K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

Transkript

1 K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T zum KTQ-Katalog 2009 für Krankenhäuser Einrichtung: Maria-Hilf-Krankenhaus, Bergheim Institutionskennzeichen: Anschrift: Klosterstraße 2, Bergheim Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: durch die von der KTQ-GmbH zugelassene Zertifizierungsstelle: KH WIESO CERT GMBH, Köln Gültig vom: bis:

2 Inhaltsverzeichnis: Vorwort der KTQ... 3 Vorwort der Einrichtung... 5 Die Kategorien Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Sicherheit Informations- und Kommunikationswesen Führung Qualitätsmanagement... 22

3 Vorwort der KTQ Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize, alternative Wohnformen und Rettungsdiensteinrichtungen. Gesellschafter der KTQ sind die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene 1, die Bundesärztekammer (BÄK) -Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Ärztekammern-, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG), der Deutsche Pflegerat e. V. (DPR) und der Hartmannbund Verband der Ärzte in Deutschland e. V. (HB). Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt. Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ- Qualitätsbericht bietet die KTQ somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das Kommunikations- und Informationswesen, die Führung des Krankenhauses und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener Bereiche der Einrichtung überprüft. 1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Knappschaft. 3 / 23

4 Auf Grund des positiven Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQ-Kataloges Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ- Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass das Maria-Hilf Krankenhaus in Bergheim mit diesem KTQ- Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt. Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ- Homepage unter abrufbar. Dr. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene Dr. med. B. Metzinger, MPH Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft A. Westerfellhaus Für den Deutschen Pflegerat Dr. med. M. Vogt Für den Hartmannbund 4 / 23

5 Vorwort der Einrichtung Sehr geehrte Damen und Herren, das Maria-Hilf-Krankenhaus (MHK) hat seit fast 140 Jahren die Geschichte der Stadt Bergheim mitgeprägt. Die Klinik stellt auf hohem Niveau die medizinische Grundversorgung und die notärztliche Versorgung der Region sicher. Seit seiner Gründung stand das MHK in christlicher Trägerschaft und ist heute als Einrichtung der Stiftung der Cellitinnen e.v. zusammen mit anderen leistungsstarken Krankenhäusern, vielen Seniorenheimen und weiteren Einrichtungen Teil einer starken, qualitätsbewussten Gemeinschaft. Unserem christlichen Auftrag entsprechend bestimmen Werte wie Nächstenliebe und Achtung der Würde aller Menschen im MHK unsere tägliche Arbeit. Diese und andere Ansprüche an uns haben wir in einem Leitbild definiert, aus dem wir wesentliche Qualitätsziele ableiten. Das MHK hat sich entwickelt zu einer Klinik mit 225 Betten, breitem Leistungsspektrum, qualifizierten Ärzten mit hohem Facharztanteil, Pflegekräften, teils mit speziellen Weiterbildungen sowie hochmoderner technischer Ausstattung, in der nach wie vor der Mensch mit seinen individuellen Sorgen und Bedürfnissen im Vordergrund steht. Das MHK hält folgende Fachabteilungen vor: Innere Medizin mit Schwerpunkten Gastroenterologie, Kardiologie und Pneumonie, Viszeral- und Unfallchirurgie mit Sportmedizin und Sektion Orthopädie incl. Endoprothetik, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Anästhesie, spezielle Intensivmedizin und spezielle Schmerztherapie. Durch Kooperationen wird die Einbeziehung weiterer Fachärzte in die Patientenbehandlung gewährleistet. Ein Team Palliativmedizin ist fachübergreifend tätig. Auch die Abteilung Physiotherapie, eine Casemanagerin, der Soziale Dienst und weitere Mitarbeiter sind wie der Krankenhausseelsorger und die ehrenamtlich tätigen Grünen Damen ebenfalls für die Patienten da. Das MHK ist anerkannt als Minimal-Invasives Zentrum. Für Mitarbeiter bestehen weit reichende Weiterbildungsmöglichkeiten. Alle Patienten sind herzlich willkommen. Für alle gängigen Sprachen gibt es im Haus bei Bedarf Ansprechpartner, so dass jeder Patient seine Beschwerden und Sorgen übermitteln kann, damit Ärzte und Pflegepersonal zielgerichtet helfen können. Damit alle Bereiche - sowohl bei der Betreuung der einzelnen Patienten, als auch in den interdisziplinär genutzten Einrichtungen wie dem Ambulanten Zentrum und der Intensivstation gut und effektiv zusammenwirken, haben wir ein Qualitätsmanagementsystem etabliert, in dem Krankenhausleitung, Chefärzte aller Abteilungen und viele Mitarbeiter aus allen Bereichen mitarbeiten mit dem gemeinsamen Ziel, die Qualität unserer Leistungen fortlaufend zu verbessern. Falls Sie Informationen über das MHK suchen, die Sie nicht in diesem Bericht finden, so empfehlen wir Ihnen unsere Internetseite Maria-Hilf-Krankenhaus, Ihr Krankenhaus vor Ort Georg Lenhart Geschäftführer Ricarda Kummer Qualitätsmanagementbeauftragte 5 / 23

6 Die Kategorien 6 / 23

7 1 Patientenorientierung Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung Das Maria-Hilf-Krankenhaus liegt zentral in Bergheim und ist mit PKW und öffentlichen Verkehrsmitteln jederzeit erreichbar. Rund um die Uhr stehen Mitarbeiter in den Fachambulanzen für Notaufnahmen bereit. Geplante Aufnahmen werden vorbereitet in dafür eingerichteten Sprechstunden der Abteilungen. Zeiten und Kontaktmöglichkeiten sind u. a. auf der Internetseite des MHK zu finden. Auch im Übrigen steht Informationsmaterial über das Krankenhaus und den Aufenthalt - teilweise auch in anderen Sprachen bereit. Über eine hausinterne Liste kann bei sprachlichen Verständigungsschwierigkeiten ein sprachkundiger Mitarbeiter hinzugezogen werden. Ein Kontakt mit den niedergelassenen Ärzten ist über Mobiltelefone der Klinikärzte im MHK gewährleistet. Das MHK verfügt über ein barrierefreies Wegeleitsystem. Leitlinien Die Behandlung der Patienten basiert auf wissenschaftlich fundierten Leitlinien. Alle Ärzte haben Zugang zu Internet und aktuellen Fachzeitschriften, um sich auf dem aktuellen Stand medizinischen Wissens zu halten und sich mit den Leitlinien auseinandersetzen. Regelmäßige hausinterne oder externe Fortbildungsmöglichkeiten werden angeboten. Die offiziellen Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften werden durch hausinterne Standards ergänzt. Entsprechend werden auch die Expertenstandards im Bereich der Pflege umgesetzt. In allen Fachbereichen können Ärzte und Pflegepersonal über die auf allen Stationen und Arztzimmern befindlichen Computer Standards und Ablaufbeschreibungen abrufen, in denen die wesentlichen klinischen Abläufe geregelt sind. Das Krankenhausinformationssystem unterstützt die Patientenversorgung von der Aufnahme über die Anforderungen diagnostischer Untersuchungen bis hin zur Entlassung. Information und Beteiligung des Patienten Die Patientenrechte (umfassende Aufklärung, Mitspracherecht, Privatsphäre und Vertraulichkeit, Sicherheit, Qualität, Schmerzlinderung, individuelle Behandlung, Beschwerdemöglichkeiten) werden beachtet. Auch die Einhaltung des Betreuungsrechts mit Berücksichtigung von Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten sind auf Basis juristisch geprüfter Regelungen gewährleistet. Die Patienten werden individuell und umfassend über Diagnose, Behandlungsmethoden und -risiken etc. aufgeklärt. Angehörige werden mit eingezogen, sofern dies dem Willen des Patienten entspricht beziehungsweise gesetzlich vorgesehen ist. Wir achten individuelle Bedürfnisse auch religiöser und weltanschaulicher Art. Ein Integrationsbeauftragter und andere spezielle Ansprechpartner stehen den Patienten zur Seite. Service, Essen und Trinken Die Patientenzimmer sind zweckmäßig und wohnlich gestaltet. Essplätze, Sitzecken, verstellbare Betten, sanitäre Einrichtungen, barrierefreier Zugang, Telefonanschlüsse, Radioempfang und Fernseher, die Möglichkeit des W-LAN-Internetzugangs sowie kostenlose Heißgetränke und verschiedene Mineralwasser sind standardmäßig vorgesehen. Auf allen Stationen stehen Pumpkannen mit Kaffee und Heißwasser incl. einer Auswahl verschiedener Teesorten bereit. Ebenfalls kostenlos werden rund um die Uhr verschiedene Mineralwasser ohne und 7 / 23

8 mit Kohlensäure angeboten. Auf den Zimmern der Privatstationen ist zusätzlicher Komfort u. a. mit kostenloser Versorgung mit Zeitungen und Säften in bereitstehenden Kühlschränken vorgehalten. Im MHK gibt es eine Cafeteria mit Einkaufsmöglichkeiten, Kapelle, Raum der Stille, eine Patientenbibliothek, eine gepflegte Parkanlage und weitere Aufenthaltsmöglichkeiten, auch außerhalb der Patientenzimmer. Die hauseigene Küche bietet den Patienten vielerlei Wahlmöglichkeiten an, insbesondere auch spezifische Diätformen. Religiöse wie weltanschauliche Bedürfnisse werden berücksichtigt. Kooperationen Mittels sorgfältiger Auswahl von Kooperationspartnern bezieht das MHK ergänzend externe Fachärzte aus verschiedenen Bereichen (u. a. Neurologen, Kinderärztin, Hautarzt, Hals-, Nasen-, Ohrenarzt, Augenarzt) in die Patientenversorgung ein. Man nutzt die Erfahrung einer Gemeinschaftspraxis für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Molekulargenetik und profitiert neben dem Fachwissen der Radiologen von der guten technischen Ausstattung der radiologischen Praxis im MHK, die auch je einen modernen Computertomographen und einen Magnet-Resonanz-Tomographen umfasst. In Kooperation mit dem Krankenhaus Erftstadt werden Koronarangiographien und -dilatationen durchgeführt. Eine interdisziplinäre Tumorkonferenz tagt 14tägig unter Beteiligung der hausinternen Fachdisziplinen sowie der kooperierenden Radiologen, Pathologen, Strahlentherapeuten, Hausärzte, dem niedergelassenen onkologisch verantwortlichem Arzt sowie weiterer niedergelassener Fachärzte. Auch ein guter Kontakt mit Selbsthilfegruppen kommt den Patienten zugute. Erstdiagnostik und Erstversorgung Das MHK ist jederzeit für Notfälle aufnahmebereit. In den Spezialambulanzen werden dringende Notfälle stets vorgezogen, erforderliche Erstmaßnahmen sofort getroffen, wichtige Untersuchungen bei Dringlichkeit unmittelbar nach standardisierten Abläufen veranlasst. Die Erreichbarkeit eines Facharztes ist zu jeder Zeit gewährleistet. Angehörige werden in gesetzlich vorgesehenem Rahmen wie auch auf Wunsch des Patienten einbezogen. Ambulante Diagnostik und Behandlung Die ambulante Notfallversorgung ist rund um die Uhr gewährleistet. Spezialsprechstunden sind eingerichtet (Privatsprechstunden, BG-Ambulanz, Sprechstunde für Unfallchirurgie, Sportunfälle und Struma, orthopädische Sprechstunde, Indikations-, Schrittmacher-, Inkontinenz-, Hebammen-, ärztliche Geburtsplanungssprechstunde sowie Schmerzambulanz). Hier erhalten die Patienten Informationen und werden aufgeklärt über die ambulante Diagnostik und Behandlung. Ambulante Operationen Im MHK gibt es ein Ambulantes Zentrum. In Indikationssprechstunden werden die Patienten, die sich für eine ambulante Operation entscheiden, voruntersucht und aufgeklärt unter Berücksichtigung von Vorbefunden. Zudem erhalten sie wichtige und hilfreiche Informationen rund um die Operation, die Vorbereitung und die Zeit danach. Aufeinander abgestimmte Indikations- und Anästhesiesprechstunden erleichtern die Abläufe und die vermindern die zeitliche Beanspruchung der Patienten. Die Anästhesie ist auch in die schmerztherapeutische Versorgung einbezogen. Vor jeder Entlassung findet eine Untersuchung statt entweder durch einen Facharzt bzw. den Operateur selbst. 8 / 23

9 Stationäre Diagnostik und Behandlungsplanung Die Patienten werden individuell über diagnostische Ergebnisse informiert und in die Behandlungsplanung einbezogen. Eine gute EDV-Ausstattung vereinfacht für die Ärzte die Anforderungen und ermöglicht den sofortigen Zugriff auf die Diagnostik. Dies erleichtert auch die interdisziplinäre Abstimmung. Ein hoher Anteil von Fachärzten - auch mit Schwerpunktweiterbildungen - und die Einbeziehung erfahrener Konsiliarärzte gewährleisten eine hohe Fachkompetenz. Zudem sichern das externe Labor, die gut ausgestattete radiologische Praxis im eigenen Haus sowie viele in den Fachabteilungen vorgehaltene diagnostische Möglichkeiten z.b. im Bereich der Endoskopie eine gute Grundlage für Diagnostik und Behandlungsplanung. Therapeutische Prozesse Die Therapieplanung erfolgt auf der Basis aktueller Leitlinien und Standards der medizinischen Fachabteilungen. Im Bereich Pflege wird entsprechend nach Pflegestandards, in der Abteilung Physiotherapie nach diagnosebezogenen Therapievorgaben gearbeitet. Dabei wird unserem Leitbild gemäß stets der individuelle Patient gesehen und die Therapie auf ihn unter Berücksichtigung seiner Wünsche abgestimmt. In allen Fachabteilungen wird auf individuelle, umfangreiche, gesetzeskonforme Aufklärung besonderer Wert gelegt. Interdisziplinäre Abstimmungen erfolgen patientenbezogen und werden außerdem über Fachgremien wie OP-, Arzneimittel-, Laborkommissionen gefördert. Viele Fachärzte sichern ein breit gefächertes Spektrum, das durch Kooperationen noch erweitert wird. Im Bereich Pflege gibt es speziell weitergebildete Pflegekräfte wie Endoskopieschwestern, Wundmanager, Pain Nurses, Stillberaterin etc. Auch die Abteilung Physiotherapie verfügt über kompetente Mitarbeiter mit speziellen Ausrichtungen. Ein speziell ausgebildetes Team Palliativmedizin (Ärztinnen und Pflegepersonal) begleitet die Behandlung schwersterkrankter Patienten. Operative Verfahren Alle Abläufe von der Vorbereitung über die Durchführung der OP bis zur Nachsorge dienen dem Ziel, den medizinischen Erfolg der OP zu erreichen und die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten. Hierzu sind umfangreiche Regelungen eingeführt wie OP-Statut, Hygienerichtlinien, ärztliche und pflegerische Standards und Kontrollmechanismen bis hin zum Risikomanagement. Der OP-Bereich und das Risikomanagement sind in den letzten Jahren zweimal extern überprüft worden. Wegen des guten Ergebnisses erhielt die Klinik eine Urkunde der Gesellschaft für Risikomanagement. Die Mitarbeiter im OP sind besonders qualifiziert und erfahren. Das MHK ist als Minimal invasives Zentrum anerkannt, d.h. hier werden standardmäßig auch zahlreiche, den Patienten weniger belastende endoskopische Operationen durchgeführt. 9 / 23

10 Visiten Die Visitenabläufe sind hausübergreifend geregelt. Die Visite erfolgt in der Regel mit Ärzten und Pflegepersonen gemeinsam. Die Information der Patienten über Diagnose, Untersuchungen, Behandlungsmethoden etc. sind ebenso wie die Besprechung des Therapiekonzepts, Fragen rund um die Entlassvorbereitung, bestimmte Behandlungen und Wundversorgung feste Bestandteile der Visiten. Die Patienten erhalten ausreichend Gelegenheit, Fragen zu stellen. Verfügen diese über eingeschränkte Deutschkenntnisse, wird ein sprachkundiger Mitarbeiter hinzugezogen. Visiten finden wochentags täglich statt, an den Wochenenden wenigstens einmal, zusätzlich bei Neuaufnahmen am Aufnahmetag sowie bei so genannten Problemfällen täglich. Chef- und Oberarztvisiten finden wenigstens einmal wöchentlich statt. Es gibt feste zeitliche Rahmenbedingungen, insbesondere die Vorgabe, dass zur Wahrung der Mittagsruhe nur in Ausnahmenfällen Visiten in der Mittagszeit stattfinden. Teilstationär, Prästationär, Poststationär Teilstationäre Fälle gibt es im MHK nicht. Durch prä- und poststationäre Behandlungen kann der Krankenhausaufenthalt verkürzt werden. In Indikationssprechstunden, werden die Patienten untersucht, umfangreich informiert und aufgeklärt. Erste Vorbereitungen für Nachbehandlung (z.b. Reha- Maßnahmen) werden bereits eingeleitet. Die Überwachung im Ambulanten Zentrum ist ebenso geregelt wie die Abstimmung mit dem Hausarzt. In den Abteilungen Chirurgie und Gynäkologie sind auch nachstationäre Sprechstunden eingerichtet. Entlassung Entlassungen erfolgen qualifiziert, sowohl in medizinischer Sicht als auch im Hinblick auf die Regelung der Nachsorge. In die Vorbereitung sind der Soziale Dienst und die Casemanagerin einbezogen. Die Patienten bzw. (auch) die Angehörigen werden rechtzeitig informiert. Stets findet zudem ein Entlassgespräch mit dem Arzt wie auch der Pflege statt. Besondere Wachsamkeit kommt älteren, allein stehenden Patienten zugute, damit Entlassungen in eine ungesicherte häusliche Versorgungssituation vermieden und alle notwendigen Maßnahmen rechtzeitig ergriffen werden können. Angehörige werden nach Wunsch des Patienten und im Rahmen gesetzlicher Vorgaben ggf. in die Vorbereitung der Entlassung einbezogen. Bei Entlassung in eine andere Einrichtung findet stets eine sorgfältige Abstimmung mit dieser Institution statt. Der zuständige Hausarzt wird adäquat einbezogen bzw. informiert. 10 / 23

11 Kontinuierliche Weiterbetreuung Bereits bei Aufnahme wird an die spätere Entlassung gedacht durch die Ersteinschätzung des Pflegebedarfs bei Anamnese und frühzeitige Einschaltung der Casemanagerin und des Sozialen Dienstes. Alle notwendigen Vorbereitungen wie Anträge auf Pflegeleistung, Versorgung mit Hilfsmitteln, Pflegeplätzen etc. und Kontaktmöglichkeiten zu Selbsthilfegruppen werden organisiert. Verlegungen in andere Akutkliniken werden durch ärztliche Kontaktaufnahme geregelt. Die Entlassung erfolgt erst, wenn alle notwendigen Vorbereitungen durchgeführt sind. Umgang mit sterbenden Patienten Das MHK setzt sich für das Wohl und die Würde der Patienten - besonders auch in der sensiblen Phase des Sterbens ein. Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten werden beachtet. Wenn möglich erhält der Patient ein Einzelzimmer, hilfsweise wird mit "Spanischen Wänden" bestmöglich eine würdevolle Umgebung geschaffen. Ein Handbuch über Religionen und Weltanschauungen gibt Auskunft über besondere Bedürfnisse und Gebräuche. Bei Bedarf wird der Kontakt zu Vertretern anderer Glaubensrichtungen unterstützt. Krankenhausseelsorger, Grüne Damen, Sozialer Dienst, das Team der Palliativmedizin, der im MHK untergebrachte ambulante Hospizverein sowie die Ärzte und Pflegekräfte auf den Stationen versuchen bestmöglich Hilfestellung zu leisten.. Umgang mit Verstorbenen Gemäß dem Leitbild setzen sich die Mitarbeiter auch über den Tod hinaus - für die Würde der Patienten ein. Religiöse, kulturelle und persönliche Wünsche des Verstorbenen und seiner Angehörigen stehen im Vordergrund. Ein Verabschiedungsraum steht bereit. In der Gynäkologie gibt es einen Standard zum Umgang mit Fehl- und Totgeburten. 11 / 23

12 2 Mitarbeiterorientierung Planung des Personalbedarfs Die gute Versorgung der Patienten wird durch eine zielgerichtete strategische Personalplanung und qualifizierte Mitarbeiter gesichert. Der Personalbedarf wird unter Berücksichtigung leistungsbezogener Kennzahlen und der angestrebten Entwicklung des MHK ermittelt. Es besteht eine Facharztquote von 53% (Stand 2012) und ein Anteil von 85% der Pflegemitarbeiter, die eine dreijährige Ausbildung bzw. eine Fachweiterbildung genossen haben. Personalentwicklung Eine systematische Personalentwicklung der Mitarbeiter kommt dem Krankenhaus in seiner strategischen Planung, dem individuellen Mitarbeiter in seiner persönlichen Zufriedenheit und auch den Patienten zugute. Es finden regelmäßige Personalentwicklungs- und Zielvereinbarungsgespräche statt. Das MHK legt Wert auf die Fort- und Weiterbildung seiner Mitarbeiter sowohl in fachlicher Hinsicht, als auch im Hinblick auf Sozialkompetenz, christliche Orientierung etc. Einarbeitung von Mitarbeitern Die systematische Einarbeitung der Mitarbeiter nimmt einen besondern Schwerpunkt im Mitarbeiterkonzept ein. Die Mitarbeiter sollen sich rasch mit den Aufgaben und Abläufen im Haus vertraut machen, integrieren und eine Zufriedenheit entwickeln, die es ihnen erleichtert, sich rasch mit dem MHK und seinen Zielen zu identifizieren. Ein Mentor steht als Ansprechpartner zur Verfügung. Strukturierte Mitarbeitergespräche, Einführungsschulungen und eine Einarbeitungsmappe erleichtern den Einstieg. Ausbildung Im MHK finden in Zusammenarbeit mit der Louise von Marillac-Schule Ausbildungen zu Gesundheitsund Krankenpflegern statt. Lehrer der Schule arbeiten mit dem MHK zusammen, um die Anforderungen und Zielsetzungen zu erfüllen und eine kontinuierliche Begleitung der Schüler und Praxisanleiter zu gewährleisten. Fort- und Weiterbildung Fort- und Weiterbildungen haben im MHK eine hohe Bedeutung. Das MHK ist eine Einrichtung der Stiftung der Cellitinnen e.v.. Die Klinik und seine Mitarbeiter profitieren von dem umfangreichen Fortbildungsprogramm der Stiftung. Darüber hinaus werden Fortbildungen gemäß einem entsprechenden im Leitbild verankerten Grundsatz gefördert. Ärztliche Facharztweiterbildungen finden im größeren Umfange statt - in der Inneren Medizin beispielsweise außer für die allgemeine Medizin in den Bereichen Gastroenterologie, Kardiologie und demnächst auch Pneumologie. Auch in der Chirurgie, der Sektion Orthopädie, Gynäkologie und Geburtshilfe, der Anästhesie und der Intensivmedizin finden entsprechende Weiterbildungen der Assistenzärzte statt. Im Rahmen der Pflege werden umfangreich Weiterbildungen ermöglicht, z.b. Casemanagerin, Wundmanager, Pain Nurses (Versorgung von Patienten mit besonderen Schmerzen), Palliativversorgung, Endoskopieschwestern, Still- und Laktationsberaterin etc. 12 / 23

13 Mitarbeiterorientierter Führungsstil Auch die Mitarbeiter stehen im besonderen Interesse der Leitung. Sie sind die wichtigste Ressource des MHK. Der im Leitbild verankerte Anspruch eines mitarbeiterorientierten Führungsstils ist in dem Konzept Mitarbeiter im MHK herausgearbeitet. Mitarbeiter aus allen Hierarchieebenen sind in die Sitzungsstrukturen und in das Qualitätsmanagement einbezogen. Ein kollegialer Umgang wird erwartet und gefördert. Die Mitarbeiter haben die Möglichkeit, ihre Wahrnehmung der Führung zurückzumelden z.b. im geschützten Rahmen der Personalentwicklungsgespräche. Mitarbeiterorientierte Maßnahmen sind umfangreich eingeführt. Geplante und gesetzliche Regelungen zur Arbeitszeit Die Arbeitszeitregelungen basieren auf den geltenden gesetzlichen und tariflichen Bestimmungen und den Arbeitsvertragsrichtlinien der Caritas. Auch die Urlaubszeiten sind nach Gesetz geregelt. Vor dem Hintergrund sind eine Reihe von Arbeitszeitmodellen eingeführt worden, die darauf abzielen, individuellen Bedürfnissen der Mitarbeiter und ihrer Familien möglichst weitgehend zu entsprechen, damit sowohl die beruflichen, als auch die familiären Anforderungen erfüllt werden können. Mitarbeiterwünsche, -ideen und -beschwerden Mitarbeiterideen werden als wichtige Ressource gefördert und um die Kreativität und Zufriedenheit der Mitarbeiter zu unterstützen. Im Rahmen des "Betrieblichen Vorschlagwesens" werden eingereichte Vorschläge honoriert. Aus dem Gebot der Achtung der Menschenwürde leiten wir ab, auch Mitarbeiterbeschwerden gegenüber offen zu sein. Bereits im Rahmen der Einarbeitungszeit wird der Mitarbeiter motiviert, in den vorgesehenen Mitarbeitergesprächen und / oder auch anonym per Fragebogen, seine Wünsche, Ideen und Beschwerden mitzuteilen. Ein offener Umgang mit Beschwerden entspricht dem angestrebten Führungsstil. Beschwerden können direkt an den/die nächsten Vorgesetzten, die Mitarbeitervertretung und/oder an den Geschäftsführer gerichtet werden. In Mitarbeiterbefragungen wird die Zufriedenheit der Mitarbeiter ermittelt. 13 / 23

14 3 Sicherheit Arbeitsschutz Neben der Fachkraft für Arbeitssicherheit sind vier Sicherheitsbeauftragte eingesetzt. Im regelmäßig tagenden Arbeitssicherheitsausschuss, in den außer den Benannten, u. a. die Pflegedirektorin, der Ärztliche Direktor, der Betriebsarzt und die Hygienefachkraft integriert sind, werden anstehende Fragen diskutiert und notwendige Entscheidungen getroffen. Die gesetzlichen Bestimmungen werden umgesetzt. Eine externe Fachkraft für Arbeitssicherheit (Dekra) führt zusammen mit dem intern Beauftragten Gefährdungsanalysen durch. Arbeitsmedizinische Untersuchungen finden durch Kooperation mit dem TÜV statt. Für die Kontrolle aller elektrischen Geräte im MHK ist ein externer Fachmann beauftragt. Ein aktuelles Gefahrstoffkataster wird geführt, Betriebsanweisungen unterrichten die Mitarbeiter über den richtigen Umgang mit Gefahrstoffen. Deren korrekte Entsorgung erfolgt sachgerecht und gesetzeskonform. Auch der Strahlenschutz und die Vorgehensweise mit Berufsunfällen sind geregelt. Brandschutz Der Brandschutzbeauftragte verfügt über eine VDS-Ausbildung und nimmt regelmäßig an Fortbildungen teil. Die Brandschutzordnung enthält Brandverhütungsvorschriften und Regelungen zur Brandbekämpfung. Den Mitarbeitern ist die richtige Vorgehensweise im Brandfall bekannt. In Pflichtschulungen erfolgen jährlich Brandschutzunterweisungen der Mitarbeiter. In allen Bereichen hängen Flucht- und Rettungspläne aus. Außerdem stehen dort Handfeuerlöscher bereit, deren Umgang den Mitarbeitern durch eine praktische Übung vertraut ist. In Treppenhäusern stehen Wandhydranten bereit. Die Überprüfung der Brandmeldeanlage und der Löschvorrichtungen ist durch Wartungsverträge mit Fachfirmen sichergestellt. Umweltschutz Der Schutz der Umwelt ist ein hochrangiges, im Leitbild des MHK verankertes Ziel. Abfallwirtschaftskonzept und eine Abfallbilanz führen zur Abfallvermeidung. Recycelbare Produkte und Pfandartikel eingesetzt, die sachgerecht zurückgegeben bzw. entsorgt werden. Bei Bestellungen wird vorrangig an Großgebinde und Waren mit möglichst geringem Schadstoffgehalt gedacht. In baulichen Maßnahmen (z.b. wassersparende WC-Spülungen) ist ein verantwortlichen Umgang mit Wasser verwirklicht. Zur Einsparung von Energie ist eine Bewertung durch eine Fremdfirma erfolgt. Durch Austausch veralteter Anlagen durch moderne Technik wurde eine Reduktion des Stromverbrauchs berücksichtigt. Für die Zukunft ist der Einsatz eines Blockheizkraftwerks geplant. Katastrophenschutz Das MHK ist in den Katastrophenschutz - (MANV)-Plan des Rhein-Erft-Kreises - eingebunden und dadurch mit zuständig für Patientenversorgung im Rahmen von Großschadensereignissen. Zur Vorbereitung auf den Weltjugendtag 2005 wurde die richtige Vorgehensweise im Ernstfall geprobt. Es existiert ein Katastropheneinsatzplan, der halbjährlich von der Fachkraft für Arbeitssicherheit und dem Brandschutzbeauftragten aktualisiert wird. Vorgehensweise, Zuständigkeiten und Meldewege sind klar definiert, die Regelungen allen Mitarbeitern zugänglich. Ab 2012 werden die Mitarbeiter regelmäßig im Anschluss an die Brandschutzunterweisungen geschult. 14 / 23

15 Nichtmedizinische Notfallsituationen Die Maßnahmen zur Vermeidung und ggf. Bewältigung nichtmedizinischer Notfälle sind vielschichtig und betreffen überwiegend technische Einrichtungen. Deren regelmäßige Wartung findet statt, so dass die Wahrscheinlichkeit eines Notfalls reduziert ist. Notstromaggregat und reichlich bemessene Notvorräte an Sauerstoff sind vorhanden. Mit dem Ziel, im Falle einer dennoch eintretenden Notfallsituation die unverzügliche Meldung und Informationsweitergabe zu sichern, Ausfallzeiten und insbesondere die Gefährdung von Menschen zu vermeiden bzw. zu minimieren, sind klare Regelungen insbesondere für folgende potentielle Notfallsituationen getroffen: Brandfall, Stromausfall, Ausfall der Wasserversorgung, Wasserschäden, Ausfall der Heizungsanlage, der Sauerstoffversorgung, der Telefon- oder der EDV-Anlage, der Medizintechnik. Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung Es sind umfangreiche Maßnahmen getroffen, um den Schutz der Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung zu gewährleisten. Alle Patienten tragen Identifikationsarmbänder mit Scanfunktion. Hierdurch sind Personenverwechselungen im OP, die Vergabe falscher Medikamente, Infusionen oder Blutprodukte etc. praktisch ausgeschlossen. Die Aufsichtspflichten - insbesondere gegenüber den Neugeborenen im Kinderzimmer - werden äußerst gewissenhaft beachtet. Ständige Anwesenheit einer Fachpflegekraft und verschlossene Türen bieten größtmögliche Sicherheit gegen den Zutritt Unbefugter. Kleine Kinder als Patienten werden meist von einem Elternteil begleitet. Im Übrigen kommen ihnen und auch dementen Patienten größtmögliche Aufmerksamkeit zugute. Die Fixierungsmaßnahmen sind gesetzeskonform geregelt. Der Expertenstandard Sturzprophylaxe ist umgesetzt. Im Falle einer Krisensituation werden sofort geeignete Maßnahmen ergriffen. Medizinisches Notfallmanagement Vorgehensweise und reservierte Notfallrufnummer für die unverzügliche Verständigung eines rund um die Uhr bereitstehenden Notfallteams (Ärzte und Anästhesiefachpflege) sind allen Mitarbeitern bekannt. Der Alarm erreicht über die Zentrale simultan das gesamte Team, das - über Durchsage und Alarmton verständigt - in kürzester Zeit vor Ort ist, um eventuelle Reanimationen oder andere notwendige Sofortmaßnahmen durchzuführen. Der Anästhesist bringt den Defibrillator mit. Komplett ausgestattete Notfallkoffer, deren Inhalt engmaschig kontrolliert wird, befinden sich auf allen Stationen und in anderen Bereichen des Krankenhauses. Es gibt einen hohen Anteil ausgebildeter Notärzte im MHK. Zum Vorgehen im medizinischen Notfall werden regelmäßig auch Pflegemitarbeiter geschult. Im Bereich Geburtshilfe gibt es monatlich ein Training in Neugeborenen-Reanimation. Hygienemanagement Das Thema Hygiene ist bis ins Detail geregelt. Eine hauptamtliche Hygienefachkraft, ein hygieneverantwortlicher Arzt, zwei hygienebeauftragte Ärzte und drei Desinfektoren sind entsprechend aus- und weitergebildet. Diese sorgen dafür, dass die im Bereich Hygiene geltenden Richtlinien, Vorgaben und Gesetze im MHK stets aktuell umgesetzt und alle hausinternen Regelungen aktuell gehalten werden. Eine Hygienekommission ist eingerichtet, die mehrfach jährlich tagt. Die Hygienefachkraft überprüft in laufenden Begehungen die Beachtung der Hygiene. Vorgaben in- 15 / 23

16 nerhalb der Zentralsterilisation werden eingehalten. Das HACCP-Konzept für den Bereich Küche liegt vor und wird eingehalten. Hygienerelevante Daten Hygienerelevante Daten wie Infektionsraten werden erfasst, statistisch ausgewertet und u. a. im Rahmen der Hygienekommission besprochen. Die Hygienefachkraft ist Zertifizierter Probenentnehmer. Ein externes Labor unterstützt zusätzlich beratend. Kennzahlen werden jährlich erhoben, in der Hygienekommission unter den Experten diskutiert und Maßnahmen beschlossen. Infektionsmanagement Die Vorgaben des Robert Koch Instituts und der Hygieneverordnung NRW werden umgesetzt. In regelmäßigen Kontrollen und Bereichsbegehungen überwacht die Hygienefachkraft Verhalten der Mitarbeiter und Effizienz der Maßnahmen sowie räumliche Situation, Lagerung, Schutzausrüstungen, Desinfektion, Reinigung, persönlich Hygiene etc. Jährlich erfolgt zudem eine Begehung mit dem Gesundheitsamt. Arzneimittel Die kontinuierliche Versorgung mit Medikamenten wird durch eine externe Apotheke sichergestellt. Patienten werden bei der Aufnahme nach ihrer aktuellen Medikation befragt, um daraufhin die notwendigen Arzneimittel zu bestimmen. Eine Arzneimittelkonferenz ist eingerichtet, an der der Geschäftsführer, alle Chefärzte, die Pflegedirektorin, die Stationsleitungen, zwei Apotheker und eine Versorgungsassistentin teilnehmen, die die Bestände und Haltbarkeit der Vorräte kontrolliert. In diesem Fachgremium wird regelmäßig u. a. die Arzneimittelliste unter Berücksichtigung der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse festgelegt. Der Umgang mit Medikamenten ist standardisiert festgelegt. Zur besonderen Sicherheit werden zudem Patientenarmbänder mit Scanfunktion eingesetzt, damit keine Patientenverwechslung erfolgt und alle Patienten nur die für sie bestimmten Medikamente erhalten. Blutkomponenten und Plasmaderivate Der sichere und gesetzeskonforme Umgang mit Blut und Blutprodukten ist durch ein Handbuch Hämotherapie geregelt. Es ist eine Transfusionskommission eingerichtet, an der neben dem Transfusionsverantwortlichen Arzt, zwei beauftragten Ärzten, Betriebsleitung, Fachkraft für Arbeitssicherheit und QMB, die Apotheke und ein Mitarbeiter des kooperierenden externen Labors teilnimmt, das die laufende Versorgung mit Blutprodukten sicherstellt. Der Einsatz von Blut und Blutprodukten wird dokumentiert und überwacht. Medizinprodukte Ein Handbuch enthält Verfahrens- und Dienstanweisungen, die von einem externen Experten auf der Basis des Medizinproduktegesetzes und der MPBetreibV erstellt wurden und aktuell gehalten werden. Die externe Fachfirma stellt wochentäglich einen im MHK anwesenden Mitarbeiter und ist in die notwendigen Schulungen, Wartungen und Reparaturen eingebunden. Darüber hinaus sind in allen Fachabteilungen Verantwortliche benannt. 16 / 23

17 4 Informations- und Kommunikationswesen Aufbau und Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie Im MHK steht rund um die Uhr ein effektives EDV-System zur Verfügung. In den Ambulanzen und Funktionsbereichen, den Arztzimmern, auf allen Stationen wie auch sonst im MHK ermöglicht dies eine reibungslose Information, Dokumentation und Kommunikation. Alle wichtigen Daten der Patienten sind von den berechtigten Mitarbeitern stets überall abrufbar. Dies erspart wertvolle Zeit und erleichtert die Abstimmung der Abteilungen. Die diagnostischen Anforderungen und unterstützende Abläufe wie Personalplanung, OP- oder Bettenbelegungen werden so effizient gesteuert. Es gibt ein EDV-Ausfall-Konzept. Im Übrigen ist an allen Tagen rund um die Uhr ein Mitarbeiter der EDV-Abteilung erreichbar. Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Jede Berufsgruppe ist verantwortlich für eine korrekte und vollständige Dokumentation. Die Erfassung der Daten zur Behandlung und Abrechnung erfolgt EDV-gestützt, die übrige Dokumentation handschriftlich in Patientenakten. Ein einheitliches Patientenaktenregister und standardisierte Formulare gewährleisten die Nachvollziehbarkeit. Die Mitarbeiter sind in die geltenden Dokumentationsregeln eingewiesen. Aktenführung und Archivierung erfolgen gesetzeskonform. Verfügbarkeit von Patientendaten Alle für die Behandlung und Versorgung der Patienten relevanten Daten sind von den zuständigen Mitarbeitern jederzeit vollständig über das EDV-System abrufbar - dazu zählen fast alle Befunde, Ultraschall, Histologie, Laborwerte etc. Das gleiche gilt für Arztbriefe und OP-Berichte. Die papierbasierte Patientenakte ist von Berechtigten auf der jeweils zuständigen Station einsehbar. Ältere Akten sind über das Archiv erreichbar. Externe Ärzte und Kliniken erhalten benötigte Berichte und Befunde, soweit der Patient der Datenübermittlung zugestimmt hat. Kurzarztbriefe werden am Entlasstag mitgegeben. Information der Krankenhausleitung Die Leitung des MHK ist in allen Fachgremien direkt vertreten. Auch im Übrigen werden alle relevanten Informationen in den vorgesehen Sitzungen kommuniziert. Über alle wichtigen Fragen ist die Leitung sofort zu informieren. Eine jährliche Managementbewertung und der Curator, die Wissensdatenbank und das Intranet des MHK sind weitere wichtige Informationsquellen. Informationsweitergabe (intern/extern) In allen Bereichen werden Fachzeitschriften abonniert, die den jeweiligen Mitarbeitern zugänglich sind. Alle Ärzte und Mitarbeiter der Verwaltung haben Internetzugang, um sich über fachbezogene Fragen auf dem Laufenden zu halten. Zur Wissensdatenbank haben alle Bereiche Zugang. Über die Fachgremien und die etablierten Sitzungen findet ein reger Informationsaustausch statt. Nach Außen findet die Informationsweitergabe durch Pressemitteilungen, über Einladungen zu Informationsveranstaltungen, die Kooperation mit der ortsansässigen Familienbildungsstätte, den Förderverein, die homepage und andere Medien statt. Zwischen niedergelassenen Ärzten und den Klinikärz- 17 / 23

18 ten findet ein reger Austausch statt. Organisation und Service Der Empfang des MHK ist jederzeit erreichbar für die Vermittlung und Koordination der Anrufe zuständig, gibt Auskünfte und leitet Gespräche an zuständige Ansprechpartner weiter. Die Mitarbeiter der Information sind als wichtige Ansprechpartner geschult. Regelungen zum Datenschutz In umfangreichen Regelungen ist der Datenschutz gesetzeskonform implementiert. Datenschutz und Schweigepflicht sind Bestandteile aller Dienstverträge. Regelmäßige Schulungen zum Datenschutz werden von dem externen Datenschutzbeauftragten (TÜV) durchgeführt und sind für alle Mitarbeiter im MHK verpflichtend. Der Datenschutzbeauftragte überprüft die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften und Regelungen in Stichprobenkontrollen und Begehungen. 18 / 23

19 5 Führung Vision, Philosophie und Leitbild Das MHK steht seit seiner Gründung in christlicher Trägerschaft. Dies hat die Philosophie des MHK, die Visionen und schriftlichen Grundsatzerklärungen geprägt. Die Leitung hat u. a. durch Ethikstandards, die Einbeziehung des Leitbildes in die Dienstverträge der Mitarbeiter, die Förderung ethischer Projekte etc. die Verbindlichkeit der damit verknüpften Werte verdeutlicht. Neben der Patientenversorgung ist vor allem die Achtung der Menschenwürde ein zentrales Thema. Das Leitbild wird im Rahmen der Unternehmenssteuerung berücksichtigt. Durchführung vertrauensbildender und fördernder Maßnahmen Wertschätzung der Mitarbeiter, die Förderung des Einzelnen und die Stärkung der Identifikation mit der Einrichtung und deren Werte sind wichtige Themen im Konzept Mitarbeiter im MHK. Als Dienstgeber kommt die Leitung ihrer Fürsorgepflicht nach insbesondere auch durch die Gewährleistung der Sicherheit am Arbeitsplatz. Personalentwicklung und viele wertschätzende Maßnahmen sind feste Bestandteile in der Mitarbeiterorientierung. Ethische und kulturelle Aufgaben sowie weltanschauliche und religiöse Bedürfnisse Ethische und weltanschauliche Ansprüche finden traditionell viel Raum in der Qualitätspolitik. Alle Menschen (Patienten, Mitarbeiter, Besucher, Partner) sind willkommen und sollen eine würdevolle Behandlung erfahren, ihre individuellen Bedürfnisse geachtet werden. Ein von der Evangelischen Kirche herausgegebenes Handbuch "Religionen und Weltanschauungen", das über Besonderheiten und Riten als Nachschlagewerk informiert, ist über das Intranet überall einsehbar. Besondere Bedürfnisse wie etwa schweinefleischfreie oder vegetarische Kost werden erfüllt. Geistliche aller Religionsgemeinschaften sind willkommen bei der Betreuung ihrer Gemeindemitglieder. Ein Verabschiedungsraum, die Krankenhauskapelle und ein Raum der Stille stehen allen Patienten und Angehörigen bei Bedarf offen. Der Krankenhausseelsorger leitet das Ethik-Kommitée, das sich ethischen Fragestellungen annimmt, Ethikstandards entwickelt und in "Ethische Fallbesprechungen" einbezogen ist. Zur Erfüllung kultureller Bedürfnisse gibt es fest installierte Kunst (großes Werk im Eingangsbereich), wechselnde Ausstellungen sowie kulturelle Benefizveranstaltungen. Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Zielen Es existiert ein umfangreiches Regelwerk von Grundsatzpapieren, die bei der Strategie- und Zielplanung eine wichtige Rolle spielen. Neben dem Versorgungsauftrag und ethischen Gesichtspunkten spielen Standortsicherung und die Erweiterung des Leistungsspektrums eine Rolle. In den Jahreszielen werden u. a. solche zur Erhöhung der Patienten- und Mitarbeiterorientierung und Prozessoptimierung berücksichtigt. In Fachgremien und im Rahmen der jährlichen Managementbewertung werden Kennzahlen verfolgt, die Erreichung der Qualitätsziele wird überprüft, es werden Verbesserungsmaßnahmen beschlossen sowie neue Qualitätsziele festgeschrieben. 19 / 23

20 Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen Die Verantwortung gegenüber der Gesellschaft ist im Leitbild des MHK festgeschrieben - wie auch die Zusicherung, dass sich externe Anlaufstellen und Ansprechpartner auf kooperative, wirkungs- und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den Kontaktpersonen im MHK verlassen dürfen. Die zielbasierte Auswahl der Kooperationspartner geschieht gewissenhaft. Es wird großer Wert auf Qualität gelegt. Verlässlichkeit, Fairness, wechselseitiger Nutzen und eine gute direkte Kommunikation zwischen den Ansprechpartnern sind die Garanten für die angestrebte Langfristigkeit der Beziehungen. Durch eine Vielzahl von Kooperationen mit anderen Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten und einem Zentrum für Pathologie und Zythodiagnostik, kann das MHK auf ein breit gefächertes Fachwissen zurückgreifen. Durch die Kooperation mit der im MHK untergebrachten Röntgenpraxis Bergheim kommen den Patienten die Befundungen der Radiologen und eine moderne Technik mit 16-Zeiler Computertomographen und Magnetresonanztomographen zugute. Das MHK unterstützt in jedem Jahr soziale Projekte. Die Klinik veranstaltet Präventivkurse und Fortbildungen für die Bevölkerung. Festlegung einer Organisationsstruktur Die Organisationsstruktur ist mit Funktionen und Verantwortlichkeiten schriftlich hinterlegt und in einem Organigramm abgebildet. Gremien und Kommissionen mit Sitzungen und die Namen der Beauftragten sind im Intranet hinterlegt. Die Beauftragten werden nach fachlicher Eignung ausgewählt und erhalten die für die Funktionsausübung erforderlichen Fortbildungen. Durch Visitenkarte im Eingangsbereich, Internetauftritt und Patientenbroschüre sind wichtige Ansprechpartner ersichtlich. Effektivität und Effizienz der Arbeitsweise der Führungsgremien Die effiziente und effektive Arbeitsweise aller Führungsgremien ist sichergestellt durch klare Regelungen, die Einbeziehung wenigstens eines Mitgliedes der Leitung in die jeweiligen Gremien, das Nachhalten der Protokolle, die Arbeit mit Kennzahlen und eine institutionalisierte Überprüfung im Rahmen einer jährlichen Managementbewertung. Das Projektmanagement ist als Führungsinstrument ausgestaltet. Auch die Projekte unterliegen der Managementbewertung. Die wesentlichen Prozesse, insbesondere die die Patientenversorgung und Sicherheit betreffenden Abläufe sind geregelt und werden kontinuierlich überprüft. Innovation und Wissensmanagement Innovation ist ein wichtiger Pfeiler in der Qualitätspolitik des MHK. Bereits in den 80iger Jahren entwickelte das MHK ein schriftliches Selbstverständnis und führte erste Befragungen und Bedarfsanalysen durch. Frühzeitig wurde ein Ambulantes Zentrum eingerichtet und ein Risikomanagement etabliert. Innovative Arbeitszeitmodelle eröffnen gute Möglichkeiten, Familie und Dienst in Einklang zu bringen. Weitsichtige Kooperationen sichern fortlaufende Verbesserungen in der Patientenversorgung. Im Rahmen des Services für Patienten sind die Möglichkeit, einen W-LAN -Zugang zu mieten und die frühzeitige Einrichtung des Klinik-Info-Kanals Beispiele für Innovationen. Die gute PC-Ausstattung, ein effizientes Softwareprogramm für das Intranet, das zugleich über Neuigkeiten, wichtigen Termine etc. informiert, als Wissensdatenbank alle wesentlichen Dokumente des MHK enthält und interaktiv die Meldung von Beinahevorfällen, die Ideeneinreichung im Rahmen des 20 / 23

21 Betrieblichen Vorschlagwesens etc. ermöglicht, erleichtert die Einarbeitung und die tägliche Arbeit der Mitarbeiter. Externe Kommunikation Öffentlichkeitsarbeit wird als eine vielschichtige Verantwortung begriffen, in die grundsätzlich alle Mitarbeiter einbezogen sind. Das Konzept Öffentlichkeitsarbeit bindet beispielsweise die Ärzte entscheidend in die so wichtige Kommunikation mit den Niedergelassenen Ärzten ein. Die vertrauensvolle Zusammenarbeit und die direkte Erreichbarkeit der Klinikärzte über Mobiltelefone kommen den gemeinsamen Patienten zugute. Eine transparente Information der Öffentlichkeit durch entsprechende Kontakte mit den Medien entspricht der Qualitätspolitik des Hauses. Die Referentin für Öffentlichkeitsarbeit ist Ansprechpartnerin und trägt Sorge, dass dem berechtigten Interesse der Bevölkerung an Information Rechnung getragen wird. Auch gegenüber Krankenkassen, Selbsthilfegruppe und Kooperationspartnern findet eine strukturierte Kommunikation statt. Aufbau und Entwicklung eines Risikomanagementsystems Zur Vorbeugung und Vermeidung von Risiken haben wir ein Risikomanagement mit einer systematischen Erfassung von (Beinahe-)zwischenfällen eingeführt. Gleichzeitig ließen wir unseren OP und unsere OP- und sicherheitsrelevante QM-Dokumentation durch ein externes Audit der Gesellschaft für Risikoberatung (GRB) prüfen. Dies hat zu Verbesserungsmaßnahmen und einem dadurch erreichten hohen Maß an Patientensicherheit geführt. Nach einem Evaluationsaudit erhielten wir eine Urkunde der GRB über die erfolgreiche Einführung des Risikomanagements und die erhöhte Patientensicherheit im OP. 21 / 23

22 6 Qualitätsmanagement Organisation Dem Geschäftsführer ist in Stabstelle eine Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) unterstellt, die von zwei weiteren Teilzeitmitarbeiterinnen in der täglichen QM-Arbeit unterstützt wird. Über die QM- Steuerungsgruppe, in der unter anderem die richtungsweisenden Entscheidungen getroffen werden und die Managementbewertung durchgeführt wird, und über themenbezogene Optimierungsworkshops sind die Betriebsleitung, und die Chefärzte in das Qualitätsmanagement einbezogen. Ein QM-Team sorgt für die Überprüfung der Aktualität der Prozesse. Die qualitätsbezogenen Regelungen sind im Intranet, das sogleich als Wissensdatenbank fungiert, in allen Bereichen abrufbar. Vernetzung, Prozessgestaltung und Prozessoptimierung Alle wesentlichen Prozesse sind abteilungs- und schnittstellenübergreifend geregelt. Insbesondere die patientenbezogenen, die steuernden und die sicherheitsrelevanten Abläufe sind optimiert und wie alle anderen wichtigen Dokumente im Intranet für alle Mitarbeiter abrufbar. Alle Ablaufbeschreibungen sind mit Zielen hinterlegt, deren Erreichung im Auge behalten und überprüft wird. In themenbezogenen Optimierungsworkshops arbeiten die Klinikleitung und Mitarbeiter aus allen Bereichen hierarchieübergreifend zusammen, um die Abläufe möglichst optimal für die Patienten und Mitarbeiter zu regeln. Patientenbefragung Die Meinung der Patienten zu kennen ist uns ein großes Anliegen. Daher führen wir Patientenbefragungen in verschiedenen Formen durch. Unsere kontinuierliche Befragung wird regelmäßig ausgewertet und mit Vorergebnissen verglichen, um Entwicklungen zu erkennen. Außerdem wird jeder Rücklauf, der Äußerungen im Freitext aufweist, individuell genutzt. Sporadisch finden zusätzlich externe Patientenbefragungen mit einem Vergleich zu den Ergebnissen anderer Krankenhäuser statt und spezielle weitere interne Befragungen - z. B. solche, die nur die ambulanten Patienten oder das Essen betreffen durch, um wichtige Zusatzinformationen zu erhalten. Die Ergebnisse der Patientenbefragungen werden ausgewertet und spielen bei der Ausrichtung unseres Leistungsangebots und im Rahmen des Qualitätsmanagements eine große Rolle - z. B. bei Zielsetzungen, der Gestaltung der Prozesse und der Überprüfung unseres Handelns. Sie bilden eine wichtige Grundlage für die von uns angestrebte fortlaufende Verbesserung unserer Leistungen. Befragung externer Einrichtungen In der Zusammenarbeit mit externen Partnern wie niedergelassenen Ärzten, Kooperationspartnern, Selbsthilfegruppen und Lieferanten legen wir großen Wert auf gute und direkte Kommunikation, da dies die beste Möglichkeit ist die wechselseitigen Interessen und Anliegen frühzeitig wahrzunehmen. Dafür haben wir direkte Ansprechpartner benannt und pflegen einen regelmäßigen Kontakt. In Ergänzung führen wir sporadisch Befragungen der Zuweiser zum Teil mit Benchmark durch. 22 / 23

23 Mitarbeiterbefragung Um mitarbeiterorientierte Maßnahmen sinnvoll auf die tatsächlichen Bedürfnisse der Mitarbeiter abstimmen zu können, finden auch Mitarbeiterbefragungen in verschiedenen Versionen statt. Umfassende Befragungen aller Mitarbeiter finden durch seriöse externe Anbieter mit Abgleich zu den Ergebnissen von Vergleichshäusern statt. In 2010 fand eine Befragung zum Thema Arbeitsplatzbedingungen und Gesundheit statt. Außerdem werden intern kontinuierlich die neuen Mitarbeiter im Rahmen der Einarbeitung befragt. Umgang mit Wünschen und Beschwerden Die Kenntnis der Wünsche und Bedürfnisse der Patienten ist wesentlich für eine gute und erfolgreiche Behandlung und die patientenorientierte Planung der Prozesse. Anregungen und auch Kritik sind daher willkommen und erbeten. Die Rückäußerungen der Patienten können in jeder beliebigen Form erfolgen, z. B. schriftlich auf dem Freitextfeld der internen Fragebögen, per Mail oder Brief. Zur strukturierten, schriftlich erfassten Aufnahme von Beschwerden und Anregungen sind folgende Ansprechpartner benannt: Der Geschäftsführer und seine Sekretärin, der Stellvertretende Verwaltungsdirektor, die Pflegedirektorin, die Chefärzte und die Sektionsleiterin Orthopädie, die Stationsleitungen, die Mitarbeiter des Sozialen Dienstes und die QMB. Daneben ist eine unabhängige Patientenfürsprecherin erreichbar. Alle eingegangenen Meldungen werden erfasst, gewichtige Beschwerden werden stets vom Geschäftsführer selbst gesehen. Erhebung und Nutzung von qualitätsrelevanten Daten Qualitätsrelevante Daten werden intern und extern erhoben, anhand derer Verlauf, Entwicklung und Bewertung erfolgen kann. Es werden Statistiken geführt über Infektionen, Resistenzen, Letalität etc. Kriterien der Bewertung sind Patientensicherheit, ökonomische Nutzung der Ressourcen, Bewertung von Kosten-Nutzen und Benchmark mit anderen Einrichtungen, bzw. vorgegebenen Zielen des Gesetzgebers und der Fachverbände. Der Einsatz von Qualitätszielen und eine Jahresplanung von Leistungszahlen ermöglichen die frühzeitige Lenkung. Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung Das MHK nimmt an den gesetzlich geforderten Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) teil. Eine Verfahrensanweisung regelt den Umgang mit den Ergebnissen der externen Qualitätssicherung. Prozessverantwortlich sind die Chefärzte und die Pflegedirektion. Für die fristgerechte Übermittlung der erhobenen Daten an die Erfassungsstelle verantwortlich ist der QS-Koordinator in Zusammenarbeit mit der EDV-Abteilung. Eine EDV-gestützte Erfassung ist durch das Programm QSMED gewährleistet. Die Validität der Daten bei Erhebung wird durch die Bearbeitung anhand der Patientenakte gewährleistet. Die Überprüfung der dokumentierten QS-Bögen erfolgt durch den CA, OA oder den innerhalb der Abteilungen beauftragten Arzt. 23 / 23