Aufhörversuche und -wille bei älteren Rauchern Epidemiologische Beiträge zur Diskussion um Lifestyle versus Sucht

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1 ORIGINALARBEIT Aufhörversuche und -wille bei älteren Rauchern Epidemiologische Beiträge zur Diskussion um Lifestyle versus Sucht Lutz Ph. Breitling, Dietrich Rothenbacher, Christa Stegmaier, Elke Raum, Hermann Brenner ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Forderungen der Ärzteschaft nach Änderungen der vergütungsrechtlichen Rahmenbedingungen hinsichtlich der Raucherentwöhnung finden derzeit reges Medieninteresse. Dadurch ist auch die Frage, ob Rauchen eher ein selbstbestimmtes Lifestyle - oder ein Suchtphänomen mit Krankheitswert ist, erneut in den Blickpunkt der Öffentlichkeit gerückt. Methoden: In einer bevölkerungsbezogenen Studie im Saarland wurden Menschen (50 74 Jahre) zu Gesundheitsverhalten und Krankheitsvorgeschichte befragt. Bezogen auf alle tabakkonsumierenden Teilnehmer wurden die Häufigkeiten von Aufhörversuchen und -motivation analysiert sowie nach vorbestehenden Krankheiten, deren Risikopotenzial durch Rauchen zusätzlich stark erhöht wird, stratifiziert. Ergebnisse: Von Teilnehmern, die bei Studienbeginn Raucher waren, berichteten 76 % (95-%-Konfidenzinterval [95-%-KI]: 73,7 78,0) von mindestens einem Rauchstoppversuch in der Vergangenheit. Bei vorbestehenden Risikokonditionen nahm dieser Anteil weiter zu und erreichte bei Patienten mit bekannter Herz-Kreislauf-Erkrankung 89 % (95-%-KI: 83,1 93,0). Lediglich 11 % der Raucher zeigten sich mit ihrem Rauchverhalten zufrieden. 30 % der Probanden gaben an, weniger rauchen zu wollen und 59 % erklärten, dass sie gerne ganz aufhören würden. Schlussfolgerung: Die Mehrheit der Raucher in der älteren Generation der deutschen Bevölkerung möchte das Rauchen aufgeben und hat dies wiederholt erfolglos versucht. Besonders komorbide Risikopatienten, deren Zahl durch den demografischen Wandel weiter steigen wird, sind motiviert und würden besonders von einer effizienten Raucherentwöhnung profitieren. Der geradezu zynischen Darstellung des Rauchens als selbstbestimmtem Lifestyle muss aufs Deutlichste entgegengetreten werden. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(27): DOI: /arztebl Schlüsselwörter: Rauchen, Nikotinentwöhnung, Epidemiologie, Gesundheitsverhalten, Komorbidität Abteilung für Klinische Epidemiologie und Alternsforschung, Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg, Heidelberg: Dr. med. Breitling, Prof. Dr. med. Rothenbacher, Dr. med. Raum, Prof. Dr. med. Brenner Gesundheitsberichterstattung Saarland Epidemiologisches Krebsregister, Saarbrücken: Stegmaier D ie weiterhin sehr unbefriedigende Situation hinsichtlich des Tabakkonsums in Deutschland ist unbestritten. Allein in der Bundesrepublik wird die Zahl der hierdurch bedingten Todesfälle auf jährlich bis geschätzt (1). Die Diskussion um eine entschiedenere Bekämpfung dieses bedeutsamen Gesundheitsproblems ist durch die aktuelle Stellungnahme der Bundesärztekammer (BÄK) zu Empfehlungen des Drogen- und Suchtrates an die Drogenbeauftragte der Bundesregierung vom 5. September 2008 wiederbelebt worden. Hierin kritisiert die BÄK die Strategieempfehlungen zur Tabakentwöhung als nicht weitreichend genug. Die Forderung, eine Tabakabhängigkeit bei Vorliegen der im ICD 10, F17 aufgeführten Kriterien als behandlungswürdige Krankheit anzuerkennen und entsprechende vergütungsrechtliche Rahmenbedingungen zu schaffen, stieß auf ein reges Medieninteresse. Die Frage, ob Rauchen eher selbstbestimmtes Lifestyle - oder aber Suchtphänomen mit Krankheitswert sei, ist einmal mehr in den Blickpunkt der Öffentlichkeit gerückt (2). Tatsache ist, dass nur etwa 5 % der Raucherinnen und Raucher, die einen Aufhörversuch ohne weitere Hilfe unternehmen, nach einem Jahr noch Tabak-abstinent leben (3). In klinischen Studien zu verschiedenen Pharmakotherapien konnten die Aufhörraten gegenüber einer Placebobehandlung etwa verdoppelt werden (4). Als Beitrag zur gegenwärtigen öffentlichen Diskussion wird im Folgenden die Häufigkeit von Aufhörversuchen und -willigkeit bei älteren Rauchern beschrieben. Besondere Beachtung wird dabei dem Rauchen bei bereits bestehenden kardiovaskulären und anderen relevanten chronischen Erkrankungen geschenkt. Diese Krankheiten werden durch den demografischen Wandel weiter zunehmen. Sie sind per se mit einer besonders negativen Prognose beziehungsweise einem bedeutend erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden, das sich durch Rauchen zusätzlich verschlechtert. Methoden Die im Folgenden dargestellten Analysen umfassen Daten der Basiserhebung der ESTHER-Studie (Epidemiologische Studie zu Chancen der Verhütung, Früherkennung und optimierten Therapie chronischer Erkrankungen in der älteren Bevölkerung). Das auf prospektive Nachuntersuchungen ausgelegte Studiendesign mitsamt detail- Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Juli

2 TABELLE 1 Aufhörversuche bei Weiterrauchern der ESTHER-Kohorte zu Studienbeginn, nach Geschlecht und Alter Geschlecht Bisherige Aufhörversuche bei Rauchern (Anteil [95-%-KI]) Altersgruppe N keine einer mehrere Frauen < 60 Jahre 417 0,23 (0,19 0,28) 0,26 (0,22 0,31) 0,50 (0,46 0,55) Jahre 280 0,28 (0,23 0,33) 0,23 (0,18 0,28) 0,50 (0,44 0,55) 70 Jahre 62 0,24 (0,15 0,36) 0,23 (0,14 0,34) 0,53 (0,41 0,65) Männer < 60 Jahre 384 0,22 (0,18 0,26) 0,23 (0,19 0,27) 0,55 (0,50 0,60) Jahre 318 0,26 (0,21 0,31) 0,24 (0,19 0,29) 0,51 (0,45 0,56) 70 Jahre 67 0,19 (0,12 0,30) 0,27 (0,18 0,39) 0,54 (0,42 0,65) TABELLE 2 KI, Konfidenzintervall Wunsch zur Rauchverhaltensänderung bei Weiterrauchern der ESTHER- Kohorte zu Studienbeginn, nach Geschlecht und Alter Geschlecht Wunsch zur Änderung des Rauchverhaltens (Anteil [95-%-KI]) Altersgruppe N keiner Reduktion Rauchstopp Frauen < 60 Jahre 415 0,10 (0,07 0,13) 0,26 (0,22 0,30) 0,64 (0,59 0,69) Jahre 273 0,12 (0,09 0,17) 0,35 (0,29 0,41) 0,53 (0,47 0,59) 70 Jahre 62 0,16 (0,09 0,27) 0,37 (0,26 0,50) 0,47 (0,35 0,59) Männer < 60 Jahre 374 0,11 (0,09 0,15) 0,24 (0,20 0,29) 0,64 (0,59 0,69) Jahre 317 0,11 (0,08 0,15) 0,36 (0,31 0,42) 0,52 (0,47 0,58) 70 Jahre 64 0,13 (0,06 0,23) 0,28 (0,19 0,40) 0,59 (0,47 0,71) KI, Konfidenzintervall lierter Charakterisierung der Studienpopulation wurde bereits an anderer Stelle ausführlich beschrieben (5). Für diese Studie wurden im Saarland in den Jahren 2000 bis 2002 knapp Teilnehmer im Rahmen eines Gesundheits-Checkups durch niedergelassene Ärzte rekrutiert. Die Probanden waren bei Studienbeginn 50 bis 74 Jahre alt. Die hier verwendeten Daten stammen aus standardisierten Fragebögen, die die Teilnehmer bei der Basisuntersuchung ausfüllten. Gewicht und Körpergröße zur Definition von Übergewicht (Body-Mass-Index > kg/m²) und Fettleibigkeit (> 30 kg/m²) wurden als Bestandteil des Check-ups erfasst. Studienteilnehmer, die aufgrund der Selbstangaben als gegenwärtige Raucher einzustufen waren, wurden hinsichtlich ihrer selbstberichteten Aufhörversuche ( Haben Sie jemals versucht, mit dem Rauchen aufzuhören? Nein. / Ja, einmal. / Ja, mehrmals. ) und ihrer Aufhör- beziehungsweise Reduktionswilligkeit ( Würden Sie gerne mit dem Rauchen aufhören beziehungsweise weniger rauchen als bisher? Nein, weder noch. / Ja, weniger rauchen. / Ja, ganz aufhören. ) kategorisiert. Die prozentualen Anteile der jeweiligen Antworten wurden zunächst getrennt nach Geschlecht und Alter betrachtet, anschließend bezogen auf solche Teilnehmer, die das Vorliegen einer bedeutenden Grunderkrankung berichteten. Die Anteile wurden mit ihren 95-%-Konfidenzintervallen (95-%-KI) beschrieben, stellenweise sind der Übersichtlichkeit halber die Absolutzahlen angegeben. Ergebnisse Die Basiserhebung der ESTHER-Studie (5) wurde von Juli 2000 bis Dezember 2002 durchgeführt. Von der Studienpopulation, die für die entsprechende Altersgruppe sowohl der saarländischen als auch der gesamtdeutschen Bevölkerung repräsentativ war, wurden Teilnehmer als Raucher eingeordnet (Niemals-Raucher: 4 923; frühere Raucher: 3 130; fehlende Werte: 248). Die weiteren Ausführungen beziehen sich auf diese 17 % der Gesamtkohorte. Das Geschlechterverhältnis war mit 825 Frauen und 827 Männern ausgewogen, wohingegen unter den früheren Rauchern nur 30 % Frauen waren. In die Altersgruppe 50 bis 59, 60 bis 69 und 70 bis 74 Jahre fielen 51 %, 40 % beziehungsweise 9 % der Raucher (Altersmedian [1. bis 3. Quartil]: 59 [54 bis 64] Jahre). Die Mehrheit rauchte seit dem 21. Lebensjahr oder hatte schon früher damit begonnen (69 %; mediane Rauchdauer [1. bis 3. Quartil] bis zu Studienbeginn: 38 [33 bis 44] Jahre). Die gegenwärtige Rauchintensität war oft sehr hoch (20 bis 29 Zigaretten pro Tag: 39 %; 30 Zigaretten pro Tag: 17 %; Median [1. bis 3. Quartil]: 20 [10 bis 22] Zigaretten pro Tag). Alters- und geschlechtsspezifische Darstellungen des Rauchverhaltens der ESTHER-Kohorte insgesamt findet man bei Twardella et al. (6, 7). Von (92 %) Rauchern waren Angaben zu bisherigen Aufhörversuchen verfügbar. Von diesen gaben (76 %) an, bereits mindestens einmal einen Aufhörversuch unternommen zu haben. Diese Zahl schloss 792 (52 %) Personen mit ein, die es bereits mehrfach versucht hatten. Angaben zur Aufhörwilligkeit waren bei (91 %) der Raucher vorhanden. 450 dieser Teilnehmer (30 %) wünschten sich, ihren Zigarettenkonsum zu reduzieren, die Mehrheit wollte das Rauchen komplett einstellen (n = 883; 59 %). In der alters- und geschlechtsstratifizierten Auswertung lag der Anteil der Teilnehmer mit mehrfachen Aufhörversuchen in allen Kategorien zwischen 50 und 55 % (Tabelle 1). In der Altersgruppe der 60 bis 69-Jährigen schien der Anteil von Personen ohne vorherige Aufhörversuche marginal erhöht. Hinsichtlich des Aufhörwillens fiel auf, dass Frauen mit zunehmendem Alter tendenziell weniger bereit waren, das Rauchen aufzugeben: Der Wunsch aufzuhören bestand bei 64 % (95-%- KI: 59,4 68,6) der Teilnehmerinnen unter 60, aber nur bei 47 % (95-%-KI: 34,9 59,0) ab 70 Jahren (Tabelle 2). Die Grafiken 1 und 2 zeigen die Häufigkeiten selbstberichteter vorheriger Versuche beziehungsweise die Willigkeit mit dem Rauchen aufzuhören bei Studienteilnehmern mit kardiovaskulären Grunderkrankungen be- 452 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Juli 2009

3 ziehunsgweise solchen Krankheiten, die das kardiovaskuläre Risiko beträchtlich steigern. Insbesondere bei bereits manifesten kardiovaskulären (selbst genannter Herzinfarkt oder Durchblutungsstörungen am Herzen, Angina pectoris) und zerebrovaskulären Leiden (Schlaganfall oder Durchblutungsstörungen im Gehirn), aber auch für Diabetes mellitus nahm der Anteil der Raucher, die einen oder mehrere Aufhörversuche berichteten, deutlich zu. Für kardiovaskuläre Erkrankungen stieg dieser Anteil auf 89 % (95-%-KI: 83,1 93,0), gegenüber 76 % (95-%-KI: 73,7 78,0) in der Gesamtgruppe. Für die Aufhörwilligkeit bestand kein bedeutender Unterschied: In allen nach Grunderkrankungen gebildeten Teilstichproben waren lediglich etwa 10 % der Raucher mit ihren Rauchgewohnheiten zufrieden, etwa 30 % hätten gerne weniger geraucht, und etwa 60 % hätten sich das Rauchen gerne abgewöhnt (Grafik 2). Diskussion Die beschriebenen Ergebnisse belegen, dass die weit überwiegende Mehrheit der älteren Raucher Deutschlands den Wunsch zur Rauchentwöhnung verspüren und über zumeist mehrfache gescheiterte Aufhörversuche berichten kann. Unter kardiovaskulären Risikopatienten im weiteren Sinne ist dieser Anteil nochmals erhöht. Die Häufigkeit von Tabakabhängigkeit und frustranen Aufhörversuchen ist für Deutschland belegt (8, 9). Das Auftreten einer mit dem Rauchen in Verbindung gebrachten Erkrankung kann hierbei ein bedeutender wenngleich zeitlich nur sehr begrenzt andauernder Stimulus dafür sein, die Tabakabhängigkeit zu überwinden (7). Dennoch verbleibt eine beträchtliche Mehrheit von kardiovaskulär hochgradig vorbelasteten Personen, die nach gescheiterten Aufhörversuchen und trotz des persönlichen Wunsches, dieses Risikoverhalten aufzugeben, weiterrauchen. Die Zahl solcher aufhörwilliger Hochrisiko-Patienten wird durch den demografischen Wandel, aber auch durch verbesserte Therapieoptionen beispielsweise des akuten Myokardinfarkts (10), weiterhin ansteigen. Eben diese Patienten würden besonders von einer Behandlung ihrer Tabakabhängigkeit profitieren (11, 12). Dass sie trotz ihrer Vorerkrankung nicht in der Lage sind, das Rauchen aufzugeben, lässt jede Behauptung, Rauchen sei vorwiegend ein Lifestyle-Phänomen, absurd erscheinen. Dem widersprechen im Übrigen auch schnell wachsende Erkenntnisse zu genetischen Risikofaktoren des Rauchens und der Tabakabhängigkeit (13, 14). Limitation der Auswertungen sind fehlende Daten zu Instrumenten, die die Tabakabhängigkeit quantifizieren wie beispielsweise der Fagerström-Test, oder zu den diagnostischen Kriterien nach ICD 10. Allerdings wurde kürzlich gezeigt, dass die Rauchintensität, die in der vorliegenden Studie vorwiegend hoch war, eine stärkere Assoziation mit der Rauchstopp-Wahrscheinlichkeit aufweist, als dies für kompliziertere Abhängigkeitsmaße wie den Fagerström-Test oder die diagnostischen Kriterien gemäß des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) der Fall ist (15). Dennoch sind beispielsweise letztere Kriterien bei der Mehrheit regelmäßig stark rauchender Personen gleich- GRAFIK 1 Aufhörversuche (dunkelolive = keine, mittelolive = einer, hellolive = mehrere) bei komorbiden Weiterrauchern der ESTHER-Kohorte zu Studienbeginn; Übergewicht = Body Mass Index (BMI) > kg/m²; Fettleibigkeit = BMI > 30 kg/m²; in Klammern: n der jeweiligen Teilstichprobe GRAFIK 2 Wunsch zur Rauchverhaltensänderung (dunkelolive = keiner, mittelolive = Rauchmengenreduktion, hellolive = Rauchstopp) bei komorbiden Weiterrauchern der ESTHER-Kohorte zu Studienbeginn; in Klammern: n der jeweiligen Teilstichprobe Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Juli

4 Klinische Kernaussagen falls erfüllt (16). Ferner ist davon auszugehen, dass der weit überwiegende Teil starker Raucher in populationsbezogenen Studien einen hohen Fagerström-Score aufweist (17). Die eigene Studienpopulation wurde allein aus der saarländischen Bevölkerung rekrutiert. Wenngleich dieses Vorgehen als limitierend für die Generalisierbarkeit der Ergebnisse auf die deutsche Gesamtbevölkerung betrachtet werden kann, gehen die Autoren davon aus, dass sich die Beziehungen zwischen Rauchverhalten, Tabakabhängigkeit und anderen Erkrankungen in verschiedenen Teilen Deutschlands nicht bedeutend unterscheiden. Aktuelle Ergebnisse epidemiologischer Studien legen nahe, dass bereits einfache strukturelle Maßnahmen erheblich zur Förderung der Raucherentwöhnung in der allgemeinärztlichen Betreuung beitragen könnten. So waren in einer Cluster-randomisierten Studie die spontanen Aufhörquoten rauchender Patienten um das Vierfache steigerbar, wenn man diesen die Kostenerstattung für eine nachgewiesenermaßen wirksame medikamentöse Unterstützung der Entwöhnung (zum Beispiel durch Nikotinersatzpräparate oder Bupropion) anbieten konnte (17). Diese Maßnahme erwies sich darüber hinaus als außergewöhnlich kosteneffektiv (18). So sehr ein entschiedenes Eintreten für eine verstärkte Primärprävention der Suchtkrankheit Rauchen zu begrüßen ist, so entschieden muss man gleichzeitig der Wahrnehmung entgegen treten, dass Rauchen und insbesondere das fortgesetzte Rauchen im Erwachsenenalter in den meisten Fällen ein selbstbestimmtes Handeln sei. Dies wird insbesondere bei vorbelasteten Risiko- Patienten sehr deutlich. Eine verantwortungsbewusste Gesundheitspolitik steht in der Pflicht, Rahmenbedingungen zu schaffen, die abhängigen Rauchern die gewünschte Entwöhnung erleichtern. Rauchen vornehmlich als Lifestyle darzustellen, um sich dieser Pflicht und den damit vermeintlich verbundenen monetären Konsequenzen zu entziehen, halten die Autoren für zynisch. Rauchen wird in der öffentlichen Diskussion nach wie vor häufig als selbstbestimmtes Lifestyle-Phänomen dargestellt. Unter anderem wird hiermit die Zurückhaltung bei der Kostenübernahme für Maßnahmen zur Förderung und Unterstützung der Raucherentwöhnung begründet. Der weit überwiegende Teil regelmäßiger Raucher berichtet einen oder mehrere erfolglose Aufhörversuche in der Vergangenheit und äußert den Wunsch, das Rauchverhalten zu ändern. Dies gilt insbesondere auch für ältere Raucher mit bereits bestehenden schwerwiegenden Erkrankungen wie koronarer Herzkrankheit oder Diabetes mellitus. Die adäquate Förderung ärztlicher Unterstützung solcher Hochrisikopatienten in ihrem Bestreben, die eindeutig als Suchtkrankheit zu sehende Tabakabhängigkeit zu überwinden, sollte essenzieller Bestandteil einer verantwortungsvollen Gesundheitspolitik sein. Finanzierung Die ESTHER-Basisuntersuchung wurde durch das Ministerium für Wissenschaft, Forschung und Kunst Baden-Württemberg gefördert. Die vorliegende Auswertung wurde durch das Schwerpunktprogramm 1226 der Deutschen Forschungsgemeinschaft unterstützt (Br1704/11-1). Interessenkonflikt Prof. Rothenbacher ist hauptberuflich bei der Firma Novartis Pharma AG in Basel angestellt. Dr. Breitling, Stegmaier, Dr. Raum und Prof. Brenner erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Schulze A, Lampert T, Bundes-Gesundheitssurvey: Soziale Unterschiede im Rauchverhalten und in der Passivrauchbelastung in Deutschland. Berlin: Robert Koch-Institut Zinkant K: Im Qualm der Interessen. Zeit ONLINE; 16.September Hughes JR, Keely J, Naud S: Shape of the relapse curve and longterm abstinence among untreated smokers. Addiction 2004; 99: Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D et al.: Pharmacotherapies for smoking cessation: A meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179: Löw M, Stegmaier C, Ziegler H, Rothenbacher D, Brenner H: Epidemiologische Studie zu Chancen der Verhütung, Früherkennung und optimierten Therapie chronischer Erkrankungen in der älteren Bevölkerung (ESTHER-Studie). Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: Twardella D, Loew M, Rothenbacher D et al.: The impact of body weight on smoking cessation in German adults. 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5 16. Donny EC, Dierker LC: The absence of DSM-IV nicotine dependence in moderate-to-heavy daily smokers. Drug Alcohol Depend 2007; 89: Twardella D, Brenner H: Effects of practitioner education, practitioner payment and reimbursement of patients' drug costs on smoking cessation in primary care: a cluster randomised trial. Tob Control 2007; 16: Salize HJ, Merkel S, Reinhard I et al.: Cost-effective primary carebased strategies to improve smoking cessation more value for money. Arch Intern Med 2009; 169: Anschrift für die Verfasser Dr. med. Lutz Ph. Breitling Abteilung Klinische Epidemiologie und Alternsforschung (DKFZ) Bergheimer Str Heidelberg L.Breitling@dkfz-heidelberg.de SUMMARY Older Smokers' Motivation and Attempts to Quit Smoking: Epidemiological Insight Into the Question of Lifestyle Versus Addiction Background: Much media attention currently focuses on demands from the organized medical profession in Germany for an altered legal framework regarding remuneration for smoking-cessation interventions. With this development, the question whether smoking is an autonomously chosen lifestyle or, alternatively, an addiction constituting a disease in its own right has once again come to the fore of public debate. Methods: In a population-based study in the German state of Saarland, persons aged 50 to 74 were questioned about their health-related behavior and medical history. The frequency of attempts to quit smoking, and of the motivation to do so, was analyzed in relation to the total number of smokers in the survey and was stratified with respect to existing illnesses whose cardiovascular risk potential is exacerbated by smoking. Results: Among 1528 persons who were smokers at the beginning of the study, 76% (95% confidence interval [CI]: 73.7% 78.0%) reported having tried to quit at least once. Among smokers with existing high-risk conditions, this figure was higher, reaching 89% (CI: 83.1% 93.0%) in smokers with known cardiovascular disease. Only 11% of the smokers were content with their smoking behavior; 30% said they wanted to cut down, and 59% said they wanted to quit smoking entirely. Conclusions: Most older smokers in Germany would like to quit smoking and have tried to do so repeatedly without success. In particular, highrisk patients with comorbidities, whose number will further increase as the population ages, are highly motivated to quit smoking and would derive major benefit from effective assistance with smoking cessation. The description of smoking as an autonomously chosen lifestyle appears cynical and deserves to be vigorously rejected. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(27): DOI: /arztebl Key words: smoking, nicotine withdrawal, epidemiology, health-related behavior, comorbidity The English version of this article is available Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Juli