Koloskopie in der vertragsärztlichen Versorgung

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1 Koloskopie in der vertragsärztlichen Versorgung Genehmigung Qualitätssicherung Abrechnung Ein Leitfaden für die Praxis

2 Herausgeber: Kassenärztliche Vereinigung Hamburg, Körperschaft des öffentlichen Rechts Anschrift: Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Humboldtstraße Hamburg Telefon: 040 / Fax: 040 / kvhamburg@kvhh.de Internet: Redaktion: Walter Plassmann Hinweis: Alle Rechte, auch die des Nachdrucks, der Wiedergabe in jeder Form und der Übersetzung in andere Sprachen behält sich der Urheber vor. Es ist ohne schriftliche Genehmigung des Urhebers nicht erlaubt, die Broschüre oder Teile daraus auf fotomechanischem Weg (Fotokopie, Mikrokopie) zu vervielfältigen oder unter Verwendung elektronischer bzw. mechanischer Systeme zu speichern, systematisch auszuwerten oder zu verbreiten. 2

3 Vorwort Sehr verehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, als koloskopierender Arzt haben Sie seit dem 1. Oktober 2002 eine Fülle neuer Bestimmungen zu beachten. Ich weiß, dass dies bei Ihnen nicht nur Begeisterung aufkommen lässt, sind doch nicht nur die medizinischen Anforderungen an die Koloskopie gewachsen, sondern auch die administrativen und letztere werden zurecht nicht gerade geliebt. Trotzdem halte ich die Reform der Koloskopie für einen Fortschritt, auf den wir auch stolz sein dürfen. Denn die neuen Bestimmungen werden dafür sorgen, dass Koloskopien nur von denjenigen Ärzten erbracht werden, die hierin einen Schwerpunkt ihrer Tätigkeit sehen. Damit kann der Patient sicher sein, dass die Untersuchung von erfahrenen Ärzten durchgeführt wird, die handwerkliches Geschick mit einem geübten diagnostischen Blick verbinden, dass wir deshalb den Krankenkassen gegenüber die Gewähr übernehmen können, die Koloskopie jetzt auch als präventive Leistung anbieten und durchführen zu können, dass wir durch die Evaluation in die Lage versetzt werden, den Erfolg unserer Bemühungen nachweisen zu können und dass eine grundlegende Veränderung der Honorarbestimmungen dazu führen wird, dass die einzelne Koloskopie zu einem leistungsgerechteren Honorar erbracht werden kann. Die Koloskopie ist damit eine der ersten Leistungen, die in einer modernen Systematik erbracht wird: Die einmal erlangte Qualifikation wird nicht mehr ein Leben lang als gültig unterstellt, sondern muss in regelmäßigen Abständen überprüft werden und die Anforderungen an die Strukturqualität werden heraufgesetzt und vor allem überprüfbar gemacht. Diese neue Systematik wird von der Gesellschaft, der Politik und auch den Krankenkassen zunehmend eingefordert und wir sollten keine Scheu haben, sie zu erfüllen. Denn wir können nur davon profitieren, dass wir die Qualität unserer Arbeit messbar werden lassen. Viel zu lange schon werden wir von mehr oder minder selbst ernannten Experten an die Wand gestellt mit haltlosen Behauptungen über Schlamperei und mangelnde Qualifikation. Bislang konnten wir solchen Anwürfen, die von Politik und Medien gerne aufgenommen werden, so gut wie nichts entgegensetzen. Nun werden wir Material in die Hand bekommen, das die Qualität unserer Arbeit unzweifelhaft dokumentieren wird. Dieser Weg wird gerade für die Fachärzte und gerade in einem Medizin-Schwerpunkt wie Hamburg existentielle Bedeutung erlangen. Vergessen wir nicht, dass es starke Kräfte gibt, die die ambulante fachärztliche Versorgung an das Krankenhaus abdrängen wollen obwohl der Patient lieber in die Praxis als in die Klinik kommt, obwohl die ambulante Medizin erheblich effizienter, schonender und preiswerter ist als die stationäre Leistungserbringung (die ja eigentlich auch ganz andere Aufgaben zu schultern hat). Insofern bitte ich Sie sehr herzlich, die neuen Bestimmungen zur Koloskopie nicht als neuerliche Gängelung zu verstehen, sondern als Versuch, die Qualität Ihrer Arbeit endlich auch beweisbar und damit unangreifbar zu machen. Wir möchten Sie hierbei unterstützen, indem wir die neuen Bedingungen der Koloskopie in dieser neuen Form zusammengefasst haben. Sie finden in dieser Broschüre alle Fragen beantwortet vom Genehmigungsantrag über die Honorierung bis zu den Hygienebestimmungen. Sollten spezielle Detailfragen noch offen geblieben sein, stehen Ihnen selbstverständlich die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der KV Hamburg gerne zur Verfügung. Wir hoffen, dass wir Sie mit dieser Broschüre dabei unterstützen können, zügig und ohne große Probleme die neue Ära der Koloskopie zu beginnen. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg bei Ihrer Arbeit. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. Michael Späth Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg 3

4 Herausgeber... 2 Vorwort... 3 Kapitel Einführung... 6 Neue Screening-Methoden... 6 Richtlinie Prävention des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen... 6 Informationsmaterialen... 7 Evaluation... 7 Vereinbarung Qualitätssicherung nach 135 Abs. 2 SGB V... 7 Qualitätssicherung... 7 Zusammenfassung/Ausblick... 8 Kapitel Das Genehmigungsverfahren... 9 Genehmigung für bereits tätige Ärzte... 9 Die Fachgruppe... 9 Zahl der Untersuchungen Apparative Ausstattung Hygienebestimmungen Genehmigung für neu niedergelassene Ärzte Die Fachgruppe Zahl der Untersuchungen Apparative Ausstattung Kapitel Das Qualitätssicherungsverfahren (1): Die Zahl der Untersuchungen Kapitel Das Qualitätssicherungsverfahren (2): Die Hygienebestimmungen Leitfaden zur maschinellen Endoskop-Aufbereitung im ERD-Automaten Endoskop-Vorreinigung Vorbereitung der Endoskope für die Aufbereitung im ERD-Automaten ( chemisch-thermisch )18 Nach Programmablauf Leitfaden zur manuellen Aufbereitung von flexiblen Endoskopen Endoskop-Vorreinigung Reinigung Desinfektion Schlussspülung und Trocknung Leitfaden zur halbautomatischen Endoskop-Aufbereitung im Desinfektionsgerät Endoskop-Vorreinigung Reinigung (manuell) Desinfektion im Desinfektionsgerät ( kalt-chemisch ) Schlussspülung und Trocknung Desinfektionsgerät Kapitel Die Abrechnungsbestimmungen Die kurative Koloskopie Die Polypektomie Die präventive Koloskopie

5 Die Zuschläge Die Motivation Die Zuordnung zu haus- und fachärztlicher Leistung Die Honorierung Kapitel Die Früherkennungs-Maßnahmen Die Übersicht Die Früherkennung bei Frauen...28 Die Früherkennung bei Männern Die Präventive Koloskopie Die Dokumentation Die Berechtigung Kapitel Hinweise für Hygiene-Institute Information zur Durchführung der Probenahme an flexiblen Endoskopen in der Praxis Anforderungen an das untersuchende Personal Vorbereitung des Materials / erforderliches Material pro Endoskop Bronchoskope / Zystoskope Gastroskope / Koloskope Duodenoskope Optik-Spülsystem Probenahme von flexiblen Endoskopen in Praxen Probenumfang Anzahl der pro Praxis zu untersuchenden Endoskope Transport der Proben ins mikrobiologische Labor Mikrobiologische Labormethodik (vor Ort in der Praxis bzw. im Labor) Labormethodik für Keimdifferenzierungen Mikrobiologische Anforderungen an die Qualität der Endo-Aufbereitung Anhang Krebsfrüherkennungs-Richtlinien Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie...47 EBM-Änderungen mit Wirkung zum und Dokumentationsbogen zur Früherkennungs-Koloskopie Merkblatt zum Darmkrebs-Früherkennungsprogramm ab Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums des Robert-Koch-Instituts (Link zu entsprechender pdf-datei) 5

6 Kapitel 1 Einführung 1 In allen westlichen Systemen lässt sich ein Anstieg der Sterblichkeit bedingt durch Dickdarmkrebs beobachten, was insbesondere auf die zunehmende Lebenserwartung und geänderte Ernährungsgewohnheiten zurückzuführen scheint. Dieser Trend ist trotz der Verbesserungen von Therapie und Diagnostik ungebrochen, weshalb von entscheidender Bedeutung für die nachhaltige Beeinflussung der Darmkrebsmortalität die Prävention ist. Das Kolonkarzinom zeichnet sich hier durch die folgenden Charakteristika aus, die Präventionsmaßnahmen aussichtsreich erscheinen lassen: Durch Änderung der Ernähungsgewohnheiten kann die Darmkrebsinzidenz im Sinne einer Primärprävention gesenkt werden (Primärprävention). Das Kolonkarzinom entwickelt sich in der Regel mit einer Latenz von Jahren und hat somit eine verhältnismäßig lange klinisch inapparente Phase, was eine der Grundvoraussetzungen für effektive Früherkennungsmaßnahmen darstellt (Sekundärprävention). Durch die Abtragung von Vorstufen karzinomatöser Veränderungen im Rahmen einer Koloskopie kann, ähnlich wie beim Zervixkarzinom, eine echte Vorsorge und nicht nur Früherkennung durchgeführt werden (Primärprävention). Die Vorverlagerung des Diagnosezeitpunktes führt zu einer effektiveren Therapie (Früherkennung, Sekundärprävention), was in randomisierten, kontrollierten Studien für die Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl und für die Sigmoidoskopie nachgewiesen wurde. Aufgrund dieser, Präventionsmaßnahmen begünstigenden, Umstände wurde schon in den siebziger Jahren ein gesetzliches Früherkennungsprogramm aufgelegt, das die Darmkrebsfrüherkennung umfasst und die jährliche Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl zusammen mit einer rektalen Untersuchung vorsieht. Es ist hierbei bemerkenswert, dass international Deutschland als erstes Land ein bevölkerungsbezogenes Programm zur Früherkennung des Kolonkarzinoms eingeführt hat. Pro Jahr nehmen in Deutschland an der Krebsfrüherkennung ca. 50% aller anspruchsberechtigten Frauen und ca. 19% der Männer teil. Neue Screening-Methoden Seit der Einführung der Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl wurden Studien durchgeführt, die die Wirksamkeit von endoskopischen Früherkennungsuntersuchungen in regelmäßigen Abständen auf unterschiedlichem Studienniveau nachweisen. Dies gilt auf der höchsten Evidenzstufe, der randomisierten, kontrollierten Studie, in erster Linie für die Sigmoidoskopie und auf der Ebene von Kohortenstudien auch für die Koloskopie. Gleichzeitig zeigen zahlreiche Untersuchungen, dass die Nebenwirkungen endoskopischer Untersuchungen (z.b. Perforation, Nachblutungen) unter Berücksichtigung hoher Qualitätsstandards derart seltene Ereignisse darstellen, dass ihr Einsatz als Früherkennungsmaßnahme gerechtfertig erscheint. Die Neukonzeption der bestehenden Früherkennungsmaßnahmen im Hinblick auf diese Erkenntnisse wurde denn auch in den Ausschüssen der Selbstverwaltung aufgegriffen und mit Unterstützung beispielsweise der Burda-Stiftung und der Deutschen Krebshilfe in Angriff genommen. Richtlinie Prävention des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen Der Arbeitsausschuss Prävention des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen hat die Einführung der sogenannten hohen Koloskopie, die die Inspektion des Zoekums umfasst, als Früherkennungsmaßnahme beschlossen. Sie steht ab allen gesetzlich Versicherten mit vollendetem 1 Mit freundlicher Genehmigung des Autors 6

7 55. Lebensjahr zur Verfügung und kann nach zehn Jahren, also frühestens ab dem 65.Lebensjahr, wiederholt werden. Die Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl ( Hämoccult ) steht weiterhin allen Versicherten ab dem 50. Lebensjahr in jährlichem Abstand zur Verfügung. Wird die Früherkennung per Koloskopie ab dem 55. Lebensjahr nicht gewünscht, so steht die zweijährliche Untersuchung auf Blut im Stuhl zur Verfügung. Neu ist im Programm auch, dass die Hämoccult-Untersuchung unabhängig von der Teilnahme an einer der festgeschriebenen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, so wie sie für Frauen und Männer vorgesehen ist, abgerechnet werden kann. Ergebnisse eines Modellversuches zur Steigerung der Teilnahmeraten der Kolon-Ca Früherkennung hatten gezeigt, dass diese Loslösung einen positiven Effekt bewirkte. Die Einführung der hohen Koloskopie wird begleitet von einem umfassenden Maßnahmenpaket, das den Besonderheiten dieser Untersuchung Rechnung trägt: Informationsmaterialen Es werden Informationsmaterialien erstellt, die den teilnehmenden Versicherten die Vorzüge und auch Risiken der Untersuchung vermitteln. Grundvoraussetzung für die Durchführung einer solchen Untersuchung ist die informierte Entscheidung des Versicherten, die mit Hilfe strukturierter Informationen unterstützt werden soll. Evaluation Essentieller Bestandteil des Früherkennungsprogramms ist die kontinuierliche Evaluation. Nur so kann sichergestellt werden, ob der angestrebte Effekt einer Nachvorneverlagerung des Diagnosezeitpunktes tatsächlich erreicht wird. Hierfür wird programmbegleitend eine standardisierte Dokumentation durch die teilnehmenden Ärzte durchgeführt, die jährlich ausgewertet wird. Vereinbarung Qualitätssicherung nach 135 Abs. 2 SGB V Qualitätssicherung Die Früherkennungs-Koloskopie richtet sich an Gesunde. Jedes Risiko, das sich aus dieser Untersuchung ergibt, ist deshalb sorgfältig mit dem erwarteten Nutzen der Maßnahme abzuwägen. Nur wenn alle potentiellen Risiken so weit als möglich minimiert werden, kann der Einsatz dieser Untersuchungstechnik zu Früherkennungszwecken gerechtfertigt werden. Die hier erstmalig etablierten hohen Anforderungen sind deshalb Grundvoraussetzung für das Angebot dieses Früherkennungsprogramms an die Versicherten. Zusammen mit der Einführung der hohen Koloskopie als Element der Krebsfrüherkennung auf kolorektale Karzinome wurde eine umfassende Qualitätssicherung verabschiedet, die sich auf die Ausführung und Abrechnung von vertragsärztlichen Leistungen der Koloskopie sowohl in der Prävention (EBM Nr. 156) als auch in der Kuration (EBM Nr. 764) bezieht. 1. Zur Durchführung der Koloskopie sind Ärzte berechtigt a) mit der Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie, b) mit der Gebietsbezeichnung Innere Medizin mit dem Erwerb der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie, c) mit der Gebietsbezeichnung Kinderchirurgie mit dem Erwerb der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie oder d) mit der Gebietsbezeichnung Chirurgie, sofern der Chirurg nach dem für ihn maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien berechtigt ist. 2. Die Maßnahmen zur Qualitätssicherung umfassen zahlreiche innovative Ansätze, wie sie insbesondere bei Leistungen, die eine hohe manuelle Fertigkeit voraussetzen, erforderlich sind. Für die Früherkennungs-Koloskopie gilt: Durch Nachweis entsprechend häufiger Untersuchungsdurchführung unter Anleitung (200 Koloskopien und 50 Polypektomien) in den letzten zwei Jahren vor Antragstellung muss die aktuelle Befähigung, die hohe Koloskopie durchführen zu können, nachgewiesen sein. Liegt der Abschluss der Weiterbildungsvoraussetzungen zur Koloskopie also mehr als zwei Jahre zurück und wurden durch den Arzt zwischenzeitlich keine Koloskopien durchgeführt, darf die Koloskopie nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Ärzte, die an der Versorgung schon teilnehmen, müssen 7

8 eine entsprechende Anzahl von selbst durchgeführten Untersuchungen im gleichen Zeitraum nachweisen. 3. Durchführende Ärzte müssen in der Lage sein, Polypektomien in gleicher Sitzung durchführen zu können, sofern die Entfernung hinsichtlich der Größe und Eigenschaft der Polypen unter Praxisbedingungen möglich ist. So wird gewährleistet, dass belastende Zweituntersuchungen im Einzelfall potentiell vermieden werden. 4. Damit nach Zulassung zur Leistungserbringung die manuellen Fertigkeiten auf hohem Niveau erhalten bleiben, müssen teilnehmende Ärzte mindestens 200 hohe Koloskopien und zehn Polypektomien pro Jahr nachweisen (entfällt für Ärzte mit der Gebietsbezeichnung Kinderchirurgie). Bei wiederholter Unterschreitung erlischt die Abrechnungsgenehmigung und es wird eine Nachschulung unter Anleitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes erforderlich, um erneut an der Versorgung teilnehmen zu können. 5. Untersuchungen auch in Deutschland haben Mängel an der Hygienequalität von Endoskopen aufgezeigt. Zudem wurden Einzelfälle publiziert, bei denen die Übertragung von Hepatitis C auf dem Wege der Koloskopie als gesichert angesehen werden kann. Besondere Anforderungen werden deshalb an die Hygiene gestellt: halbjährlich werden unangekündigte Überprüfungen der Hygienequalität der verwendeten Endoskope (maximal zwei Endoskope pro Aufbereitungsverfahren) durchgeführt. Die Überprüfung umfasst die Durchspülung von Endoskopkanälen und Abstriche von Endoskopstellen durch ein durch die KV benanntes Hygiene- Institut. Die Bestimmungen orientieren sich an den Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes: Es dürfen keine E. coli, andere Enterobacteriacae oder Enterokokken, keine Pseudomonas aeruginosa, andere Pseudomonaden oder weitere Nonfermenter sowie keine anderen hygienerelevanten Erreger wie Staphylokokkus aureus nachweisbar sein. Die Durchspüllösung (inklusive der Lösung der Optikspülsysteme) darf eine maximale Keimbelastung von < 10KBE pro ml enthalten. Fallen dabei Verunreinigungen der Koloskope auf, erfolgt eine Nachüberprüfung innerhalb von 3 Monaten. Werden die Bedingungen erneut nicht erfüllt, so muss der Arzt innerhalb von 6 weiteren Wochen der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber nachweisen, dass er die Hygieneanforderungen einhält. Bis zu diesem Nachweis dürfen Koloskopie- Leistungen nicht abgerechnet werden. Gelingt der Nachweis, so erfolgt die nächste Kontrolle innerhalb von drei Monaten, bei unauffälligem Ergebnis dann wieder nach 6 Monaten. Mit diesem Stufenschema soll eine hygienisch einwandfreie Leistungsqualität sichergestellt werden. Zusammenfassung/Ausblick Mit der qualitätsgesicherten Einführung der Koloskopie als Früherkennungsuntersuchung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung können Versicherte von einem Angebot Gebrauch machen, das über die Früherkennung hinaus auch die Entfernung von Vorstadien karzinomatöser Veränderungen vorsieht. Hiermit wird eine echte Vorsorge ermöglicht, die Vorstadien des Kolonkarzinomes wirksam erfasst und entfernt. Mit der begleitenden Evaluation werden sowohl die Qualität der Koloskopie als auch die Effektivität des Programms kontinuierlich überprüft und dort, wo erforderlich, Korrekturen vorgenommen. Damit sind jedoch noch nicht alle Maßnahmen zur Senkung der kolonkarzinombedingten Mortalität ausgeschöpft. Dringend erforderlich sind weitere Informationskampagnen sowohl zur Notwendigkeit der Früherkennungsuntersuchung als auch hinsichtlich der Bedeutung von Ernährungsgewohnheiten. Insbesondere bei Männern sind die Teilnahmeraten derart niedrig, dass insbesondere hier Maßnahmen zur Teilnahmesteigerung erforderlich erscheinen. Gleiches gilt für die Teilnahmerate ausländischer Mitbürger, für die bislang keine spezifischen Informationsmaterialien oder Zugangswege existieren. Hier müssen zielgruppenspezifische Angebote entwickelt werden, deren Botschaft mögliche Teilnehmer in verständlicher und nachvollziehbarer Weise erreicht. Dr. Bernhard Gibis Kassenärztliche Bundesvereinigung Dezernat 2 (Versorgungsqualität und Sicherstellung) 8

9 Kapitel 2 2 Das Genehmigungsverfahren Seit dem 1. Oktober 2002 ist für die Erbringung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung erforderlich. Ohne eine solche Genehmigung darf ein Arzt keine Koloskopie in der vertragsärztlichen Versorgung erbringen oder abrechnen. Eine einmal ausgesprochene Genehmigung bleibt auch nicht ohne weiteres bestehen. Vielmehr hat der Arzt sowohl jährlich eine bestimmte Mindestzahl von Untersuchungen als auch die Einhaltung der Hygiene- Vorschriften nachzuweisen. Dies erläutern wir in dem nachfolgenden Kapitel. Genehmigung für bereits tätige Ärzte Viele niedergelassene Ärzte erbringen seit vielen Jahren Leistungen der Koloskopie. Auch sie müssen sich nunmehr um eine Genehmigung bemühen. Hierzu müssen sie bis zum 1.Januar 2003 einen entsprechenden Antrag bei der KV einreichen. Dabei reicht es zur Fristwahrung aus, wenn zunächst einmal nur der Antrag als solcher eingereicht wird. Die notwendigen Anlagen können nachgeliefert werden. Die Fachgruppe Ärzte, die eine Genehmigung erhalten wollen, müssen berechtigt sein, folgende Titel zu führen: Ärzte mit der Gebietsbezeichnung Innere Medizin und der Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie Ärzte mit der Gebietsbezeichnung Innere Medizin und dem Erwerb der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie Ärzte mit der Gebietsbezeichnung Kinderchirurgie und dem Erwerb der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie Ärzte mit der Gebietsbezeichnung Chirurgie, sofern der Chirurg nach dem für ihn maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien berechtigt ist. ( 10 Abs. 2a QS 3 ) Die Nachweise gelten durch Vorlage der jeweiligen Urkunde der Ärztekammer als erbracht ( 9 Abs. 1 Punkt 1 QS). Chirurgen müssen nachweisen, dass die Koloskopie zu dem Zeitpunkt, in dem sie ihre Weiterbildung absolviert hatten, Bestandteil ihrer Weiterbildungsordnung war. Gegebenenfalls kann die KV behilflich sein, um die entsprechende Weiterbildungsordnung ausfindig zu machen. Wichtig ist, dass die Qualifikation gegeben ist, wenn die Ärzte die Berechtigung zum Führen der entsprechenden Gebietsbezeichnung haben; sie müssen also nicht in dem betreffenden Fach niedergelassen sein. Es ist zum Beispiel häufig vorgekommen, dass Ärzte, die über eine abgeschlossene Weiterbildung in Chirurgie verfügen, sich aus Gründen der Bedarfsplanung als Praktische Ärzte niedergelassen und auf Koloskopie spezialisiert haben. Da diese Praktiker aber das Recht haben, die Gebietsbezeichnung Chirurgie zu führen, können auch sie eine Genehmigung nach der neuen Vereinbarung erhalten. 2 Im Folgenden wurde aus Vereinfachungsgründen nur die männliche Form der Beschreibung (z.b. der Arzt ) gewählt. Wir bitten um Verständnis. 3 Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie, Abdruck im Anhang 9

10 Nun war es aber in der Vergangenheit auch für Ärzte, die nicht über eine der vorgenannten Gebietsbezeichnungen verfügen oder die genannte Fachkunde besitzen, möglich, Koloskopien zu erbringen und abzurechnen. Dies gilt zum einen für Praktische Ärzte, die beispielsweise ihre Weiterbildung in Chirurgie nicht abgeschlossen hatten oder für Internisten, die ihre Weiterbildung vor der Einführung der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie absolviert hatten. Für diese Internisten war die Koloskopie noch integraler Bestandteil der Weiterbildung gewesen. Zwar hätten sie nach Einführung der Fachkunde die Möglichkeit gehabt, sich im Wege des Übergangsrechtes diese Fachkunde von der Ärztekammer bescheinigen zu lassen, aber damals hatte es eigentlich keinen Grund gegeben, diese Prozedur zu durchlaufen. Aber auch für diese Ärzte gibt es die Möglichkeit, die Genehmigung zu erhalten. Sie wird eröffnet in 9 Abs. 2 QS. Dort wird Ärzten, die eine im Vergleich zu dieser Vereinbarung abweichende, aber gleichwertige Befähigung nachweisen, der Weg über ein Kolloquium eröffnet. Ein solches kollegiales Gespräch ist mit der Koloskopie-Kommission der KV zu führen; die Kommission macht sich dabei ein Bild, ob der Antragsteller über die behaupteten Kenntnisse und Erfahrungen in der Koloskopie tatsächlich verfügt. Das Kolloquium ist keine Prüfung im engeren Sinn, sondern ein kollegiales Gespräch. Zahl der Untersuchungen Zur Erteilung der Genehmigung ist es erforderlich, zwischen dem 1. Oktober 2000 und dem 1. Oktober 2002 mindestens 200 totale Koloskopien (einschl. Zoekum) und 50 Polypektomien selbstständig durchgeführt zu haben. Den Nachweis muss der antragstellende Arzt führen, entweder durch die Vorlage der schriftlichen oder der bildlichen Dokumentation ( 10 Abs. 2c QS). Bei Gemeinschaftspraxen muss klar erkennbar sein, welcher Arzt die Untersuchung durchgeführt hat. Auch sonstige, nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit erbrachten Koloskopien und Polypektomien können angerechnet werden, wenn der entsprechende Nachweis erbracht werden kann ( 6 Abs. 2 Satz 2 QS). Mit welchem Verfahren die Polypen abgetragen wurden, ist für diesen Nachweis unerheblich. Bei Kinderchirurgen ist der Nachweis von 100 selbstständig erbrachten Sigmoido-Koloskopien ausreichend. Diese müssen auch lediglich vor dem 1.Oktober 2002 durchgeführt worden sein; eine zeitliche Limitierung ist in diesem Fall nicht vorgesehen ( 10 Abs. 2c QS). Hat ein Arzt vor Inkrafttreten der Koloskopie-Richtlinien solche Untersuchungen zwar durchgeführt, aber nicht die vorgenannte Zahlen erreicht, erhält er wenn im Übrigen alle Genehmigungsvoraussetzungen gegeben sind zunächst eine eingeschränkte Genehmigung. Mit dieser Genehmigung darf er die kurative Koloskopie erbringen, aber noch nicht die Früherkennungs-Koloskopie. Erst wenn die geforderten Untersuchungs-Zahlen erreicht sind, wird die Genehmigung entsprechend erweitert, so dass auch die Präventions-Untersuchung erbring- und abrechenbar wird ( 10 Abs. 3 QS). Allerdings gilt eine solche eingeschränkte Genehmigung längstens zwei Jahre. Denn die Qualitätssicherungs-Maßnahmen (siehe Kapitel 3) sehen vor, dass Ärzte eine bestimmte Untersuchungs- Frequenz nachweisen müssen, um die Genehmigung weiter zu besitzen. Gelingt ihnen dies innerhalb von zwei Jahren nicht, wird die Genehmigung widerrufen ( 6 QS). Dies kann Bedeutung haben für Ärzte, die in der Vergangenheit zwar koloskopiert haben, aber keine Polypektomien durchführten, sondern hierfür zu einem Kollegen überwiesen. Solche Ärzte können zwar alle übrigen Voraussetzungen als gegeben unterstellt eine Genehmigung erhalten, weiterhin Koloskopien zu erbringen, aber wenn sie innerhalb des anschließenden Zwei-Jahres-Zeitraumes nicht auch die erforderliche Zahl der Polypektomien (zunächst 50, dann jährlich jeweils zehn) nachweisen, muss ihnen auch die eingeschränkte Genehmigung entzogen werden. Apparative Ausstattung In jeder Praxis, in der Koloskopien durchgeführt werden, muss eine Notfallausstattung vorhanden sein. Diese hat zu umfassen ( 5 QS): Intubationsbesteck und Frischluftbeatmungsgerät (Beatmungsbeutel) Absaugvorrichtung 10

11 Sauerstoffversorgung Defibrillator mit Einkanal-EKG-Schreiber und Oszilloskop Pulsoxymetrie und Rufanlage Der Nachweis ist zunächst einmal durch eine entsprechende Erklärung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu führen. Allerdings muss der Arzt darin einwilligen, dass die Koloskopie- Kommission das grundsätzliche Recht hat, nach vorheriger Anmeldung die Praxis auch in Augenschein zu nehmen. Hygienebestimmungen Die Einhaltung der Hygienebestimmungen (siehe Kapitel 4 dieser Broschüre) ist bis zum 31.März 2003 nachzuweisen. Das heißt, innerhalb dieses Zeitraums hat ein von der KV beauftragtes Hygiene- Institut die erforderliche Hygienequalität zu bescheinigen. Genehmigung für neu niedergelassene Ärzte Ärzte, die vor Inkrafttreten der neuen Regelungen noch keine Koloskopien erbracht hatten oder Ärzte, die sich neu niederlassen, benötigen ebenfalls zur Erbringung und Abrechnung dieser Leistung eine Genehmigung. Die Voraussetzungen und das Verfahren sind ähnlich wie bei den Ärzten, die bereits in der Versorgung tätig waren. Die Fachgruppe Ärzte, die eine Genehmigung beantragen, müssen berechtigt sein, folgende Bezeichnungen zu führen: Gebietsbezeichnung Innere Medizin und die Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie Gebietsbezeichnung Innere Medizin und der Erwerb der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie Gebietsbezeichnung Kinderchirurgie und der Erwerb der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie Gebietsbezeichnung Chirurgie, sofern der Chirurg nach dem für ihn maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien berechtigt ist. ( 4 Abs. 1 Punkt 1 QS). Die Berechtigung ist durch Vorlage der entsprechenden Urkunde der Ärztekammer nachzuweisen ( 9 Abs. 1 Punkt 1 QS). Darüber hinaus müssen folgende Unterlagen vorgelegt werden: Überblick über die Zusammensetzung des Krankengutes der Abteilung, in der der Arzt zur selbstständigen Erbringung von Koloskopien angeleitet wurde. Die Zahl der selbstständig durchgeführten Koloskopien und Polypektomien unter Anleitung Eine Beurteilung der fachlichen Befähigung zur selbstständigen Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde von Koloskopien und Polypektomien. Die entsprechenden Zeugnisse müssen von dem Arzt unterzeichnet sein, der den antragstellenden Arzt angeleitet hatte. Dieser muss zur Weiterbildung befugt sein ( 9 Abs. 1 Punkt 2 QS). Ärzte, die entweder keine der vorstehenden Gebietsbezeichnungen führen dürfen oder aber die geforderte Fachkunde nicht besitzen 11

12 oder die geforderten Zeugnisse nicht oder nicht komplett vorlegen können oder bei denen trotz der vorgelegten Zeugnisse und Bescheinigungen begründete Zweifel an der fachlichen Befähigung bestehen, können ebenfalls eine Genehmigung beantragen, wenn sie erstens alle übrigen Genehmigungs- Voraussetzungen erfüllen und zweitens nachweisen können, dass sie eine abweichende, aber gleichwertige Befähigung besitzen ( 9 Abs. 2 QS). Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn sie eine ähnliche Anzahl von Koloskopien und Polypektomien selbstständig durchgeführt haben, wie in der Weiterbildungsordnung vorgesehen, ohne dass hieraus die Berechtigung zum Erwerb der Fachkunde erwachsen wäre. In diesen Fällen kann die KV vom Arzt verlangen, ein Kolloquium vor der Koloskopie-Kommission der KV abzulegen. Zahl der Untersuchungen Innerhalb der zwei Jahre vor Antragstellung muss der Arzt mindestens 200 Koloskopien und 50 Polypektomien unter Anleitung erbracht haben. Hierbei muss er selbstständig die Indikation gestellt, die Untersuchung durchgeführt und die Befunde bewertet haben. Sollte der Arzt innerhalb des 2-Jahres- Zeitraumes die geforderte Zahl der Untersuchungen nicht gänzlich unter Anleitung erbracht haben, sondern bereits teilweise eigenständig, sind diese Untersuchungen anrechnungsfähig solange sie im Zwei-Jahres-Zeitraum liegen ( 4 Abs. 1 Punkt 2 QS). Dies kann für Ärzte Bedeutung haben, die bereits einige Jahre in der Klinik eigenständig Koloskopien und Polypektomien erbracht hatten, bevor sie sich zur Niederlassung in eigener Praxis entschlossen. Bei ihnen liegt die Anleitungs-Zeit vor der Zwei-Jahres Frist, aber sie erfüllen zwei Bedingungen: Sie haben zum einen unter Anleitung die geforderten 200 Koloskopien und 50 Polypektomien erbracht und sie haben zweitens bis zu Niederlassung und Antragstellung kontinuierlich solche Untersuchungen durchgeführt. Allgemein gesprochen: Es ist zwingend erforderlich, dass innerhalb von zwei Jahren vor Antragstellung 200 Koloskopien und 50 Polypektomien erbracht wurden. Dies kann unter Anleitung oder völlig selbstständig geschehen sein. In jedem Fall aber ist nachzuweisen, dass Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde selbstständig erbracht wurden. Der anleitende Arzt muss in vollem Umfang zur Weiterbildung befugt sein, entweder im Gebiet Innere Medizin oder Chirurgie oder Kinderchirurgie oder im Schwerpunkt Gastroenterologie. Ausnahmen können über die Kolloquiums-Regelung ( 9 Abs. 2 QS) gestattet werden. Bei Kinderchirurgen reichen 100 Sigmoido-Koloskopien aus; hierbei ist keine Frist zu beachten. Die Untersuchungen müssen allerdings ebenfalls selbstständig in Bezug auf Indikationsstellung, Durchführung und Befundung erbracht worden sein ( 4 Abs. 1 Satz 2 QS). Die geforderte Zahl der Untersuchungen ist in jedem Fall nachzuweisen. Fehlende Untersuchungszahlen können auch durch ein Kolloquium nicht ersetzt werden ( 9 Abs. 2 Satz 3 QS). Apparative Ausstattung In jeder Praxis, in der Koloskopien durchgeführt werden, muss eine Notfallausstattung vorhanden sein. Diese hat zu umfassen ( 5 QS): Intubationsbesteck und Frischluftbeatmungsgerät (Beatmungsbeutel) Absaugvorrichtung Sauerstoffversorgung Defibrillator mit Einkanal-EKG-Schreiber und Oszilloskop Pulsoxymetrie und Rufanlage 12

13 Der Nachweis ist zunächst einmal durch eine entsprechende Erklärung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu führen. Allerdings muss der Arzt darin einwilligen, dass die Koloskopie- Kommission das grundsätzliche Recht hat, nach vorheriger Anmeldung die Praxis auch in Augenschein zu nehmen. Genehmigungs-Verfahren Gastroenterologe Internist mit Fachkunde Sigmoide-Koloskopie Kinderchirurg mit Fachkunde Sigmoido-Koloskopie Chirurg bei entsprechender Weiterbildung plus 200 Koloskopien 50 Polypektomien innerhalb 2 Jahre vor Antragstellung plus Wenn nicht Wenn nicht Intubationsbesteck und Frischluftbeatmungsgerät Absaugvorrichtung Sauerstoffversorgung Defibrillator mit Einkanal- EKG-Schreiber und Oszilloskop Pulsoxymetrie und Rufanlage Kollo- quium Eingeschr. Genehm. Genehmigung 13

14 Kapitel 3 Das Qualitätssicherungsverfahren (1): Die Zahl der Untersuchungen Eine einmal erteilte Genehmigung gleich ob im Übergangsverfahren oder für neu niedergelassene Ärzte bleibt nicht ohne weiteres bestehen. Vielmehr wird sie nur unter der Bedingung ausgesprochen, dass die Maßnahmen der Qualitätssicherung eingehalten werden. Hierzu zählen zum einen der Nachweis einer jährlichen Mindest-Untersuchungszahl und die erfolgreiche Teilnahme an der Überprüfung der Hygienequalität. In jedem Jahr nach der Erteilung der Genehmigung muss der betreffende Arzt mindestens 200 totale Koloskopien (einschließlich Zoekum) und davon in mindestens zehn Fällen eine Polypektomie durchführen. ( 6 Abs. 1 Punkt 1 QS). Den Nachweis muss der Arzt führen, indem er der KV die entsprechenden Bild-Dokumentationen vorlegt. Hierbei ist insbesondere zu dokumentieren, dass das Zoekum auch tatsächlich erreicht wurde. Sonstige totale Koloskopien und Polypektomien sind anrechnungsfähig, wenn der Nachweis erbracht wurde, dass die entsprechenden Untersuchungen selbstständig durchgeführt wurden ( 6 Abs. 2 QS). Gelingt es dem Arzt nicht, die entsprechende Zahl der Untersuchungen nachzuweisen, sendet ihm die KV eine entsprechende Mitteilung. Werden auch im darauffolgenden Jahr die Untersuchungszahlen nicht erreicht, muss die KV die Genehmigung entziehen ( 6 Abs. 1 Satz 2 QS). Möchte der Arzt die Genehmigung wieder haben, muss er dann innerhalb von sechs aufeinanderfolgenden Monaten 50 totale Koloskopien (einschließlich Zoekum) erbringen; sollte bei diesen Untersuchungen eine Polypektomie notwendig werden, muss der Arzt auch diese durchführen. Die Untersuchungen müssen selbstständig erbracht werden, allerdings unter Anleitung eines Arztes, der die volle Weiterbildungs-Befugnis hat für die Innere Medizin oder die Chirurgie oder die Kinderchirurgie oder den Schwerpunkt Gastroenterologie ( 6 Abs. 1 Punkt 3 QS). Führt der Arzt diese Untersuchungen in dem geforderten Umfang durch, erhält er eine neue Genehmigung; seine Urkunden oder seine Erklärung über die Vorhaltung der Notfalleinrichtung müssen nicht erneut vorgelegt werden. Die Voraussetzung, eine Mindestzahl an Untersuchungen pro Jahr nachzuweisen, gilt nicht für Kinderchirurgen. Aufrechterhaltung Genehmigung In In jeweils Monaten: 200 totale Koloskopien Polypektomien Erfüllt Nächster Nachweis in 12 Monaten Erfüllt Nächster Nachweis in 12 Monaten Nicht erfüllt Hinweis der KV an den Arzt Nicht erfüllt Entzug der Genehmigung Neuantrag: innerhalb 6 Monaten 50 Koloskopien unter Anleitung erbracht 14

15 Kapitel 4 Das Qualitätssicherungsverfahren (2): Die Hygienebestimmungen Eine totale Neuerung stellt die Qualitätssicherung im Bereich der Hygiene dar. Zwar hat jeder Koloskopeur in der Vergangenheit darauf geachtet, mit sterilisierten Endoskopen zu arbeiten, die Überwachung dieser Hygienemaßnahmen war aber in sein Ermessen gestellt. Das ändert sich jetzt sehr deutlich. In Zukunft muss er seine Geräte regelmäßigen Untersuchungen unterziehen, um sicherzustellen, dass die eingeleiteten Hygienemaßnahmen auch erfolgreich waren. Hierzu beauftragt die Kassenärztliche Vereinigung zunächst ein Hygiene-Institut. Der Leiter dieses Institutes muss berechtigt sein, entweder die Gebietsbezeichnung Hygiene und Umweltmedizin oder Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie zu führen. Darüber hinaus muss dieses Institut sich verpflichten, bei seiner Arbeit die Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums, das das Robert-Koch-Institut herausgegeben hat, zu beachten ( 7 Abs. 4 QS). Diese Anforderungen sind hier als weitere pdf-datei verlinkt. Die KV organisiert das gesamte Verfahren der Hygiene-Überprüfung. Auf Anforderung der KV sucht das Institut die Praxis des Arztes auf und überprüft die Geräte-Hygiene anhand folgender Parameter: Fehlender Nachweis von Escherichia coli, anderen Enterobacteriacae oder Enterokokken Fehlender Nachweis von Pseudomonas aeruginosa, anderen Pseudomonaden oder weiteren Nonfermentern Fehlender Nachweis von weiteren hygienerelevanten Erregern wie Staphylococcus aureus Maximale Keimbelastung von kleiner/gleich 10 KBE pro ml in der Probe der Durchspüllösung und der Lösung des Optikspülsystems ( 7 Abs. 6 QS) Die Kontrolle umfasst folgende Arbeitsschritte bei maximal zwei Koloskopen: Durchspülung der Endoskopkanäle (z.b. Instrumentierkanal und L/W-Kanal) Abstriche von Endoskopstellen, die der Reinigung und Desinfektion nur schwer zugänglich sind (z.b. Kanaleingänge am Distalende) Kontrolle der während der Koloskopie verwendeten Lösungen der Optikspülsysteme Wenn der Arzt sowohl manuelle wie auch maschinelle Aufbereitungsverfahren nutzt, sind höchstens zwei Koloskope je Aufbereitungsverfahren zu kontrollieren ( 7 Abs. 2 QS). Der Weg, den der Arzt einschlägt, um diese Hygienevorgaben zu erfüllen, ist ihm freigestellt. Er ist also nicht in jedem Fall und automatisch gezwungen, eine Waschmaschine einzusetzen. Allerdings muss er regelhaft in der Lage sein, mit dem von ihm gewählten Verfahren die vorgeschriebene Keimfreiheit, bzw. Keimgrenze einzuhalten. Die KV muss das Prüfverfahren so organisieren, dass das Institut einmal pro Kalenderhalbjahr die Praxis überprüft. Hierbei ist der Praxis lediglich der Monat mitzuteilen, in dem das Institut die Prüfung vornimmt ( 7 Abs. 3 QS). Das Ergebnis der Überprüfung hat die KV innerhalb von zwei Wochen nach Proben-Entnahme dem Arzt mitzuteilen. Je nach Ergebnis gestaltet sich das weitere Verfahren: Werden die geforderten Hygiene-Vorschriften eingehalten, wird die Praxis im Routine- Verfahren belassen, das heißt, innerhalb der nächsten sieben bis zwölf Monate nach dieser Kontrolle findet die nächste Prüfung statt ( 7 Abs. 7 QS). Werden die geforderten Hygiene-Vorschriften zwar eingehalten, aber es werden trotzdem Mängel festgestellt, informiert die KV die Praxis über diese Mängel und bietet an, bei der Beseitigung zu helfen. Diese Hilfe kann mit einer Beratung in der KV erfolgen, aber auch vor Ort 15

16 in der Praxis des Arztes. Dieser muss hierzu natürlich seine Zustimmung geben ( 7 Abs. 5 QS). Werden die geforderten Hygiene-Vorschriften nicht eingehalten, überprüft das Institut die Praxis innerhalb der auf die Mitteilung des Kontrollergebnisses folgenden drei Monate erneut. Dabei gelten die gleichen Vorschriften zur Vorgehensweise und zur Keimfreiheit wie bei der Routine-Kontrolle ( 7 Abs. 8a QS). o Ist die zweite Prüfung erfolgreich, kommt die Praxis wieder in das Routine-Verfahren, das heißt, die nächste Prüfung findet innerhalb der nächsten sieben bis zwölf Monate nach der Wiederholungs-Kontrolle statt ( 7 Abs. 8b QS). o Liegt die Keimbelastung aber auch bei der zweiten Kontrolle über den erlaubten Grenzwerten, kommt die Genehmigung zur Erbringung von Koloskopie-Leistungen zur Ruhe der Arzt darf keine Leistungen der Koloskopie mehr erbringen oder abrechnen. Anschließend hat der Arzt sechs Wochen Zeit, nachzuweisen, dass er nunmehr in der Lage ist, die Hygienevorschriften einzuhalten. Innerhalb dieser Frist sie beginnt nach Zugang der Mitteilung über die zu hohe Keimbelastung bei der Wiederholungskontrolle muss er nachweisen, dass er die Grenzwerte jetzt einhält. Hierzu muss er selbst ein von der KV anerkanntes Hygiene-Institut beauftragen, die Prüfung in seiner Praxis durchzuführen. Das Ergebnis ist der KV mitzuteilen ( 7 Abs. 8c1 QS). Ist diese neuerliche Überprüfung erfolgreich, kann der Arzt wieder koloskopieren. Die nächste durch die KV veranlasste Überprüfung steht dann drei Monate nach Mitteilung des Ergebnisses an ( 7 Abs. 8c2 QS). Ergibt auch die neuerliche Überprüfung eine Belastung über den Grenzwerten, wird die Genehmigung zur Erbringung von Koloskopie- Leistungen widerrufen ( 7 Abs. 8c2 QS). Prüfung Hygienequalität Alle sechs Monate: Prüfung durch Hygiene-Institut Unterlässt es der Arzt, die Überprüfung zu veranlassen, verliert er ebenfalls die Genehmigung. Die KV wird diese widerrufen, wenn der betreffende Arzt sich nicht innerhalb von sechs Wochen nach Mitteilung des positiven Kontroll-Befundes bei ihr gemeldet hat. Erfüllt Nächster Nachweis in sechs Monaten Nicht erfüllt Prüfung in drei Monaten Erfüllt Nicht erfüllt Ruhen der Genehmigung Erfüllt Prüfung in drei Monaten Nicht erfüllt Siehe oben (Ruhen) Arzt weist innerhalb 6 Wochen Qualität nach Erfüllt Nicht erfüllt Entzug der Genehmigung Neuantrag erst 6 Monate nach Widerruf möglich 16

17 Der Widerruf wird darüber hinaus in jedem Fall ausgesprochen, wenn der Arzt sich weigert, die Überprüfung vornehmen zu lassen, das heißt, wenn er das Hygiene-Institut nicht in seine Praxis lässt. Verliert ein Arzt auf diese Weise seine Genehmigung, kann er sie erst nach Ablauf von sechs Monaten gemessen am Zeitpunkt der Mitteilung des Widerrufs wieder beantragen. Dabei gilt das normale Verfahren, das heißt vor allem, dass er trotz der mindestens sechsmonatigen Zwangspause die geforderte Zahl der Untersuchungen (50 totale Koloskopien - einschließlich Zoekum und eventuell erforderlicher Polypektomien - innerhalb von sechs aufeinanderfolgenden Monaten unter Anleitung eines zur Weiterbildung berechtigten Arztes) nachweisen kann ( 7 Abs. 8 letzter Satz QS). Die Hygiene-Bestimmungen gelten für die jeweilige Praxis. Arbeitet diese Praxis als Gemeinschaftspraxis oder werden die Geräte von mehreren Ärzten innerhalb einer Apparategemeinschaft genutzt, dann erstrecken sich die Konsequenzen des Verfahrens auf alle Ärzte. Mit anderen Worten: Kann eine Gemeinschaftspraxis die geforderten Hygiene-Maßstäbe nicht einhalten, verlieren alle Ärzte der Gemeinschaftspraxis ihre Genehmigung. Gleiches gilt für Ärzte, die sich in einer Apparategemeinschaft zusammengeschlossen haben. Ein auf den Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes aufbauender Leitfaden zur Reinigung von Endoskopen haben wir für Sie auf den folgenden Seiten zusammengestellt. 17

18 Leitfaden zur maschinellen Endoskop-Aufbereitung im ERD- Automaten Die Erfüllung hygienischer und technischer Anforderungen muss vom Gerätehersteller des verwendeten ERD-Automaten durch geeignete Gutachten nachgewiesen werden. Zur vollständigen Desinfektion des Geräteinnenraumes inklusive der wasserführenden Systeme ist nach Stillstandzeiten von mehr als 6 Stunden im ERD-Automaten ein Sicherheitsprogramm ohne Endoskope zu starten. ERD-Automaten regelmäßig nach Herstellerangaben durch Geräteservice warten lassen. Endoskop-Vorreinigung Die Vorreinigung des Endoskops ist unmittelbar im Anschluss an die Untersuchung durchzuführen (das Endoskop bleibt dabei an Lichtquelle, Optikspülsystem und Absaugung angeschlossen). Bereits beim Herausziehen des Endoskops nach der Untersuchung Einführungsteil mit einem Einwegtuch abwischen, um grobe Verunreinigungen zu entfernen. Distalende des Endoskops in ein Gefäß mit reinigender Instrumenten- Desinfektionsmittellösung bzw. enzymatischer Reinigungslösung eintauchen, abwechselnd Absaug- und Luft-/Wasser-Ventil betätigen (ggf. Reinigungsventil verwenden). Reinigungslösung und abschließend Luft durch Instrumentier- und Absaugkanal saugen, dabei die Durchgängigkeit und Funktionsfähigkeit des Endoskops überprüfen. Endoskop von Optikspülsystem, Absaugung und Lichtquelle trennen. Das vorgereinigte Endoskop in den Aufbereitungsraum bringen (Transport z.b. in geschlossener Wanne) und in ein Reinigungsbecken mit desinfizierender bzw. enzymatischer Reinigungslösung legen. Falls im ERD-Automaten keine Dichtigkeitskontrolle integriert ist, den Dichtigkeitstest am Endoskop nach Herstellerangaben durchführen. Vorbereitung der Endoskope für die Aufbereitung im ERD-Automaten ( chemischthermisch ) Nach erfolgtem Dichtigkeitstest Endoskop vollständig in die desinfizierende bzw. enzymatische Reinigungslösung einlegen. Reinigungslösung arbeitstäglich frisch ansetzen und je nach Verunreinigung auch mehrmals täglich wechseln. Alle weiteren Reinigungsschritte unter der Oberfläche der Reinigungslösung durchführen, um Spritzeffekte mit kontaminierten Flüssigkeiten zu vermeiden. Kappe des Instrumentierkanals, die Kanalventile und die Distalkappe vom Endoskop entfernen, mit weicher Bürste reinigen und in den Kleinteilekorb des ERD-Automaten einlegen. Äußere Endoskop-Oberflächen mit einem flusenfreien Tuch reinigen. Kanäle mittels spezieller flexibler Kanalreinigungsbürsten gründlich säubern. Kanalöffnungen sowie das Distalende des Endoskops mit einer geeigneten, weichen Bürste reinigen. Bei Duodenoskopen Albarranhebel in Mittelstellung bringen, die Nischen mit weicher Bürste reinigen. Das gereinigte Endoskop aus der Reinigungslösung entnehmen. 18

19 Kanäle und den Endoskop-Außenmantel mit sauberem, keimarmem Wasser nachspülen. Endoskop nach Herstellerangaben in den Einschubwagen/-korb einlegen. Ggf. Kanal- Eingänge mit dem entsprechenden Kopplungssystem verbinden. Einschubwagen/-korb in den ERD-Automaten schieben. Türe schließen und standardisiertes Reinigungs-, Desinfektions- und Trocknungsprogramm starten. Nach Programmablauf Nach Ablauf des kompletten Programms ist sicherzustellen, dass alle Aufbereitungsschritte durchgeführt und alle Parameter wie Dosierung der Lösungen, Einwirkzeit und Temperatur eingehalten wurden (Endoskop-Dichtigkeitsdefekte sollten gerätetechnisch kontrolliert zum Programm-Abbruch führen). Nach erfolgter Reinigung, Desinfektion, Spülung mit keimfreiem/desinfiziertem Wasser und abschließender vollständiger Trocknung im Gerät das Endoskop und den Kleinteilekorb mit frischen Einmalhandschuhen/desinfizierten Händen aus dem ERD-Automaten entnehmen. Funktionsprüfung des Endoskops durchführen. Dann das Endoskop wieder zur Untersuchung am Patienten einsetzen oder zur Aufbewahrung, vorzugsweise hängend in einem speziellen Endoskopschrank, vollständig trocken und staubgeschützt lagern. 19

20 Leitfaden zur manuellen Aufbereitung von flexiblen Endoskopen Endoskop-Vorreinigung Die Vorreinigung des Endoskops ist unmittelbar im Anschluss an die Untersuchung durchzuführen (das Endoskop bleibt dabei an Lichtquelle, Optikspülsystem und Absaugung angeschlossen). Bereits beim Herausziehen des Endoskops nach der Untersuchung Einführungsteil mit einem Einwegtuch abwischen, um grobe Verunreinigungen zu entfernen. Distalende des Endoskops in ein Gefäß mit reinigender Instrumenten- Desinfektionsmittellösung bzw. enzymatischer Reinigungslösung eintauchen, abwechselnd Absaug- und Luft-/Wasser-Ventil betätigen (ggf. Reinigungsventil verwenden). Reinigungslösung und abschließend Luft durch Instrumentier- und Absaugkanal saugen, dabei die Durchgängigkeit und Funktionsfähigkeit des Endoskops überprüfen. Endoskop von Optikspülsystem, Absaugung und Lichtquelle trennen. Das vorgereinigte Endoskop in den Aufbereitungsraum bringen (Transport z.b. in geschlossener Wanne) und in ein Reinigungsbecken mit desinfizierender bzw. enzymatischer Reinigungslösung legen. Dichtigkeitstest nach Herstellerangaben durchführen. Reinigung Nach erfolgtem Dichtigkeitstest Endoskop vollständig in die desinfizierende bzw. enzymatische Reinigungslösung einlegen. Reinigungslösung arbeitstäglich frisch ansetzen und je nach Verunreinigung auch mehrmals täglich wechseln. Alle weiteren Reinigungsschritte unter der Oberfläche der Reinigungslösung durchführen, um Spritzeffekte mit kontaminierten Flüssigkeiten zu vermeiden. Kappe des Instrumentierkanals, die Kanalventile und die Distalkappe vom Endoskop entfernen und säubern, dazu weiche Bürste verwenden. Äußere Endoskop-Oberflächen mit einem flusenfreien Tuch reinigen. Kanäle mittels spezieller flexibler Kanalreinigungsbürsten gründlich säubern. Kanalöffnungen sowie das Distalende des Endoskops mit einer geeigneten, weichen Bürste reinigen. Bei Duodenoskopen den Albarranhebel in Mittelstellung bringen, Nischen mit weicher Bürste reinigen. Instrumentier- und Absaugkanal, Luft-/Wasser-Kanal sowie ggf. Zusatzspülkanal mit entsprechendem Desinfektionsadapter und Spülschlauch verbinden, mit Reinigungslösung (50 ml Spritze) durchspülen. Endoskop und die Zubehörteile unter Einhaltung der Angaben der Produkthersteller zu Konzentration, Einwirkzeit und Temperatur in der Reinigungslösung belassen. Nach Ablauf der Einwirkzeit das Endoskop und Zubehör aus der Reinigungslösung entnehmen. Kanäle und Außenmantel mit sauberem, keimarmem Wasser nachspülen und mit Druckluft trocknen. 20

21 Reinigungsutensilien (z.b. Bürsten) reinigen, mit dem Endoskop desinfizieren und trocken lagern. Desinfektion Es sind ausschließlich geprüfte und zertifizierte Desinfektionsmittel (z.b. DGHM-Liste) zu verwenden. Gereinigtes Endoskop mit allen Zubehörteilen in eine ausreichend große und tiefe Wanne mit viruswirksamer Desinfektionsmittellösung vollständig eintauchen. Kanalsysteme mit der Desinfektionsmittellösung luftblasenfrei füllen, Desinfektionsadapter verwenden. Wanne mit dicht schließendem Deckel abdecken. Empfohlene Konzentration, Einwirkzeit und Standzeit der Desinfektionsmittellösung exakt einhalten. Schlussspülung und Trocknung Nach Ablauf der Einwirkzeit Endoskop und Zubehör mit frischen Einmalhandschuhen aus der Desinfektionsmittellösung entnehmen. Außenmantel und Kanäle des Endoskops gründlich mit mikrobiologisch einwandfreiem Wasser/Aqua dest. spülen. Bei Verwendung von Leitungswasser zur Spülung am Wasserhahn endständig Sterilwasser-Filter einsetzen. Kanäle mit Druckluft/0,5 bar (vorzugsweise Sterilfilter vorschalten) und äußere Oberflächen mit einem flusenfreien Einwegtuch sorgfältig trocknen. Funktionsprüfung des Endoskops durchführen. Danach das Endoskop wieder zur Untersuchung am Patienten einsetzen oder zur Aufbewahrung, vorzugsweise hängend im speziellen Endoskopschrank, vollständig trocken und staubgeschützt lagern. 21

22 Leitfaden zur halbautomatischen Endoskop-Aufbereitung im Desinfektionsgerät Endoskop-Vorreinigung Die Vorreinigung des Endoskops ist unmittelbar im Anschluss an die Untersuchung durchzuführen (das Endoskop bleibt dabei an Lichtquelle, Optikspülsystem und Absaugung angeschlossen.). Bereits beim Herausziehen des Endoskops nach der Untersuchung Einführungsteil mit einem Einwegtuch abwischen, um grobe Verunreinigungen zu entfernen. Distalende des Endoskops in ein Gefäß mit reinigender Instrumenten-Desinfektionsmittellösung bzw. enzymatischer Reinigungslösung eintauchen, abwechselnd Absaug- und Luft-/Wasser-Ventil betätigen (ggf. Reinigungsventil verwenden). Reinigungslösung und abschließend Luft durch Instrumentier- und Absaugkanal saugen, dabei die Durchgängigkeit und Funktionsfähigkeit des Endoskops überprüfen. Endoskop von Optikspülsystem, Absaugung und Lichtquelle trennen. Das vorgereinigte Endoskop in den Aufbereitungsraum bringen (Transport z.b. in geschlossener Wanne) und in ein Reinigungsbecken mit desinfizierender bzw. enzymatischer Reinigungslösung legen. Dichtigkeitstest nach Herstellerangaben durchführen. Reinigung (manuell) Nach erfolgtem Dichtigkeitstest Endoskop vollständig in die desinfizierende bzw. enzymatische Reinigungslösung einlegen. Reinigungslösung arbeitstäglich frisch ansetzen und je nach Verunreinigung auch mehrmals täglich wechseln. Alle weiteren Reinigungsschritte unter der Oberfläche der Reinigungslösung durchführen, um Spritzeffekte mit kontaminierten Flüssigkeiten zu vermeiden. Kappe des Instrumentierkanals, die Kanalventile und die Distalkappe vom Endoskop entfernen und säubern, dazu weiche Bürste verwenden. Äußere Endoskop-Oberflächen mit einem flusenfreien Tuch reinigen. Kanäle mittels spezieller flexibler Kanalreinigungsbürsten gründlich säubern. Kanalöffnungen sowie das Distalende des Endoskops mit einer geeigneten, weichen Bürste reinigen. Bei Duodenoskopen den Albarranhebel in Mittelstellung bringen, die Nischen mit weicher Bürste reinigen. Instrumentier- und Absaugkanal, Luft-/Wasser-Spülkanal sowie ggf. Zusatzspülkanal mit dem entsprechenden Desinfektionsadapter und Spülschlauch verbinden, mit Reinigungslösung (50 ml Spritze) durchspülen. Endoskop und die Zubehörteile unter Einhaltung der Angaben der Produkthersteller zu Konzentration, Einwirkzeit und Temperatur in der Reinigungslösung belassen. Nach Ablauf der Einwirkzeit das Endoskop und Zubehör aus der Reinigungslösung entnehmen. Kanäle und den Außenmantel mit sauberem, keimarmem Wasser nachspülen und mit Druckluft trocknen. 22

23 Die Reinigungsutensilien (z.b. Bürsten) reinigen, desinfizieren und trocken lagern. Desinfektion im Desinfektionsgerät ( kalt-chemisch ) Gereinigtes Endoskop mit Zubehörteilen in die Desinfektionswanne einlegen, Kanäle mit dem Schlauch- und Pumpsystem korrekt verbinden, Wanne mit dicht schließendem Deckel abdecken. Programmablauf starten mit automatischer Befüllung der Wanne mit viruswirksamem Desinfektionsmittel (Konzentration und Einwirkzeit nach Angaben der Produkthersteller, nur zertifiziertes und in der DGHM-Liste geführtes Desinfektionsmittel verwenden), Spülung der Kanäle und des Außenmantels. Abpumpen der Desinfektionsmittellösung (ggf. Umschalten des Geräts von Desinfektion auf Schlussspülung). Schlussspülung und Trocknung Außenmantel und Kanäle des Endoskops gründlich mit mikrobiologisch einwandfreiem Wasser/Aqua dest. spülen. Bei Verwendung von Leitungswasser zur Spülung im Gerätezulauf endständig Sterilwasser-Filter einsetzen. Abpumpen des Wassers aus dem Desinfektionsgerät. Endoskop mit frischen Handschuhen entnehmen. Kanäle und Außenmantel des Endoskops mit Druckluft/0,5 bar (vorzugsweise Sterilfilter vorschalten) sorgfältig trocknen (ggf. im Desinfektionsgerät). Funktionsprüfung des Endoskops durchführen. Danach das Endoskop wieder zur Untersuchung am Patienten einsetzen oder zur Aufbewahrung, vorzugsweise hängend in einem speziellen Endoskopschrank, vollständig trocken und staubgeschützt lagern. Desinfektionsgerät Einlegewanne und Schlauchsysteme arbeitstäglich nach Gebrauch reinigen, desinfizieren und sorgfältig trocknen. Wassertank/Kanister arbeitstäglich nach Gebrauch leeren und trocknen. Stehendes Restwasser vermeiden. Sterilwasser-Filter nach Herstellerangaben erneuern. Regelmäßig Wartung nach Herstellerangaben durch Geräteservice durchführen lassen (z.b. 1x jährlich). 23

24 Kapitel 5 Die Abrechnungsbestimmungen Zusammen mit der Einführung der neuen Qualitätssicherungsmaßnahmen und der Aufnahme der Koloskopie in die Früherkennungs-Maßnahmen wurde die Honorierung dieser Untersuchung grundlegend geändert. Der Leistungsumfang ist deutlich erweitert und neu strukturiert worden, im Gegenzug wurde die Leistungsbewertung erheblich heraufgesetzt. Leichte Unterschiede gibt es zwischen der kurativen und der präventiven Koloskopie. Die kurative Koloskopie Zur Erbringung und Abrechnung von Koloskopie-Leistungen gehören nunmehr nach der neuen EBM- Nr. 764 folgende Elemente: Totale Koloskopie, einschließlich Zoekum Patientenaufklärung zur Koloskopie und zur Prämedikation, mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff Aufklärung zum Vorgehen und zu einer möglichen Polypenabtragung und anderer therapeutischer Maßnahmen in derselben Sitzung Information zu Ablauf und Dauer der Darmreinigung Aushändigung aller Substanzen zur Darmreinigung Laboruntersuchungen zur Überprüfung des Gerinnungsstatus (Quickwert, kleines Blutbild) Foto- oder Video-Dokumentation Nachbeobachtung und betreuung Einhaltung der Maßnahmen der Überprüfung der Hygienequalität Vorhaltung der geeigneten Notfallausstattung Ggf. einschließlich Probeexzision(en) Ggf. einschließlich Lagekontrolle durch ein bildgebendes Verfahren Ggf. einschließlich Sedierung Bewertung: 4100 Punkte, unbudgetierte Leistung Neben der Neuaufnahme einer Reihe von Elementen in die Leistungsbeschreibung der kurativen Koloskopie hat sich vor allem geändert, dass die Substanzen zur Darmreinigung nun nicht mehr verschrieben werden müssen, sondern zum Sprechstundenbedarf gehören und hierüber abzurechnen sind. Wichtig ist auch, dass die Foto- oder Video-Dokumentation sich auf das Zoekum beziehen muss, denn nur eine Aufnahme des Zoekums belegt die volle Leistungserbringung. Gelingt es dem Arzt aus welchen Gründen auch immer nicht, zum Zoekum vorzudringen, kann er die Nr. 764 nicht abrechnen, sondern nur die Nr. 760 (Partielle Koloskopie) und Nr. 768 (Video-Zuschlag). Beide Leistungen bleiben auch nach der Reform in Kraft. Dies gilt ebenfalls für den Zuschlag nach Nr. 767 für die Untersuchung des terminalen Ileums (350 Punkte). 24

25 Bis zum kann noch die alte Leistung der kurativen Koloskopie (Nr. 763) abgerechnet werden, wenn ein Arzt die zur Erbringung der neuen Nr. 764 vorgeschriebenen Voraussetzungen nicht erfüllen kann. Erhält ein Arzt im Laufe des 4. Quartals 2002 die Genehmigung zur Erbringung der Koloskopie, kann er ab dem Zeitpunkt, zu dem die Genehmigung in Kraft tritt, die Nr. 764 abrechnen. Die Polypektomie Als Zuschlag zur Nr. 764 ist die Nr. 765 (795 Punkte, unbudgetierte Leistung) abrechnungsfähig, wenn während der Untersuchung eine oder mehrere Polypen mittels Hochfrequenzelektroschlinge vollständig abgetragen wurden. Die präventive Koloskopie Auch bei der präventiven Koloskopie (Nr. 156) gelten zunächst dieselben Leistungsinhalte wie bei der kurativen Koloskopie: Totale Koloskopie, einschließlich Zoekum Patientenaufklärung zur Koloskopie und zur Prämedikation, mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff Aufklärung zum Vorgehen und zu einer möglichen Polypenabtragung und anderer therapeutischer Maßnahmen in derselben Sitzung Information zu Ablauf und Dauer der Darmreinigung Aushändigung aller Substanzen zur Darmreinigung Laboruntersuchungen zur Überprüfung des Gerinnungsstatus (Quickwert, kleines Blutbild) Foto- oder Video-Dokumentation Nachbeobachtung und betreuung Einhaltung der Maßnahmen der Überprüfung der Hygienequalität Vorhaltung der geeigneten Notfallausstattung Ggf. einschließlich Probeexzision(en) Ggf. einschließlich Lagekontrolle durch ein bildgebendes Verfahren Ggf. einschließlich Sedierung Leistungsbewertung: 4100 Punkte, unbudgetierte Leistung, Honorierung nach Einzelleistung außerhalb Gesamtvergütung. Auch bei der präventiven Koloskopie muss in jedem Fall das Zoekum erreicht und durch entsprechende Foto- oder Video-Dokumentation belegt worden sein. Gelingt es dem Arzt nicht, zum Zoekum vorzudringen, kann er die präventive Koloskopie nicht abrechnen (die Partielle Koloskopie Nr. 760 gilt nur im Rahmen der kurativen Koloskopie). Darüber hinaus muss der Arzt einen Dokumentationsbogen ausfüllen und bei der Abrechnung einreichen. Dieser Doku-Bogen (im Anhang abgedruckt) umfasst bei Untersuchungen von Männern zwei Seiten (eine Seite für die KV, eine Seite für den Arzt), bei Frauen kommt ein weiterer Durchschlag hinzu, der beim Zytologen verbleibt. Im Verlauf des Jahres 2003 wird entschieden, ob auch bei der kurativen Koloskopie ein Dokumentationsbogen auszufüllen ist; derzeit ist dies nicht erforderlich. 25

26 Die Zuschläge Bei einer während der präventiven Koloskopie erforderlich gewordenen Abtragung eines oder mehrer Polypen ist als Zuschlag die Nr. 163 (795 Punkte, unbudgetierte Leistung) abrechnungsfähig. Die Polypektomie ist in diesen Fällen ausschließlich mittels Hochfrequenzschlinge durchzuführen. Wird der abgetragene Polyp histologisch untersucht, kann die Nr. 164 (285 Punkte, unbudgetierte Leistung) in Ansatz gebracht werden. Für die histologische Untersuchung müssen mindestens acht Schnitte angesetzt werden. Die Motivation Die Versicherten sollen möglichst frühzeitig und umfassend über die Vorsorge-Maßnahmen im Bereich des kolorektalen Karzinoms aufgeklärt werden. Hierzu soll der Arzt mit Patienten möglichst früh nach Vollendung des 50. Lebensjahres Inhalt, Ziel und Zweck des Früherkennungs-Programms erläutern. Hierfür kann er keine Leistung abrechnen. Ab dem 55. Lebensjahr soll diese Beratung intensiviert werden. Hierzu wurde eine Leistung zur Motivation des Versicherten zur Teilnahme an den Maßnahmen der Früherkennung des kolorektalen Karzinoms neu aufgenommen (Nr. 154). Hierzu ist erforderlich, dass der Arzt seinen Patienten über folgendes informiert: Häufigkeit des Auftretens eines kolorektalen Karzinoms Krankheitsbild des kolorektalen Karzinoms Ziele und zugrunde liegende Konzeption der Früherkennungsuntersuchung Effektivität (Sensitivität, Spezifität) und Wirksamkeit der Früherkennungsmaßnahme Nachteile, Belastungen und Risiken der Maßnahmen Vorgehensweise bei einem positiven Befund Ausgabe eines Merkblattes (im Anhang dieser Broschüre abgedruckt) Die Leistung soll möglichst früh nach Vollendung des 55.Lebensjahres eines Patienten erbracht werden. Sie ist nur einmal pro Patient abrechnungsfähig. Abrechnen darf sie jeder Arzt, der an den Krebsfrüherkennungsprogrammen teilnimmt. Leistungsbewertung: 180 Punkte, unbudgetierte Leistung, Honorierung als Einzelleistung außerhalb der Gesamtvergütung. Die Zuordnung zu haus- und fachärztlicher Leistung Infolge der Trennung der Gesamtvergütung in einen haus- und einen fachärztlichen Anteil müssen auch die Leistungen des EBM einem dieser Anteile zugeordnet werden. Hierbei gibt es Leistungen, die sowohl von Haus- und Fachärzten erbracht werden können als auch solche, die entweder den Haus- oder den Fachärzten vorbehalten sind. Im Zuge der Neuregelung der Koloskopie-Leistungen wurden folgende Zuordnungen vorgenommen: Die kurative und die präventive Koloskopie einschließlich der Zuschläge sind nur durch Ärzte abrechenbar, die dem fachärztlichen Sektor angehören. Als Praktische Ärzte niedergelassene Ärzte, die auch in Zukunft koloskopische Leistungen erbringen wollen und können (Genehmigung!), haben die Möglichkeit, ausschließlich an der fachärztlichen Versorgung teilzunehmen. Voraussetzung ist, dass die fachärztliche Leistung (in diesem Fall die Koloskopie) einen Schwerpunkt der Praxis darstellt und ein entsprechender formloser Antrag an den Zulassungsausschuss gestellt wird ( XX SGB V). 26

27 Die Motivations-Leistung ist für alle Ärzte aus dem haus- und dem fachärztlichen Versorgungsbereich abrechnungsfähig, soweit sie an den Früherkennungsprogrammen teilnehmen. Am läuft die Übergangsfrist für die sogenannten K.O.-Leistungen aus. Hierunter werden Leistungen verstanden, die zwar dem fachärztlichen Versorgungsbereich zugeordnet sind, aber ausnahmsweise auch von Ärzten der hausärztlichen Versorgung abgerechnet werden dürfen. Voraussetzung ist, dass diese die entsprechende Leistung bereits vor 1996 erbracht hatten. In den Fällen, in den eine solche, eigentlich fachärztliche, Leistung erbracht wird, kann die hausärztliche Grundvergütung nicht in Anspruch genommen werden (daher K.O.-Leistung ). Nach dem können hausärztlich tätige Internisten eine solche Leistung nur noch abrechnen, wenn sie hierzu ausdrücklich ermächtigt werden ( 73 Abs 1a Satz 3 SGB V). Voraussetzung dieser Ermächtigung ist, dass die Leistungserbringung nicht oder nicht in erforderlichem Umfang von niedergelassenen Fachärzten sichergestellt werden kann. Dies wird in einem förmlichen Verfahren vom Zulassungsausschuss festgestellt. Wie alle Ermächtigungen ist auch die Ermächtigung eines Hausarztes zur Erbringung beispielsweise von Koloskopie-Leistungen zeitlich zu befristen in der Regel auf drei Jahre. Erwirkt ein hausärztlich tätiger Internist eine entsprechende Ermächtigung, unterliegt er selbstverständlich allen dargestellten Regelungen der Qualitätssicherung. Gleiches gilt für Krankenhausärzte, die zur Erbringung von Koloskopie-Leistungen ermächtigt werden. Die Honorierung Die Gesamtvertragspartner auf Bundesebene (Kassenärztliche Bundesvereinigung und Spitzenverbände der Krankenkassen) haben in einer Empfehlung für die Kassenärztlichen Vereinigungen auch vorgeschlagen, das Honorierungs-System für Koloskopie-Leistungen zu verändern. Leistungen der präventiven Koloskopie sollen wie alle anderen Präventionsleistungen auch mit einem festen Punktwert außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung honoriert werden. Der Arzt erhält also für seine Früherkennungs-Koloskopien und den damit in Zusammenhang stehenden Maßnahmen (Polypektomie während der Untersuchung, Histologie) ein Honorar nach Einzelleistung zu einem festen Punktwert. Gleiches gilt für die Motivations-Gebühr (Nr. 154). Für Leistungen der kurativen Koloskopie sollen die Krankenkassen zusätzliche Gelder zur Verfügung stellen. Vorgeschlagen sind Aufschläge auf die Gesamtvergütung in Höhe von 0,05 Prozent der Gesamtvergütung für das 4.Quartal 2002 (wenn die entsprechenden Genehmigungen in diesem Quartal erteilt werden können) und ab dem jeweils von 0,1 Prozent. Dies bedeutet, dass für die kurative Koloskopie ein Leistungskontingent innerhalb des Honorarverteilungsmaßstabes zu bilden ist, aus dem alle Koloskopien zu gleichen Bedingungen bezahlt werden. In dieses Leistungskontingent werden alle Honoraranteile eingestellt, die bislang für die Koloskopie benötigt wurden und zusätzlich die von den Krankenkassen neu zur Verfügung gestellten Finanzmittel. Damit unterliegt die kurative Koloskopie aber auch dem Mechanismus der Mengenausweitung: Einer stärkeren Inanspruchnahme dieser Leistung stehen nicht automatisch die entsprechenden Finanzmittel zur Verfügung, so dass es zum Verfall des Punktwertes kommen kann. 27

28 Kapitel 6 Die Früherkennungs-Maßnahmen Die Übersicht Durch die Einführung der Koloskopie als Früherkennungs-Maßnahme hat sich das System der Prävention ein wenig unübersichtlich gestaltet. Ganz allgemein haben Frauen und Männer nunmehr folgende Ansprüche auf Präventionsleistungen: Frauen: Ab dem 20.Lebensjahr: Früherkennung des Genitales Ab dem 30.Lebensjahr: Früherkennung der Brust und der Haut Ab dem 50.Lebensjahr: Früherkennung des Rektums und des übrigen Dickdarms Ab dem 55.Lebensjahr: Präventive Koloskopie Männer: Ab dem 45.Lebensjahr: Früherkennung von Krebserkrankungen der Prostata, des äußeren Genitales und der Haut Ab dem 50.Lebensjahr: Früherkennung des Rektums und des übrigen Dickdarms Ab dem 55.Lebensjahr: Präventive Koloskopie Die Früherkennung bei Frauen Ab dem 50. Lebensjahr bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres haben Frauen Anspruch auf die jährliche Durchführung eines Schnelltestes auf occultes Blut im Stuhl. Diese Leistung wird über die EBM-Nr. 159 abgerechnet (50 Punkte, unbudgetierte Leistung). Im Gegensatz zur früheren Regelung deckt die Nr. 159 nun alle Leistungen ab und ist nicht mehr als Zusatz-Leistung konzipiert. Die Untersuchung kann von jedem Arzt vorgenommen werden, der an den Krebsfrüherkennungsprogrammen teilnimmt. Darüber hinaus können Frauen ab dem 50.Lebensjahr beanspruchen, das Rektum digital untersuchen zu lassen. Die Früherkennung bei Männern Die Früherkennungsmaßnahmen für Männer umfassen neben der gezielten Anamnese sowie Inspektion und Palpation des äußeren Genitales auch das Abtasten der Prostata vom After aus sowie die Palpation regionärer Lymphknoten. Ergeben sich vor allem beim Abtasten der Prostata Hinweise auf Erkrankungen des Darms, ist dies eine ausreichende Begründung zur Durchführen einer kurativen Koloskopie. Darüber hinaus haben auch Männer im Alter zwischen dem 50. und 55. Lebensjahr Anspruch auf die jährliche Durchführung eines Schnelltestes auf occultes Blut im Stuhl. Die präventive Koloskopie Die präventive Koloskopie als neue Früherkennungsmaßnahme ist für Frauen wie Männer weitgehend gleich geregelt. Ab dem 56. Lebensjahr tritt der Anspruch auf die präventive Koloskopie an die Stelle der Anspruches auf den Schnelltest. 28

29 Dabei hat der Versicherte Anspruch auf insgesamt zwei Koloskopien: Die erste möglichst früh ab dem 56. Lebensjahr und die zweite Koloskopie frühestens zehn Jahre nach Durchführung der ersten Koloskopie. Nimmt der Versicherte erst nach Vollendung des 64.Lebensjahres seine erste präventive Koloskopie in Anspruch, hat er keinen Anspruch mehr auf eine zweite. Nimmt der Versicherte sein Recht auf eine präventive Koloskopie gar nicht wahr oder verzichtet er auf eine zweite Untersuchung, kann er statt dessen einen Schnelltest auf occultes Blut durchführen lassen. Diese Untersuchung kann alle zwei Jahre stattfinden. Ergibt sich hierbei ein positiver Befund, muss dieser durch eine (kurative) Koloskopie abgeklärt werden. Die Dokumentation Jeder Arzt, der eine präventive Koloskopie durchführt, muss diese mehrfach dokumentieren. Zum einen ist die Foto- oder Video-Dokumentation Inhalt der Leistungsbeschreibung der Nr. 156 EBM, zum anderen muss ein Dokumentationsvordruck, der Bestandteil der Früherkennungs-Richtlinien ist, ausgefüllt werden. Auch dieser gehört zur Leistungsbeschreibung der Nr. 156, das heißt, ohne einen vollständig ausgefüllten Dokumentations-Bogen kann diese Leistung nicht abgerechnet werden. Der Dokumentationsbogen besteht aus einem Original und einem Durchschlag. Das Original wird wieder bei der KV mit der Quartalsabrechnung eingereicht, der Durchschlag verbleibt beim Arzt. Dieser muss ihn mindestens fünf Jahre aufbewahren. Bis auf weiteres gilt der Dokumentations-Bogen nur im Rahmen der Früherkennungs-Koloskopie. Deshalb sind folgende Besonderheiten zu beachten: Im Bereich Indikation ist immer das Feld Früherkennungs-Koloskopie anzukreuzen. Koloskopien, die durchgeführt wurden nach festgestellten Auffälligkeiten auch beispielsweise zur Abklärung eines positiven Hämoccult-Befundes sind kurative Koloskopien und müssen nach Nr. 764 EBM abgerechnet werden; eine Dokumentation auf dem Bogen ist nicht erforderlich. Im Bereich Reichweite der Koloskopie ist immer das Feld Zoekum anzukreuzen. Die präventive Koloskopie ist nur erbracht, wenn das Zoekum erreicht wurde. Im Bereich Polypektomie ist das Feld Bilddokumentation immer anzukreuzen. Die Dokumentation mittels Foto oder Video ist Voraussetzung der Abrechnung. Im rechten unteren Bereich des Dokumentationsbogens werden Angaben zur ptnm- Klassifikation oder zu den DUKES-Stadien erbeten. Diese Daten kann der koloskopierende Arzt entweder dem Entlassungsbericht des Krankenhauses entnehmen oder über den Hausarzt des Patienten erfahren. Die Eintragung dieser Daten ist für die Aussagekraft der Evaluation von entscheidender Bedeutung, denn eine Stadienverschiebung wäre der Beleg, dass durch die Früherkennungs-Maßnahmen die Frühformen der Karzinome häufiger entdeckt werden als zuvor. Deshalb ist es wichtig, dass der koloskopierende Arzt diese zusätzliche Arbeit auf sich nimmt. Die Berechtigung Für die Inanspruchnahme der Vorsorgeleistungen ist kein besonderer Berechtigungs-Schein vorgesehen. Die Vorlage der Krankenversichertenkarte reicht aus. Ob der Versicherte tatsächlich berechtigt ist, die Präventionsleistungen in Anspruch zu nehmen, muss der Arzt lediglich anhand der Angaben des Versicherten sowie seiner ärztlichen Unterlagen und Aufzeichnungen prüfen. Mit anderen Worten: Nimmt der Versicherte beispielsweise eine präventive Koloskopie in Anspruch, ohne hierfür berechtigt zu sein (beispielsweise weil die vorherige Koloskopie weniger als zehn Jahre zurückliegt) und verschweigt er dies dem Arzt, hat dieser trotzdem Anspruch auf Honorierung seiner Leistung es sei denn, er hätte die Rechtswidrigkeit der Inanspruchnahme aus seinen eigenen Unterlagen und Aufzeichnungen erkennen können. Richtigerweise ist aber die Aufgabe der Kontrolle, ob die Versicherten zu Recht ihre Leistungen in Anspruch nehmen, der jeweils zuständigen Krankenkasse überantwortet worden. 29

30 Kapitel 7 Hinweise für Hygiene-Institute Hygiene-Institute, die von der KV beauftragt werden, die vorgeschriebenen Hygiene-Untersuchungen in den Praxen durchzuführen, müssen die Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums beachten. Diese umfangreichen Anforderungen sind hier als weitere pdf-datei eingebunden. Zur leichteren Handhabung haben wir sie aber auch im folgenden zusammengefasst. Information zur Durchführung der Probenahme an flexiblen Endoskopen in der Praxis Anforderungen an das untersuchende Personal Grundsätzlich sollen die Endoskopuntersuchungen nur von ausgebildetem und geschultem Fachpersonal (z.b. MTA) durchgeführt werden. Kontamination von Endoskopen vor oder bei der Probenahme durch das untersuchende Personal sowie Probenvermengungen sind zu vermeiden. Idealerweise erfolgt die Untersuchung durch 2 Personen (Mithilfe Arzthelferin). Wichtige zu beachtende Punkte Hygienische Händedesinfektion vor dem Umgang mit dem zu untersuchenden Endoskop durchführen (alkoholisches Händedesinfektionsmittel einreiben, bis das Mittel verdunstet ist, Einwirkzeit ca. 30 Sekunden) Händedesinfektion auch vor dem Aufziehen der NaCl-Lösung in die 20 ml-spritzen Endoskop und Material bei Vorbereitung der Probenahme nicht kontaminieren Endoskop muss zur Untersuchung zusammengesetzt sein wie zum Patienten-Einsatz Endoskop auf frische Unterlage (z.b. Abdecktuch, Einwegunterlage auf Liege zur Untersuchung) ablegen oder an der Halterung der Geräteeinheit aufhängen Zwischen Probenahmen aus den Endoskopkanälen Wischdesinfektion des Endoskop- Distalendes mit Alkoholtupfer durchführen, um Probenvermengungen zu vermeiden Nach der Endoskop-Untersuchung Nachspülung mit Aqua dest. und sorgfältige Trocknung der Endoskopkanäle vor erneuter Lagerung der Arzthelferin empfehlen. Vorbereitung des Materials / erforderliches Material pro Endoskop Für alle zu untersuchenden Endoskope den Begleitschein zur Untersuchung ausfüllen Vorbereitung der Materialien zur Probenahme: Auffanggefäße und Tupfer beschriften (Praxiscode, Endoskop-Nummer, Abnahmestelle), Aufziehen von Durchspüllösung in Spritzen (20 ml pro Instrumentierkanal), frisch aufbereitete (desinfizierte bzw. sterilisierte) Optikspülflasche mit steriler NaCl-Lösung befüllen (mindestens 100 ml). 30

31 Gastro/Kolo/Duodenoskop Zystoskop Bronchoskop sterile NaCl-Lösung 0,9% 20 ml / Instrumentier-Kanal 20 ml 20 ml sterile Spritze 20 ml 1 x 1 x 1 x Alkoholtupfer Optikspülflasche 1 x evtl. Spülkanal evtl. Spülkanal Auffanggefäße/Medco 2 x 1 x / evtl. 2 x 1 x / evtl. 2x mit 20ml Enthemmer-Lösung Tupfer für Distalende 1 x 1 x 1 x Tupfer für Albaranhebel nur Duodenoskop 1x Bronchoskope / Zystoskope Distalende (Kanalöffnungen und Optik) mit in NaCl-getränktem Tupfer abstreichen 20 ml sterile NaCl-Lösung mit der Spritze durch den Instrumentier-Kanal spülen und in Medco-Auffanggefäß mit 20 ml Enthemmer-Lösung auffangen, Lösung vermischen (nicht wild schütteln wegen Schaumbildung!) Falls vorhanden, Spülkanal aus Spülflasche oder mit Spritze spülen wie beschrieben DryCult-Gefäß mit aufgefangener Lösung befüllen, 5 Minuten absorbieren, leeren Auffanggefäß mit 20 ml Rest-Lösung gut verschließen, im Labor verarbeiten. Gastroskope / Koloskope Distalende (Kanalöffnungen und Optik) mit in NaCl-getränktem Tupfer abstreichen 20 ml sterile NaCl-Lösung mit der Spritze durch den Instrumentier-Kanal spülen und in Auffanggefäß mit 20 ml Enthemmer-Lösung auffangen, Lösung vermischen (nicht wild schütteln wegen Schaumbildung!) Spülkanal aus Optik-Spülsystem (sterile NaCl-Lösung: 100 ml + 20ml für jedes zu untersuchende Endoskop einfüllen) spülen, Lösung auffangen wie oben beschrieben DryCult-Gefäß (1 pro aufgefangener Lösung) befüllen, 5 Minuten absorbieren, leeren Auffanggefäß mit 20 ml Rest-Lösung gut verschließen, im Labor verarbeiten. 31

32 Duodenoskope Distalende (Kanalöffnungen und Optik) mit in NaCl-getränktem Tupfer abstreichen Albaranhebel in Mittelstellung bringen, beidseits der Nische mit in NaCl-getränktem Tupfer abstreichen 20 ml sterile NaCl-Lösung mit der Spritze durch den Instrumentier-Kanal spülen und in Auffanggefäß mit 20 ml Enthemmer-Lösung auffangen, Lösung vermischen (nicht wild schütteln wegen Schaumbildung!) Spülkanal aus Optik-Spülsystem (sterile NaCl-Lösung: 100 ml + 20ml für jedes zu untersuchende Endoskop einfüllen) spülen, Lösung auffangen wie oben beschrieben DryCult-Gefäß (1 pro aufgefangener Lösung) befüllen, 5 Minuten absorbieren, leeren Auffanggefäß mit 20 ml Rest-Lösung gut verschließen, im Labor verarbeiten. Optik-Spülsystem Wird an jeder bei Probenahme gebrauchten Endoskopie-Geräteeinheit einmal untersucht (2 Proben, wenn z.b. Gastroskopie und Koloskopie in 2 separaten Räumen) Flasche nach den oben beschriebenen Probenahmen ganz entleeren und mit dem in der Praxis üblicherweise zur Patientenuntersuchung verwendeten Wasser (z.b. Leitungswasser, Aqua dest.) befüllen, schwenken und durch Anschlussschlauch 20 ml Flüssigkeit in Auffanggefäß einlaufen, dann so verfahren, wie mit den anderen Spüllösungen. 32

33 1. Probenahme von flexiblen Endoskopen in Praxen Probenumfang Durchspüllösung für Endoskop-Kanäle: NaCl 0,9% steril (20 ml pro Kanal bzw. Spülflasche) Sammelflüssigkeit mit Enthemmern (2x konz) steril Enthemmer-Kombination: 3% Tween 80, 3% Saponin, 0,1% Histidin, 0,1% Cystein (1x konz) Abstrich: bei allen Endoskopen am Distalende (Optik, Kanalöffnungen) Abstrich: bei Duodenoskopen Nische beidseits des Albaranhebels (Mittelposition) Instrumentierkanal: Spülprobe von Kanaleingang zum Distalende (20 ml NaCl) Luft/Wasser-Kanal: Spülprobe aus angeschlossener Optik-Spülflasche (20 ml NaCl) Optik-Spülsystem: Spülprobe aus Flasche durch Anschlussschlauch (20 ml Wasser): Spülflüssigkeit ist das wie üblich zur Endoskopie eingefüllte Wasser bzw. Aqua dest. 2. Anzahl der pro Praxis zu untersuchenden Endoskope Flexible Endoskope (Gastroskop, Koloskop, Duodenoskop, Bronchoskop, Zystoskop) mit Instrumentierkanal ( = Biopsiekanal oder Arbeitskanal) und ggf. weiteren Kanälen Von jeder o.g. Endoskopart, die in der Praxis eingesetzt wird, mindestens 1 Endoskop Insgesamt in jeder Praxis mindestens 2 mit jeweils gleichem Verfahren (manuell, teil- bzw. vollautomatisch maschinell) aufbereitete Endoskope Bei größerem Endoskop-Pool wählt der Probenehmer die zu prüfenden Endoskope aus (auch seltener eingesetzte oder vor längerem aufbereitete Endoskope untersuchen). 3. Transport der Proben ins mikrobiologische Labor Verarbeitung der Proben im Labor sollte innerhalb von 4 Stunden erfolgen. Ist ein längeres Zeitintervall zu erwarten, sind Flüssigkeitsproben bis zur Verarbeitung zu kühlen. Kulturen sind auf jeden Fall noch am Tag der Probenahme anzulegen. Abstrichtupfer nach Probenahme in das laborübliche Transportmedium überführen. 4. Mikrobiologische Labormethodik (vor Ort in der Praxis bzw. im Labor) In der Praxis: Alle Spülproben (Endoskopkanäle, Optik-Spülsystem) mit Eintauch-Nährboden DryCult TPC ansetzen (Herstelleranleitung beachten: 20 ml in DryCult-Behälter füllen, 5 Minuten absorbieren, dann entleeren), Uhrzeit der DryCult-Ansätze in der Praxis auf Begleitschein dokumentieren; Bebrütung 37 o C im Labor, 48 Stunden 33

34 Spülproben im Labor (20 ml Rest) verarbeiten, Uhrzeit der Ansätze dokumentieren: Gesamtkeimzahl-Bestimmung aus 1 ml (Plattengussverfahren, Agarkultur nach Spiralen oder in Verdünnungsreihe); Auszählen: KBE, log >log 5 Membranfiltration von 10 ml: Zellulose-Mischester-Membran / 0,45 µm (z.b. Fa. Pall oder Millipore), Kultur auf Brain Heart Infusion-Agar, Keimmenge jeweils semiquantitativ angeben: sehr wenig, wenig, mäßig viel, viel, sehr viel Abstriche im Labor: Blut-Columbia-Agar und MacConkey-Agar, Keimmenge s.o. 5. Labormethodik für Keimdifferenzierungen Differenzierungen mit der im jeweiligen Labor üblichen Methodik durchführen Escherichia coli; andere Enterobakteriazeen prinzipiell bis zur Gattung (z.b. kleine bunte Reihe, Selektivagar); ggf. Spezies-Bestimmung (z.b. API E, Laborsystem) Pseudomonas aeruginosa; andere Nonfermenter-Keime prinzipiell bis zur Gattung Pseudomonas (Oxidase-positiv); Stenotrophomonas und Acinetobacter (Oxidase-negativ); ggf. Spezies- Bestimmung (z.b. API NE, Laborsystem) Enterokokken prinzipiell bis zur Gattung (z.b. Selektivagar, Bile-Esculin) Staphylococcus aureus; Koagulase-negative Staphylokokken ohne Spezies-Angabe Gram-positive Umgebungs-/Haut-/Schleimhaut-Keimflora (z.b. aerobe Sporenbildner, Mikrokokken, saprophytäre Corynebakterien) prinzipiell keine exakte Differenzierung 6. Mikrobiologische Anforderungen an die Qualität der Endo- Aufbereitung Quantitative Anforderungen: Spülproben: Gesamtkeimzahl maximal 10 Kolonie-bildende Einheiten (KBE) Abstriche: maximale Keimmenge wenig ( = 6 10 Kolonien) Escherichia coli, andere Enterobakteriazeen oder Enterokokken als Indikatoren für mangelhafte Reinigung und/oder Desinfektion: nicht nachweisbar Pseudomonas aeruginosa, andere Pseudomonaden und weitere Nonfermenter-Keime als Indikator für mangelhafte Schlussspülung und/oder Trocknung: nicht nachweisbar Staphylococcus aureus oder andere Gram-positive relevante Keime (z.b. Gruppe A- Streptokokken) als Indikator für z.b. Endoskop-Kontamination nach Aufbereitung bei mangelhafter Lagerung oder unzureichender Händehygiene: nicht nachweisbar Bei Bronchoskopen und Zystoskopen: typische Standortflora des Nasen-Rachen-Raums bzw. der urogenitalen Schleimhautflora: nicht nachweisbar Gram-positive Umgebungskeimflora: nicht zu beanstanden bei Einhaltung der genannten qualitativen und quantitativen mikrobiologischen Anforderungen. 34

35 Anhang Krebsfrüherkennungs-Richtlinien Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Früherkennung von Krebserkrankungen ( Krebsfrüherkennungs-Richtlinien ) * in der Fassung vom 26. April 1976 zuletzt geändert am 21. Juni 2002 veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 186 (S ) vom 5. Oktober 2002 in Kraft getreten am 1. Oktober 2002 * Zu recherchieren unter DARIS-Archiv-Nr

36 Die vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß 25 Abs. 4 Satz 2 in Verbindung mit 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 und Abs. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) beschlossenen Richtlinien bestimmen das Nähere über die den gesetzlichen Erfordernissen des 25 Abs. 2 und 3 SGB V entsprechenden ärztlichen Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen. A. Allgemeines 1. Die nach diesen Richtlinien durchzuführenden ärztlichen Maßnahmen dienen a) bei Frauen der Früherkennung von Krebserkrankungen des Genitales vom Beginn des 20. Lebensjahres an sowie zusätzlich der Brust und der Haut vom Beginn des 30. Lebensjahres an sowie zusätzlich des Rektums und des übrigen Dickdarms vom Beginn des 50. Lebensjahres an, b) bei Männern der Früherkennung von Krebserkrankungen der Prostata, des äußeren Genitales und der Haut vom Beginn des 45. Lebensjahres an sowie des Rektums und des übrigen Dickdarms vom Beginn des 50. Lebensjahres an. 2. Sie sollen mögliche Gefahren für die Gesundheit der Anspruchsberechtigten dadurch abwenden, dass aufgefundene Verdachtsfälle eingehend diagnostiziert und erforderlichenfalls rechtzeitig behandelt werden können. 3. Es werden diejenigen Untersuchungen durchgeführt, die in den Abschnitten B. oder C. festgelegt sind. 4. Untersuchungen nach diesen Richtlinien sollen diejenigen Ärzte durchführen, welche die vorgesehenen Leistungen auf Grund ihrer Kenntnisse und Erfahrungen erbringen können, nach der ärztlichen Berufsordnung dazu berechtigt sind und über die erforderlichen Einrichtungen verfügen. 5. Die bei diesen Maßnahmen mitwirkenden Ärzte haben darauf hinzuwirken, dass für sie tätig werdende Vertreter diese Richtlinien kennen und beachten. 36

37 B. Früherkennungsmaßnahmen bei Frauen Die Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen des Genitales, der Brust, der Haut, des Rektums und des übrigen Dickdarms bei Frauen umfassen folgende Leistungen: 1. Klinische Untersuchungen vom Beginn des 20. Lebensjahres an: - gezielte Anamnese - Spiegeleinstellung der Portio - Entnahme von Untersuchungsmaterial von der Portio-Oberfläche und aus dem Zervikalkanal - Fixierung des Untersuchungsmaterials für die zytologische Untersuchung - bimanuelle gynäkologische Untersuchung zusätzlich vom Beginn des 30. Lebensjahres an: - Abtasten der Brustdrüsen und der regionären Lymphknoten einschließlich der Anleitung zur regelmäßigen Selbstuntersuchung zusätzlich vom Beginn des 50. Lebensjahres an: - digitale Untersuchung des Rektums 2. Zytologische Untersuchung Die zytologische Untersuchung umfasst die Auswertung des zur zytologischen Untersuchung entnommenen Materials. Sofern der untersuchende Arzt die zytologische Untersuchung nicht selbst ausführt, sendet er das Material an einen Zytologen, der den einsendenden Arzt unterrichtet. 3. Früherkennungsuntersuchungen auf kolorektales Karzinom a) Anspruchsumfang Frauen haben vom Beginn des 50. Lebensjahres an Anspruch auf vertragsärztliche Maßnahmen zur Früherkennung von kolorektalen Karzinomen nach Maßgabe der folgenden Bestimmungen. Frauen haben von dem 50. Lebensjahr an bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres Anspruch auf die jährliche Durchführung eines Schnelltests auf occultes Blut im Stuhl. Ab dem 56. Lebensjahr haben Frauen Anspruch auf insgesamt zwei Koloskopien zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms: 37

38 - auf die erste Koloskopie ab dem 56. Lebensjahr und - auf die zweite Koloskopie frühestens zehn Jahre nach Durchführung der ersten Koloskopie. Für eine optimierte Früherkennung ist die Durchführung der ersten Koloskopie innerhalb des 56. Lebensjahres anzustreben. Jede nach dem 65. Lebensjahr durchgeführte Koloskopie zählt als zweite Koloskopie. Frauen ab dem 56. Lebensjahr, bei denen keine Koloskopie oder keine zweite Koloskopie nach Ablauf von zehn Jahren nach der ersten Koloskopie durchgeführt worden ist, haben Anspruch auf die zweijährliche Durchführung eines Schnelltests auf occultes Blut im Stuhl. Bei einem positiven Befund des Schnelltests besteht ein Anspruch zur Abklärung durch eine Koloskopie. b) Beratung Die Beratungen können von jedem an Krebsfrüherkennungsprogrammen teilnehmenden Arzt durchgeführt werden. Der Arzt hat die Versicherte möglichst frühzeitig nach Vollendung des 50. Lebensjahres einmalig über das Gesamtprogramm eingehend zu informieren. Er hat die Patientin dabei über Ziel und Zweck des Programms zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms zu beraten. Möglichst bald nach Vollendung des 55. Lebensjahres soll die Versicherte eine weitere Beratung (zweite Beratung) erhalten, die insbesondere folgende Inhalte umfasst: - Häufigkeit und Krankheitsbild - Ziele und zugrunde liegende Konzeption der Früherkennungsuntersuchungen - Effektivität (Sensitivität, Spezifität) und Wirksamkeit der jeweiligen Früherkennungsuntersuchungen - Nachteile (Belastungen, Risiken) der jeweiligen Früherkennungsuntersuchungen - Vorgehensweise bei einem positiven Befund. Bei der zweiten Beratung händigt der Arzt der Versicherten das Merkblatt des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Darmkrebsfrüherkennung aus. Der Arbeitsausschuss Prävention des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ist berechtigt, Änderungen am Merkblatt vorzunehmen, deren Notwendigkeit sich aus der praktischen Anwendung ergibt, soweit dadurch das Merkblatt nicht in seinem wesentlichen Inhalt verändert wird. 38

39 c) Der Schnelltest Der Schnelltest auf occultes Blut im Stuhl darf nur mit solchen Testprodukten durchgeführt werden, die nach ihrer Empfindlichkeit einheitliche und untereinander vergleichbare Untersuchungsergebnisse gewährleisten. Die dafür nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft maßgebenden Kriterien stellt die Kassenärztliche Bundesvereinigung nach Anhörung von Sachverständigen fest. Der Test kann von jedem auch sonst an Krebsfrüherkennungsprogrammen teilnehmenden Arzt durchgeführt werden. Der Test auf occultes Blut im Stuhl kann unabhängig von den übrigen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen gemäß den Abschnitten A und B der Richtlinien durchgeführt werden. d) Die Koloskopie Koloskopische Leistungen zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms dürfen nur von Ärzten erbracht werden, welche zum Führen der Gebietsbezeichnung Facharzt für Innere Medizin berechtigt sind und über die Fachkunde Sigmoido-Koloskopie in der Inneren Medizin verfügen oder zum Führen der Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie berechtigt sind sowie von Ärzten, die zum Führen der Gebietsbezeichnung Facharzt für Chirurgie und nach dem für sie maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien und koloskopischen Polypektomien berechtigt sind. Der koloskopierende Arzt muss außerdem berufsrechtlich und aufgrund seiner apparativen Ausstattung in der Lage sein, eine ambulante therapeutische Intervention (Polypektomie) durchzuführen. Die Polypektomie soll in medizinisch indizierten Fällen während der screening-koloskopischen Untersuchung erfolgen. Er muss eine geeignete Notfallausstattung vorhalten. Die Patientenaufklärung zur Koloskopie und zur Prämedikation erfolgt mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff. Die Patientin ist dabei auch darüber aufzuklären, dass die ambulante Polypektomie noch während der screening-koloskopischen Untersuchung durchgeführt werden soll, wenn sie medizinisch indiziert ist. Durchführungsvoraussetzung ist die Patientenvorbereitung, die die Information über seine Mitwirkung und die geeigneten Maßnahmen zur Darmreinigung umfassen soll. Ein aktueller Gerinnungswert (Quickwert) und ein kleines Blutbild müssen vorliegen. Es ist eine vollständige, hohe Koloskopie durchzuführen. Der die Koloskopie durchführende Arzt hat, vor allem nach durchgeführten Interventionen, eine ärztliche Nachbeobachtung und Nachsorge der Patientin sicherzustellen. 39

40 e) Dokumentation Die Koloskopie ist durch eine Bilddokumentation nachzuweisen, aus der die Vollständigkeit ihrer Durchführung hervorgeht. Die Früherkennungskoloskopie ist gemäß dem Musterberichtsvordruck 1 (Anlage III) zu dokumentieren. Die vollständige Dokumentation nach den Absätzen 1 und 2 ist Voraussetzung für die Abrechnungsfähigkeit der Früherkennungsmaßnahme. Die Dokumentationen nach Absatz 3 werden in den Kassenärztlichen Vereinigungen gesammelt und zum Zwecke der Evaluation ausgewertet. f) Evaluation Das Darmkrebsfrüherkennungsprogramm wird evaluiert. Dabei verständigen sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen über Art und Umfang der Evaluation und ihre Veröffentlichung. 4. Folgerung aus den Ergebnissen und Beratungen der Untersuchten Ergeben diese Untersuchungen das Vorliegen oder den Verdacht auf das Vorliegen einer Krankheit, so soll der Arzt dafür Sorge tragen, dass diese Fälle im Rahmen der Krankenbehandlung einer weitergehenden, gezielten Diagnostik und ggf. Therapie zugeführt werden. 5. Aufzeichnungen und Dokumentation a) Die Untersuchungen und deren Ergebnisse werden mit Ausnahme der Koloskopie - auf einem dreiteiligen Berichtsvordruck (Anlage I) * aufgezeichnet; auf die Vollständigkeit der Eintragungen ist zu achten. b) Der ausgefüllte dreiteilige Berichtsvordruck wird zusammen mit dem Untersuchungsmaterial an den Zytologen gesandt. c) Die Teile a und b des Berichtsvordruckes werden vom Zytologen ausgefüllt an den Einsender zurückgeschickt; Teil c bleibt beim Zytologen. * Auf einen Abdruck wurde verzichtet. 40

41 d) Der Teil b wird nach abschließenden Eintragungen vom untersuchenden Arzt der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zur Erfassung und Auswertung eingereicht; Teil a bleibt beim untersuchenden Arzt und soll 5 Jahre aufbewahrt werden. e) Sofern der untersuchende Arzt auch die zytologische Untersuchung ausführt, wird nur Teil b des Berichtsvordruckes nach abschließender Eintragung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung eingereicht; die Teile a und c bleiben beim untersuchenden Arzt. f) Die an der Durchführung der zytologischen Untersuchung Beteiligten sind gehalten, für eine ordnungsgemäße Befund- und Präparatedokumentation zu sorgen. Die Präparate und die Befunde sind 10 Jahre aufzubewahren. g) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen die im Zusammenhang mit der Durchführung von Maßnahmen nach diesen Richtlinien anfallenden Ergebnisse sammeln und auswerten. Dabei ist sicherzustellen, dass Rückschlüsse auf die Person des Untersuchten ausgeschlossen sind. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung sollen sich über eine bundeseinheitliche Zusammenfassung, Auswertung und Veröffentlichung der Ergebnisse verständigen. h) Der Arbeitsausschuss "Prävention" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ist berechtigt, Änderungen am Berichtsvordruck vorzunehmen, deren Notwendigkeit sich aus der praktischen Anwendung ergibt, soweit dadurch der Berichtsvordruck nicht in seinem wesentlichen Inhalt geändert wird. 41

42 C. Früherkennungsmaßnahmen bei Männern Die Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen des Rektums und des übrigen Dickdarms, der Prostata, des äußeren Genitales und der Haut beim Mann umfassen folgende Leistungen: 1. Klinische Untersuchungen - Gezielte Anamnese - Inspektion und Palpation des äußeren Genitales - Abtasten der Prostata vom After aus - Palpation regionärer Lymphknoten 2. Früherkennungsuntersuchungen auf kolorektales Karzinom a) Anspruchsumfang Männer haben vom Beginn des 50. Lebensjahres an Anspruch auf vertragsärztliche Maßnahmen zur Früherkennung von kolorektalen Karzinomen nach Maßgabe der folgenden Bestimmungen. Männer haben von dem 50. Lebensjahr an bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres Anspruch auf die jährliche Durchführung eines Schnelltests auf occultes Blut im Stuhl. Ab dem 56. Lebensjahr haben Männer Anspruch auf insgesamt zwei Koloskopien zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms: - auf die erste Koloskopie ab dem 56. Lebensjahr und - auf die zweite Koloskopie frühestens zehn Jahre nach Durchführung der ersten Koloskopie. Für eine optimierte Früherkennung ist die Durchführung der ersten Koloskopie innerhalb des 56. Lebensjahres anzustreben. Jede nach dem 65. Lebensjahr durchgeführte Koloskopie zählt als zweite Koloskopie. Männer ab dem 56. Lebensjahr, bei denen keine Koloskopie oder keine zweite Koloskopie nach Ablauf von zehn Jahren nach der ersten Koloskopie durchgeführt worden ist, haben Anspruch auf die zweijährliche Durchführung eines Schnelltests auf occultes Blut im Stuhl. Bei einem positiven Befund des Schnelltests besteht ein Anspruch auf Abklärung durch eine Koloskopie. 42

43 b) Beratung Die Beratungen können von jedem an Krebsfrüherkennungsprogrammen teilnehmenden Arzt durchgeführt werden. Der Arzt hat den Versicherten möglichst frühzeitig nach Vollendung des 50. Lebensjahres einmalig über das Gesamtprogramm eingehend zu informieren. Er hat den Patienten dabei über Ziel und Zweck des Programms zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms zu beraten. Möglichst bald nach Vollendung des 55. Lebensjahres soll der Versicherte eine weitere Beratung (zweite Beratung) erhalten, die insbesondere folgende Inhalte umfasst: - Häufigkeit und Krankheitsbild - Ziele und zugrunde liegende Konzeption der Früherkennungsuntersuchungen - Effektivität (Sensitivität, Spezifität) und Wirksamkeit der jeweiligen Früherkennungsuntersuchungen - Nachteile (Belastungen, Risiken) der jeweiligen Früherkennungsuntersuchungen - Vorgehensweise bei einem positiven Befund. Bei der zweiten Beratung händigt der Arzt dem Versicherten das Merkblatt des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Darmkrebsfrüherkennung aus. Der Arbeitsausschuss Prävention des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ist berechtigt, Änderungen am Merkblatt vorzunehmen, deren Notwendigkeit sich aus der praktischen Anwendung ergibt, soweit dadurch das Merkblatt nicht in seinem wesentlichen Inhalt verändert wird. c) Der Schnelltest Der Schnelltest auf occultes Blut im Stuhl darf nur mit solchen Testprodukten durchgeführt werden, die nach ihrer Empfindlichkeit einheitliche und untereinander vergleichbare Untersuchungsergebnisse gewährleisten. Die dafür nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft maßgebenden Kriterien stellt die Kassenärztliche Bundesvereinigung nach Anhörung von Sachverständigen fest. Der Test kann von jedem auch sonst an Krebsfrüherkennungsprogrammen teilnehmenden Arzt durchgeführt werden. Der Test auf occultes Blut im Stuhl kann unabhängig von den übrigen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen gemäß den Abschnitten A und C der Richtlinien durchgeführt werden. 43

44 d) Die Koloskopie Koloskopische Leistungen zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms dürfen nur von Ärzten erbracht werden, welche zum Führen der Gebietsbezeichnung Facharzt für Innere Medizin berechtigt sind und über die Fachkunde Sigmoido-Koloskopie in der Inneren Medizin verfügen oder zum Führen der Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie berechtigt sind sowie von Ärzten, die zum Führen der Gebietsbezeichnung Facharzt für Chirurgie und nach dem für sie maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien und koloskopischen Polypektomien berechtigt sind. Der koloskopierende Arzt muss außerdem berufsrechtlich und aufgrund seiner apparativen Ausstattung in der Lage sein, eine ambulante therapeutische Intervention (Polypektomie) durchzuführen. Die Polypektomie soll in medizinisch indizierten Fällen während der screening-koloskopischen Untersuchung erfolgen. Er muss eine geeignete Notfallausstattung vorhalten. Die Patientenaufklärung zur Koloskopie und zur Prämedikation erfolgt mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff. Der Patient ist dabei auch darüber aufzuklären, dass die ambulante Polypektomie noch während der screening-koloskopischen Untersuchung durchgeführt werden soll, wenn sie medizinisch indiziert ist. Durchführungsvoraussetzung ist die Patientenvorbereitung, die die Information über seine Mitwirkung und die geeigneten Maßnahmen zur Darmreinigung umfassen soll. Ein aktueller Gerinnungswert (Quickwert) und ein kleines Blutbild müssen vorliegen. Es ist eine vollständige, hohe Koloskopie durchzuführen. Der die Koloskopie durchführende Arzt hat, vor allem nach durchgeführten Interventionen, eine ärztliche Nachbeobachtung und Nachsorge des Patienten sicherzustellen. e) Dokumentation Die Koloskopie ist durch eine Bilddokumentation nachzuweisen, aus der die Vollständigkeit ihrer Durchführung hervorgeht. Die Früherkennungskoloskopie ist gemäß dem Musterberichtsvordruck 1 (Anlage III) zu dokumentieren. Die vollständige Dokumentation nach den Absätzen 1 und 2 ist Voraussetzung für die Abrechnungsfähigkeit der Früherkennungsmaßnahme. Die Dokumentationen nach Absatz 3 werden in den Kassenärztlichen Vereinigungen gesammelt und zum Zwecke der Evaluation ausgewertet. 44

45 f) Evaluation Das Darmkrebsfrüherkennungsprogramm wird evaluiert. Dabei verständigen sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen über Art und Umfang der Evaluation und ihre Veröffentlichung. 3. Folgerungen aus den Ergebnissen und Beratung des Untersuchten Ergeben diese Untersuchungen das Vorliegen oder den Verdacht auf das Vorliegen einer Krankheit, so soll der Arzt dafür Sorge tragen, dass im Rahmen der Krankenhilfe ( 182, 188 RVO und 12, 13, 15 KVLG) diese Fälle weiterer, insbesondere gezielter fachärztlicher Diagnostik, ggf. Therapie zugeführt werden. 4. Aufzeichnung und Dokumentation a) Die Untersuchungen und deren Ergebnisse werden mit Ausnahme der Koloskopie auf einem zweiteiligen Berichtsvordruck (Anlage II) * aufgezeichnet; auf die Vollständigkeit der Eintragungen ist zu achten. b) Teil a des Berichtsvordruckes wird nach abschließender Eintragung vom Arzt der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zur Erfassung und Auswertung eingereicht; Teil b bleibt beim Arzt und ist 5 Jahre aufzubewahren. c) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen die im Zusammenhang mit der Durchführung von Maßnahmen nach diesen Richtlinien anfallenden Ergebnisse sammeln und auswerten. Dabei ist sicherzustellen, dass Rückschlüsse auf die Person des Untersuchten ausgeschlossen sind. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung sollen sich über eine bundeseinheitliche Zusammenfassung, Auswertung und Veröffentlichung der Ergebnisse verständigen. d) Der Arbeitsausschuss "Prävention" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ist berechtigt, Änderungen am Berichtsvordruck vorzunehmen, deren Notwendigkeit sich aus der praktischen Anwendung ergibt, soweit dadurch der Berichtsvordruck nicht in seinem wesentlichen Inhalt geändert wird. * Auf einen Abdruck wurde verzichtet. 45

46 D. Anspruchsberechtigung 1. Versicherte mit Anspruch auf Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen weisen diesen durch Vorlage der Krankenversichertenkarte nach. 2. Wird der Anspruch durch die Vorlage einer Krankenversichertenkarte nachgewiesen, hat der Vertragsarzt die Erfüllung der in diesen Richtlinien angeführten Voraussetzungen zu beachten, soweit dies anhand der Angaben des Versicherten sowie seiner ärztlichen Unterlagen und Aufzeichnungen möglich ist. E. Inkrafttreten und Weiterführung bisheriger Maßnahmen Die Richtlinien treten am 1. Juli 1977 in Kraft. * Bisher unter Einschluss der Kolposkopie durchgeführte Früherkennungsmaßnahmen können fortgeführt werden, um aus ihren Ergebnissen weitere wissenschaftliche Aufschlüsse über den Wert dieser Untersuchungsmethode im Rahmen von Früherkennungsmaßnahmen zu gewinnen. In diesen Fällen haben die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen durch Vereinbarung sicherzustellen, dass die Ergebnisse der kolposkopischen Untersuchungen aufgezeichnet und ausgewertet werden. * Die letzte Änderung vom 21. Juni 2002 ist am 1. Oktober 2002 in Kraft getreten. 46

47 Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie Voraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von koloskopischen Leistungen (Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie) * vom 20. September 2002 * Zu recherchieren unter DARIS-Archivnummer

48 Abschnitt A Allgemeine Bestimmungen 1 Ziel und Inhalt Diese Vereinbarung ist eine Maßnahme zur Qualitätssicherung, mit welcher die Strukturqualität bei der Erbringung von Leistungen der Koloskopie (einschl. der ggf. erforderlichen Polypektomien) gesichert werden soll. Die Vereinbarung regelt die fachlichen und apparativen Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie in der vertragsärztlichen Versorgung (Leistungen nach den Nrn. 156, 760 bis 775 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes). 2 Genehmigungspflicht Die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte ist erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt die nachstehenden fachlichen und apparativen Voraussetzungen gemäß den 4 und 5 im Einzelnen erfüllt. Die Genehmigung ist mit der Auflage zu erteilen, dass die festgelegten Mindestanforderungen bezüglich der jährlich durchzuführenden Koloskopien ( 6) erfüllt werden und der Arzt an den Maßnahmen zur Überprüfung der Hygienequalität ( 7) erfolgreich teilnimmt. 3 Genehmigungsvoraussetzung Die Erfüllung der in 2 genannten Voraussetzungen ist gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen. Das Verfahren richtet sich nach Abschnitt C dieser Vereinbarung. Das Nähere zur Durchführung des Genehmigungsverfahrens (z. B. Inhalte der Kolloquien, Zusammensetzung der Kommissionen) regelt die Kassenärztliche Bundesvereinigung in Richtlinien nach 75 Abs. 7 SGB V. 48

49 Abschnitt B Fachliche und apparative Voraussetzungen 4 Fachliche Befähigung (1) Die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie gilt als nachgewiesen, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt und durch Zeugnisse und Bescheinigungen gemäß 9 Abs. 1 nachgewiesen werden: 1. Berechtigung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung 'Gastroenterologie', Gebietsbezeichnung 'Innere Medizin' mit dem Erwerb der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie, Gebietsbezeichnung Kinderchirurgie mit dem Erwerb der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie oder Gebietsbezeichnung 'Chirurgie', sofern der Chirurg nach dem für ihn maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien berechtigt ist. 2. Selbstständige Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde von 200 Koloskopien und 50 Polypektomien unter Anleitung innerhalb von 2 Jahren vor Antragstellung auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechung von Leistungen der Koloskopie. Soweit die geforderte Anzahl von Koloskopien und Polypektomien unter Anleitung erbracht, nicht jedoch innerhalb des geforderten Zeitraums durchgeführt wurden, können innerhalb dieses Zeitraum selbstständig durchgeführte Koloskopien und Polypektomien angerechnet werden. Bei Kinderchirurgen selbstständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von 100 Sigmoido- Koloskopien unter Anleitung. 3. Die Anleitung nach der Nr. 2 hat bei einem Arzt stattzufinden, der nach der Weiterbildungsordnung in vollem Umfang für die Weiterbildung im Gebiet Innere Medizin, Chirurgie, Kinderchirurgie oder im Schwerpunkt Gastroenterologie befugt ist. (2) Näheres zu den Zeugnissen und Kolloquien regelt 9. 49

50 5 Apparative Voraussetzungen Der Arzt muss eine geeignete Notfallausstattung vorhalten. Hierfür sind mindestens folgende Anforderungen an die apparative Notfallausstattung zu erfüllen und gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen: a) Intubationsbesteck und Frischluftbeatmungsgerät (Beatmungsbeutel) b) Absaugvorrichtung c) Sauerstoffversorgung d) Defibrillator mit Einkanal-EKG-Schreiber und Oszilloskop e) Pulsoxymetrie und Rufanlage 6 Auflage zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung (1) Für Ärzte ohne die Gebietsbezeichnung Kinderchirurgie, denen eine Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie erteilt worden ist, besteht folgende Auflage zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung: 1. Die Auflage gilt als erfüllt, wenn in einem Abstand von jeweils 12 Monaten nachgewiesen wird, dass der Arzt innerhalb dieses Zeitraums mindestens 200 totale Koloskopien (einschl. des Zoekums), davon in mindestens 10 Fällen eine Polypektomie durchgeführt hat. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt fest, ob der erforderliche Nachweis geführt ist. Soweit der Nachweis nicht geführt wurde, teilt dieses die Kassenärztliche Vereinigung dem Arzt unverzüglich mit. 2. Kann der Nachweis nach Ablauf von weiteren auf den in Abs. 1 genannten Zeitraum folgenden 12 Monaten erneut nicht geführt werden, wird die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie widerrufen. 3. Die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie wird auf Antrag wieder erteilt, wenn der Arzt nachweisen kann, dass er innerhalb von 6 aufeinanderfolgenden Monaten seit Widerruf der Genehmigung mindestens 50 totale Koloskopien (einschl. des Zoekums) einschl. der erforderlichen Polypektomien unter der Anleitung eines gemäß 4 Abs. 1 Nr. 3 befugten Arztes durchgeführt hat. In diesem Falle müssen die sonstigen Genehmigungsvoraussetzungen nach den 4 und 5 nicht erneut nachgewiesen werden. (2) Der Arzt hat gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung durch die Vorlage insbesondere der Bilddokumentation zu belegen, dass er die in den im Abs. 1 festgelegten Zeiträumen geforderte Anzahl von totalen Koloskopien (einschl. des Zoekums) und Polypektomien durchgeführt hat. Sonstige durchgeführte totale Koloskopien (einschl. des Zoekums) und Polypektomien sind bei entsprechendem Nachweis gemäß Satz 1 auf die nachzuweisende Anzahl von Eingriffen nach Abs. 1 anzurechnen. 50

51 7 Maßnahmen zur Überprüfung der Hygienequalität (1) Zur Sicherstellung der Hygienequalität bei der Durchführung von Koloskopien werden regelmäßig geeignete hygienisch-mikrobiologische Überprüfungen der Aufbereitung der Endoskope in der Arztpraxis durchgeführt. (2) Die Überprüfung umfasst die hygienisch-mikrobiologische Kontrolle a) von maximal 2 Koloskopen mittels 1. Durchspülung von Endoskopkanälen (z.b. Instrumentierkanal und L/W- Kanal) und 2. Abstrichen von Endoskopstellen (z.b. Kanaleingänge am Distalende), welche der Reinigung und Desinfektion nur schwer zugänglich sind sowie b) die während der Koloskopie verwendeten Lösungen der Optikspülsysteme. Soweit manuelle und maschinelle Aufbereitungsverfahren zur Anwendung kommen, sind maximal 2 Koloskope je Aufbereitungsverfahren zu kontrollieren. (3) Die stichprobenhafte Überprüfung der Hygienequalität in der Arztpraxis erfolgt einmal pro Kalenderhalbjahr. Die Kassenärztliche Vereinigung teilt dem Arzt den Kalendermonat der Überprüfung mit. (4) Die Kassenärztliche Vereinigung beauftragt mit der Überprüfung ein von ihr anerkanntes Hygiene-Institut. Ein Hygiene-Institut kann dann anerkannt werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt und nachgewiesen werden: 1. Der Leiter des Hygiene-Instituts muss berechtigt sein, die Gebietsbezeichnung 'Hygiene und Umweltmedizin' oder 'Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie' zu führen. 2. Es muss eine schriftliche Erklärung vorliegen, in der sich das Hygiene- Institut verpflichtet hat, dass die Durchführung der hygienisch-mikrobiologischen Kontrolle sowie die Probenverarbeitung, Kulturmethodik und Keimdifferenzierung nach dem allgemein anerkannten Stand von Medizin und Wissenschaft erfolgen. Die entsprechenden Empfehlungen des Robert Koch-Institutes (RKI), welche in den 'Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischer Zusatzinstrumentariums' festgelegt sind, sind vom Hygiene-Institut zu beachten. (5) Die Überprüfung erfolgt durch das Hygiene-Institut in der Arztpraxis. Das Ergebnis der Überprüfung soll dem Arzt durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung innerhalb von 2 Wochen nach der Probenentnahme mitgeteilt werden. Soweit Mängel bestehen, wird der Arzt über Art und Umfang dieser Mängel informiert. Er soll durch die Kassenärztliche Vereinigung eingehend beraten werden, in welcher Form sie behoben werden können. Die Beratung zur Behebung der Mängel kann mit Zustimmung des Arztes auch in der Arztpraxis durchgeführt werden. 51

52 (6) Die Anforderungen an eine sachgerechte Hygienequalität gelten als erfüllt bei a) fehlendem Nachweis von Escherichia coli, anderen Enterobacteriacae o- der Enterokokken, b) fehlendem Nachweis von Pseudomonas aeruginosa, anderen Pseudomonaden oder weiteren Nonfermentern, c) fehlendem Nachweis von weiteren hygienerelevanten Erregern wie Staphylococcus aureus sowie d) maximaler Keimbelastung von 10 KBE pro ml in der Probe der Durchspüllösung und der Lösung des Optikspülsysteme. (7) Werden die in Abs. 6 festgelegten Anforderungen erfüllt, hat die nächste Überprüfung innerhalb des nachfolgenden Kalenderhalbjahres zu erfolgen. (8) Werden die in Abs. 6 festgelegten Anforderungen nicht erfüllt, gilt folgendes: a) Die Hygienequalität wird innerhalb eines Zeitraums der nachfolgenden 3 Monate im Verfahren nach Abs. 2, 4 bis 6 erneut überprüft. b) Werden die Anforderungen erfüllt, hat die nächste Überprüfung innerhalb des nachfolgenden Kalenderhalbjahres zu erfolgen. c) Werden die Anforderungen erneut nicht erfüllt, gilt folgendes: 1. Der Fortbestand der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie wird von nachfolgenden Auflagen abhängig gemacht. Der Arzt muss innerhalb von 6 Wochen die Erfüllung der Anforderungen an die Hygienequalität nach Abs. 6, die durch ein Labor nach Abs. 4 kontrolliert worden ist, gegenüber der Kassenärztliche Vereinigung nachweisen. Bis zu diesem Nachweis dürfen Leistungen der Koloskopie in der vertragsärztlichen Versorgung nicht ausgeführt und abgerechnet werden. 2. Wird der Nachweis nach Nr. 1 geführt, ist die Überprüfung nach Buchstabe a) erneut zu wiederholen. Werden die Anforderungen erneut nicht erfüllt oder wird der Nachweis nach Nr. 1 nicht geführt, ist die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie zu widerrufen. Die Genehmigung ist auch zu widerrufen, wenn der Arzt nicht bereit ist, die Ü- berprüfung in seiner Arztpraxis durchführen zu lassen. Ein erneuter Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie kann frühestens nach Ablauf von 6 Monaten nach der Mitteilung über den Widerruf der Genehmigung gestellt werden. 52

53 Abschnitt C Verfahren 8 Genehmigung und Widerruf (1) Anträge auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie sind an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zu stellen. Über die Anträge und über den Widerruf oder die Rücknahme einer erteilten Genehmigung entscheiden die zuständigen Stellen der Kassenärztlichen Vereinigung. (2) Die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie ist zu erteilen, wenn aus den vorgelegten Zeugnissen und Bescheinigungen hervorgeht, dass die in den 4 und 5 genannten fachlichen und apparativen Voraussetzungen erfüllt sind. (3) Die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie ist zu widerrufen, wenn der Arzt die Auflage zur fachlichen Befähigung gemäß 6 oder die Anforderungen an die Hygienequalität gemäß 7 nicht erfüllt. (4) Die Kassenärztlichen Vereinigungen können die zuständigen Kommissionen beauftragen, die apparativen Gegebenheiten daraufhin zu überprüfen, ob sie den Bestimmungen gemäß dieser Vereinbarung entsprechen. Die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie wird nur erteilt, wenn der Arzt in seinem Antrag sein Einverständnis zur Durchführung einer solchen Überprüfung und zur Durchführung der Überprüfungen zur Hygienequalität nach 7 erklärt. 53

54 9 Zeugnisse und Kolloquien (1) Der Kassenärztlichen Vereinigung sind für den Nachweis der fachlichen Befähigung gemäß 4 insbesondere folgende Bescheinigungen vorzulegen: 1. Urkunde über die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Innere Medizin oder Kinderchirurgie und Bescheinigung der Ärztekammer über den Erwerb der Fachkunde 'Sigmoido-Koloskopie' der Schwerpunktbezeichnung 'Gastroenterologie' oder der Gebietsbezeichnung 'Chirurgie' und der Bestätigung der zuständigen Ärztekammer, dass die Berechtigung nach dem Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien besteht. 2. Zeugnisse, welche von dem zur Weiterbildung befugten Arzt unterzeichnet sind und mindestens folgende Angaben beinhalten: Überblick über die Zusammensetzung des Krankengutes der Abteilung, in welcher die Anleitung stattfand Zahl der vom Antragsteller selbstständig durchgeführten Koloskopien und Polypektomien unter Anleitung Beurteilung der fachlichen Befähigung des Antragstellers zur selbstständigen Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde von Koloskopien und Polypektomien. 3. Dokumentationen der gemäß 4 nachzuweisenden Anzahl von durchgeführten Polypektomien. (2) Bestehen trotz der vorgelegten Zeugnisse und Bescheinigungen begründete Zweifel an der fachlichen Befähigung, so kann die Kassenärztliche Vereinigung die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie von der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium abhängig machen. Das gleiche gilt, wenn der antragstellende Arzt im Vergleich zu dieser Vereinbarung eine abweichende, aber gleichwertige Befähigung nachweist. Die nachzuweisenden Zahlen von Koloskopien und Polypektomien können durch ein Kolloquium nicht ersetzt werden. 54

55 Abschnitt D 10 Inkrafttreten, Übergangsregelung (1) Diese Vereinbarung tritt am 1. Oktober 2002 in Kraft. (2) Ärzte, die vor Inkrafttreten dieser Vereinbarung Koloskopien in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht haben, erhalten eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen, wenn sie folgende Voraussetzungen erfüllen: a) Berechtigung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung 'Gastroenterologie', Gebietsbezeichnung 'Innere Medizin' mit dem Erwerb der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie, Gebietsbezeichnung Kinderchirurgie mit dem Erwerb der Fachkunde Sigmoido-Koloskopie oder Gebietsbezeichnung 'Chirurgie', sofern der Chirurg nach dem für ihn maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien berechtigt ist. b) Antragstellung auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie innerhalb von 3 Monaten nach Inkrafttreten dieser Vereinbarung an die Kassenärztliche Vereinigung c) Nachweis von 200 selbstständig durchgeführten totalen Koloskopien (einschl. des Zoekums) und 50 selbstständig durchgeführten Polypektomien innerhalb der letzten 2 Jahre vor dem Inkrafttreten dieser Vereinbarung durch die Vorlage der schriftlichen oder bildlichen Dokumentation. 6 Abs. 2 Satz 2 gilt entsprechend. Bei Kinderchirurgen Nachweis von 100 selbstständig durchgeführten Sigmoido-Koloskopien vor dem Inkrafttreten dieser Vereinbarung. d) Nachweis der Erfüllung der in den 5 genannten Voraussetzungen an die apparative Ausstattung mit der Antragstellung e) Nachweis über die erste erfolgreiche Teilnahme an den Maßnahmen zur Überprüfung der Hygienequalität innerhalb von 6 Monaten nach Inkrafttreten der Vereinbarung. (3) Ärzte, welche die Anforderungen nach Abs. 2 Buchstabe c) nicht erfüllen, jedoch vor dem Inkrafttreten der Vereinbarung Leistungen der Koloskopie in der vertragsärztlichen Versorgung regelmäßig erbracht haben, erhalten eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Leistungen nach den Nrn. 760 bis 775 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), wenn sie die Anforderungen nach Abs. 2 Buchstaben a, b, d und e erfüllen. Kann der Arzt nach Erteilung dieser Genehmigung nachweisen, dass er die in Abs. 2 Buchstabe c) festgelegten Anforderungen erfüllt, erteilt die Kassenärztliche Vereinigung dem Arzt die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Leistung der Früherkennungs-Koloskopie des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (Nr. 156 EBM). 55

56 Protokollnotizen: (1) Damit die Vertragspartner entscheiden können, ob und in welcher Weise die Maßnahmen zur Überprüfung der Hygienequalität fortgeführt werden, werden die Ergebnisse der Überprüfungen zur Hygienequalität nach 7 jährlich ausgewertet. (2) Die Vertragspartner werden nach dem Ablauf von einem Jahr nach Inkrafttreten der Vereinbarung auf der Grundlage der Angaben der Ärzte zur Anzahl der durchgeführten Koloskopien prüfen, ob die Anforderungen zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung nach 6 ggf. zu unerwünschten Folgen in der Versorgung geführt haben. Die Partner der Bundesmantelverträge werden entsprechend dem Ergebnis dieser Prüfung entscheiden, ob und ggf. welche Maßnahmen zu ergreifen sind. (3) Damit die Vertragspartner entscheiden können, ob die Auflagen zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung bei der Durchführung von Polypektomien nach 6 ausreichend sind, werden arztbezogen die jährlich durchgeführten Polypektomien ausgewertet. (4) Die Vertragspartner werden bis zum 1. April 2003 prüfen, ob und ggf. inwieweit spezifische Anforderungen an die Dokumentation von 'kurativ' durchgeführten Koloskopien festgelegt werden. 56

57 EBM-Änderungen mit Wirkung zum und Bekanntmachungen: Beschluss zu Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) durch den Bewertungsausschuss gemäß 87 Abs. 3 SGB V in der 77. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) mit Wirkung zum 1. Oktober 2002 und zum 1. Januar 2003 Deutsches Ärzteblatt 99, Heft 38 vom , Seite A-2509 BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung Teil A mit Wirkung zum 1. Oktober Änderung der Allgemeinen Bestimmungen A I, Teil B, B IX. Nrn. 100 bis Änderung des ersten Absatzes der Präambel zum Abschnitt B IX. Die gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vorgeschriebenen Dokumentationen sowie die notwendigen Bescheinigungen sind Bestandteil der Leistungen, ebenso wie Bilddokumentationen bei Ultraschall- und koloskopischen Untersuchungen. 3. Neuaufnahme eines fünften Absatzes der Präambel zum Abschnitt B IX. Neben den Leistungen nach den Nrn. 154 und 156 sind die Leistungen nach den Nrn. 10 und 17 nicht berechnungsfähig. 4. Neuaufnahme der Leistungsposition nach der Nr * Beratung über die und Motivation zur Teilnahme am Programm zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms, einschließlich Information über Inhalt, Ziel und Zweck des Programms, Häufigkeit und Krankheitsbild, Effektivität und Wirksamkeit der Früherkennungsmaßnahme, Nachteile, Risiken und Vorgehensweise bei einem positiven Befund, Ausgabe des Merkblatts nach Anlage IV der Krebsfrüherkennungsrichtlinien, einmal, möglichst frühzeitig nach Vollendung des 55. Lebensjahres Neuaufnahme einer Anmerkung nach der Nr. 154 Die Leistung nach Nr. 154 gemäß B 3.b (bei Frauen) beziehungsweise gemäß C 2.b (bei Männern) der Krebsfrüherkennungs-Richtlinien kann bei anspruchsberechtigten Patienten jeweils nur einmal abgerechnet werden. 57

58 6. Neuaufnahme der Leistungsposition nach der Nr * Totale Koloskopie, einschl. des Zökums, gemäß den Krebsfrüherkennungsrichtlinien, einschließlich Patientenaufklärung zur Koloskopie und zur Prämedikation, mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff, Aufklärung zum Vorgehen und zu einer möglichen Polypenabtragung und anderer therapeutischer Maßnahmen in derselben Sitzung, Information zu Ablauf und Dauer der Darmreinigung, Aushändigung aller Substanzen zur Darmreinigung, Laboruntersuchungen zur Überprüfung des Gerinnungsstatus, Foto-/Videodokumentation, Dokumentation mittels Vordruck 1 der Anlage III der Krebsfrüherkennungsrichtlinien, Nachbeobachtung und -betreuung, Einhaltung der Maßnahmen der Überprüfung der Hygienequalität und Vorhaltung der geeigneten Notfallausstattung, gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Früherkennungs-Koloskopie gemäß 135 Abs. 2 SGB V, ggf. einschließlich Probeexzision(en), ggf. einschließlich Lagekontrolle durch ein bildgebendes Verfahren, ggf. einschließlich Sedierung Neuaufnahme einer Anmerkung nach der Nr. 156 Die Leistung nach der Nr. 156 ist nur nach Genehmigung durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung berechnungsfähig. 8. Änderung der Leistungslegende nach der Nr * Untersuchung auf Blut im Stuhl unter Verwendung von drei Testbriefchen gemäß den Krebsfrüherkennungs-Richtlinien, einschließlich Kosten Neuaufnahme der Leistungsposition nach der Nr * Zuschlag zu der Leistung nach der Nr. 156 für die vollständige Abtragung eines oder mehrerer Polypen mittels Hochfrequenzelektroschlinge Neuaufnahme der Leistungsposition nach der Nr * Histologische Untersuchung eines im Rahmen einer Früherkennungskoloskopie gewonnenen Polypen mit mindestens acht Schnitten Hinweis zur Leistung nach Nr. 763: Die Leistung nach Nr. 763 kann nur bis zum berechnet werden. 11. Änderung der Leistungslegende und Leistungsbewertung der Leistung nach der Nr * Totale Koloskopie, einschließlich des Zökums, einschließlich Patientenaufklärung zur Koloskopie und zur Prämedikation, mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff, Aufklärung zum Vorgehen und zu einer möglichen Polypenabtragung und anderer therapeutischer Maßnahmen in derselben Sitzung, Information zu Ablauf und Dauer der Darmreinigung, Aushändigung aller Substanzen zur Darmreinigung, Laboruntersuchungen zur Überprüfung des Gerinnungsstatus, Foto- /Videodokumentation, Nachbeobachtung und -betreuung, Einhaltung der Maßnahmen der Überprüfung der Hygienequalität und Vorhaltung der geeigneten Notfallausstattung, gemäß 5 und 7 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Früherkennungs- Koloskopie gemäß 135 Abs. 2 SGB V, ggf. einschließlich Probeexzision(en), ggf. einschließlich Lagekontrolle durch ein bildgebendes Verfahren, ggf. einschließlich Sedierung

59 12. Neuaufnahme einer Anmerkung nach der Nr. 764 Die Leistung nach der Nr. 764 ist nur nach Genehmigung durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung berechnungsfähig. 13. Änderung der Leistungslegende und Leistungsbewertung der Leistung nach der Nr * Zuschlag zu den Leistungen nach den Nrn. 740, 741 und 755 bis 764 für die vollständige Abtragung eines oder mehrerer Polypen und/oder Schlingenbiopsie(n) mittels Hochfrequenzelektroschlinge Änderung der Leistungslegende der Leistung nach der Nr * Zuschlag für die Durchführung der Leistungen nach den Nrn. 740, 741, 760 oder 763 als Videogastroskopie bzw. -koloskopie, einschließlich Aufzeichnung Teil B mit Wirkung zum 1. Januar Streichung der Leistungsposition Nr Änderung der Leistungslegende der Leistung nach der Nr * Totale Koloskopie, einschließlich des Zökums, einschließlich Patientenaufklärung zur Koloskopie und zur Prämedikation, mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff, Aufklärung zum Vorgehen und zu einer möglichen Polypenabtragung und anderer therapeutischer Maßnahmen in derselben Sitzung, Information zu Ablauf und Dauer der Darmreinigung, Aushändigung aller Substanzen zur Darmreinigung, Laboruntersuchungen zur Überprüfung des Gerinnungsstatus, Foto-/Videodokumentation, Nachbeobachtung und -betreuung, Einhaltung der Maßnahmen der Überprüfung der Hygienequalität und Vorhaltung der geeigneten Notfallausstattung, gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung zur kurativen Koloskopie gemäß 135 Abs. 2 SGB V, ggf. einschließlich Probeexzision(en), ggf. einschließlich Lagekontrolle durch ein bildgebendes Verfahren, ggf. einschließlich Sedierung Änderung der Leistungslegende der Leistung nach der Nr * Zuschlag zu der Leistung nach der Nr. 764 für die Untersuchung des terminalen Ileums Änderung der Leistungslegende der Leistung nach der Nr * Zuschlag für die Durchführung der Leistungen nach den Nrn. 740, 741, als Videogastroskopie bzw. -koloskopie, einschließlich Aufzeichnung

60 Dokumentationsbogen zur Früherkennungs-Koloskopie 60