der Regel für mindestens 12 Stunden immobilisiert werden. Wenn die Kanülen nur auf einer Seite platziert werden, beachten Sie folgende Punkte: Es besteht das theoretische Risiko zur Bildung einer AV-Fistel. Wenn die beiden NovaPort one KI Singlelumenkanülen nicht zeitgleich entfernt werden, besteht das potenzielle Risiko einer Thrombusbildung in der im Gefäß verbliebenen NovaPort one KI Singlelumenkanüle. 20

21 FEHLERBEHEBUNG 3Fehlerbehebung Bei Verwendung des ila Membranventilators können folgende Komplikationen auftreten. Zur Behebung werden folgende Schritte empfohlen: Blutung an der Punktionsstelle Dies ist eine allgemeine Komplikation, die bei der perkutanen Punktion großer Gefäße auftritt. Zur Reduzierung des Risikos wird empfohlen, vorsichtig zu punktieren und die derzeitige Antikoagulationstherapie bei Bedarf anzupassen. Schritte: Überwachen Sie die Gerinnungsparameter und nehmen Sie bei Bedarf Anpassungen vor. Ziehen Sie eine Unterbrechung der Heparingabe in Erwägung. Überprüfen Sie die intravasale Lage der NovaPort one KI Singlelumenkanülen. Ziehen Sie eine chirurgische Nachschau und Intervention an der Punktionsstelle in Erwägung. Versehentliche Diskonnektion und Dislokation Zur Vermeidung dieses Risikos überprüfen Sie vor der Inbetriebnahme, dass der Safety Connector der NovaPort one KI Singlelumenkanüle fest verschlossen ist, und wählen Sie geeignete Alarmeinstellungen (aktueller Blutfluss ± 300 ml) für den NovaFlow Ultrasonic Flowcomputer aus. Schritte: Beachten Sie die Hinweise zur Fixierung der NovaPort one KI Singlelumenkanülen. Klemmen Sie die Blutzulauf- und Blutablaufkanüle sofort ab, um weiteren Blutverlust zu vermeiden. Wenn es zu einer Dislokation einer NovaPort one KI Singlelumenkanüle gekommen ist, legen Sie eine neue NovaPort one KI Singlelumenkanüle. Tauschen Sie bei Bedarf auch den ila Membranventilator aus (insbesondere, wenn der Blutfluss aufgrund der Diskonnektion längere Zeit unterbrochen war). Solange die Therapie mit dem ila Membran ventilator unterbrochen ist, findet keine extrakorporale CO 2 -Entfernung statt. Deshalb muss in dieser Zeit die mechanische Beatmung entsprechend angepasst werden. Wenn sich die venöse NovaPort one KI Singlelumenkanüle gelöst hat, muss sofort eine klinische Untersuchung auf Anzeichen einer Gasembolie erfolgen. Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) Dies stellt eine absolute Kontraindikation für die Anwendung des ila Membranventilators dar, da die Oberflächen des Systems mit Heparin beschichtet sind. Besteht der Verdacht auf HIT, darf das System nicht angewendet werden, um jegliches Risiko zu vermeiden. Schritte: Brechen Sie die Therapie mit dem ila Membranventilator ab. Passen Sie die mechanische Beatmung an. Behandeln Sie die HIT gemäß den aktuellen Behandlungsrichtlinien. Thrombusbildung im ila Membranventilator Dieses Risiko lässt sich durch einen ausreichenden Blutfluss und eine adäquate Antikoagulation reduzieren. Darüber hinaus sollte eine Ansammlung von Gas im Membranventilator vermieden bzw. beseitigt werden. Schritte: Überprüfen Sie die Gasaustauschleistung. Passen Sie die Antikoagulation bei Bedarf an. Beseitigen Sie alle Gasblasen aus dem System. Thrombusbildung in den Schläuchen Zur Vermeidung dieses Risikos werden ein ausreichender Blutfluss und eine adäquate Antikoagulation empfohlen. 21

22 Ischämie in der Arterie Die Auswahl der richtigen Kanüle, wie unten beschrieben, hilft bei der Vermeidung dieses Risikos. Die Auswahl einer NovaPort one KI Singlelumenkanüle der falschen Größe und anatomische oder biologische Variablen können zu Ischämie in den Extremitäten beitragen. Schritte: Wenn notwendig, unterbrechen Sie die Therapie mit dem ila Membranventilator oder verwenden Sie kleinere NovaPort one KI Singlelumenkanülen. Abhängig vom Durchmesser der Arterie werden die folgenden Kombinationen* der NovaPort one KI Singlelumenkanülen empfohlen: Arterie Ø Arterielle Kanüle Venöse Kanüle 6 mm 15 Fr (5 mm) / 90 mm 17 Fr (5,7 mm) / 140 mm 5,2 mm-5,9 mm 13 Fr (4,3 mm) / 90 mm 15 Fr (5 mm) / 140 mm Die folgenden Maßnahmen müssen ergriffen werden, um das Risiko einer temporären oder persistierenden Ischämie mit drohendem Verlust der Extremität zu minimieren: Wählen Sie, basierend auf der sonografischen Kontrolle des Gefäßdurchmessers und -zustands, die korrekte Größe für die NovaPort one KI Singlelumenkanüle aus. Wenden Sie dieses Verfahren nicht bei Patienten mit Kreislaufstörungen in der Anamnese an. Regelmäßige visuelle Kontrolle der Extremität Regelmäßige klinische Untersuchung der Extremität Pulsoximetrie an der Extremität mit der arteriellen Kanüle Halten Sie die Extremität stets warm. Verwenden Sie nicht befeuchteten Sauerstoff. Vermeiden Sie Blockaden im Spülgasauslass. Verwenden Sie den für den ila Membranventilator bereitgestellten Halter. Platzieren Sie den ila Membranventilator stets unterhalb der Herzhöhe. Regelmäßige visuelle Kontrollen auf Lufteinschlüsse im ila Membranventilator. Die untere Alarmgrenze für den NovaFlow Ultrasonic Flowcomputer sollte nicht niedriger als 300 ml unter dem aktuellen Blutfluss oder auf 1 l/min eingestellt werden. Der mittlere arterielle Druck muss auf über 60 mmhg gehalten werden, um einen optimalen Spülgas-/Blutdruck-Gradienten aufrechtzuerhalten und somit einen direkten Gastransfer zu vermeiden. Die folgenden Schritte sind durchzuführen, wenn Gas in den venösen Schlauch gesaugt wird: Handeln Sie sofort! Blockieren Sie den venösen Rückstrom sofort. Die folgenden Schritte sind durchzuführen, wenn sich im ila Membranventilator Gas ansammelt (Luftfalle): Stellen Sie sicher, dass der ila Membranventilator senkrecht steht. Erhöhen Sie bei Bedarf den Widerstand gegen den venösen Rückstrom, indem Sie eine Klemme anlegen und die Entlüftungsanschlüsse öffnen, um das ange sammelte Gas entweichen zu lassen. Lassen Sie den Blutfluss nicht auf unter 1 l/min abfallen. Im Fall einer Gasansammlung: Identifizieren Sie die Ursache und tauschen Sie den ila Membranventilator aus, wenn das Gas nicht wie oben beschrieben beseitigt werden kann. Eindringen von Gas in den Blutkreislauf Unter extremen Bedingungen (sehr hoher Druck auf der Gasseite, sehr niedriger Druck auf der Blutseite) besteht die Möglichkeit, dass Gas in den Blutkreislauf eindringt. Zur Vermeidung dieses Risikos sollten folgende Maßnahmen ergriffen werden: Begrenzen Sie den Spülgasfluss auf die maximal zulässige Flussrate von 10 l/min. VERSCHLECHTERUNG DER HÄMODYNAMIK Ein Öffnen des AV-Shunts kann bei Patienten mit eingeschränkter Hämodynamik zu einer Ver schlechterung der Kreislaufsituation führen. Diese Patienten müssen besonders sorgfältig überwacht werden. Die Einleitung des Blut flusses durch das System muss stets langsam erfolgen, und der arterielle Blut druck muss in der Anfangs phase durch gehend überwacht werden. Schock in der Anamnese stellt eine Kontraindikation dar. *Individuelle Abweichungen bei Adipositas (Arterie 140 mm) und kardiovaskulären Grenzfällen (Arterie 13 Fr, Vene 15 Fr, auch wenn Arterie 6 mm) möglich. 22

23 FEHLERBEHEBUNG INFEKTION AN DER PUNKTIONSSTELLE Das Infektionsrisiko kann reduziert werden, indem sterile Arbeitsbedingungen sichergestellt und Manipulationen auf ein Minimum beschränkt werden. Hypokapnie Dieses Risiko kann durch vorsichtige und schrittweise Anpassung des Ventilators reduziert werden. Insbesondere eine langsame Erhöhung des Gas flusses über den ila Membranventilator zu Beginn der Therapie muss kontinuierlich überwacht werden (siehe Abschnitt 2.1, Abb. 27). Schritte: Reduzieren Sie sofort das Atemminutenvolumen am Ventilator oder passen Sie den Spülgasfluss an die aktuelle Situation an. VERMINDERTE GASAUSTAUSCHLEISTUNG DES ila MEMBRANVENTILATORS Wenn der Verdacht auf einen Funktionsausfall besteht, unterbrechen Sie den Spülgasfluss für 120 sek., bestimmen Sie anschließend den PCO 2 -Wert mittels Blutgasanalyse. Wenn das CO 2 um > 20 % gegenüber dem Ausgangs wert ansteigt oder wenn sich die spontane Atem frequenz des Patienten erhöht, kann davon ausgegangen werden, dass der ila Membranventilator ordnungs gemäß funktioniert. Mögliche Ursachen eines verminderten Gas austausches sind eine unzureichende Perfusion von Pseudomembranen (Biofilm), beispielsweise aufgrund von Lipiden, Fibrinogen und Gerinnungsprodukten. Das Problem kann durch einen Austausch des ila Membranventilators behoben werden. WEIßER FILM AUF DER BLUTSEITE DES ila MEMBRANVENTILATORS Hierbei handelt es sich im Allgemeinen um Lipidablagerungen, die die Lebensdauer des Systems verkürzen können. Schritte: Beschränken Sie die Fettaufnahme des Patienten sowie die Gabe von Arzneimitteln, die in Lipiden gelöst sind, auf ein akzeptables Minimum. Die Blutfettwerte sollten die obere Normgrenze nicht übersteigen. Sobald ein Funktionsausfall auftritt, tauschen Sie den ila Membranventilator aus. GELBER FILM AUF DER BLUTSEITE DES ila MEMBRANVENTILATORS Hierbei handelt es sich im Allgemeinen um Fibrinablagerungen, die die Lebensdauer des Systems verkürzen können. Schritte: Wenn der Fibrinogenwert über dem Normalwert liegt, verlängern Sie die PTT nach Möglichkeit auf 75 sek. Sobald ein Funktionsausfall auftritt, tauschen Sie den ila Membranventilator aus. UNZUREICHENDER BLUTFLUSS Ein unzureichender Blutfluss schränkt die Leistungsfähigkeit des ila Membranventilators ein und fördert Gerinnungsprozesse im ila Membranventilator. Bei Flussraten unter 1 l/min ist ein Funktionsausfall (erhöhte Gerinnungsneigung) möglich. Eine Reduzierung des Flusses führt nicht zu einem akuten Verschluss der Membran. Wenn der Kreislauf des Patienten normal ist, deuten Blutflüsse unter 1 l/min auf ein mechanisches Perfusionsproblem hin. Der Blutfluss sollte nicht auf unter 0,5 l/min abfallen. Schritte: Überprüfen Sie, ob eine Blockade vorliegt (z. B. ein Knick in einer NovaPort one KI Singlelumenkanüle oder Verlegung der Kanülenspitze im Lumen). Ist dies der Fall, positionieren Sie die Kanüle neu (wie in Abschnitt 2.1, Abb beschrieben). Um einen ausreichenden Perfusionsdruck aufrechtzuerhalten, sollte der MAD höher als 60 mmhg sein. 23

24 4Praxisbeispiele Die folgenden Beispiele sollen als Orientierungshilfe bei der Anwendung des ila Membranventilators dienen. Sie ersetzen weder die Notwendigkeit einer sorgfältigen medizinischen Diagnose noch schränken sie die therapeutische Freiheit von Ärzten ein. Sie beschreiben lediglich klinische Situationen, in denen die Anwendung des ila Membran ventilators eine nützliche Option darstellen kann. Für jedes Anwendungs gebiet werden praktische Leit linien aufgeführt. Bei individuellen Fragen wenden Sie sich an den 24/7 Clinical Support. 4.1 Akutes Lungenversagen DIAGNOSEBEISPIELE Akutes respiratorisches Versagen (ARF) Akutes progressives Lungenversagen (ARDS) PARAMETER FÜR DIE DIAGNOSE Eingeschränkter Gasaustausch: Hyperkapnie (über eine permissive Hyperkapnie hinaus) ph < 7,2 Hypoxämie (PaO 2 /FiO 2 sollte nicht unter 70 liegen) Nicht protektive Beatmung Parameter außerhalb der folgenden Grenzwerte: V T 6 ml/kg Idealgewicht P max 30 mbar Druckamplitude 15 mbar Atemfrequenz 25 AZ/min Kein intrinsischer PEEP/Air Trapping ph 7,2 (eine permissive Hyperkapnie ist akzeptabel, solange sie keine Auswirkung auf die Gesamtsituation des Patienten hat) Adjuvante Therapiemaßnahmen, z.b. Therapie in Bauchlage (Oberkörper aufrecht, 135 /180 ), aktive Atemgaskonditionierung, Volumen-/Katecholamintherapie usw., sind optimiert. BESONDERE HINWEISE Jede mechanische Beatmung ist potenziell schädlich für das Lungengewebe und kann eine beatmungsassoziierte Lungenschädigung (VALI) hervorrufen. Eine frühe Einleitung der Therapie mit dem ila Membranventilator und eine frühe Umsetzung von protektiven Beatmungsstrategien sind daher vorteilhafter als eine Fortsetzung der konventionellen mechanischen Beatmung außerhalb zulässiger protektiver Beatmungsparameter. Eine gleichzeitige Reduzierung des Atemminutenvolumens ist erforderlich. Zielparameter: z. B. Atemfrequenz 5-10 AZ/min, V T 3-4 ml/kg Idealgewicht. Eine Verringerung der SpO 2 während der Therapie mit dem ila Membranventilator kann durch eine Abnahme der hypoxischen pulmonalen Vasokonstriktion durch die venöse Beimischung von oxygeniertem Blut verursacht werden. Die Normalisierung des ph kann eine Verbesserung der Wirksamkeit von Katecholaminen zur Folge haben. THERAPIEZIELE Konsistente Umsetzung und/oder Fortsetzung einer lungenprotektiven Beatmung Reduzierung einer respiratorischen Azidose (CO 2 -Entfernung und Normalisierung des ph-werts) Sekundäre Verbesserung der Oxygenierung 24

25 Praxisbeispiele 4.2 Erschöpfung der Atemmuskulatur DIAGNOSEBEISPIELE COPD-Exazerbation Schwieriges und schnelleres Weaning vom Ventilator oder Muskel schwäche nach Langzeitbeatmung Critical-Illness-Polyneuropathie oder Muskelschwäche bei neuromuskulärer Erkrankung PARAMETER FÜR DIE DIAGNOSE Atemwegsokklusionsdruck P 0,1 > 5 mbar. Klinische Anzeichen von Dyspnoe, Tachypnoe, Agitiertheit, verminderte Vigilanz, Kreislaufstörungen Progrediente Hyperkapnie unter (assistierter) Spontanatmung/NIV/NPPV Progrediente respiratorische Globalinsuffizienz THERAPIEZIELE Verringerung der Atemanstrengung Unterstützung und Aufrechterhaltung der Spontanatmung zur Vermeidung einer Intubation oder Reintubation Vermeidung einer beatmungsassoziierten Lungenschädigung Frühestmögliche Extubation Atemunterstützung nach Extubation BESONDERE HINWEISE Falls erforderlich, kann in solchen Fällen eine Oxygenierung mittels eines CPAP-Systems erfolgen, während der ila Membranventilator die Beatmung aufrechterhält. Die erforderliche Atemanstrengung des Patienten kann durch Steuerung des Spülgasflusses reguliert werden. > Zeitweilige Unterbrechungen sind möglich. Patienten unter mechanischer Beatmung sollten zuerst vom Ventilator und dann vom ila Mem-branventilator entwöhnt werden. 4.3 Regulierung des intrakraniellen Drucks DIAGNOSEBEISPIELE Regulierung des PaCO 2 und infolgedessen des intrakraniellen Drucks trotz Fortsetzung oder Umsetzung einer lungenprotektiven Beatmung, z. B. bei Schädel-Hirn-Trauma Intrakranieller Invasion Gehirnblutung Gehirnödem PARAMETER FÜR DIE DIAGNOSE ICP zu hoch, CPP zu niedrig im individuellen Fall Möglicherweise einhergehend mit Hyperkapnie/ respiratorischer Azidose. Setzen Sie die lungenprotektive Beatmung fort oder wenden Sie strengere Richtwerte als die folgenden an: V T 6 ml/kg Idealgewicht P max 30 mbar Druckamplitude 15 mbar Atemfrequenz 25 AZ/min Kein intrinsischer PEEP/Air Trapping ph 7,2 (eine permissive Hyperkapnie ist akzeptabel, solange sie keine Auswirkung auf die Gesamtsituation des Patienten hat) THERAPIEZIELE Senkung des ICP durch Normalisierung/Senkung des PaCO 2 Vermeidung einer VALI/VILI 25

26 4.4 Terminales Lungenversagen DIAGNOSEBEISPIELE Hyperkapnische oder respiratorische Insuffizienz aufgrund von: Lungenfibrose Muskelerschöpfung mit terminaler Lungenerkrankung Lungenemphysem PARAMETER FÜR DIE DIAGNOSE Indikation zur mechanischen Beatmung THERAPIEZIELE Überbrückung bis zur Lungentransplantation Vermeidung einer Intubation Frühe Extubation Aufrechterhaltung der Spontanatmung Aufrechterhaltung und Wiederherstellung der Atemmuskelfunktion Verringerung der Atemanstrengung vor und nach der Transplantation Überleben des Patienten 26

27 notizen 27

28 ila membranventilator PROZeduRbesCHReibung EXTRAPULMONALER BLUTFLUSS: SO HOCH WIE NÖTIG SO GERING WIE MÖGLICH. DE_005_2015_ /7 Clinical support Novalung GmbH Im Zukunftspark Heilbronn Deutschland info@novalung.com Telefon Telefax LOW FLOW MID FLOW HIGH FLOW das gesamte spektrum der extrapulmonalen lungenunterstützung