Nachsorge Prostatakarzinom

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1 Nachsorge Prostatakarzinom Mai 2013 in Dr. Jürgen Pfitzner Klinik Graal-Müritz GmbH Reha-Fachklinik für Onkologie und Ganzheitsmedizin Ständige ärztliche tumororientierte und nichttumororientierte Diagnostik (vorsorglicher Charakter) Erkennen und Behandeln der Therapie- Nebenwirkungen Psycho-soziale Unterstützung des Patienten Die Lebensdauer und Heilungsrate Krebskranker durch eine besonders engmaschig durchgeführte Diagnostik auf höchstem Niveau zu verbessern, hat sich leider in der überwiegenden Mehrheit der Tumorerkrankungen nicht erfüllt! (Ausnahmen: u.a. akute Leukämien, maligne Lymphome, Sarkome, Hodentumore, begrenzte Metastasierungen z.b. in der Leber) Das vorzeitige Erkennen einer systematischen Metastasierung beim beschwerdefreien Patienten verlängert häufig die Leidenszeit, nicht aber die Lebenszeit. Ein Umdenken ist erforderlich! Ziel: individuelle Nachsorge zur rechtzeitigen Therapie- Einleitung unter Berücksichtigung von Studienergebnissen und von Leitlinien der verschiedenen Fachgesellschaften Allgemeine zeitliche Empfehlungen: 1-2./3. Jahr: 1/4 jährlich 3./ Jahr halbjährlich ab oder nach 5. Jahr jährlich Differenzierte Leitlinien- Nachsorgeprogramme (je nach Tumorentität, Tumorstadium und Empfehlungen der zuständigen Fachgesellschaften): Anamnese, klinische Untersuchung, Labor, apparative Untersuchungen S 3 Leitlinie Prostatakarzinom Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms AWMF- Register-Nummer OL Version 2.0, 1. Aktualisierung 2011 (gültig bis 09/2013) Langform (334 Seiten), Kurzform (91 Seiten), Dokument mit Evidenstabellen (620 Seiten), Leitlinienreport (160 Seiten) 3 Patientenleitlinien (allgemein, lokal begrenzt, lokal fortgeschritten und metastasiert) Grad 1++ qualitativ hochwertige Metaanalysen und systematische Übersichten mit sehr geringem Risiko für systematische Fehler (BIAS) Grad 1+ gut durchgeführte Metaanalysen, systematische Übersichten mit geringem Risiko systematischer Fehler Grad 1- Metaanalysen, systematische Übersichten mit hohem Risiko systematischer Fehler

2 Grad 2++ qualitativ hochwertige systematische Übersichten von Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien oder qualitativ hochwertige Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien mit sehr niedrigem Risiko systematischer Verzerrungen und hoher Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist. Grad 2+ gut durchgeführte Fall-Kontroll-Studien oder Kohortenstudien mit niedrigem Risiko systematischer Verzerrungen und moderater Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist, Grad 2- Fall-Kontroll-Studien oder Kohortenstudien mit einem hohen Risiko systematischer Verzerrungen und signifikantem Risiko, dass die Beziehung nicht ursächlich ist Grad 3 nicht-analytische Studien, Fallberichte, Fallserien Grad 4 Expertenmeinung weitere: statements, good clinical practice (GCP) Konsensus Empfehlungsgrad Starker Konsens: > 95% der Teilnehmer Konsens: > 75-95% der Teilnehmer Mehrheitliche Zustimmung: > 50-75% der Teilnehmer Kein Konsens: < 50% der Teilnehmer Grad A: starke Empfehlung ( soll ) Grad B: Empfehlung ( sollte ) Grad C: Empfehlung offen ( kann ) Postoperative Harninkontinenz... soll nach radikaler Prostatektomie mit Hilfe multimodaler Konzepte therapiert werden. Im Mittelpunkt des Kontinenztrainings bei Belastungsinkontinenz soll die Physiotherapie stehen. Andere Formen der Inkontinenz sollen evaluiert und ggf. entsprechend behandelt werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenslevel 1+) Feststellung und Verlaufskontrolle: PAD- Test Maßnahmen: selbständiges Beckenbodentraining nach Anleitung, Elektrostimulationen mit EMG-Biofeedback- Geräten 2-Stufen-Schema der Inkontinenzdiagnostik, Urologische Klinik der LMU München, nach den Leitlinien der European Association of Urology 2012

3 Pad Test (1 Stunde) Pad Test (1 Stunde) Vorlage / Windel wiegen und dann nach erfolgter Urinentleerung anlegen 15 Min. sitzen und dabei 500 ml Flüssigkeit trinken 30 Min. im Wechsel gehen und Treppen steigen 15 Min. körperliche Aktivität (10x aufstehen und hinsetzen, 10x kräftig husten, 1 Min. auf der Stelle laufen, 5x Gegenstände vom Fußboden aufheben, 1 Min. Hände unter laufendem Wasser waschen) Vorlage / Windel entfernen und wiegen Windelgewicht voll Windelgewicht trocken = Harnverlust in g Harninkontinenz I : bis 2 g Harnverlust II : 2-10 g Harnverlust III : g Harnverlust IV : über 50 g Harnverlust Urin in ein Urinbehälter entleeren und messen (ml) nach der International Continence Society (ICS) Erektile Dysfunktion Psychoonkologische Betreuung Als supportive Maßnahme sollte zunächst ein PDE-5 - Inhibitor eingesetzt werden. Bei Ineffektivität sollten intrakavernöse Injektionen oder intraurethrale Prostaglandine (Aldoprostadil) oder Vakuum- Erektionshilfesysteme unter Berücksichtigung der Patientenpräferenz erwogen werden. Keine Überlegenheit der allabendlichen PDE-5 - Inhibitoren gegenüber der bedarfsweisen Einnahme bei bilateral nervenerhaltend operierten Patienten. (Expertenmeinung, Evidenslevel 1-3)... sollte im Zuge einer fachspezifischen Rehabilitationsmaßnahme zur Unterstützung der Krankheitsverarbeitung angeboten werden. Nachsorge und Verlaufskontrolle PSA und digital-rektale Untersuchung Asymptomatische Patienten nach lokal intendierter Therapie sollen innerhalb von 12 Wochen nach Ende der Therapie eine Nachsorgeuntersuchung erhalten. Bei asymptomatischen Patienten sollten die Untersuchungen innerhalb der ersten 2 Jahre vierteljährlich, im 3. Und 4. Jahr halbjährlich und vom 5. Jahr an in jährlichen Intervallen wiederholt werden. Bei asymptomatischen Patienten nach kurativer Therapie soll die Bestimmung des Serum-PSA- Wertes zur Nachsorge eingesetzt werden. Bei Patienten ohne biochemisches Rezidiv ist die DRU in der Nachsorge nicht routinemäßig indiziert. (Statement, Evidenslevel 4)

4 3- / 6- monatige Kontrollen Bildgebung zur Verlaufskontrolle Unter Hormon- ablativer Therapie sollten die Anamnese und körperliche Untersuchung sowie eine Bestimmung des PSA-Wertes eingesetzt werden. Über zusätzliche Labordiagnostik (z.b. Hb-, AP- Bestimmung) sollte individuell und in Abhängigkeit von der klinischen Situation und Symptomatik entschieden werden.... soll in Abhängigkeit von Symptomatik und möglichen therapeutischen Konsequenzen entschieden werden. Bei fehlender Symptomatik ist eine bildgebende Diagnostik nicht erforderlich. Testosteron- Substitution Psychosoziale Aspekte... kann nach kurativer Therapie und bei Zeichen von Hypogonadismus die Lebensqualität verbessern. Der Einfluss auf das Rezidiv-Risiko ist aufgrund der Datenlage gegenwärtig unklar, deswegen sollte eine besondere Aufklärung und Überwachung des Patienten erfolgen. (Empfehlungsgrad B, Evidenslevel 3, 4) Dem Patienten soll angeboten werden, seine Partnerin / seinen Partner an Aufklärungs- und Beratungsgesprächen teilhaben zu lassen. Weitere Empfehlungen Selbsthilfegruppe Obligate ärztliche Gespräche zur umfänglichen Aufklärung (Therapieoptionen, Erfolgsaussichten, eventuelle Veränderungen des körperlichen Erscheinungsbildes, mögliche Impotenz, Harn- und Stuhlinkontinenz, Aspekte des männlichen Selbstverständnisses). Der Patient soll durch ebenso qualifizierte wie allgemeinverständliche Informationen zur Therapieentscheidung befähigt (GCP, konsensbasierte Empfehlung) und auf die evidensbasierten Patientenleitlinien zum Prostatakarzinom hingewiesen werden. Der Patient soll auf die Möglichkeit hingewiesen werden, sich mit einer Selbsthilfegruppe in Verbindung zu setzen. Internet-Seite des Bundesverbandes Prostatakrebs- Selbsthilfe: Erfahrungsaustausch (z.b. Verwendung von Kondom- Urinalen mit Beinbeutel, Biofeedback- Geräten zum Beckenbodentraining, Vakuum-Pumpen als Erektionshilfe, Medikamente )

5 Überfrachtet Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!