Qualitätsniveau I: Mobilität und Sicherheit bei Menschen mit demenziellen Einschränkungen in stationären Einrichtungen

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1 Qualitätsniveau I: Mobilität und Sicherheit bei Menschen mit demenziellen Einschränkungen in stationären Einrichtungen avendi Fachtag in Mannheim Dr. Martina Schäufele Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Relevanz des Themas Mobilität und Sicherheit sind fundamentale Bestandteile der Lebensqualität aller Menschen und damit auch zentrale Ziele in der stationären Pflege und Betreuung von hilfs- pflegebedürftigen Menschen Demenzkranke ältere Menschen haben besonders hohes Risiko für Einschränkungen der Mobilität (Fortbewegungsfähigkeit) Gefährdung ihrer Sicherheit (Verletzungen im Zusammenhang mit Mobilität, Sekundärkomplikationen bei Mobilitätseinschränkungen, insbesondere: Dekubitus, Kontrakturen) 1

2 Weil die meisten Demenzen verbunden sind mit fortschreitendem Abbau sämtlicher höheren geistigen Funktionen gänzlichem Verlust der Fähigkeit zum Lernen, zur Planung, Reflexion, rationalen Urteilsfindung und Einsicht (Appelle an Vernunft und Logik wirkungslos, Leben in eigener Welt, meist in gesunder Vergangenheit) Menschen mit Demenz im Pflegeheim besonders anfällig für Mobilitätseinschränkungen und schwerwiegende Folgen (v.a. Dekubitus, Kontrakturen) Durchschnittlicher Anteil von Demenzen (MuG IV Studie) : 68,6 % Verteilung von Demenzschwergraden Leichte-mittlere Demenz Schwere Demenz 2

3 Relevanz des Themas: Forschungsbefunde Demenzkranke in Heimen im Vergleich zu nicht Demenzkranken sind häufiger betroffen von*: Schweren Gehbeeinträchtigungen (54,4% 32,3%) Bettlägerigkeit (< 1 Std. ausserh. Bett) (14,1% 2,5%) selteneren Aufenthalten im Freien (42,6% 62,8%) Fixierung (oft rechtlich nicht legitimiert) (9,2% 1,3%) Bettseitenteil (49% 18,1%) Sturz mit Folgen (letzte vier Wochen) (10,8% 10%) Weglaufgefährdung (7% 0,4%) Dekubitalgeschwüren 14,8% 11,2%) Schäufele et al. (2009): Bundesweite Repräsentativ-Studie (MuG IV) in 58 Heimen (N=4449) Mobilität und Sicherheit bei Menschen mit demenziellen Einschränkungen in stationären Einrichtungen Orale Nahrungs- und Flüssigkeitsversorgung von Menschen in Einrichtungen der Pflege und Betreuung Aspekte persönlicher Lebensführung und Teilhabe bei Menschen mit Betreuungsund Pflegebedarf Modellversuch Qualitätsentwicklung in der Pflege und Betreuung (Entwickung von multidisziplinären Leitlinien = Qualitätsniveaus) Bundeskonferenz zur Qualitätssicherung im Gesundheits- und Pflegewesen e.v. (BUKO-QS) Förderung: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 3

4 Qualitätsniveau Mobilität und Sicherheit bei Menschen mit demenziellen Einschränkungen in stationären Einrichtungen Qualitätsniveau: allgemein akzeptierter wissenschaftlich professioneller Standard, der den Stand der Künste beschreibt...standards und Leitlinien sind vor allem professionelle Festsetzungen, basierend auf allem verfügbaren Wissen, die einen "Korridor" möglichen, sachgerechten Handelns angeben. Im Unterschied zu monodisziplinären Leitlinien/Standards ist das Qualitätsniveau interdisziplinär (Definition in Anlehnung an Bieback, 2004) Entwicklung der Leitlinien Mobilität und Sicherheit ( ) Systematische Evidenzbasierung - Systematische Recherche des Erkenntnisstands - Formulierung von Zielen, Handlungsempfehlungen für stationäre Pflegeeinrichtungen ) Wissenschaftliche Teams P. Koczy, C. Wokurek, C.Becker M.Schäufele, I. Hendlmeier, S. Weyerer Konsensfindung, professionelle Akzeptanzbewertung Expertengremium (Patienten) Sachverständigenrat (BUKO) Beirat (BUKO) Begutachtung, fachöffentliche Erörterung, (u.a. Internetforum) 4

5 Expertengremium Bedeutsame Bereiche für Mobilität und Sicherheit Interessenvertretung/ Betroffenenperspektive Gerontopsychiatrie Pflegewissenschaften Pflegemanagement Verbraucherschutz/ Rechtswissenschaften Geriatrie Geriatrische Rehabilitation Bewegungswissenschaften Expert/in Helga Schneider-Schelte Dr. Jens Bruder Prof. Dr. Hermann Brandenburg Dr. Andreas Zimber Bernd Ullrich Drost Prof. Dr. Birgit Hoffmann PD Dr. Clemens Becker Dr. Norbert Specht-Leible PD Dr. Klaus Hauer Sitzungen des Expertengremiums 5

6 Versionen des Qualitätsniveaus... Entwicklung des Qualitätsniveaus: zentrale Ergebnisse Allgemeiner Konsens (Literatur, Expert/innen, Klausur) Mobilität und Sicherheit: Potenzielles Spannungsfeld, kein einheitliches Vorgehen zugunsten einer Komponente (z.b Sicherheit) möglich, sondern individualisierter Ansatz, je nach individuellen Bedürfnissen und Bedarfen. Kernaussage: Mobilität und Sicherheit jeder Bewohnerin mit Demenz werden entsprechend ihren individuellen Bedürfnissen und Bedarfen gefördert. 6

7 Entwicklung des Qualitätsniveaus: zentrale Ergebnisse Individuelle Bedürfnisse und Bedarfe des Menschen mit Demenz sind handlungsleitend und können sich widersprechen. Management Externe: Ärzt/innen, Richter/innen Bewohner/in /Betreuer/in Mitarbeiter/in Externe: Bezugspersonen Abwägen von Bedürfnissen und Bedarfen unter Beteiligung aller wichtigen Akteure durch interdisziplinäre Beratungen ( Fallkonferenzen, Familienkonferenzen ) Leitlinien Mobilität und Sicherheit von Menschen mit demenziellen Einschränkungen. Ausgehend von den wissenschaftlichen Befunden und Urteilen der Expert/innen wurden 7 Ziele und Handlungsempfehlungen für die stationäre Pflege formuliert: 1. Für die Bewohner/in mit Demenz sind die infrastrukturellen Voraussetzungen geschaffen, sich entsprechend ihren individuellen Bedürfnissen uneingeschränkt fortzubewegen. 2. Die Bewohner/in mit Demenz nimmt entsprechend ihren individuellen Bedürfnissen und Bedarfen an Angeboten zur Erhaltung und Förderung der Mobilität teil. 3. Gefährdungen der Bewohnerinnen mit Demenz beim unbemerkten Verlassender Einrichtung sind erkannt. Durch auf ihre Bedürfnisse und Bedarfe abgestimmte Maßnahmen ist die Wahrscheinlichkeit schwerwiegender Verletzungen minimiert. 7

8 Leitlinien Mobilität und Sicherheit. Ziele und Handlungsempfehlungen : 4.Bei der Bewohnerin mit Demenz sind Einschränkungen der Mobilität sowie deren Ursachen identifiziert. 5. Einschränkungen der Mobilität werden den individuellen Bedürfnissen und Bedarfen der Bewohnerin mit Demenz entsprechend behandelt und sind kompensiert. 6. Die Bewohnerin mit Demenz erhält individuell abgestimmte Maßnahmen zur Minimierung von Stürzen und Sturzfolgen. 7. Die Bewohnerin mit Demenz und sehr stark eingeschränkter Mobilität erhält auf ihre Bedürfnisse und Bedarfe abgestimmte Maßnahmen, um das Auftreten von Sekundärkomplikationen zu verringern. Ethisches Dilemma Bei der Bewohnerin mit Demenz sind bewegungseinschränkende und freiheitsentziehende Maßnahmen nur als letzte Möglichkeit einzusetzen, um schwerwiegende Verletzungen abzuwenden. QN I - Qualitätsniveau Mobilität und Sicherheit bei Menschen mit demenziellen Einschränkungen in stationären Einrichtungen Ziel 1 Für die Bewohnerin mit Demenz sind die infrastrukturellen Voraussetzungen und konzeptionellen Vorgaben geschaffen, sich entsprechend ihren individuellen Bedürfnissen uneingeschränkt fortzubewegen. Handlungsleitende Empfehlungen in den Verantwortungsbereichen (Kriterien) A Bewohnerin mit Demenz Gesetzliche Vertreterin Mitarbeiterin Träger/Management Professionen Bezugspersonen A Sorgt für eine räumliche Umgebung, die mobilitätsfördernd und auffordernd ist ❶; Nimmt die mobilitätsfördernde und auffordernde Heimumgebung entsprechend ihren Bedürfnissen an. Bewohnerin Einrichtung Extern Beteiligte A Setzt die konzeptionellen Vorgaben des Trägers/ Managements im Wohnbereich um. ❶+❷ B macht konzeptionelle Vorgaben A Angehörige: unterstützen für den Umgang und die die mobilitätsfördernde Kommunikation mit und auffordernde Demenzkranken, die die Milieugestaltung. ❸ Mobilität fördern und zur Mobilität auffordern. ❷ Hinweise: ❶ u.a. Einflussnahme auf die (innen-)architektonischen Planungen; Umsetzung von Barrierefreiheit in der Einrichtung, d.h. keine Stolperstellen, rutschhemmende Bödenbeläge und Reinigung der Böden; Zugänglichkeit aller Räumlichkeiten auch für mobilitätseingeschränkte Personen; gute, blendfreie Beleuchtung; Handläufe; Wege ohne Sackgassen; Wandermöglichkeiten im Innenbereich; Ruheplätze an den Wegen; abwechslungsreiche Spazierwege mit Ruhemöglichkeit in geschützter Grünfläche; Streichelzooecke; Kennzeichnung der wichtigsten Räume und Zimmer mit Symbolen, die für Demenzkranke erkennbar sind; Gelegenheit zum Räumen und zu anderen Tätigkeiten bieten, die zur Bewegung anregen; Angebote sichtbar präsentieren, wie Wäschekorb, Kataloge, u.ä.. ❷ z.b. akzeptierende und wertschätzende Haltung und Kommunikation; biographieorientierte und mobilitätserhaltende Angebote, speziell abgestimmte positive Motivierung zu Bewegung und Aktivität (siehe auch folgende Kriterien); ❸ u.a. Mitbringen von eigenen Möbeln, um Demenzkranke zu motivieren, sich innerhalb des Raumes zu bewegen und sich dort zu beschäftigen; z.b. Mitbringen von Topfpflanzen zum Gießen. 8

9 Qualitätsniveau = Versorgungsleitlinie Expertenstandards (DNQP) Rahmenempfehlungen (BMG) Leitlinien Hauswirtschaft Therapie Leitlinien Ärztliche Leitlinien Laienpflege z.b.: Sturzprophylaxe/ Dekubitusprophylaxe Schmerzmanagement z.b.:zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz Im Entstehen Physiotherapie, Ergotherapie, Logotherapie, HEPs etc z.b.: Wundpflege, Sturzprophylaxe, geriatrische Assess. Verfahren Angehörige, Ehrenamtliche SHG Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen (BMFSFJ, BMG) Möglichkeiten der Mobilitätsförderung bei Demenzkranken im fortgeschrittenen Stadium (Ziel 1) Gestaltung der räumlichen Umgebung: barrierefrei, mobilitätsauffordernd und sicher (z.b. rutschfeste Bodenbeläge, gute, blendfreie Beleuchtung, ausreichend Wege mit einladenden Ruhemöglichkeiten, Handläufe, geschützte Freibereiche ) 9

10 .Möglichkeiten der Mobilitätsförderung bei schwerer Demenzkranken Akzeptierende, wertschätzende Haltung und Kommunikation Biographie- (bzw. an Vorlieben) orientierte Angebote zur Bewegung Positive Motivierung (Begleitung anbieten) Wanderverhalten als selbstbestimmte körperliche Aktivierung verstehen und nicht unterbinden Angebote mit Musik, Tanz (nicht nur Bewegungsübungen im Sitzen) und Tieren Quelle: Alzheimer-Info 2 /

11 .Möglichkeiten der Mobilitätsförderung bei schwerer Demenzkranken Bei Menschen mit Sprachverständnisstörungen und Bettlägerigkeit Bewegungsabläufe durch Demonstration oder durch direktes Führen initiieren (Gedächtnis für gut gelernte Bewegungsabläufe oft länger erhalten als Gedächtnisinhalte mit sprachlichem Zugang) Kinästhetik, Bewegungstherapie nach Bobath, basale Stimulation (zur Prophylaxe von Sekundärkomplikationen von Immobilität z.b. Kontrakturen) Möglichkeiten zur Reduktion von Fixierungen Projekt ReduFix : Koczy, Becker, Klie et al. (2006) Robert-Bosch- KH Stuttgart; Ev. FHS Freiburg Schulung von Mentoren - Risiken von Fixierung, Praxisübung - Entscheidungsfindung - Rechtliche Aspekte - Allgemeine Handlungsempfehlungen u. Alternativen - Konkreter Einsatz alternativer Hilfsmittel* 1. Hilfsmittelvergabe: *Hüftprotektoren *Sensormatten *Antirutsch-Socken 2. Telefonische Beratung (jurist., medizin., pfleg.); Vor-Ort- Visite 11

12 Technikeinsatz bei Demenz: Heutiger Stand in D Bisher: Hauptsächlich Sicherungssysteme (Verhinderung von Weglaufen, Unfällen/Unfallfolgen) Institutioneller Bereich: Beleuchtungstechnik, Heizung-/Lüftung, Sanitär Kommunikationstechnik (EDV, Telefonie, Notrufsysteme, Dect- Anlage, Video- und Audioübertragung, Internet Sicherheitstechnik (Brandmeldeanlage, Schließanlage, Überwachung, Notruf PC-Hard- und Software zur Anregung (PCs mit Touchscreens: z.b. Spiele, kognitive Aktivierung) Quelle: Robert Bosch Stiftung, 2007 Technikeinsatz bei Demenz: Spielekonsole Wii 12

13 Technikeinsatz bei Demenz: Spielekonsole Wii.Berührungsängste gegenüber der neuen Technik gibt es kaum. Markus Deindl und Josef Kiener betonen, wie gut vor allem demenziell erkrankte Menschen Zugang zum Konsolenspiel finden: Gerade Demenzkranke lassen sich auf das Virtuelle ein. Sie sind unbefangen und lernen erstaunlich schnell. Das bestätigt auch Logotherapeutin Gudrun Mehring aus München: Beim Konsolenspiel muss man nicht groß nachdenken, sondern impulsiv handeln, das passt zu Menschen mit Demenz. v.a mit Bowling gute Erfahrungen Quelle: Schwendtke 2009 Stand der Entwicklung des Qualitätsniveaus I / Konsentierung erfolgt, fachöffentliche Erörterung im März 2006 / Buchveröffentlichung des QN: Schäufele, M., Hendlmeier, I., Teufel, S., Weyerer, S. (2008). Mobilität und Sicherheit bei Menschen mit demenziellen Einschränkungen in stationären Einrichtungen. In: Bundeskonferenz zur Qualitätssicherung im Gesundheits- und Pflegewesen BUKO- QS (Hrsg.) Qualitätsniveaus in der stationären Altenpflege. Heidelberg: Economica, Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm. / : Implementierung des Qualitätsniveaus (Hans-Weinberger-Akademie, HS Bremen) und Evaluation der Wirksamkeit (ZI) 13

14 Implementierung und Evaluation des QN / Implementierungs- und Wirksamkeitsstudie: Bundesweit in stationären Pflegeeinrichtungen: 20 in Implementierungs-, 12 in Kontrollgruppe Träger: Arbeiterwohlfahrt AWO, BeneVit, Bruderhaus Diakonie (Gustav- Werner-Stift), Bremer Heimstiftung, CURA, Caritas Betriebsführungsund Trägergesellschaft- CBT Köln, Heimstiftung Karlsruhe, Kuratorium Wohnen im Alter -KWA, P.W. von Keppler-Stiftung, Stadt Stuttgart, Paritätische Sozialdienste ggmbh ), Wohlfahrtswerk in Baden- Württemberg / Personen in Implementierungsgruppe: 1256 Bewohnerinnen (zu Beginn) / Personen in Kontrollgruppe: 871 Implementierungsprozess Implementierung durch die Hans-Weinberger-Akademie, Hochschule Bremen (Auftraggeber : BUKO-QS) Implementierung des QN I durch -5 regionale Workshops (keine Vorträge, sondern best practice Beispiele aus den Einrichtungen zu den einzelnen Zielen) Prinzip: voneinander Lernen - regelmäßige Einrichtungsbesuche und Begleitung der Qualitätszirkel Alle Einrichtungen verfolgten nacheinander die 7 Ziele des QN I, aber unterschiedlichen Maßnahmen und Methoden, je nach eigenem Entwicklungsstand und Prioritäten Wie die Ziele umgesetzt wurden, konnten die Einrichtungen selbst entscheiden (keine Standardisierung der Implementierung) SMARTe-Zielformulierung = spezifisch, messbar, akzeptiert bzw. attraktiv, realisierbar und terminierbar 14

15 Implementierungsmaßnahmen (best practice Beispiele) Ernennung eines Mobilitätsbeauftragten zur Sensibilisierung für Mobilität in der Einrichtung Enge Kooperationen und Kooperationsverträge mit Physio- und Ergotherapiepraxen zur Optimierung der Therapie (Weitergabe an Pflege) Durchführung von multiprofessionellen Fallbesprechungen nach kritischen Ereignissen wie Sturz, Fixierung Sensibilisierung für Bewohnerbedürfnisse bei allen Pflegemitarbeiter/innen durch niedrigschwellige interne Fortbildungsmaßnahmen (Brainstormingplakat im Übergaberaum) Implementierungsmaßnahmen (best practice Beispiele) Einbeziehung der Wünsche von Bewohner/innen und Angehörigen in Pflege /- Betreuungsanamnese und -planung mit ausführlichem Biografie- und Bedarfsbogen sowie Gespräch bei Einzug Überprüfung der verordneten Medikamente durch Pflegemitarbeiter/innen u. Apotheke hinsichtlich unerwünschter Nebenwirkungen und Rückmeldung an Hausärzt/innen Gründung einer anerkannten Rehasportgruppe mit ehrenamtlichem Rehasport- Übungsleiter des Sportvereins und ärztlichen Verordnungen Motivation der Krankenkassen zur Finanzierung von sicherheitsrelevanten Hilfsmitteln wie Hüftprotektoren Anschaffung von einrichtungseigenen Hilfsmitteln wie Gehwagen von RCN, Hanteln und Niedrigbetten Förderungswagen für Bewohner/innen mit stark eingeschränkter Mobilität 15

16 Bewegungsförderung bei sturzgefährdeten Menschen mit (schwerer) Demenz Einsatz von Walkern (RCN) bei Menschen Menschen mit Demenz, hohem Bewegungsdrang und Unfallgefährdung Vermeidung von Fixierung Ergebnisse: Implementierung N=3 N=10 N=7 weitgehend/ vollständig teilweise wenig Methode: Globales Rating bezüglich der Umsetzung der Ziele des QN I 16

17 Die begleitende Wirksamkeitsstudie? wirkt sich implementiertes Qualitätsniveau tatsächlich auf die Bewohner/innen aus Ziele der Wirksamkeitsstudie Evaluation des Qualitätsniveaus im Hinblick auf Prävention von Mobilitätsseinschränkungen, Förderung von Mobilität und Sicherheit bei Menschen mit Demenz Zentrale bewohnerbezogene Fragestellungen Bleibt die Gehfähigkeit länger erhalten? Ist Bettlägerigkeit seltener? Erhöht sich die Transferfähigkeit? Nimmt die Lebensqualität zu???? Weitere Fragestellungen Vermindern sich Risikofaktoren und Folgen von Mobilitätseinschränkungen (FEM, Unfälle, Dekubitus, Kontrakturen.)?? 17

18 Zusammenfassung Untersuchungsgruppen waren vor der Intervention miteinander vergleichbar (Alter, Geschlecht, Ausprägungsgrad der Demenz, Ausmaß der Pflegebedürftigkeit) Ebenfalls sind Merkmale mit anderen entsprechenden Repräsentativuntersuchungen vergleichbar (einzigartiger Datensatz) Implementierungseffekte Bei Menschen mit Demenz und Multimorbidität sind deutliche Verbesserungen der Mobilität möglich Verglichen mit der KG waren die Bewohnerinnen der IG PPA (v.a. der IG teil ) signifikant länger gehfähig signifikant länger transferfähig signifikant weniger gestürzt (Zeitraum vier Wochen)! signifikant weniger von starken Mobilitätseinschränkungen betroffen erhielten tendenziell häufiger therapeutische/rehabilitative Maßnahmen Zusammenfassung Implementierungseffekte Allerdings waren die Bewohner/innen der IG PPA gegenüber der KG signifikant häufiger von Kontrakturen betroffen signifikant häufiger von depressiven und apathischen Symptomen betroffen Keine Unterschiede gab es hinsichtlich des allgemeinen Wohlbefindens, der Anwendung körpernaher FEM, der Auftretenshäufigkeit von Dekubital ulcera, der Bettlägerigkeit und schweren Sturzfolgen und der Vergabe von potentiell inadäquater Medikation. 18

19 Vorläufige Schlussfolgerungen Anstrengungen und Aufwand der Implementierung zeigen sich auch auf der Bewohnerebene haben sich also gelohnt Effekte erscheinen zwar nicht als durchschlagend, sind aber aufgrund der Besonderheiten der Population/ Untersuchung sehr positiv zu bewerten I m p l e m e n t i e r u n g K o n t r o l l e Heinrich-Albertz-Haus Bremen (AWO Bremen) Senioren- und Sozialzentrum Herzogenrath Haus Merkstein Herzogenrath (AWO Mittelrhein) Seniorenzentrum Katharinengarten Ingolstadt (AWO Oberbayern) Haus Blumenküche Mössingen (BeneViT Holding) Stiftungsdorf Hollergrund Bremen (Bremer Heimstiftung) Gustav-Werner-Stift Haus am Berg Friedrichshafen (Bruderhaus Diakonie) Wohnhaus Zur Heiligen Familie Düsseldorf, Wohnhaus St. Lucia Wesseling, Wohnhaus Peter Landwehr Bergisch-Gladbach (CBT - Caritas Betriebsführungs- und Trägergesellschaft mbh Köln) Seniorenzentrum Zeven, Seniorenzentrum Emden - Haus Bethanien (CURA Unternehmensgruppe) Seniorenzentrum am Klosterweg Karlsruhe (Heimstiftung Karlsruhe) Albstift Aalen, Kurstift Bad Dürrheim (KWA - Kuratorium Wohnen im Alter) Filderhof (leben und wohnen Stuttgart) Mathilde-Vogt-Haus Heidelberg (Paritätische Sozialdienste) Altenzentrum St. Lukas Wernau (Paul Wilhelm von Keppler Stiftung) Theodor-Fliedner-Haus Mannheim (Theodor-Fliedner-Stiftung) Eduard-Mörike-Seniorenwohnanlage Stuttgart, Haus im Park Bisingen (Wohlfahrtswerk für Baden- Württemberg) Vielen Dank! Ella-Ehlers-Haus Bremen (AWO Bremen) Seniorenzentrum Sauerlach Sauerlach (AWO Oberbayern) Wohnhaus St. Monika St. Augustin, Wohnhaus St. Johannes Erkrath, Wohnhaus Peter Hofer Monheim (CBT - Caritas Betriebsführungs- und Trägergesellschaft mbh Köln) Seniorenzentrum Parkschlössle Karlsruhe (Heimstiftung Karlruhe) Luise Kiesselbach-Haus München (KWA - Kuratorium Wohnen im Alter) Generationenzentrum Kornhasen Willy Körner Haus (leben und wohnen Stuttgart) Maternusseniorenwohnanlage Köln-Rodenkirchen (Maternus Kliniken AG) Altenzentrum St. Hedwig Kirchheim/Teck (Paul Wilhelm von Keppler Stiftung) Lußhardtheim Waghäusel-Kirrlach (Wohlfahrtswerk für Baden-Württemberg) 19

20 MitarbeiterInnen Annette Bauer, Dipl. Soz.wiss. Ingrid Hendlmeier, Dipl. Gerontol. Andreas Hoell, Dipl. Gerontol. Leonore Köhler, M.A. Rebekka Maier, M.A. Maren Boeh Stephanie Daffner Svenja Geier Christine Hauk Julia Limbeck V i e l e D a n k! Statistische Beratung: Dr. Christel Jennen-Steinmetz Vielen Dank! 20