Brustschmerzen und Schilddrüsenfunktionsstörungen: Sinn und Unsinn medizinischer Diagnostik

Transkript

1 Prof. Dr. Ferdinand M. Gerlach, MPH Brustschmerzen und Schilddrüsenfunktionsstörungen: Sinn und Unsinn medizinischer Diagnostik Einführung in den Kursus der Allgemeinmedizin Frankfurt am Main, 4. Mai 2016

2 Ferdinand M. Gerlach Themenübersicht Lernziele, Termine und Themen der Vorlesung Lehrbuchempfehlung Fragen zur Allgemeinmedizin an Studierende Grundlagen sinnvoller (invasiver) Diagnostik in Allgemeinpraxis und Klinik

3 Ferdinand M. Gerlach Lernziele Sinn und Unsinn medizinischer Diagnostik Prävalenz unterschiedlicher Versorgungsebenen: Wo werden Menschen diagnostiziert / medizinisch versorgt? Stellenwert von Anamnese, körperlicher Untersuchung und Labor Nomogramm zur Interpretation diagnostischer Tests Definition und Bedeutung des Bayesschen Theorems 1. Beispiel: Bedeutung von Symptomen bzw. Zeichen für mögliche Schilddrüsenfunktionsstörungen 2. Beispiel: Aussagekraft einer standardisierten Angina pectoris-anamnese in Praxis und Klinik, >> Indikationsstellung für invasive KHK-Diagnostik (NVL Chronische KHK, Marburger Herz-Score)

4 Prof. Dr. Ferdinand M. Gerlach, MPH Alle Folien zum Download unter: im Bereich Lehre

5 Ferdinand M. Gerlach Vorlesung Mittwochs 10:15 bis 11:45 Uhr Hörsaal 23.3 aktuelle Themen unter: Inhalte sind prüfungsrelevant (Semesterabschlussklausur)

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7 Ferdinand M. Gerlach Zentrale Semesterabschlussklausur 10 Fragen aus der Allgemeinmedizin Themen aus der Vorlesung

8 Ferdinand M. Gerlach Landpartie Fulda (Landarzt-Track in Vorbereitung) Lehrveranstaltungen in Landpraxen im Landkreis Fulda 5./6. klinisches Semester: Blockpraktikum Allgemeinmedizin, PJ im Wahlfach Allgemeinmedizin

9 Unsere Lehrbuchempfehlung Ferdinand M. Gerlach

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12 Ferdinand M. Gerlach 4 Fragen an Studierende: 1. Wer hat(te) eine(n) eigene(n) Hausarzt/ärztin? 2. Wer war noch nie bei einem Allgemeinarzt? 3. Wer beabsichtigt, eine Weiterbildung im Fach Allgemeinmedizin zu absolvieren? 4. Wer könnte sich vorstellen, eventuell eine Weiterbildung im Fach Allgemeinmedizin zu absolvieren?

13 Ferdinand M. Gerlach Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin

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15 Ferdinand M. Gerlach Fu r besonders Interessierte Bewerben können sich Medizinstudierende ab dem 5. bis maximal 8. Semester Kostenfrei: Summerschool, Klausurwochenenden, DEGAM-Kongresse Wissenschaftliche Fortbildung / Förderung Individuelles Mentoring Jährlich 15 Studierende für jeweils 3 Jahre

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17 Green et al. (2001) N Eng J Med 344: (alle Altersgruppen / Monat) Ferdinand M. Gerlach Wo werden Menschen medizinisch versorgt? 1000 Menschen 800 haben Symptome 327 erwägen med. Versorgung 217 niedergelassener Arzt 113 Hausarzt 65 Komplementärbzw. Alternativmedizin 21 Klinikambulanz 14 häusliche Versorgung 13 Notfallambulanz 8 Klinik <1 Universitätsklinik

18 Ihre Vermutung: Wie lauten die häufigsten Diagnosen (nach ICD 10) in allgemeinmedizinischen Praxen? Ferdinand M. Gerlach

19 Ferdinand M. Gerlach Die 50 häufigsten ICD-10- Schlüsselnummern ( Dreisteller ) bei Allgemeinärzten ADT-Panel des Zentralinstituts in der KV Nordrhein ( Quartal 2004)

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22 Diagnosen: Bedeutung von Anamnese, körperlicher Untersuchung und Labor (I.) Ferdinand M. Gerlach Welchen Beitrag leistet die Anamnese zur Diagnosestellung? Wie groß ist der Beitrag von körperlicher Untersuchung und Laboruntersuchungen? Ihre Schätzung? Studie: 80 ambulante internistische Fälle in Salt Lake City Peterson MC, Holbrook JH, Hales D, Smith NL, Staker LV (1992) Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med 156:

23 Diagnosen: Bedeutung von Anamnese, körperlicher Untersuchung und Labor (II.) Ferdinand M. Gerlach Vorgehen (Peterson et al. 1992) Fälle mit abschließender Diagnose (n = 80) Fälle mit abschließender Diagnose % Anamnese Körperliche Untersuchung Labortest 9 11 }89 In 70 v. 80 Fällen (88%) wurde aufgrund d. Anamnese abschließende Diagnose als Differentialdiagnose genannt!

24 Ferdinand M. Gerlach Sinn und Unsinn medizinischer Diagnostik Wann ist eine Diagnostik sinnvoll? Beispiele? Wann ist eine Diagnostik nicht sinnvoll? Beispiele?

25 Ferdinand M. Gerlach Sinn und Unsinn medizinischer Diagnostik Tests bzw. Diagnostik dienen nicht dazu, Wissen bzw. Datenmengen zu erhöhen, sondern handlungsrelevante Entscheidungen zu ermöglichen. Ziel ist es, bessere Entscheidungen treffen zu können. Ein Test macht nur dann Sinn, wenn die Nach-Test-Wahrscheinlichkeit sich gegenüber der Vor-Test-Wahrscheinlichkeit ändert.

26 Nomogramm zur Interpretation diagnostischer Tests (likelihood ratio nomogram) Ferdinand M. Gerlach 1. Beispiel: Vor- + Nachtestwahrscheinlichkeit je 50%: Likelihood ratio = 1 nach Fagan TJ (1975) Nomogram for Bayes s Theorem. New England Journal of Medicine 293: Beispiel: Vortestwahrsch. 10%, Nachtestwahrsch. 5%: Likelihood ratio = 0,5

27 Ferdinand M. Gerlach Symptome bzw. Zeichen für mögliche Schilddrüsenfunktionsstörungen Welche kennen Sie?

28 Ferdinand M. Gerlach Symptome bzw. Zeichen für mögliche Schilddrüsenfunktionsstörungen Welche Anzahl von Zeichen und Symptomen macht das Vorliegen einer Schilddrüsenfunktionsstörung wahrscheinlich (über 50%)? 1) ab zwei Zeichen oder Symptomen 2) ab drei Zeichen oder Symptomen 3) ab vier Zeichen oder Symptomen 4) ab fünf Zeichen oder Symptomen 5) bei sechs und mehr Zeichen oder Symptomen 6) Die Frage lässt sich ohne weitere Angaben nicht beantworten

29 Ferdinand M. Gerlach Symptome bzw. Zeichen für mögliche Schilddrüsenfunktionsstörungen nach White GH, Walmsley RN (1978) Lancet ii: konsekutive Patienten (stationär + ambulant), bei denen Labortests durchgeführt wurden (bekannte SD-Erkrankung ausgeschlossen) = 27 Symptome bzw. Zeichen: schilddrüsenbezogen (metabolisch) Schilddrüsenvergrößerung, Schilddrüsenknoten, feiner Tremor, Gewichtsverlust, Appetitzunahme, enge Lidspalten, vermehrtes Schwitzen, Wärmeintoleranz, Familienanamnese, Lethargie, Gewichtszunahme, Heiserkeit, trockene Haut, Haarausfall, Kälteempfindlichkeit, verzögerte Reflexe, Obstipation, Kleinwuchs kardiovaskulär Arrhythmien, Tachykardie (> 90/min), Myokardinfarkt, chronische Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, Hypertonie selten auch andere Pneumonie, Asthma, Diabetes

30 Ferdinand M. Gerlach Symptome bzw. Zeichen für mögliche Schilddrüsenfunktionsstörungen nach White GH, Walmsley RN (1978) Lancet ii: Anzahl der Symptome/Zeichen Anzahl Patienten Anzahl mit Schilddrüsenfunktionsstör. % mit Schilddrüsenfunktionsstör. fünf oder mehr drei oder vier ,9 null, eins oder zwei ,45 (88,4%) Gesamt ,2

31 Ferdinand M. Gerlach Signs & symptoms of thyreoid disease (likelihood ratio nomogram, n = 500) Allgemeinbevölk./ Allgemeinpraxen 1,0% 4,2% 0, endgültige Diagnose als Goldstandard: 5+ symptoms = >80% 5+ symptoms = >40% 3+ symptoms = 33% Darstellung durch Bandolier (1997) Band 46-5 nach White GH, Walmsley RN (1978). Can the initial clinical assessment of thyroid function be improved? Lancet ii: ,1 or 2 symptoms = <1%

32 Von welchen Faktoren ist die Aussagekraft (Nachtestwahrscheinlichkeit) einer Diagnostik bzw. eines Tests abhängig? Ferdinand M. Gerlach

33 Das Bayes-Theorem Berechnung der Nachtestwahrscheinlichkeit Ferdinand M. Gerlach prw (+) = se p se p + (1 - sp) (1 - p) prw(+) = positiv prädiktiver Wert (Nachtestwahrscheinlichkeit) se = Sensitivität sp = Spezifität p = Prävalenz

34 Ferdinand M. Gerlach Stellen Sie sich vor, Sie wären Allgemeinarzt/ärztin und in Ihrer Praxis... In Ihre Sprechstunde kommt eine neue 56jährige Patientin, Frau Müller Patientin berichtet über Brustschmerzen (Angina pectoris) - Beschwerden treten bei körperlicher Belastung auf - muss wegen Angina pectoris-beschwerden Belastung abbrechen - früher habe schon einmal Infarktverdacht bestanden - Nitro-Spray führt in der Regel zu einer schnellen Besserung

35 Aussagekraft einer Angina pectoris-anamnese (5 Fragen) Ferdinand M. Gerlach Würden Sie bei dieser Patientin eine koronare Herzkrankheit (KHK) vermuten? Was schätzen Sie: Wie wahrscheinlich ist in diesem konkreten Fall eine behandlungsbedürftige KHK? Würden Sie dieser Patientin bei unklarem Befund und zweifelhaftem Stellenwert des Belastungs-EKGs deshalb zu einer Koronarangiographie raten? Was würden Sie tun, wenn Sie selbst oder Ihre Mutter die gleichen Angina pectoris-beschwerden hätten? Würden Sie einen allgemein anerkannten, evidenz-basierten Angina pectoris-score, der speziell zur KHK-Diagnostik entwickelt wurde, für Ihre Entscheidungsfindung nutzen?

36 Beispiel: Angina pectoris-score zur Diagnostik der KHK Ferdinand M. Gerlach von Sox et al. (Stanford University) entwickelt, im American Journal of Medicine publiziert 211 eigene Patienten mit Angina pectoris: standardisiert(!) nach Angina pectoris-symptomatik gefragt > Koronarangiographie > logistische Regression

37 Angina pectoris-score nach Sox HC et al. (1990) The American Journal of Medicine 89:7-14 Ferdinand M. Gerlach Attribut exakter Koeffizient (n = 211) gerundeter Koeffizient (Score: 0 25) Alter über ,85 +3 Belastungsangina + 4,26 +4 Infarktverdacht in d. Anamnese + 3,9 +4 Belastungsabbruch wegen AP + 2,76 +3 Nitratpositiv + 1,93 +2 Raucher (> 20 pack-years) + 3,93 +4 männliches Geschlecht + 5, maximale Punktzahl 25

38 KHK-Prävalenz nach Anamnese: in unterschiedlichen Versorgungsbereichen Ferdinand M. Gerlach Aussagekraft einer standardisierten Anamnese nach Versorgungsbereichen 1, ,8 0,6 0,70 * 0,4 * 0,2 0,21 * 0,10 * * * 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 KHK-Prävalenz nach Anamnese: in der Eichstichprobe * * = p <0,05 zw. Eichstichprobe u. Ambulanzen nach Sox HC et al. (1990) Am J Med 89:7-14 = kardiologische Universitätsklinik, n = 170 (Stanford University + Palo Alto VA Medical Center) = kardiologische Ambulanz, n = 404 (Palo Alto Veterans Administration Medical Center) = allgemeinmedizinische Ambulanz, n = 289 (Kaiser-Permanente Medical Center)

39 Frage Ferdinand M. Gerlach Wie lassen sich diese Unterschiede erklären?

40 Antwort Ferdinand M. Gerlach Prävalenz der KHK vor Anamnese (pretest probability nach Sox HC et al. (1990) Am J Med 89:7-14) kardiologische Universitätsklinik = ca. 75% (n = 170, Stanford University + Palo Alto VA Medical Center) kardiologische Ambulanz = 33% (n = 404, Palo Alto Veterans Administration Medical Center) allgemeinmedizinische Ambulanz = 8% (n = 289, Kaiser-Permanente Medical Center)

41 Zusatzfrage Ferdinand M. Gerlach Warum sind klassische Zeichen wie Bewegungsunabhängigkeit oder Ausstrahlung in den linken Arm in diesem Angina pectoris-score nicht aufgeführt, d.h. keine unabhängigen Prädiktoren zur Abgrenzung einer KHK?

42 Antwort Ferdinand M. Gerlach Weil der Score an Patienten entwickelt wurde, die gezielt zur Durchführung einer Koronarangiographie in eine kardiologische Universitätsklinik eingewiesen wurden. Bei dieser vorgefilterten, homogenen Patientengruppe sind diese Symptome so häufig, dass sie hier zur Abgrenzung einer KHK nicht geeignet sind.

43 Ätiologie des akuten Brustschmerzes Erhardt et al. (2002) Task force on the management of chest pain. European Heart Journal 23: Ferdinand M. Gerlach Ätiologie Allgemeinpraxis (in %) Notfallzentrale (in %) Rettungsdienst (in %) Notfallaufnahme in Klinik (in %) kardial pulmonal muskuloskelettal gastrointestinal psychiatrisch andere Ursachen

44 Ferdinand M. Gerlach Eigene Regeln in der Grundversorgung Untersuchung in 74 deutschen Hausarztpraxen (Bösner et al CMAJ 182: ) 14 Variablen bei 773 Patienten mit Brustschmerzen, 5 Determinanten konnten KHK besonders gut vorhersagen: Alter (Frauen ab 64, Männer ab 55 Jahre) Bekannte Gefäßerkrankung Anstrengungsabhängige Schmerzen Durch Palpation nicht auslösbare Schmerzen Überzeugung der Patienten: Schmerzen vom Herzen Beste Prädiktion: ab 3 erfüllten Determinanten Validierung an 672 Hausarzt-Patienten in der Schweiz, Sensitivität: 87%, Spezifität 81%

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46 Ferdinand M. Gerlach Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK 4. Auflage 2016

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48 Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK, 4. Auflage 2016 Ferdinand M. Gerlach

49 Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK, 4. Auflage 2016 Ferdinand M. Gerlach

50 Ferdinand M. Gerlach bis 15% 15 bis 85%

51 Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK, 4. Auflage 2016 Ferdinand M. Gerlach

52 Ferdinand M. Gerlach Noch offene Frage: was tun mit Frau Müller? Einige Gesichtspunkte: Der Angina pectoris-score aus der Universitätskardiologie in Stanford gilt für Frau Müller nicht ohne weiteres. Die 56jährige Patientin Frau Müller hätte eine niedrige KHK- Wahrscheinlichkeit (nach Marburger Herz-Score bzw. Stanford ca. 5 bis 10%). Weitere Symptome und Zeichen wie Bewegungs(un)abhängigkeit, Auslösbarkeit durch lokalen Druck, Ausstrahlung in den linken Arm könnten hier zur Differenzierung beitragen. Eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung sind zwingend. Bei weiterem KHK-Verdacht: ggf. Überweisung und weitere Diagnostik durch (niedergelassenen) Kardiologen.

53 Folgerungen (I.) nach Sox HC et al. (1990) Am J Med 89:7-14 Ferdinand M. Gerlach Wenn ein/e Arzt/Ärztin bei einem Patienten eine typische Symptomatik feststellt, dann weisen die klinischen Befunde mit einer quantifizierbaren Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer definitiven Erkrankung hin, die von der Prävalenz dieser Erkrankung unter allen Patienten dieses Arztes abhängt, welche die gleiche Symptomatik haben. in allgemeinärztlichen Praxen andere Verhältnisse

54 Folgerungen (II.) nach Sox HC et al. (1990) Am J Med 89:7-14 Ferdinand M. Gerlach Die Nachtestwahrscheinlichkeit lässt sich mit Hilfe des Bayes-Theorems erklären und errechnen. Dafür muss neben der Sensitivität und Spezifität eines Tests zwingend auch die Vortestwahrscheinlichkeit (Prävalenz) bekannt sein. praxisepidemiologische Studien erforderlich Gefahr des Spectrum Bias: Sensitivität eines Test wird überschätzt, wenn dieser im Hochprävalenzbereich (z.b. Universitätsklinik) entwickelt, aber im Niedrigprävalenzbereich (z.b. Klinik der Regelversorgung, Hausarztpraxis) eingesetzt wird

55 Folgerungen (III.) nach Sox HC et al. (1990) Am J Med 89:7-14 Ferdinand M. Gerlach Allgemeinärzte/ärztinnen müssen bei der Übernahme von Empfehlungen vorsichtig sein, wenn die Empfehlungen auf Studien beruhen, die an Patienten in spezialisierten Versorgungseinrichtungen durchgeführt wurden. Keine einheitliche Diagnostik in Klinik und Praxis Forschung unter Alltagsbedingungen

56 Lernzielkontrolle Darüber sollten Sie jetzt mehr wissen Ferdinand M. Gerlach Prävalenz unterschiedlicher Versorgungsebenen: Wo Menschen diagnostiziert und medizinisch versorgt werden Stellenwert von Anamnese, körperlicher Untersuchung und Labor Sinn und Unsinn medizinischer Diagnostik Nomogramm zur Interpretation diagnostischer Tests Definition und Bedeutung des Bayesschen Theorems Bedeutung von Symptomen bzw. Zeichen für mögliche Schilddrüsenfunktionsstörungen Aussagekraft einer standardisierten Angina pectoris- Anamnese in Praxis und Klinik Indikationsstellung für invasive KHK-Diagnostik (NVL Chronische KHK, Marburger Herz-Score)

57 Ferdinand M. Gerlach Inspirierenden Unterricht in der Vorlesung und unseren Lehrpraxen sowie viel Erfolg bei der Abschlussklausur!

58 Prof. Dr. Ferdinand M. Gerlach, MPH Alle Folien zum Download unter: im Bereich Lehre