Ernährungsmanagement im Krankenhaus. Wichtig ist das Gesamtkonzept!

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1 Ernährungsmanagement im Krankenhaus. Wichtig ist das Gesamtkonzept! Evelyn Beyer-Reiners Diätassistentin, Betriebswirtin (HWK) Geschäftsführung VDD e.v.

2 Inhalte Krankenhauskost - ein Pflegefall? Essen und Trinken aus Sicht des Patienten und der Verantwortlichen Faktoren für eine erfolgreiche Ernährungsversorgung - die DGE- Qualitätsstandards für die Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken Anforderungen an die Speisenzubereitung Anforderungen an Service und Patientenkommunikation Anforderungen an die diättherapeutischen Leistungen Ärztliche Delegation

3 Krankenhauskost - ein Pflegefall? Vielfach sind die Häuser eher bestrebt, Patienten möglichst rasch und unkompliziert abzuspeisen und greifen gern auf Fertiggerichte zurück. Quelle: WDR-Fernsehen, 2011

4 Essen und Trinken im Krankenhaus Externes Marketing Eine Internet-Recherche von 10 Einrichtungen der Maximalversorgung in Deutschland mit Bezug auf die Speisenversorgung ergab: bei 4 Einrichtungen waren keine Informationen zu finden bei einer Einrichtung waren lediglich Speisepläne hinterlegt 9 Einrichtungen verzichten auf eine ansprechende Bildsprache Die Sprache orientiert sich wenig an Patienten Eigene, nicht repräsentative Recherche, 2011

5 Essen und Trinken aus Sicht des Patienten 92,8 % sagen: Eine sehr gute Essensqualität ist sehr wichtig Rund ein Viertel fand das Essen: zu kalt, zu salzig, zu fade, wenig sättigend, zu fett, zu schwer, zu stark verkocht, zu viel Fleisch Quelle: Befragung von Patienten zur Qualität der Krankenverpflegung und zu ihrer Einstellung zur Biokost, Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene. Freiburg, das Abendessen wird zu früh bereit gestellt Mahlzeiten wurden aufgrund von Untersuchungen verpasst Erfolgsfaktor Zwischenmenschlicher Kontakt Quelle: von Eiff, W., Speisenversorgung im Krankenhaus: Marketing- und Kosteneffekte durch Prozess- und Qualitätsmanagement, Ernährungs Umschau, 2012., 59. (2): S

6 Essen und Trinken aus Sicht der Verantwortlichen Einer guten Verpflegungsqualität wird sogar im Hinblick auf den Erfolg der medizinischen Behandlung große Bedeutung beigemessen Marketing Küchen stehen unter einem hohen Kostendruck Anlass zur Optimierung besteht bei der Auswahlmöglichkeit Quelle: Befragung von Patienten zur Qualität der Krankenverpflegung und zu ihrer Einstellung zur Biokost, Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene. Freiburg,

7 Essen und Trinken im Krankenhaus Der Patient begibt sich in die Obhut einer stationären Einrichtung. Er muss sich darauf verlassen können, optimal versorgt zu werden. Das trifft auch auf die Versorgung mit Speisen und Getränken zu. Alle angebotenen Speisen und Getränke sollten in allen Belangen Vorbildfunktion haben und das gesundheitsfördernde Verhalten des Patienten positiv beeinflussen.

8 Bedeutung einer ausgewogenen Ernährung Eine ausgewogene Ernährung die sich an den Bedürfnissen und am Bedarf des Patienten orientiert, trägt zu einem wesentlichen Teil zum physischen und psychischen Wohlbefinden bei. Ganz wesentlich hilft die Verpflegung in speziellen Lebensumständen, wie bei Krankheit oder Rekonvaleszenz, die Lebensqualität zu erhalten oder wieder herzustellen.

9 Europaresolution vom Resolution ResAP (2003) 3 über die Verpflegung und Ernährungsversorgung in Krankenhäusern Punkt 6.: Im Bewusstsein der günstigen Auswirkungen von angemessener Verpflegung und Ernährungsversorgung in Krankenhäusern auf die Genesung und Lebensqualität von Patienten; Anhang 1.3. i. Ernährungstherapie soll als systematischer Teil der medizinischen Behandlung verstanden werden. Anhang 1.3. iii. Die Ernährungstherapie soll bedarfsgerecht auf den einzelnen Patienten abgestimmt werden.

10 Faktoren für eine erfolgreiche Ernährungsversorgung

11 Station Ernährung Projekt der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE): Vollwertige Verpflegung in Krankenhäuser und Rehakliniken Teil des Nationalen Aktionsplans Gefördert durch das Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz Zentrale Projektmedien: DGE-Qualitätsstandard

12 Die Qualitätsstandards

13 Das Expertengremium

14 Zertifizierung Zertifizierung Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V. Frau Ellen Linden Referat Gemeinschaftsverpflegung & Qualitätssicherung Godesberger Allee Bonn Telefon: 0228/ Telefax: 0228/

15 Ziele Verbesserung der ernährungsphysiologischen Qualität der Speisen Anforderungen an: - die Qualität der eingesetzten Lebensmittel, - die Häufigkeit ihres Einsatzes ( Speisenplanung) - Speisenzubereitung genussvolle, abwechslungsreiche und gesundheitsfördernde Speisenauswahl ermöglichen u. a. Service, Kommunikation, Rahmenbedingungen Prävention von Mangelernährung u. a. Optimierung des Schnittstellenmanagements

16 Zielgruppen Entscheidungsträger Mitarbeitende, die sich mit der Verpflegung von Patienten befassen Verantwortliche für die Vollverpflegung

17 Wer ist eigentlich verantwortlich?

18 Wer ist am Prozess Essen und Trinken beteiligt? Arzt/Medizin Verwaltung Küche/ Verpflegungsmanagement Ernährungsfachkraft PDL/Pflegekraft Prozessmanagement Logistik Ernährungsteam Diagnostik Marketing Service/ Speisenerfassung andere Therapieberufe Qualitätsmanagement/ Hygiene Essen &Trinken Patient

19 Ernährungsmanagement Ernährungsmanagement Der Begriff Ernährungsmanagement wird sehr häufig verwendet. Eine eindeutige Definition gibt es hierfür nicht. Quelle der Fotos: Fotolia

20 Ernährungsmanagement Ernährungsmanagement auf der Ebene der Klinik Alle Lenkungsprozesse, die mit der Ernährung in einem direkten oder indirekten Kontext stehen. Ernährungsmanagement auf der Ebene des Patienten Das geplante Handeln zum Erreichen der personenbezogenen Ernährungsziele

21 Ernährungsmanagement im Krankenhaus Patientenaufnahme (Kostformverordnung) und Dokumentation (Pflege) Speisenauswahl und Bestellung Ggf. Menübesprechung Speisenproduktion Logistik Kommissionierung der produzierten Speisen/Service am Buffet Transport der Speisen und Getränke Service Ernährung als Therapiebestandteil

22 Ernährungsmanagement Eine oder mehrere Personen, die für das Ernährungsmanagement auf der Ebene der Klinik verantwortlich sind! Kompetenzen: Verpflegungsmanagement, BWL, Ernährungsmedizin, Therapie, Projektmanagment, etc.

23 Schnittstellenmanagement Schnittstellenmanagement Das Schnittstellenmanagement versucht, die Probleme, die durch Schnittstellen entstehen, zu vermeiden und einen möglichst reibungslosen Ablauf der Prozesse zu gewährleisten. Quelle: Wirtschaftslexikon24.net

24 Schnittstellenmanagement Schnittstellenmanagement Wer ist verantwortlich: Alle beteiligten Abteilungen und Bereiche! Geschäftsführung, Ärzte, Pflege, Küche, Ernährungsfachkraft, Service (Hauswirtschaft), Logistik, Therapie, Speisenerfassung, Qualitätsmanagement

25 Schnittstellenmanagement Quelle: SV Deutschland Schnittstellenmanagement Es sollte einen Verantwortlichen geben, der die Gesamtkoordination übernimmt. Aufgabenprofil: Minimierung der Schnittstellenprobleme Integration (Zusammenfassung von internen und externen Prozessen und Funktionen) Schnittstellenreduktion Reduzierung von Konflikten (Abteilungsegoismus, Verteilungs- und Ressourcenkonflikte, unklare Zuständigkeiten) Vermeidung unnötiger Kosten

26 Schnittstellenmanagement Schnittstellenmanagement Themen und Verantwortlichkeiten: Ansprechpartner für externe Dienstleister Speisenplanung und herstellung, Rezepte, Speiseplangestaltung Lebensmittelhygiene Sicherung der individuellen Ernährungsversorgung Service, Bestellung der Speisen, Anreichen der Speisen Verantwortung für den Speisentransport DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken

27 Anforderungen an die Speisenzubereitung Speisenversorgung

28 Qualitätsbereiche: Optimale Lebensmittelauswahl + Conveniencestufen 1. Auf Basis der Vollverpflegung 2. Auf Grundlage des Ernährungskreises und der Ernährungspyramide

29 Convenience-Produkte können auf verschiedene Arten konserviert werden. Dazu gehört auch das Tiefkühlen (auf - Lebensmittelauswahl Ausgewogener Mix im Bereich der Lebensmittelgruppen: Getreide, Getreideprodukte, Kartoffeln Gemüse und Salat Obst Milch und Milchprodukte Fleisch, Wurst, Fisch, Ei Fette und Öle DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken Getränke

30 Level Agreement Lebensmittel/Produktgruppe erlaubt Nicht erlaubt Prüfinstrument Konsequenzen (kommunikativer-, technischer-, räumlicher-, baulicher Art) Ansatzprodukte - Dessert Ansatzprodukte - Saucen Ansatzprodukte - Suppen Vanillepuddingpulver (ODPZ) Schokoladenpuddingpulver (ODPZ) Soßenpulver ( süß, pikant ) Fleisch-,Gemüse-Brühen, frisch angesetzt Dessertpulver Suppenpulver (süß, pikant) Rechnungen /Sichtkontrolle Rechnungen /Sichtkontrolle/ Rechnungen /Sichtkontrolle Rechnungen /Sichtkontrolle Rechnungen /Sichtkontrolle 1. Zusätzlicher Kochkessel Brühenpulver, natur (ODPZ) Milchprodukte ( MOPRO ) z.b. Milch, Quark, Dickmilch, Joghurt, saure Sahne - alle Grundprodukte, Milchproduktzubereitungen Rechnungen /Sichtkontrolle

31 Qualitätsbereiche Qualitätsbereich: Allgemeine Anforderungen Allgemeine Anforderungen Menüzyklus: mindestens 4 Wochen Täglich ein ovo-lakto-vegetabiles Gericht Berücksichtigung von kulturspezifischen und regionalen Essgewohnheiten sowie religiösen Aspekten Nährstoffe Berücksichtigung von saisonalen Aspekten Wünsche und Anregungen der Patienten berücksichtigen Beim Auslassen von Mahlzeiten aufgrund von Diagnostik oder Behandlungen, wird eine Ersatzmahlzeit angeboten DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken

32 Convenience-Produkte können auf verschiedene Arten konserviert werden. Dazu gehört auch das Tiefkühlen (auf - Speisenplanung - Lebensmittelauswahl DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken Ausgewogener Einsatz der Lebensmittelgruppen im Ein-Wochen- Speiseplan: Getreide, Getreideprodukte, Kartoffeln mind. 21 x abwechselnd Gemüse und Salat 21 x Obst 14 x Milch und Milchprodukte mind. 14 x!! Fleisch, Wurst, Fisch, Ei max. 3 x Fleisch und 2 x Fisch!! Fette und Öle Raps ist Standardöl

33 Qualitätsbereiche Qualitätsbereich: Speisenherstellung Allgemeine Anforderungen Zubereitung Warmhaltezeiten und Temperaturen Sensorik (Aussehen, Geschmack und Konsistenz) Nährstoffe DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken

34 Nährstoffzufuhr durch die Vollverpflegung - Die D-A-CH-Referenzwerte Sie geben Empfehlungen für den täglichen Energie- und Nährstoffbedarf je nach Altersgruppe, um die Gesundheit zu erhalten. Die Angaben liefern somit eine Basis für die Umsetzung vollwertiger Ernährung. Ziel dieser nutritiven Referenzwerte (Empfehlungen, Schätzwerte, Richtwerte) sind die Erhaltung und Förderung der Gesundheit und der Lebensqualität. DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken Quelle: Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr, 1, Auflage, Umschau

35 D-A-CH-Referenzwerte Darüber hinaus sind sie eine wichtige Grundlage für lebensmittelbezogene Ernährungsempfehlungen sowie für Bestrebungen bei der Aufklärung, Beratung und Motivation der Patienten und Verbraucher bezüglich einer vollwertigen Ernährung. Eine Zufuhr in Höhe der Referenzwerte soll nährstoffspezifische Mangelkrankheiten verhüten. DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken Quelle: Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr, 1, Auflage, Umschau

36 Vollverpflegung für Erwachsene bei PAL 1,4 Tageskost 15:30:55 Rehakliniken Mittagessen 20:30:50 Mittagessen Energie (kcal) 717 Energie (kj) 3000 Protein (g) 26 Fett (g) 24 Kohlenhydrate (g) 90 DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken

37 Anforderungen an Service und Kommunikation

38 Qualitätsbereiche Rahmenbedingungen Allgemeine Anforderungen Essatmosphäre Essenszeiten Raum- und Essplatzgestaltung Service und Kommunikation Nährstoffe

39 Essatmosphäre Raumgestaltung Die Räume sind hell und angemessen beleuchtet. Das Ambiente ist freundlich und ansprechend. Stühle und Sitzgelegenheiten haben Armlehnen und einen hohen Sitzkomfort. Das Mobiliar ist gut zu reinigen. Für Pflegerollstühle, Gehwagen und ggf. eine weitere Person zum Anreichen des Essens ist ausreichend Platz vorhanden. Der Bodenbelag ist rutschfest und gut zu reinigen. DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken

40 Essatmosphäre Essenszeiten Essenszeiten werden von jeglichen Unterbrechungen (Visite, Untersuchungen) freigehalten. Es steht dem Patienten ausreichend Zeit zur Verfügung. Zu jeder Zeit stehen Getränke und Zwischenmahlzeiten zur Verfügung. Nüchternzeiten während der Nacht betragen nicht mehr als 10 bis 12 Stunden. Die Möglichkeit einer Spätmahlzeit ist gegeben. DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken

41 Essatmosphäre Gestaltung des Essplatzes Der Essplatz ist ansprechend gestaltet. Ess- und Trinkhilfen wie geeignetes Besteck, rutschfeste Unterlagen oder Wärmeteller sind verfügbar und werden bei Bedarf entsprechend den individuellen Fähigkeiten eingesetzt. DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken

42 Frühstücks - Impressionen

43 Abendessen - Impressionen

44 Kommunikation Die Verpflegungsleistungen werden vom Patienten meist nur über den Teller / das Tablett wahrgenommen und über die Person, die das Essen serviert. Nicht aber über die Personen, die das Essen tatsächlich zubereitet haben.

45 Service und Speisenerfassung Die Kommunikation erfolgt über: die Servicekraft (häufig verwendete Synonyme: Verpflegungsassistenten, Hostessen, Verpflegungshostessen) die Pflegefachkraft den Speiseplan weitere Auslobungsmöglichkeiten DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken

46 Service und Speisenerfassung Neben der Lebensmittelauswahl und dem Angebot nährstoffoptimierter Mahlzeiten, tragen der Service und die Kommunikation mit den Patientinnen und Patienten bei der Speisenerfassung und der Speisenausgabe wesentlich zur Akzeptanz bei. DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken

47 Service und Speisenerfassung Kenntnisse und Kompetenzen: Prinzip der vollwertigen Ernährung Speisenangebot, Portionsgrößen Kostformen und patientenbezogene, die Verpflegung tangierende Daten Serviceorientierung Soziale Kompetenz, Mitgefühl Umgang mit Reklamationen Bei speziellen Fragen, Verweis auf die Ernährungsfachkraft

48 Qualitätsbereiche Rahmenbedingungen für die Verpflegung Allgemeine Anforderungen Rechtliche Bestimmungen Hygiene Produktübergreifende Verordnungen zur Kennzeichnung und Kenntlichmachung Personalqualifikation Nährstoffe Schnittstellenmanagement

49 Anforderungen an die therapeutischen Leistungen

50 Qualitätsbereiche Qualitätsbereich: Diättherapie Allgemeine Anforderungen Die Diättherapie findet im Krankenhaus immer an zwei Erfüllungsorten statt! Im Verpflegungsmanagment Das Speisenangebot bei besonderen Anforderungen Nährstoffe Beim Patienten Die diättherapeutische Intervention

51 Diätetik Nutzen einer Diät: Oft einzige Therapiemöglichkeit Linderung von Krankheitssymptomen Unterstützung der medikamentösen Therapie Vermeidung von Mangel- und Fehlernährung kürzere Verweildauer beziehungsweise Liegezeit Erhöhung der Lebensqualität Prägung eines gesundheitsfördernden Verhaltens

52 Diätetik Anforderungen an eine Diät: Berücksichtigung der behandlungsbedürftigen Indikationen und Besonderheiten bedarfsgerechte Zufuhr an Energie, essentiellen Nährstoffen und Flüssigkeit spezielle Auswahl an Lebensmitteln definierte Garmethoden und Darreichungsform ggf. Supplementierung DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken

53 Diättherapie und Ernährungsberatung Kostform- und Diätkatalog: Beinhaltet alle beschriebenen und angebotenen Kostformen Verpflegungskonzept Indikationen Bestellinformationen Lebensmittelauswahl Empfehlung für die diättherapeutische Beratung (wer, wo, Frequenz, etc.) Kontakt zur Ernährungsfachkraft und ggf. eine Kurzversion für Ärzte (Indikationen + Diättherapeutische Anforderung)

54 Diättherapie Diättherapeutische Intervention Diät als Kostform Menübesprechung Individuelle diättherapeutische Beratung Enterale Ernährung Gruppenschulungen Schulung mit Praxisanteilen (Lehrküche) Einkaufstraining Vorträge

55 Ernährungsberatung Ernährungsberatung Menübesprechung Individuelle Beratung Gruppenschulungen Schulung mit Praxisanteilen (Lehrküche) Einkaufstraining Vorträge

56 Klientenbezogenes Ernährungsmanagement Nutrition Care Process und internationale Sprache (ICF) 2011 American Dietetic Association, Reprinted with permission

57 Diättherapie Landesweiten Prävalenzerhebung pflegebezogener Daten 2006 und 2010 in NL: 2006 S. 91: In 2006 hatten in den NL, in den Allgemeinen Krankenhäusern: 15,9 % der Patienten mit einer Erkrankung + Unter-/Mangelernährung, 23,4 % der Patienten mit 2-3 Erkrankungen + Unter-/Mangelernährung, 28,3 % der Patienten mit 4-5 Erkrankungen + Unter-/Mangelernährung, 29,8 % der Patienten mit > 5 Erkrankungen + Unter-/Mangelernährung. In 2010 hatten in den NL, in den Allgemeinen Krankenhäusern: 20 % der Patienten mit einer Erkrankung + Unter-/Mangelernährung, 26 % 2-3 Erkrankungen der Patienten + Unter-/Mangelernährung, 33 % der Patienten mit 4-5 Erkrankungen + Unter-/Mangelernährung 41 % der Patienten mit > 5 Erkrankungen + Unter-/Mangelernährung

58 Diättherapie Tabelle Anzahl Erkrankungen pro Patient in NL (Landesweiten Prävalenzerhebung pflegebezogener Daten 2006) Abgeleitete Tabelle (MME) von Tabelle 5.5, S. 91 der "Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2006" in den NL Anzahl Erkrankungen pro Patient Akute Versorgung Chronische Versorgung Versorgung zu Hause Akad.Krankenh. Allg. Krankenh. Pflegeheim Altersheim Zuhause N % N % N % N % N % 1 Erkrankung , , , , ,4 2-3 Erkrankungen , , , , ,3 4-5 Erkrankungen 104 7, , , , ,4 > 5 Erkrankungen 79 5, , , , ,9 Total Von Patienten der beteiligten Akademischen Krankenhäuser hatten also 43,4 % eine Erkrankung und 56,6 % zwei oder mehr Erkrankungen. Bei den Patienten der beteiligten Allgemeinen Krankenhäuser lagen diese Zahlen bei respektive 42,1 % und 57,9 %. Von Patienten mit einer Versorgung zu Hause, hatten 21,4 % eine Erkrankung und 78,6 % zwei oder mehr Erkrankungen. In den beteiligten Alters- und Pflegeheimen waren die Zahlen bezüglich Multimorbidität noch dramatischer.

59 Das Ernährungsteam Das Ernährungsteam ist eine multidisziplinär zusammengesetzte Gruppe aus spezialisierten Fachkräften wie Ärzten, Pflege- und Ernährungsfachkräften; fakultativ sind nach Möglichkeit auch Fachkräfte aus den Bereichen Logopädie, Ergotherapie und Physiotherapie sowie Apothekerinnen/Apotheker und medizinische Fachangestellte im Ernährungsteam tätig. Dies ermöglicht es, für die einzelne Patientin / den einzelnen Patienten eine individuelle Lösung zu erarbeiten. DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken

60 Das Ernährungsteam Aufgaben des Ernährungsteams: Erarbeitung und Abstimmung eines Maßnahmenkataloges zum Ernährungsassessment und zur Diättherapie, welcher Ziele und Maßnahmen für die - orale - enterale und ggf. - parenterale Ernährung beinhaltet. DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken

61 Das Ernährungsteam Aufgaben des Ernährungsteams: Zudem steht das Ernährungsteam den Patientinnen und Patienten beratend zur Seite und ist Ansprechpartner für konkrete Fragen bei Ernährungsproblemen. DGE-Qualitätsstandard für Verpflegung in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken

62 Das Ernährungsteam Warum therapeutisch sehr eng zusammen gearbeitet werden muss, am Beispiel der Hyperemesis gravidarum. Ernährungsteam: Arzt, Hebamme, Ernährungsfachkraft, Psychologe, Pflegefachkraft

63 Zertifizierung Erfolgreiche Zusammenarbeit Short-term individual nutritional care as part of routine clinical setting improves outcome and quality of life in malnourished medical patients Juliane Starke, Heinz Schneider, Birgit Alteheld, Peter Stehle, Rémy Meier

64 Wer trägt die Verantwortung Den Krankenhausträger trifft eine Organisationspflicht, alle Abläufe so zu strukturieren, dass Fehler vermieden werden. Dafür hat er ausreichend qualifiziertes Personal zu beschäftigen. Im Schadensfall muss er sich dann nach 280 Abs. 1 Satz 2 BgB entlasten, wenn sich der Gesundheitsschaden im vollbeherrschbaren Bereich zugetragen hat.

65 Wer trägt die Verantwortung Die Behandlungsseite hat dann die Vermutung der objektiven Pflichtverletzung und des Verschuldens zu widerlegen (BGH, Beschl. V VI ZR 174/06). Derartige Fälle sind im Bereich der Speisenversorgung nicht bekannt, aber ohne weiteres vorstellbar. Deshalb sollten die Abläufe im Krankenhaus und in der Reha-Klinik so organisiert werden, dass diese im Hinblick auf die Diätetik in die Hände einer Ernährungsfachkraft gelegt werden.

66 Alles, was die Menschen in Bewegung setzt, muss durch ihren Kopf hindurch; aber welche Gestalt es in diesem Kopf annimmt, hängt sehr von den Umständen ab. Friedrich Engels ( ), deutscher Philosoph und Politiker

67 Evelyn Beyer-Reiners Diätassistentin, Betriebswirtin (HWK) Geschäftsführung VDD e.v.